TRIỆU CHỨNG CHÍNH

BỆNH NHÂN 1 Ông C, nam giới 64 tuổi, đến khám với lý do khó thở. Chẩn đoán phân biệt khó thở là gì? Cách tiếp cận chẩn đoán phân biệt như thế nào?

BỆNH NHÂN 3

Đau Ngực — Tràn Dịch Màng Phổi & Mủ Màng Phổi

 I. GIỚI THIỆU CA LÂM SÀNG 

Ông H là nam giới 31 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, đến khoa cấp cứu với triệu chứng đau ngực. Bệnh nhân cho biết cơn đau khởi phát 10 ngày trước, ban đầu nhẹ nhưng ngày càng nặng hơn, kèm theo ho nhẹ và khó thở. Năm ngày trước, bệnh nhân đã đến khoa cấp cứu và được chẩn đoán đau ngực do cơ xương khớp; được kê thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs) và cho xuất viện.

Kể từ khi cơn đau trở nên nghiêm trọng hơn, đau mang tính chất màng phổi. Bệnh nhân mô tả đau ở vùng thành ngực bên phải phía dưới. Khó thở vẫn ở mức độ nhẹ. Bệnh nhân ghi nhận sốt nhẹ với nhiệt độ khoảng 38°C. 

 PHẦN 1: CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT GIẢI PHẪU VÀ TRIỆU CHỨNG (câu 1-15)

Câu 1. Một bệnh nhân 45 tuổi đến khám vì đau ngực dạng nhói, khu trú tại một điểm, tăng lên khi ấn vào vùng xương ức. Cơn đau xuất hiện tự nhiên, kéo dài vài giây. Theo chẩn đoán phân biệt dựa trên giải phẫu trong tài liệu, nguyên nhân có khả năng nhất là?
A. Viêm màng ngoài tim
B. Hội chứng kẹt tiền tim
C. Viêm sụn sườn
D. Co thắt thực quản

 Bệnh nhân 2: Đau ngực kéo dài 6 giờ

📌 Lý do nhập viện – Cấp cứu

Bà G là phụ nữ 68 tuổi, có tiền sử tăng huyết áp, đến khoa cấp cứu bằng xe cứu thương vì than phiền đau ngực kéo dài 6 giờ. Hai giờ sau khi ăn, bà xuất hiện khó chịu ở ngực mức độ vừa (5/10). Bà mô tả cảm giác nóng rát bắt đầu từ vùng giữa ngực và lan ra sau lưng. Ban đầu bà cho rằng đau do ợ nóng và đã dùng thuốc kháng axit. Mặc dù đã uống nhiều liều trong 3 giờ, cơn đau không thuyên giảm. Trong giờ cuối, cơn đau trở nên rất dữ dội (10/10), lan ra sau lưng và hai cánh tay. Cơn đau kèm theo vã mồ hôi và khó thở. Đau không kiểu màng phổi. Bà đã gọi 911.

 BỆNH NHÂN 1

Ông W, 56 tuổi, đến phòng khám của bạn vì đau ngực.
Chẩn đoán phân biệt đau ngực gồm những gì? Bạn sẽ xây dựng khung chẩn đoán phân biệt như thế nào?

 BỆNH NHÂN 2

Ông J, 77 tuổi, nam giới người Mỹ gốc Phi, có tiền sử thay van động mạch chủ cách đây khoảng 2 năm. Ông mang đến kết quả xét nghiệm đã thực hiện tại bệnh viện khác: Hgb 9,0 g/dL; Hct 27,4%; MCV 90 mcm3; số lượng hồng cầu lưới 6%; ferritin huyết thanh 110 ng/mL; B12 416 pg/mL; folate 20,0 ng/mL. RPI là 1,8.

Tại thời điểm này, giả thuyết hàng đầu là gì, các chẩn đoán phân biệt tích cực là gì, và có chẩn đoán không được bỏ sót nào không? Dựa trên chẩn đoán phân biệt này, nên chỉ định những xét nghiệm gì?

Bệnh nhân A • Nữ • 48 tuổi • Mệt mỏi 2 tháng do thiếu máu. Chẩn đoán phân biệt thiếu máu là gì? Làm thế nào để xây dựng chẩn đoán phân biệt?

I. XÂY DỰNG CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT THIẾU MÁU

Khung tổ chức chẩn đoán phân biệt thiếu máu = kết hợp sinh lý bệnh + hình thái học

1. Ba cơ chế chung của thiếu máu

•    Mất máu cấp hoặc mạn tính

–    Mất máu mạn tính → thiếu sắt → giảm sinh HC

•    Giảm sinh hồng cầu từ tủy xương

•    Tăng hủy hồng cầu (tan máu)

Sau khi xác định cơ chế chung, bước tiếp theo là xác định nguyên nhân của giảm sinh hoặc tăng hủy. Chương này sẽ không thảo luận về cách tiếp cận mất máu cấp)

TỔNG QUAN CÁC BỆNH LÝ QUAN TRỌNG KHÁC

Nguyên Tắc Chung Về Toan Lactic

Biểu hiện điển hình

Biểu hiện lâm sàng của toan lactic phụ thuộc vào nguyên nhân nền. Các nguyên nhân thường gặp nhất là thiếu oxy máu, sốc nhiễm khuẩn, sốc tim hoặc sốc giảm thể tích.

BỆNH NHÂN 3 – RỐI LOẠN TOAN KIỀM

 

I. LÝ DO NHẬP VIỆN & LÂM SÀNG

 

 LÝ DO NHẬP VIỆN (CHIEF COMPLAINT)

BỆNH NHÂN 1

Ông L, nam 42 tuổi, đến khám vì yếu, chán ăn, đau bụng và nôn. Xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy HCO₃⁻ = 6 mEq/L.

Chẩn đoán phân biệt các rối loạn toan–kiềm là gì? Làm thế nào để xây dựng chẩn đoán phân biệt?

Ông L cho biết ông đã mắc đái tháo đường từ năm 10 tuổi. Bệnh của ông đã biến chứng với bệnh mạch máu ngoại biên, phải cắt cụt chi dưới dưới gối, và đã được điều trị laser do bệnh võng mạc.

Hai ngày trước, ông bắt đầu xuất hiện buồn nôn và nôn. Ông vẫn tiếp tục sử dụng insulin.

Khám lâm sàng ghi nhận:

• Huyết áp khi nằm: 90/50 mmHg, mạch: 100 lần/phút.
• Khi đứng: huyết áp: 60/30 mmHg, mạch: 150 lần/phút, nhịp thở: 24 lần/phút, nhiệt độ: 37,0°C.

Khám đáy mắt cho thấy xuất huyết dạng chấm–đốm (dot-blot hemorrhages) và nhiều sẹo do laser.

Phổi: gõ trong, rì rào phế nang rõ, không ghi nhận bất thường.

Tim: nhịp đều, tần số bình thường, có âm thổi tâm thu độ I/VI tại bờ trái xương ức phía trên.

Bụng: mềm, không đau.

Phân: test guaiac âm tính (không có máu ẩn).

Xét nghiệm cho thấy:

• Na⁺: 138 mEq/L
• K⁺: 6,2 mEq/L
• HCO₃⁻: 6 mEq/L
• Cl⁻: 100 mEq/L
• BUN: 40 mg/dL

Creatinin: 1,8 mg/dL; glucose: 389 mg/dL; bạch cầu (WBC): 10.500/mcL; hematocrit (Hct): 42%; ALT (SGPT), AST (SGOT) và lipase đều trong giới hạn bình thường.

Ông L, 65 tuổi, nhập khoa cấp cứu vì lý do đau bụng dữ dội, liên tục kéo dài 1 giờ, đau lan ra vùng hông lưng. Bệnh nhân đã nôn 1 lần và cảm thấy choáng váng. Dịch nôn có màu vàng. Bệnh nhân đã đi ngoài một lần vào sáng nay. Không ghi nhận thay đổi thói quen đại tiện, không có phân đen hay đi ngoài ra máu tươi. Không có yếu tố làm tăng hay giảm đau. Trước sáng nay, bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng đau.

Tiền sử bệnh lý đáng chú ý với tăng huyết áp và hút thuốc lá. Khi thăm khám lâm sàng, bệnh nhân trong tình trạng vã mồ hôi và vẻ mặt đau đớn cấp tính.

Dấu hiệu sinh tồn: * Huyết áp: 110/65 mmHg.

Mạch: 90 lần/phút.

Nhiệt độ: 37,0°C.

Tần số hô hấp (RR): 20 lần/phút.

Khám Tai - Mũi - Họng (HEENT), tim mạch và hô hấp đều trong giới hạn bình thường. Khám bụng ghi nhận ấn đau lan tỏa mức độ trung bình, không có phản ứng thành bụng hay co cứng thành bụng. Âm ruột hiện diện nhưng giảm âm. Xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân (Guaiac) cho kết quả âm tính.

Ở thời điểm này, giả thuyết hàng đầu là gì, các lựa chọn thay thế đang được xem xét là gì, và có chẩn đoán nào mà không được bỏ sót không? Dựa trên chẩn đoán phân biệt này, cần thực hiện những xét nghiệm nào?

CASE 3: MrJ 63 tuổi đau bụng nặng khoảng 48h. Cơn đau quanh rốn kèm những đợt co thắt dữ dội kéo dài trong vài phút rồi giảm dần. Anh ấy ghi nhận tiếng sôi bụng trong khi đau tăng lên. Triệu chứng đau đi kèm nôn và buồn nôn. Bệnh nhân báo cáo tình trạng chán ăn và không ăn uống gì qua đường miệng trong 48h qua.

- Ở thời điểm hiện tại, giả thuyết hàng đầu là gì? Chẩn đoán phân biệt? Chẩn đoán nào không được bỏ qua? Xét nghiệm?

 

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT ƯU TIÊN

Mr. J đau bụng quặn từng cơn nặng gợi ý một loại tắc nghẽn tạng nào đó. Các hội chứng liên quan đến đau dạng này bao gồm: tắc nghẽn đường tiểu thứ phát của sỏi, tắc mật, hoặc tắc ruột (cả ruột già hoặc ruột non). Buồn nôn và nôn có thể có trong tất cả các bệnh này. Tuy nhiên, tiếng ruột lớn liên qan với sự trầm trọng của cơn đau gợi ý một dạng tắc ruột.

Ngoài ra, vị trí quanh rốn gợi ý tắc ruột nhiều hơn so với sỏi thận hoặc sỏi mật.

Giả thuyết hàng đầu:

Tắc ruột

Triệu chứng: bí trung đại tiện; Buồn nôn, nôn; Tiền sử phẫu thuật vùng bụng; Rối loạn thói quen đại tiện; Tiêu chảy máu tươi (hoặc đại tiện ra máu tươi); Chướng bụng; Âm ruột tăng; Âm ruột giảm

Xét nghiệm quan trọng: Chụp CT bụng

Các chẩn đoán thay thế khả thi – Phổ biến nhất:

Đau quặn mật

Triệu chứng: từng cơn, đau quặn; nước tiểu sẫm

Xét nhiệm quan trọng: siêu âm

Quặn thân

Triệu chứng: đau hông hoặc bẹn; Tiểu ra máu.

Xét nghiệm quan trọng: Tổng phân tích nước tiểu; CT scan thận.

3 tuần trước, MrJ đã để ý một lượng máu nhỏ trong phân. Anh ấy báo cáo không có thay đổi nào trong thói quen đại tiện cho đến 4 ngày trước. Kể từ lúc đó, anh ấy bị táo bón và không đại tiện hay trung tiện. Anh ấy cũng không có tiền sử trước đó có phẫu thuật bụng, thoát vị hoặc viêm túi thừa. Anh ấy cũng nói rằng không có tiền sử đau hông lưng, đau bẹn hoặc tiểu ra máu. Anh ấy cũng không có tiền sử sỏi mật và không thấy nước tiểu sẫm màu.  Khám thấy anh ấy có những cơn đau co thắt dữ dội. Sinh hiệu cho thấy hạ huyết áp tư thế: huyết áp nằm ngửa: 110/75 mmHg; mạch 90l/p; huyết áp đứng 85/50 mmHg; mạch 125 nhịp/phút; thân nhiệt 37 độ C; nhịp thở 18 lần/phút. Anh ấy không có vàng da. Khám tim và phổi không có gì đáng chú ý. Khám bụng tiết lộ sự phình to rõ rệt, và âm ruột tăng nhanh làm tăng thêm nghi ngờ về tắc ruột. Hầu hết các tắc nghẽn ruột non là do dính sau phẫu thuật trước đó. Tiền sử phẫu thuật âm tính của ông J làm điều này ít khả năng xảy ra. Tuy nhiên, hiện tượng đi ngoài ra máu tươi làm tăng khả năng tăc nghẽn do ác tính. Hạ huyết áp tư thế đứng gợi ý mất nước đáng kể. 

Xét nghiệm:

WBC 10k/mcL (70% neutrophil; 0% bands); Hct, 41%. Electrolytes: Na, 141; K,

3.0; HCO3, 32; Cl, 99; BUN, 45; Creatinine 1.0 mg/dL. An

abdominal upright radiograph is shown Figure 3–6.

 

XQ thẳng bộc lộ đại tràng lên giãn quá mức, nhiều mức dịch – khí và sự kết thúc đọt ngột của khí ở đại tràng ngang (mũi tên) gợi ý tắc ruột già.

Thông tin lâm sàng có đủ để đưa ra chẩn đoán không? Nếu không, bạn cần thông tin gì khác?

Giả thuyết hàng đầu: Tắc ruột già

Trình bày SGK

Tắc ruột già biểu hiện với cơn đau quặn dữ dội, tăng lên theo từng đợt, khiến bệnh nhân cảm thấy tê liệt. Nôn là hay gặp. Cơn đau thường lan tỏa và khó định vị chính xác. Ban đầu, bệnh nhân có thể đi tiêu nhiều lần khi ruột giãn ra để làm sạch tắc nghẽn. Âm ruột hoạt động quá mức trong giai đoạn đầu. Bụng thường bị chướng. (Chướng bụng ít rõ hơn ở tắc nghẽn ruột non gần.). Ban đầu, cơn đau là từng cơn, sau đó, cơn đau thường trở nên liên tục hơn, âm ruột có thể giảm và biến mất; táo bón tiến triền và bệnh nhân không thể xì hơi. Nếu xảy ra hoăi tử ruột; các dấu hiệu phúc mạc có thể xuất hiện.

Ở các bệnh nhân với đau bụng, sự vắng mặt của không đi tiêu hoặc không xì hơi gợi ý tắc ruột.

Nguyên nhân và tỷ lệ lưu hành liên quan như sau:

Ung thư: 53%

Xoắn đại tràng chậu hông hoặc xoắn manh tràng: 17%

Bệnh lý túi thừa: 12%

Chèn ép từ bên ngoài do ung thư di căn: 6%

Nguyên nhân khác: 12% (Dính ruột hiếm khi gây ra tắc đại tràng - LBO)

Finding (Dấu hiệu lâm sàng)	Sensitivity (Độ nhạy)	Specificity (Độ đặc hiệu)	LR+	LR–
Visible peristalsis (Nhìn thấy quai ruột nổi/nhu động)	6%	99.7%	20	0.94
Prior abdominal surgery (Tiền sử phẫu thuật bụng)	69%	94%	11.5	0.33
Constipation (Táo bón)	44%	95%	8.8	0.59
Abdominal distention (Bụng chướng)	63%	89%	5.7	0.42
Increased bowel sounds (Âm ruột tăng)	40%	89%	3.6	0.67
Reduced bowel sounds (Âm ruột giảm)	23%	93%	3.3	0.83
Colicky pain (Đau quặn từng cơn)	31%	89%	2.8	0.78
Vomiting (Nôn)	75%	65%	2.1	0.38

 Chẩn đoán dựa trên bằng chứng:

Không có dấu hiệu lâm sàng đơn độc nào có độ nhạy rất cao:

a. Nôn: 75%

b. Bụng chướng: 63%

Một số dấu hiệu có độ đặc hiệu khá tốt:

a. Táo bón (Bí đại tiện): 95%; LR+: 8,8

b. Tiền sử phẫu thuật bụng: 94%; LR+: 11,5

c. Bụng chướng: 89%; LR+: 5,7

Một số tổ hợp dấu hiệu có độ nhạy thấp (27–48%) nhưng độ đặc hiệu rất cao:

a. Bụng chướng kết hợp với bất kỳ dấu hiệu nào sau đây đều gợi ý cao (LR+ ≈ 10): tăng âm ruột, nôn, táo bón, hoặc tiền sử phẫu thuật.

b. Tăng âm ruột đi kèm với tiền sử phẫu thuật hoặc nôn cũng gợi ý rất mạnh tình trạng tắc ruột (LR+ lần lượt là 11 và 8).

B. Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu (CBC) và điện giải đồ:

Toan chuyển hóa có khoảng trống Anion (Anion gap acidosis) gợi ý tình trạng nhồi máu ruột (hoại tử ruột) hoặc nhiễm khuẩn huyết.

Tăng bạch cầu rõ rệt, chuyển trái (left shift) hoặc toan chuyển hóa có khoảng trống Anion trên bệnh nhân tắc ruột là dấu hiệu muộn, gợi ý có nhồi máu ruột.

C. X-quang bụng không chuẩn bị (Plain radiography):

Có thể thấy hình ảnh mức khí – dịch (air-fluid levels) và đại tràng giãn (> 6 cm).

Độ nhạy 84%, độ đặc hiệu 72% trong việc xác định sự hiện diện của Tắc đại tràng (LBO) (nhưng không xác định được nguyên nhân).

Ruột non cũng có thể giãn nếu van hồi - manh tràng đóng không kín (incompetent).

D. Thụt tháo Barit (tan trong nước) hoặc Nội soi đại tràng:

Thụt Barit có độ chính xác rất cao trong chẩn đoán tắc đại tràng (LBO).

a. Độ nhạy 96%, độ đặc hiệu 98%.

b. LR+ 48, LR– 0,04.

Có thể xác định căn nguyên (etiology) trước mổ (nếu tình trạng bệnh nhân ổn định).

Có thể loại trừ tình trạng giả tắc đại tràng cấp tính (Hội chứng Ogilvie - tình trạng giãn manh tràng và đại tràng mà không có tắc nghẽn cơ học).

Nội soi đại tràng có thể giúp giải áp (decompression) trong giả tắc ruột và ngăn ngừa biến chứng thủng manh tràng.

E. Chụp cắt lớp vi tính (CT scan):

Cũng có giá trị chính xác cao trong chẩn đoán tắc đại tràng (LBO).

Độ nhạy 91%, độ đặc hiệu 91%.

Điều trị Tắc đại tràng (LBO)

A. Hồi sức dịch tích cực (Aggressive rehydration) và theo dõi lượng nước tiểu là yếu tố sống còn.

B. Khuyến cáo sử dụng kháng sinh phổ rộng: 39% bệnh nhân có sự hiện diện của vi sinh vật trong các hạch mạc treo.

C. Phẫu thuật.

D. Đối với bệnh nhân bị xoắn đại tràng chậu hông (sigmoid volvulus) mà không có bằng chứng của nhồi máu (hoại tử): Nội soi đại tràng chậu hông cho phép giải áp và thực hiện phẫu thuật chương trình (elective surgery) vào thời điểm sau đó để ngăn ngừa tái phát.

Chỉ định mổ cấp cứu: Thủng ruột hoặc thiếu máu cục bộ (ischemia).

Chỉ định mổ không cấp cứu: Tình trạng chướng bụng tăng dần, điều trị bảo tồn thất bại.

THIẾT LẬP CHẨN ĐOÁN

Sau khi xem phim, bạn yêu cầu thụt barium.

Bạn có vượt qua ngưỡng chẩn đoán cho giả thuyết hàng đầu, tắc ruột già không? Bạn đã loại trừ các phương án thay thế đang hoạt động chưa? Có cần thực hiện các xét nghiệm khác để loại trừ các chẩn đoán thay thế không?

Chẩn đoán thay thế: Tắc ruột non (SBO)

Bệnh cảnh điển hình (Textbook Presentation)

Bệnh cảnh lâm sàng tương tự như tắc đại tràng (LBO), ngoại trừ việc có nhiều bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật bụng hơn.

Điểm tin bệnh lý (Disease Highlights)

A. Tắc ruột chiếm 4% trong tổng số các bệnh nhân nhập viện vì đau bụng.

B. Tắc ruột non (SBO) chiếm 80% trong tất cả các trường hợp tắc ruột.

C. Căn nguyên (Etiology)

1. Dính ruột (Adhesions) hiện diện trong 70% các trường hợp:

a. Thường là sau phẫu thuật.

b. 93% bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật bụng sẽ bị dính ruột.

c. Có tới 14% bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật cần phải tái nhập viện do các vấn đề liên quan đến dính ruột trong vòng 10 năm sau đó.

2. Khối u ác tính (10–20%): Thường là do di căn. Lưu ý rằng 39% các trường hợp SBO ở bệnh nhân có tiền sử ung thư thực chất lại do dính ruột hoặc các nguyên nhân lành tính khác.

3. Thoát vị (10%): Bao gồm thoát vị thành bụng, thoát vị bẹn, hoặc thoát vị nội.

4. Bệnh đường ruột viêm - IBD (5%): Thường đi kèm với tình trạng hẹp lòng ruột (stricture).

5. Xạ trị.

6. Các nguyên nhân ít gặp hơn: Bao gồm sỏi mật (gallstone ileus), dị vật đường tiêu hóa (bezoars), và lồng ruột (intussusception).

D. Phân loại Tắc ruột non

SBO có thể là tắc hoàn toàn hoặc tắc bán phần.

Tắc ruột non hoàn toàn:

a. 20–40% tiến triển thành thoát vị bẹn nghẹt (strangulation) và nhồi máu/hoại tử (infarction).

b. Các dấu hiệu lâm sàng không cho phép nhận diện sớm tình trạng nghẹt ruột trước khi hoại tử xảy ra: Sốt, tăng bạch cầu và toan chuyển hóa là những dấu hiệu muộn của nghẹt ruột và gợi ý đã có hoại tử.

c. 50–75% bệnh nhân nhập viện vì SBO hoàn toàn cần phải phẫu thuật.

Tắc ruột non bán phần:

a. Hiếm khi tiến triển thành nghẹt ruột hoặc hoại tử.

b. Đặc trưng bởi việc vẫn có khả năng trung đại tiện (> 6–12 giờ sau khi khởi phát triệu chứng) hoặc thuốc cản quang đi vào được manh tràng.

c. Tự thuyên giảm (không cần phẫu thuật) ở 60–85% bệnh nhân.

d. Chụp X-quang ruột non cản quang (Enteroclysis) là xét nghiệm được lựa chọn ưu tiên.

e. Chụp CT chỉ có độ nhạy 48% đối với tắc ruột bán phần.

Chẩn đoán dựa trên y học chứng cứ (Evidence-Based Diagnosis)

A. Lý tưởng nhất, các xét nghiệm SBO nên xác định được tình trạng tắc nghẽn kèm theo thiếu máu cục bộ hoặc hoại tử (vì đây là chỉ định mổ cấp cứu thay vì tiếp tục theo dõi). Đáng tiếc là ngay cả các xét nghiệm dự đoán chính xác SBO cũng không thể xác định tin cậy liệu có tình trạng thiếu máu và hoại tử hay không.

B. Xem các đặc điểm xét nghiệm về tiền sử và khám lâm sàng trong phần Tắc đại tràng (LBO).

C. Số lượng bạch cầu (WBC) có thể bình thường ngay cả khi có thiếu máu cục bộ.

D. X-quang bụng không chuẩn bị: Có thể thấy $\ge$ 2 mức khí - dịch hoặc các quai ruột giãn phía trên chỗ tắc (đường kính ruột non > 2,5 cm).

Độ nhạy chẩn đoán tắc nghẽn 59–93%, độ đặc hiệu 83%.

Hiếm khi xác định được căn nguyên.

Tắc ruột hoàn toàn ít có khả năng xảy ra nếu vẫn còn hơi trong đại tràng hoặc trực tràng.

E. Siêu âm: Hiếm khi được sử dụng cho chỉ định này nhưng có thể hữu ích ở bệnh nhân mang thai.

F. Chụp cắt lớp vi tính (CT scan):

Có độ nhạy trung bình trong việc xác định tắc ruột độ cao (80–93%).

a. Hình ảnh gợi ý tắc ruột là điểm chuyển tiếp (transition point) giữa đoạn ruột giãn phía trên chỗ tắc và đoạn ruột xẹp phía dưới chỗ tắc.

b. Nên thực hiện chụp CT trước khi đặt ống thông dạ dày (NG tube), vì việc hút dịch có thể làm giải áp ruột non đoạn gần, từ đó làm giảm độ nhạy của CT trong chẩn đoán SBO.

Có thể mô tả rõ căn nguyên gây tắc.

Xét nghiệm lựa chọn hàng đầu (Test of choice) để chẩn đoán SBO (nhưng không dùng để chẩn đoán thiếu máu cục bộ).

Không có độ nhạy đáng tin cậy trong việc xác định sự hiện diện của thiếu máu cục bộ và nhồi máu (cũng như nhu cầu phẫu thuật khẩn cấp). Các nghiên cứu khác nhau ghi nhận độ nhạy dao động từ 15% đến 100% (độ đặc hiệu 85–94%).

Lưu ý: Việc không thấy các dấu hiệu thiếu máu cục bộ trên CT ở bệnh nhân SBO thực tế không loại trừ được tình trạng thiếu máu cục bộ.

G. Chụp lưu thông ruột non (Small bowel series):

Có giá trị chính xác trong chẩn đoán SBO và hữu ích để dự đoán khả năng thuyên giảm mà không cần mổ; độ nhạy 45–96%, độ đặc hiệu 92–96%. (Khả năng tự thuyên giảm cao ở những bệnh nhân có thuốc cản quang đi đến được đại tràng).

Khác với chụp CT, chụp lưu thông ruột non không thể mô tả rõ căn nguyên của SBO hoặc trình bày các thay đổi do thiếu máu cục bộ.

Thường được sử dụng khi chụp CT không đưa ra được chẩn đoán xác định nhưng vẫn còn nghi ngờ lâm sàng về SBO.

Thuốc cản quang tan trong nước và Barit đều đã được sử dụng:

a. Barit ưu việt hơn vì nó không bị pha loãng bởi nước trong lòng ruột.

b. Barit có thể bị đóng vón/vón cục (inspissated) trong đại tràng và bị chống chỉ định trong tắc đại tràng (LBO).

Điều trị (Treatment)

A. Hồi sức dịch (Fluid resuscitation):

Tình trạng mất nước trong lòng mạch thường rất rõ rệt do giảm nhập qua đường miệng, nôn và hiện tượng thoát dịch vào khoang thứ ba (third spacing) bên trong lòng ruột.

Theo dõi sát lượng nước tiểu.

B. Theo dõi cẩn thận, thường xuyên và thăm khám lâm sàng lặp lại trong 12–24 giờ đầu.

C. Đặt ống thông dạ dày (NG suction): Để hút dẫn lưu giải áp.

D. Kháng sinh phổ rộng: (59% bệnh nhân có tình trạng xuyên thấu vi khuẩn vào các hạch bạch huyết mạc treo).

E. Chụp X-quang bụng không chuẩn bị và làm công thức máu (CBC) thường xuyên.

F. Chỉ định phẫu thuật bao gồm bất kỳ dấu hiệu nào sau đây:

Các dấu hiệu của thiếu máu cục bộ (đau tăng, sốt, ấn đau, các dấu hiệu phúc mạc, toan chuyển hóa, hoặc tình trạng tăng bạch cầu tiến triển xấu đi).

Hình ảnh nhồi máu/hoại tử trên CT.

SBO thứ phát do thoát vị.

SBO rõ ràng không phải do dính (bệnh nhân không có tiền sử phẫu thuật trước đó).

Một số bác sĩ lâm sàng khuyến cáo phẫu thuật khi tắc ruột không thuyên giảm sau 24 giờ. Những người khác đề xuất thực hiện thêm khảo sát lưu thông ruột non.

GIẢI QUYẾT CA LÂM SÀNG

"Kết quả chụp đại tràng cản quang với Barit phát hiện một tổn thương dạng lõi táo (apple core lesion) gây tắc nghẽn ở đại tràng chậu hông, gợi ý carcinoma đại tràng. Ông J. đã được tiến hành phẫu thuật thám sát, kết quả xác nhận có một khối u đại tràng gây tắc. Khối u đã được cắt bỏ và bệnh nhân được lập hậu môn nhân tạo (colostomy). Kết quả xét nghiệm giải phẫu bệnh ghi nhận adenocarcinoma (ung thư biểu mô tuyến) đại tràng."