Rối loạn toan kiềm (Case 3)

BỆNH NHÂN 3 – RỐI LOẠN TOAN KIỀM

 

I. LÝ DO NHẬP VIỆN & LÂM SÀNG

 

Sinh hiệu

 

Khám thực thể

•       Phổi: Sử dụng rõ cơ hô hấp phụ — rì rào phế nang giảm nặng hai bên

•       Tim: Tiếng tim mờ

•       Tổng quát: Trông già hơn tuổi, gầy, ngồi thẳng, thở mím môi, suy hô hấp rõ rệt

 

II. PHÂN TẦNG CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Tiền sử khả năng gắng sức rất kém gợi ý BPTNMT giai đoạn nặng → có thể dẫn đến ứ đọng CO₂ mạn tính và toan hô hấp mạn tính.

Chẩn đoán tuyệt đối không được bỏ sót là nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính đã khởi phát suy hô hấp cấp (và toan hô hấp cấp tính). Điều này được gợi ý bởi các triệu chứng ngày càng nặng, suy hô hấp, tư thế ngồi thẳng, thở mím môi, mạch nghịch và rì rào phế nang giảm.

Việc phân biệt toan hô hấp cấp tính với toan hô hấp mạn tính có ý nghĩa then chốt, vì toan hô hấp cấp tính có nguy cơ tiến triển nhanh đến suy hô hấp hoàn toàn. Do đó, toan hô hấp cấp tính vừa là chẩn đoán hàng đầu vừa là chẩn đoán tuyệt đối không được bỏ sót.

Các chẩn đoán cần cân nhắc thêm:

•       Nhiễm khuẩn huyết (sepsis): Sốt và ho gợi ý khả năng Viêm phổi → nhiễm khuẩn huyết → toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion (do ↑ lactat)

•       Kiềm hô hấp: Sốt + bệnh phổi → tăng thông khí

Bệnh nhân có tiền sử hen phế quản hoặc BPTNMT cần được hỏi về tiền sử đặt nội khí quản hoặc nhập ICU, vì những bệnh nhân này có nguy cơ cao bị suy hô hấp hơn.

Bảng 4–8. Các giả thuyết chẩn đoán cho bệnh nhân ông R.

Giả thuyết chẩn đoán	Dấu hiệu lâm sàng gợi ý	Xét nghiệm quan trọng
★ Chẩn đoán hàng đầu
Toan hô hấp cấp tính	• Bệnh phổi nền nặng • Triệu chứng ngày càng nặng • Suy hô hấp • Mạch nghịch (pulsus paradoxus) • Rì rào phế nang giảm • Tiền sử đặt nội khí quản • Tiền sử nhập ICU	• pH giảm • PaCO₂ tăng • HCO₃⁻ gần bình thường
▶ Chẩn đoán thay thế — Thường gặp
Toan hô hấp mạn tính	• Bệnh phổi nền nặng • Rì rào phế nang giảm	• pH giảm • PaCO₂ tăng • HCO₃⁻ tăng
Kiềm hô hấp	• Sốt • Đau • Lo âu	• pH tăng • PaCO₂ giảm • HCO₃⁻ gần bình thường
⚠ Chẩn đoán thay thế — Tuyệt đối không được bỏ sót
Nhiễm khuẩn huyết: toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion	• Sốt • Ổ nhiễm khuẩn • Rét run • Thiểu niệu • Tụt huyết áp • Thay đổi tri giác	• pH giảm, HCO₃⁻ giảm, PaCO₂ giảm • Khoảng trống anion tăng • Cấy máu dương tính • Lactat tăng

Kết quả khí máu động mạch (KMĐM):

Điện giải đồ:

Na⁺ 138  |  K⁺ 5,1  |  HCO₃⁻ 27  |  Cl⁻ 102  |  BUN 30  |  Creatinin 1,2  (mEq/L hoặc mg/dL)

↑ PaCO₂ → làm ↓ pH (gây toan máu) |   ↑ HCO₃⁻ → KHÔNG làm toan máu → Rối loạn nguyên phát: TOAN HÔ HẤP

TOAN HÔ HẤP CẤP TÍNH	TOAN HÔ HẤP MẠN TÍNH
HCO₃⁻ tăng 1 mEq/L cho mỗi 10 mmHg ↑ PaCO₂	HCO₃⁻ tăng 3,5 mEq/L cho mỗi 10 mmHg ↑ PaCO₂
PaCO₂ tăng 30 mmHg → HCO₃⁻ tăng = 3 mEq/L → HCO₃⁻ dự đoán = 27 mEq/L	PaCO₂ tăng 30 mmHg → HCO₃⁻ tăng = 10,5 mEq/L → HCO₃⁻ dự đoán = 34,5 mEq/L

Trong trường hợp của ông R.: PaCO₂ tăng 30 mmHg (so với bình thường là 40 mmHg).

• Nếu là toan hô hấp cấp tính: HCO₃⁻ tăng kỳ vọng = 3 mEq/L → HCO₃⁻ dự đoán = 27 mEq/L.
• Nếu là toan hô hấp mạn tính: HCO₃⁻ tăng kỳ vọng = 3 × 3,5 = 10,5 mEq/L → HCO₃⁻ dự đoán ≈ 34,5 mEq/L.

 

AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) = 138 − (102 + 27) = 9  →  BÌNH THƯỜNG

Khoảng trống anion bình thường → loại trừ toan chuyển hóa tăng AG ẩn đi kèm.

Xét nghiệm bổ sung:

•       Bạch cầu (WBC): 16.500/μL — 62% bạch cầu hạt trung tính, 10% band → gợi ý nhiễm khuẩn nặng

•       X-quang ngực: Phổi tăng thể tích khí (hyperinflation) + đám mờ thùy dưới phổi trái → Viêm phổi

III. CHẨN ĐOÁN HÀNG ĐẦU: TOAN HÔ HẤP

Biểu hiện điển hình

Phụ thuộc vào nguyên nhân nền. Thường gặp nhất: BPTNMT hoặc suy tim → biểu hiện suy hô hấp nặng.

Đặc điểm bệnh lý

A. Sinh lý bệnh:

B. Đánh giá thông khí:

C. Nguyên nhân:

Mặc dù thường do bệnh phổi hoặc tim, toan hóa hô hấp có thể do bất kỳ bệnh lý nào ảnh hưởng đến thông khí — từ não đến phế nang (bệnh phổi, tim, TKTW, thần kinh cơ...)

D. Biểu hiện lâm sàng — Chủ yếu triệu chứng THẦN KINH TRUNG ƯƠNG:

•       Mức độ nặng tùy tính chất cấp/mạn: tăng CO₂ cấp tính → triệu chứng TKTW nặng hơn mạn tính

•       Lo âu, kích thích, lú lẫn, li bì

•       Đau đầu sáng sớm (giảm thông khí nặng hơn khi ngủ)

•       PaCO₂ > 70–100 mmHg: ngủ gà, hôn mê

•       Run tay, asterixis (vỗ tay), nói lắp, phù gai thị

Chẩn đoán dựa trên bằng chứng

A. Đặc trưng: PaCO₂ > 43 mmHg — nhưng lưu ý các trường hợp đặc biệt, đôi khi PaCO2 bình thường cũng có thể gợi ý suy hô hấp;

•       Hen phế quản: thường tăng thông khí và có PaCO₂ thấp hơn bình thường. PaCO₂ bình thường ở những bệnh nhân này có thể phản ánh mệt cơ hô hấp → sắp suy hô hấp!

•       Toan chuyển hóa: Bệnh nhân toan chuyển hóa cần tăng thông khí bù trừ, và PaCO₂ kỳ vọng thực ra thấp hơn BT. PaCO₂ = 40 mmHg là không phù hợp và đai diện cho → toan hô hấp che lấp!

•       Không bù trừ được toan chuyển hóa có liên quan đến tăng nguy cơ suy hô hấp và phải đặt nội khí quản

B. Gradient phế nang-động mạch oxy P(A-a)O₂: giúp phân biệt tăng CO2 do bệnh phổi và tăng CO2 do bệnh TKTW (giảm thông khí trung ương)

• Gradient P(A-a)O₂ so sánh áp suất riêng phần oxy phế nang tính toán (PAO₂) với áp suất riêng phần oxy động mạch đo được (PaO₂).

•       Bình thường ≈ 10 mmHg khi không có bệnh phổi

•       P(A-a)O₂ thường bình thường trong giảm thông khí do nguyên nhân TKTW.

•       P(A-a)O₂ tăng do bệnh phổi

Công thức PAO₂:  PAO₂ = FiO₂ × (P_khí quyển − P_H₂O) − PaCO₂/R

FiO₂ = 0,21 (khí trời) | P_khí quyển = 760 mmHg | P_H₂O = 47 mmHg | R ≈ 0,8

C. Mạch nghịch (Pulsus paradoxus):

•       Định nghĩa: HA tâm thu giảm > 10 mmHg trong thì hít vào

•       Có thể gặp ở bệnh nhân gắng sức hít vào bất thường mạnh.

•       Không nhạy cảm trong hen phế quản nặng

•       Khi mạch nghịch rõ rệt → LR+ cao → xác nhận bệnh nặng

 

Bảng 4–9. Mạch nghịch trong hen phế quản nặng.

Ngưỡng mạch nghịch	Độ nhạy	Độ đặc hiệu	LR+	LR−
Mạch nghịch > 10 mmHg	53–68%	69–92%	2,7	0,5
Mạch nghịch > 20 mmHg	19–39%	92–100%	8,2	0,8
Mạch nghịch > 25 mmHg	16%	99%	22,6	0,8

LR+: tỷ số khả dĩ dương tính  |  LR−: tỷ số khả dĩ âm tính  |  LR+ > 10 → giá trị xác nhận rất cao

IV. ĐIỀU TRỊ

A	Điều trị bệnh nền: giãn phế quản (hen), naloxone (quá liều thuốc phiện)...
B	Thở oxy bổ sung khi cần — Thở oxy đôi khi làm tăng thêm tình trạng tăng CO2 ở một số bệnh nhân COPD nặng, hen phế quản và ngưng thở khi ngủ, nhưng tuyệt đối KHÔNG được ngưng oxy cho bệnh nhân thiếu oxy, dù lo ngại tăng CO₂
C	Tránh hạ kali máu và mất nước vì có thể làm nặng kiềm chuyển hóa → tăng pH huyết thanh và vô tình ức chế thông khí thêm
D	Thở máy (đặt nội khí quản hoặc BiPAP): xét khi pH < 7,1–7,25 hoặc PaCO₂ > 80–90 mmHg

 

V. GIẢI QUYẾT CA LÂM SÀNG

→ Chuyển ICU + BiPAP + Kháng sinh  |  Ngày 5: viêm phổi cải thiện  |  Ngày 8: ngưng BiPAP → chuyển khoa nội

Test Trắc nghiệm