Bệnh nhân 2: Đau ngực kéo dài 6 giờ

 Bệnh nhân 2: Đau ngực kéo dài 6 giờ

📌 Lý do nhập viện – Cấp cứu

Bà G là phụ nữ 68 tuổi, có tiền sử tăng huyết áp, đến khoa cấp cứu bằng xe cứu thương vì than phiền đau ngực kéo dài 6 giờ. Hai giờ sau khi ăn, bà xuất hiện khó chịu ở ngực mức độ vừa (5/10). Bà mô tả cảm giác nóng rát bắt đầu từ vùng giữa ngực và lan ra sau lưng. Ban đầu bà cho rằng đau do ợ nóng và đã dùng thuốc kháng axit. Mặc dù đã uống nhiều liều trong 3 giờ, cơn đau không thuyên giảm. Trong giờ cuối, cơn đau trở nên rất dữ dội (10/10), lan ra sau lưng và hai cánh tay. Cơn đau kèm theo vã mồ hôi và khó thở. Đau không kiểu màng phổi. Bà đã gọi 911.

Tại thời điểm này, giả thuyết hàng đầu là gì, các chẩn đoán phân biệt tích cực là gì, và có chẩn đoán không được bỏ sót nào không? Dựa trên chẩn đoán phân biệt này, nên chỉ định những xét nghiệm gì?

🔍 Ưu tiên hóa chẩn đoán phân biệt
Bà G đang bị đau ngực cấp tính, dữ dội, không kiểu màng phổi. Biểu hiện này liên quan đến nhiều chẩn đoán "không được bỏ sót". Tính chất cấp tính của cơn đau là điểm then chốt trong bệnh sử này. Nhồi máu cơ tim (MI) có và không có ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định, gọi chung là hội chứng vành cấp (ACS), là những nguyên nhân đe dọa tính mạng phổ biến nhất gây đau ngực cấp và cần được xem xét đầu tiên. Bóc tách động mạch chủ cũng cần được xem xét do tiền sử tăng huyết áp và cơn đau lan ra sau lưng của bệnh nhân. Thuyên tắc phổi (PE) là một nguyên nhân khả dĩ khác mặc dù đau ngực không có tính chất màng phổi. Các nguyên nhân khác, không đe dọa tính mạng, gây ra kiểu đau này là co thắt thực quản và viêm tụy. Tuy nhiên, viêm tụy khởi phát cấp tính như vậy là không điển hình. Bảng 8-5 liệt kê chẩn đoán phân biệt.

Giả thuyết chẩn đoán	Manh mối lâm sàng	Các xét nghiệm quan trọng
Giả thuyết hàng đầu	—	—
Nhồi máu cơ tim (MI) cấp tính	• Có các yếu tố nguy cơ tim mạch • Khởi phát cấp tính	• Điện tâm đồ (ECG) • Men tim (CK và troponin) • Chụp mạch vành
Chẩn đoán thay thế tích cực — Không được bỏ lỡ
Đau thắt ngực không ổn định	• Yếu tố nguy cơ tim mạch • Triệu chứng thiếu máu cục bộ mới hoặc tăng dần	• ECG • Men tim (CK, troponin) • Nghiệm pháp gắng sức • Chụp mạch vành
Phình tách động mạch chủ ngực	• Cao huyết áp • Đau lan sau lưng • Chênh lệch huyết áp (giữa hai tay)	• Siêu âm tim qua thực quản • Chụp CT
Chẩn đoán thay thế khác
Co thắt thực quản	• Đau ngực tái phát, thường lan sau lưng	• Đo áp lực thực quản và loại trừ các nguyên nhân khác

Bệnh nhân đang dùng enalapril để điều trị tăng huyết áp. Bà sống một mình, ít vận động và hút 1 bao thuốc mỗi ngày. Tiền sử hút thuốc 80 bao-năm.

Thăm khám thực thể: bệnh nhân trong tình trạng khó chịu vừa phải do cơn đau và lo lắng. Dấu hiệu sinh tồn: nhiệt độ 37,0°C; huyết áp (BP) 156/90 mmHg ở cả hai tay; mạch 100 nhịp/phút; nhịp thở 22 lần/phút. Thăm khám đầu cổ bình thường; phổi thông thoáng; tim T1,T2 bình thường, tiếng thổi tâm thu tống máu độ II/VI nhẹ; bụng không đau, không gan lách to.

Biểu hiện kinh điển: Biểu hiện kinh điển của nhồi máu cơ tim cấp là cảm giác nặng ngực sau xương ức, vã mồ hôi, buồn nôn, khó thở và cảm giác sắp chết ở một người đàn ông trung niên có các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành (CAD). Hơn bất kỳ "mô tả kinh điển" nào khác, mô tả này thường không chính xác vì nó không tính đến tần suất nhồi máu cơ tim ở phụ nữ, bệnh nhân trẻ và già, cũng như tần suất của các biểu hiện không điển hình.

Điểm nổi bật của bệnh:
A. MI xảy ra khi thiếu tưới máu cơ tim kéo dài → chết tế bào.
B. Thường do mảng xơ vữa vỡ, huyết khối tắc động mạch vành.
C. Định nghĩa MI toàn cầu với 5 phân tuýp (MI tự phát, thứ phát, đột tử, liên quan PCI, liên quan CABG).

1.    MI tự phát liên quan đến thiếu máu cục bộ do một sự kiện vành nguyên phát.

2.    MI thứ phát do thiếu máu cục bộ liên quan đến tăng nhu cầu oxy hoặc giảm cung cấp, ví dụ, co thắt động mạch vành, thiếu máu, hoặc rối loạn nhịp.

3.    Đột tử do tim không mong đợi, bao gồm ngừng tim, thường có triệu chứng gợi ý thiếu máu cơ tim.

4.    MI liên quan đến can thiệp động mạch vành qua da (PCI) hoặc huyết khối trong stent.

5.    MI liên quan đến phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG).

D. MI cấp được phân loại STEMI hoặc NSTEMI. ST chênh lên chỉ thiếu máu xuyên thành; NSTEMI tổn thương dưới nội tâm mạc.

1.    ST chênh lên cho thấy thiếu máu hoặc nhồi máu xuyên thành.

2.    NSTEMI
a. Ít nghiêm trọng hơn, thường chỉ tổn thương lớp dưới nội tâm mạc
b. Có nguy cơ STEMI sau đó cao hơn

3.    Hai loại MI này được xử trí hơi khác nhau (thảo luận bên dưới).

Chẩn đoán dựa trên bằng chứng:

A. Các tiêu chuẩn chẩn đoán MI cấp đã được thiết lập rõ ràng. Có 5 tiêu chuẩn thay đổi phần nào, dựa một phần vào phân tuýp MI, và được trình bày trong Bảng 8–6.

1. Sự tăng và giảm của các dấu ấn sinh học tim (ưu tiên troponin) với ít nhất một giá trị trên phân vị thứ 99 của giới hạn tham chiếu trên (URL), kèm theo ít nhất một trong: a. Các triệu chứng của thiếu máu cục bộ. b. Thay đổi trên ECG phù hợp với tình trạng thiếu máu cục bộ mới. c. Xuất hiện sóng Q bệnh lý. d. Bằng chứng hình ảnh học về tình trạng mới mất đi vùng cơ tim còn sống hoặc rối loạn chức năng cơ tim.

2. Tử vong do tim đột ngột kèm theo các thay đổi trên ECG, kết quả chụp mạch hoặc kết quả khám nghiệm tử thi hỗ trợ chẩn đoán MI là nguyên nhân gây ra

3. Tăng dấu ấn sinh học tim > 3 lần phân vị 99 của URL trong bối cảnh thực hiện PCI.

4. Tăng dấu ấn sinh học tim > 5 lần phân vị 99 của URL URL trong bối cảnh thực hiện CABG (Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành), kèm theo thay đổi ECG phù hợp với MI, bằng chứng chụp mạch về MI hoặc bằng chứng hình ảnh về tình trạng mới mất đi vùng cơ tim còn sống/rối loạn chức năng cơ tim.

5. Bằng chứng bệnh lý của một ca nhồi máu cơ tim.

Đặc điểm hoặc Triệu chứng	LR+	Xác suất sau xét nghiệm
Lan xuống tay trái	2.3	29%
Lan lên vai phải	2.9	34%
Lan xuống cả hai tay	7.1	56%
Buồn nôn và nôn	1.9	25%
Vã mồ hôi	2.0	26%
Tiếng tim thứ ba (T3)	3.2	36%
Hạ huyết áp	3.1	35%
Tiếng rale (phổi)	2.1	27%

Tất cả các hướng dẫn khuyến cáo ECG trong vòng 10 phút kể từ khi bệnh nhân đến cơ sở y tế. Tỷ lệ MI: ST chênh lên mới 1 mm → 80%; ST chênh xuống/đảo sóng T → 20%; không thay đổi mới có CAD→4%; không thay đổi mới không CAD→2%.

 

B. Các dấu hiệu lâm sàng gợi ý MI

1.    Khoảng 15% bệnh nhân đến khoa cấp cứu vì đau ngực đang bị MI.

2.    Mặc dù các đặc điểm bệnh sử và thăm khám thực thể không bao giờ đủ để chẩn đoán MI và chỉ có thể loại trừ MI ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp nhất, một vài đặc điểm có giá trị dự báo khá tốt (Bảng 8–7).

C. Các dấu hiệu điện tâm đồ (ECG) gợi ý MI

1.    Tất cả các hướng dẫn đều khuyến cáo thực hiện ECG trong vòng 10 phút kể từ khi bệnh nhân đến cơ sở y tế khi nghi ngờ MI.
Bệnh nhân đau ngực nên được thực hiện ECG trong vòng 10 phút sau khi đến cơ sở y tế.

2.    Tỷ lệ MI ở bệnh nhân khoa cấp cứu có đau ngực và các dấu hiệu ECG khác nhau như sau:
a. ST chênh lên mới 1 mm: 80%
b. ST chênh xuống mới hoặc đảo ngược sóng T: 20%
c. Không có thay đổi mới ở bệnh nhân có CAD đã biết: 4%
d. Không có thay đổi mới ở bệnh nhân không có CAD đã biết: 2%

3.    Bảng 8–8 trình bày đặc điểm xét nghiệm của các dấu hiệu ECG ở bệnh nhân đau ngực cấp. Vì có một loạt các số liệu từ nhiều nghiên cứu khác nhau, các số liệu này nên được coi là ước tính.
Bệnh nhân đau ngực có ST chênh lên ≥ 1 mm ở 2 chuyển đạo liên tiếp hoặc block nhánh trái mới (LBBB) đang bị MI cấp và cần được điều trị ngay lập tức.

Dấu hiệu trên ECG	LR+	LR--
Đoạn ST chênh lên mới > 1 mm	5.7–53
Sóng Q mới xuất hiện	5.3–24.8
Bất kỳ tình trạng ST chênh lên nào	11.2
Sóng Q mới hoặc ST chênh lên	11	0.24
Rối loạn dẫn truyền mới	6.3
Bất kỳ sóng Q nào	3.9
Sóng T đạt đỉnh (cao nhọn)	3.1
Bất kỳ rối loạn dẫn truyền nào	2.7
Bất kỳ bất thường nào trên ECG	1.3	0.04

D. Men tim

1.    Như đã rõ từ các tiêu chuẩn chẩn đoán, sự hiện diện của men tim xác định sự hiện diện của MI.

2.    Khi nghi ngờ MI, cần chỉ định và thực hiện ngay CK-MB và troponin.

3.    Các xét nghiệm này rất đáng tin cậy trong chẩn đoán MI. (Lưu ý rằng định nghĩa MI dựa trên kết quả men tim bất cứ khi nào có thể).

4.    Bảng 8–9 liệt kê các đặc điểm xét nghiệm của CK-MB và troponin I hàng loạt theo thời gian sau khi khởi phát triệu chứng.

 

Xét nghiệm	Khung thời gian	Độ nhạy (%)	Độ đặc hiệu (%)	LR+	LR--
CK-MB hàng loạt	< 24 giờ	99	98	50	0.01
	> 24 giờ	55	97	18	0.46
Troponin I	9 giờ	95	98	47	0.03
	> 24 giờ	95	98	47	0.03

5.    Nồng độ troponin ở bệnh nhân suy thận
a. Bệnh nhân suy thận thường có nồng độ troponin tăng, làm tăng nguy cơ xét nghiệm dương tính giả đối với MI
b. Bệnh nhân có nồng độ troponin cơ bản tăng vẫn sẽ có sự tăng và giảm có giá trị chẩn đoán khi bị MI
c. Ở bệnh nhân suy thận, nồng độ troponin cơ bản cao hơn dự báo kết cục tim mạch xấu hơn.

E. MI ở phụ nữ

1.    MI cấp biểu hiện khác nhau giữa phụ nữ và nam giới.
a. Phụ nữ thường báo cáo các triệu chứng báo trước như mệt mỏi, khó thở và mất ngủ.
b. Đau ngực chỉ xuất hiện ở 57% phụ nữ tại thời điểm MI.
Gần một nửa số phụ nữ bị nhồi máu cơ tim đến khám với lý do chính không phải là đau ngực.
c. Khó thở, yếu sức và mệt mỏi là các triệu chứng phổ biến khác khi đến khám.

2.    Phụ nữ bị MI có nguy cơ tử vong cao hơn. Nguyên nhân của sự khác biệt này là đa yếu tố.
a. So với nam giới, phụ nữ lớn tuổi hơn khi bị MI lần đầu và có nhiều bệnh lý đi kèm hơn.
b. Trong lịch sử, phụ nữ ít có khả năng được thực hiện các thủ thuật tái thông mạch hơn.

3.    Phụ nữ trải qua phẫu thuật bắc cầu và can thiệp qua ống thông có tỷ lệ biến chứng cao hơn nam giới thực hiện cùng các thủ thuật này.

F. MI không được nhận biết

1.    Mặc dù sự kết hợp của các triệu chứng, ECG và men tim làm cho hầu hết các MI dễ chẩn đoán, khoảng 2% bệnh nhân MI cấp được xuất viện từ khoa cấp cứu.

2.    Không nhận biết được MI dẫn đến kết cục xấu hơn cho bệnh nhân và các vấn đề pháp lý y tế nghiêm trọng.

3.    MI thường không được nhận biết nhất khi chúng biểu hiện theo những cách bất thường hoặc ở những người không được dự đoán là bị MI.

4.    Bệnh nhân bị MI hoặc đau thắt ngực không ổn định được xuất viện một cách nhầm lẫn thường:
a. Là phụ nữ dưới 55 tuổi
b. Là người không phải da trắng
c. Có lý do chính là khó thở
d. Có ECG không có giá trị chẩn đoán

5.    MI có thể biểu hiện không có đau ngực; bệnh nhân thường là phụ nữ lớn tuổi, mắc đái tháo đường hoặc có tiền sử suy tim (HF).

6.    Các biểu hiện thay thế phổ biến nhất của MI được liệt kê dưới đây. MI ít nhất nên được xem xét ở những bệnh nhân được xuất viện khỏi khoa cấp cứu với một trong những chẩn đoán này.
a. HF
b. Đau thắt ngực ổn định
c. Rối loạn nhịp
d. Vị trí đau không điển hình
e. Biểu hiện của hệ thần kinh trung ương (triệu chứng của tai biến mạch máu não)
f. Căng thẳng, hưng cảm hoặc loạn thần
g. Ngất
h. Yếu sức
i. Khó tiêu
MI có thể biểu hiện theo nhiều cách khác nhau. Chỉ số nghi ngờ cao nên luôn được duy trì. Một số nhóm bệnh nhân (người già, phụ nữ, người dân tộc thiểu số, người tiểu đường) có nguy cơ bị chẩn đoán sai cao nhất.

Điều trị

A. Bệnh nhân MI cấp cần được điều trị ngay lập tức bằng thuốc chống đau thắt ngực và giảm đau. Phác đồ điều trị ban đầu được nêu dưới đây, xếp hạng theo mức độ bằng chứng hỗ trợ cho việc sử dụng chúng:

1.    Aspirin, β-blocker

2.    Oxy

3.    Nitroglycerin

4.    Mặc dù thường được sử dụng trong NSTEMI và đôi khi trong STEMI, chỉ có bằng chứng yếu cho thấy heparin không phân đoạn hoặc trọng lượng phân tử thấp có lợi vào thời điểm tiêu huyết khối hoặc PCI thì đầu.

5.    Liệu pháp khác dựa trên biểu hiện
a. Opioid cho bệnh nhân đau
b. Atropine cho bệnh nhân nhịp chậm bệnh lý
c. Thuốc chống loạn nhịp

B. Bước tiếp theo và quan trọng nhất là mở mạch máu thủ phạm. Hai lựa chọn là tiêu huyết khối hệ thống hoặc PCI thì đầu.

1.    Mặc dù ít phổ biến hơn, PCI thì đầu là lựa chọn ưu tiên.

2.    PCI thì đầu liên quan đến
a. Giảm tỷ lệ tử vong (ngay cả ở những bệnh nhân phải được chuyển viện - mặc dù nhanh chóng - đến bệnh viện có khả năng thực hiện)
b. Giảm đáng kể nguy cơ biến chứng chảy máu nghiêm trọng. Đột quỵ xuất huyết không phải là biến chứng tiềm ẩn như khi tiêu huyết khối hệ thống.

3.    Khả năng thực hiện PCI thì đầu phụ thuộc vào sự hiện diện của một nhóm bác sĩ can thiệp tim mạch có tay nghề cao, có thể nhanh chóng (trong vòng 90 phút) đưa bệnh nhân đến phòng thông tim.

4.    PCI thì đầu với đặt stent có lẽ là phương pháp điều trị hiệu quả nhất.

5.    Cả nong mạch thì đầu và tiêu huyết khối đều hiệu quả nhất khi được thực hiện trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng.

C. Sau khi mở được mạch máu thủ phạm, các loại thuốc khác nhau đã được chứng minh là cải thiện tỷ lệ sống sót sau MI cấp.

1.    β-Blocker

2.    Thuốc ức chế men chuyển (ACE)

3.    Aspirin

4.    Clopidogrel (thời gian dựa trên can thiệp và nguy cơ chảy máu)

5.    Thuốc ức chế HMG-CoA reductase, liều dùng để đạt LDL < 70 mg/dL.

6.    Thuốc ức chế glycoprotein IIB/IIIA được khuyến cáo cho bệnh nhân STEMI và hầu hết bệnh nhân NSTEMI.

D. Nghiệm pháp gắng sức cũng được khuyến cáo trong vòng 3 tuần sau MI ở những bệnh nhân không trải qua PCI hoặc chụp động mạch để cung cấp thông tin về tiên lượng, khả năng chức năng và phân tầng nguy cơ.

ECG của bà G cho thấy ST chênh xuống ở các chuyển đạo II, III, aVL và V3–V6. X-quang ngực bình thường. ECG phù hợp thiếu máu cơ tim nhưng chưa xác định MI cấp; cần chờ men tim. Chẩn đoán phân biệt bao gồm đau thắt ngực không ổn định, bóc tách động mạch chủ có thể gây thiếu máu cơ tim thứ phát.

Biểu hiện kinh điển: triệu chứng mới hoặc xấu đi của CAD. Giống NSTEMI về lâm sàng, khác bởi men tim không tăng.
Điểm nổi bật:  

A. Đau thắt ngực không ổn định được định nghĩa là đau thắt ngực mới, tăng nặng về mức độ hoặc tần suất, hoặc xảy ra khi nghỉ ngơi.

 B. Sinh lý bệnh

1.    Nguyên nhân chủ yếu do vỡ mảng xơ vữa cấp tính, sau đó là tập kết tiểu cầu.
a. 67% các đợt xảy ra ở động mạch có hẹp < 50%.
b. 97% xảy ra ở động mạch có hẹp < 75%.

2.    Ít phổ biến hơn, do thay đổi về nhu cầu hoặc cung cấp oxy (ví dụ, cường giáp, thiếu máu, độ cao).

C. Chẩn đoán đau thắt ngực không ổn định có thể khó, thường phụ thuộc vào bệnh sử tỉ mỉ để phân biệt đau thắt ngực ổn định với không ổn định.

 D. Bác sĩ lâm sàng gặp bệnh nhân bị đau thắt ngực không ổn định hoặc NSTEMI phải:

1.    Nhận ra rằng bệnh nhân đang có ACS

2.    Bắt đầu chăm sóc

3.    Xác định nguy cơ bệnh nhân tiến triển thành MI hoặc tử vong

4.    Điều trị theo đó

E. Đau thắt ngực do co thắt mạch (Vasospastic angina)

1.    Đau thắt ngực do co thắt mạch (còn gọi là đau thắt ngực Prinzmetal hoặc biến thể) là một hiện tượng liên quan đến đau thắt ngực không ổn định về biểu hiện.

2.    Bệnh nhân đau thắt ngực do co thắt mạch thường có các đợt thiếu máu cơ tim với ST chênh lên.

3.    Các cơn đau
a. Thường liên quan đến đau ngực hoặc các triệu chứng thiếu máu cục bộ khác
b. Tự khỏi hoặc khỏi với nitroglycerin
c. Có thể xảy ra ở động mạch vành bình thường hoặc bị bệnh
d. Có thể dẫn đến MI hoặc tử vong (thường thứ phát do rối loạn nhịp)
e. Thường xảy ra cùng một thời điểm mỗi ngày

4.    Đau thắt ngực do co thắt mạch thường được chẩn đoán trên lâm sàng nhưng cũng có thể được chẩn đoán bằng cách khởi phát nó bằng truyền ergonovine trong phòng thông tim.

5.    Đau thắt ngực do co thắt mạch được điều trị hiệu quả bằng thuốc chẹn kênh canxi và nitrat.
Đau thắt ngực do co thắt mạch nên được xem xét ở những bệnh nhân có triệu chứng phù hợp với thiếu máu cơ tim và xảy ra vào cùng một thời điểm mỗi ngày. Chẩn đoán cũng nên được xem xét khi ST chênh lên thoáng qua xuất hiện.

Chẩn đoán dựa trên bằng chứng

Các cân nhắc chẩn đoán ở bệnh nhân nghi ngờ đau thắt ngực không ổn định là 2 vấn đề: chẩn đoán đau thắt ngực không ổn định hoặc NSTEMI và phân tầng nguy cơ cho bệnh nhân.

A. Chẩn đoán

1.    Có 3 biểu hiện của đau thắt ngực không ổn định.
a. Đau thắt ngực khi nghỉ ngơi
b. Đau thắt ngực mới khởi phát (< 2 tháng)
c. Đau thắt ngực tăng dần

2.    Trường Cao đẳng Tim mạch Hoa Kỳ (ACC) và Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) đã chứng thực một số dấu hiệu làm tăng khả năng các triệu chứng của bệnh nhân đại diện cho ACS. Bao gồm:
a. Đau ngực hoặc cánh tay trái lặp lại cơn đau thắt ngực trước đó
b. Tiền sử CAD đã biết
c. Tiếng thổi hở van hai lá thoáng qua
d. Hạ huyết áp
e. Vã mồ hôi
f. Phù phổi
g. Ran ẩm

B. Phân tầng nguy cơ

1.    Phân tầng nguy cơ thích hợp đảm bảo bệnh nhân được phân luồng đến đúng vị trí chăm sóc (ICU, khoa nội trú, về nhà) và cuối cùng được điều trị có lợi nhất.

2.    Bệnh nhân có thể được phân tầng bằng nhiều thang điểm đã được xác nhận. Điểm TIMI có lẽ được sử dụng phổ biến nhất và được trình bày trong Bảng 8–10.

📊 Bảng 8–10. Thang điểm nguy cơ TIMI cho đau thắt ngực không ổn định/NSTEMI.

Điểm TIMI¹	Tử vong mọi nguyên nhân, MI mới/tái phát, thiếu máu cục bộ nặng cần tái thông mạch cấp cứu trong 14 ngày (%)
0–1	4.7
2	8.3
3	13.2
4	19.9
5	26.2
6–7	40.9

¹ Mỗi biến số: tuổi≥65, ≥3 YTNC tim mạch, hẹp ĐMV≥50%, ST chênh xuống, ≥2 cơn đau thắt ngực/24h, dùng aspirin 7 ngày trước, tăng dấu ấn sinh học tim.

3.    Các đặc điểm khác báo hiệu nguy cơ cao là:
a. Đau thắt ngực hoặc thiếu máu cục bộ tái phát khi nghỉ ngơi hoặc với hoạt động mức độ thấp mặc dù đã điều trị nội khoa tích cực
b. Dấu ấn sinh học tim tăng (TnT hoặc TnI)
c. Dấu hiệu hoặc triệu chứng của suy tim hoặc hở van hai lá mới hoặc xấu đi
d. Kết quả từ xét nghiệm không xâm lấn có nguy cơ cao
e. Mất ổn định huyết động
f. Nhịp nhanh thất kéo dài
g. PCI trong vòng 6 tháng
h. Tiền sử CABG
i. Giảm chức năng thất trái

Điều trị: 

A. Các phương pháp điều trị sau nên được bắt đầu ngay khi nghi ngờ đau thắt ngực không ổn định:

1.    Aspirin

2.    β-Blocker

3.    Nitrat

B. Bệnh nhân có phân tầng nguy cơ xác định họ có nguy cơ tử vong hoặc biến chứng thấp nên trải qua chiến lược quản lý bảo tồn.

1.    Enoxaparin hoặc heparin không phân đoạn

2.    Clopidogrel

3.    Nếu bệnh nhân ổn định (không có thiếu máu cục bộ đang diễn ra, rối loạn nhịp hoặc phân suất tống máu giảm trên siêu âm tim), nên thực hiện nghiệm pháp gắng sức để xác định xem có chỉ định chụp động mạch không.

4.    Nếu nghiệm pháp gắng sức cho thấy bệnh nhân có nguy cơ thấp, bệnh nhân có thể được xuất viện với đơn thuốc aspirin, clopidogrel, β-blocker và thuốc ức chế HMG-CoA reductase.

C. Bệnh nhân được xác định có nguy cơ cao hơn sẽ được hưởng lợi từ chiến lược can thiệp sớm:

1.    Enoxaparin hoặc heparin không phân đoạn

2.    Clopidogrel hoặc thuốc ức chế glycoprotein IIb/IIIA, hoặc cả hai

3.    Chụp động mạch

Quản lý thêm được chỉ định bởi kết quả chụp động mạch: PCI, CABG, hoặc điều trị nội khoa cho bệnh động mạch vành

Biểu hiện kinh điển: Biểu hiện kinh điển của bóc tách động mạch chủ là một người đàn ông lớn tuổi có tiền sử tăng huyết áp và có thể bệnh xơ vữa động mạch, phàn nàn về cơn đau ngực hoặc lưng "xé rách". Cơn đau có thể liên quan đến các biến chứng mạch máu như ngất, đột quỵ, thiếu máu cơ tim hoặc suy tim thứ phát do hở van động mạch chủ cấp tính. Khi thăm khám thực thể, có sự bất đối xứng trong huyết áp chi trên, và X-quang ngực cho thấy trung thất rộng.

Điểm nổi bật của bệnh: 

A. Bóc tách bắt đầu bằng một vết rách ở lớp nội mạc động mạch chủ cho phép máu bóc tách động mạch chủ giữa lớp nội mạc và lớp áo giữa.

B. Các yếu tố nguy cơ chính của bóc tách động mạch chủ là tăng huyết áp và xơ vữa động mạch, hiện diện ở 72% và 31% bệnh nhân. Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm:

1.    Phình động mạch chủ đã biết (hiện diện ở 16% bệnh nhân)
a. Phình động mạch chủ thường được phát hiện khi không có triệu chứng trên phim X-quang ngực.
b. Chúng cũng có thể biểu hiện bằng hở van động mạch chủ, đau, hoặc do chèn ép các cấu trúc khác như khí quản, thực quản hoặc dây thần kinh quặt ngược.

2.    Tiền sử bóc tách động mạch chủ (6%)

3.    Đái tháo đường (5%)

4.    Hội chứng Marfan (5%)

C. Một yếu tố nguy cơ bổ sung cho bóc tách động mạch chủ là sử dụng cocaine. Điều này liên quan đến bóc tách ở bệnh nhân trẻ hơn (tuổi trung bình 41).
Ngoài MI, bóc tách động mạch chủ ngực nên được xem xét trong chẩn đoán phân biệt ở bệnh nhân trẻ tăng huyết áp bị đau ngực sau khi sử dụng cocaine.

 D. Các triệu chứng của bóc tách bao gồm đau cũng như các triệu chứng của biến chứng mạch máu do bóc tách. Loại biến chứng phụ thuộc vào loại bóc tách xảy ra.

 E. Bóc tách loại A liên quan đến động mạch chủ lên có hoặc không có động mạch chủ xuống.

1.    Chiếm khoảng 60% các trường hợp bóc tách

2.    Tỷ lệ tử vong khoảng 35%

3.    Có thể liên quan đến:
a. Hở van động mạch chủ cấp tính
b. Thiếu máu cơ tim do tắc động mạch vành
c. Thiếu hụt thần kinh
d. Chèn ép tim do tràn máu màng ngoài tim

F. Bóc tách loại B chỉ liên quan đến động mạch chủ xuống và có tỷ lệ tử vong khoảng 15%.

 Chẩn đoán dựa trên bằng chứng: 

A. Chẩn đoán bóc tách động mạch chủ thực sự khó một cách đáng tin cậy. Không có dấu hiệu hoặc triệu chứng nào nhất quán liên quan đến tỷ số khả năng (LR) rất cao hoặc rất thấp.

B. Một nghiên cứu trên 464 bệnh nhân bóc tách động mạch chủ giúp mô tả các dấu hiệu và triệu chứng phổ biến khi đến khám của những người có chẩn đoán này.

1.    Các phát hiện nhân khẩu học không đáng ngạc nhiên:
a. Tuổi trung bình ≈ 63 tuổi
b. 73% bệnh nhân bị tăng huyết áp

2.    Các dấu hiệu và triệu chứng khi đến khám đáng chú ý vì tần suất thấp của một số dấu hiệu kinh điển.
a. Thiếu mạch chỉ được ghi nhận ở 15% bệnh nhân, ngất ở 9%, tai biến mạch máu não ở 5%, và suy tim ở 7%.
b. Một số triệu chứng phổ biến hơn được trình bày trong Bảng 8–11.
c. X-quang ngực và ECG được phát hiện là những công cụ chẩn đoán rất không nhạy.
Động mạch chủ bình thường trên phim ngực ở khoảng 40% bệnh nhân bóc tách động mạch chủ ngực.

📋 Bảng 8–11. Tỷ lệ hiện mắc của các dấu hiệu và triệu chứng ở bệnh nhân bóc tách phình động mạch chủ ngực (loại A).

Dấu hiệu hoặc Triệu chứng	Tỷ lệ hiện mắc
Đau khởi phát đột ngột	85%
Đau ngực	79%
Đau lưng	47%
Đau dữ dội nhất từ trước đến nay	90%
Đau nhói (sắc gọn)	62%
Đau như xé	51%
Phim X-quang ngực bình thường	11%
Trung thất giãn rộng	63%
Đường viền động mạch chủ và trung thất bình thường	17%
Thay đổi đoạn ST/sóng T không đặc hiệu	43%

C. Một nghiên cứu khác đã phân tầng bệnh nhân theo 3 yếu tố dự báo độc lập của bóc tách động mạch chủ: đau kiểu động mạch chủ (đau khởi phát cấp tính hoặc tính chất xé rách), trung thất hoặc động mạch chủ rộng trên X-quang ngực, và chênh lệch mạch hoặc huyết áp.

1.    Bệnh nhân nguy cơ thấp không có bất kỳ đặc điểm nào.
a. Chỉ 7% số bệnh nhân này bị bóc tách
b. Các đặc điểm xét nghiệm của các dấu hiệu này để loại trừ bóc tách: độ nhạy 96%; độ đặc hiệu 48%; LR+ 1,85; LR- 0,08.

2.    Bệnh nhân nguy cơ trung bình chỉ có đau phù hợp hoặc X-quang ngực phù hợp. Từ 30% đến 40% số bệnh nhân này bị bóc tách.

3.    Bệnh nhân nguy cơ cao có chênh lệch mạch hoặc huyết áp hoặc bất kỳ sự kết hợp nào của 3 biến số.
a. > 84% số bệnh nhân này bị bóc tách.
b. Các đặc điểm xét nghiệm của các dấu hiệu này để dự báo bóc tách: độ nhạy 76%; độ đặc hiệu 91%; LR+ 8,4; LR- 0,26.

4.    Các đặc điểm xét nghiệm đối với chênh lệch mạch hoặc huyết áp ở bệnh nhân nghi ngờ bóc tách động mạch chủ: độ nhạy 37%; độ đặc hiệu 99%; LR+ 37; LR- 0,64.

D. Tóm tắt chẩn đoán lâm sàng bóc tách động mạch chủ:

1.    Bệnh nhân bóc tách có khả năng có tiền sử tăng huyết áp và bị đau cấp tính, dữ dội.

2.    Bệnh nhân đau ngực khó có bóc tách nếu họ không có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây:
a. Đau cấp tính hoặc tính chất xé rách
b. Động mạch chủ hoặc trung thất rộng
c. Mạch hoặc huyết áp bất đối xứng

E. Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán là chụp động mạch nhưng hầu hết bệnh nhân chỉ trải qua các xét nghiệm không xâm lấn.
F. Tất cả các xét nghiệm không xâm lấn thường được sử dụng đều có độ nhạy và độ đặc hiệu trên 95%.
G. Các xét nghiệm được sử dụng phổ biến nhất là chụp cắt lớp vi tính (CT) và siêu âm tim qua thực quản.
H. Chụp động mạch được khuyến cáo để giúp hướng dẫn điều trị nếu có bằng chứng thiếu máu cơ quan.

Điều trị
A. Vì bóc tách liên quan đến tỷ lệ tử vong cực kỳ cao, lý tưởng nhất là xác định và sửa chữa phình mạch trước khi vỡ.
B. Phình động mạch chủ ngực:

1.    Khi phình mạch được phát hiện trước khi vỡ, mục tiêu điều trị là làm chậm sự phát triển của chúng và phẫu thuật khi phình mạch đạt đến một kích thước nhất định.

2.    Bệnh nhân phình mạch cần được kiểm soát huyết áp chặt chẽ.

3.    Bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ về kích thước phình mạch ngày càng tăng.

4.    Chỉ định phẫu thuật dựa trên kích thước của phình mạch:
a. 5,5 cm đối với phình động mạch chủ lên
b. 6,5 cm đối với phình động mạch chủ xuống
c. Phát triển nhanh

5.    Ngày càng có nhiều hứng thú với việc sử dụng stent nội mạch để sửa chữa một số phình mạch.

C. Bóc tách động mạch chủ ngực:

1.    Bóc tách động mạch chủ ngực là một cấp cứu nội khoa.

2.    Bóc tách loại A thường được phẫu thuật ngay lập tức.

3.    Bóc tách loại B thường được quản lý nội khoa.

Troponin ban đầu của bà G tăng cao ở mức 3,5 ng/mL với CK 750 đơn vị/L và phần MB dương tính. Chẩn đoán cuối cùng: NSTEMI. Sau khi được xử trí tại khoa cấp cứu bằng oxy, β-blocker, nitrat và enoxaparin, bà được đưa thẳng đến phòng thông tim. Tại đó, bà được phát hiện có một hệ thống động mạch vành trái ưu thế và huyết khối cấp tính của một nhánh động mạch mũ trái. Huyết khối này được làm tan bằng tiêu huyết khối nội mạch và một stent đã được đặt.

Troponin và CK của bệnh nhân chẩn đoán xác định MI cấp. Lưu ý quan trọng: MI không loại trừ bóc tách động mạch chủ (3–5% bệnh nhân bóc tách có MI liên quan). Ở bệnh nhân này, tính chất bán cấp của đau, phim ngực bình thường, không đau xé rách, mạch đối xứng giúp loại trừ bóc tách khả năng cao.

💊 Bốn ngày sau MI, bà G được xuất viện với đơn thuốc:
✔ Atorvastatin 80 mg | ✔ Enalapril 20 mg | ✔ Atenolol 100 mg
✔ Aspirin 81 mg | ✔ Clopidogrel 75 mg