Đau ngực Case 3

BỆNH NHÂN 3

Đau Ngực — Tràn Dịch Màng Phổi & Mủ Màng Phổi

 I. GIỚI THIỆU CA LÂM SÀNG 

Ông H là nam giới 31 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, đến khoa cấp cứu với triệu chứng đau ngực. Bệnh nhân cho biết cơn đau khởi phát 10 ngày trước, ban đầu nhẹ nhưng ngày càng nặng hơn, kèm theo ho nhẹ và khó thở. Năm ngày trước, bệnh nhân đã đến khoa cấp cứu và được chẩn đoán đau ngực do cơ xương khớp; được kê thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs) và cho xuất viện.

Kể từ khi cơn đau trở nên nghiêm trọng hơn, đau mang tính chất màng phổi. Bệnh nhân mô tả đau ở vùng thành ngực bên phải phía dưới. Khó thở vẫn ở mức độ nhẹ. Bệnh nhân ghi nhận sốt nhẹ với nhiệt độ khoảng 38°C. 

II. PHÂN TÍCH CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Đây là nam thanh niên khỏe mạnh với bệnh cảnh cấp tính. Bệnh nhân có đau ngực màng phổi, ho, khó thở và sốt. Tính chất cấp tính và đặc điểm đau màng phổi là những điểm mấu chốt. Các chẩn đoán đầu tiên cần xem xét là các bệnh lý nhiễm trùng có thể gây đau ngực màng phổi. Viêm phổi hoặc tràn dịch màng phổi có thể gây ra các triệu chứng này, riêng lẻ hoặc kết hợp trong cùng một quá trình bệnh lý. Viêm màng ngoài tim cũng có thể gây đau ngực màng phổi và có thể kèm sốt. Thuyên tắc phổi (PE) là nguyên nhân điển hình gây đau ngực màng phổi và khó thở, có thể kèm sốt. Các quá trình bệnh lý trong ổ bụng như áp xe dưới hoành cần được lưu ý như là nguyên nhân gây đau ngực màng phổi. Sự kết hợp giữa sốt, khó thở và đau ngực đặt viêm phổi hoặc tràn dịch màng phổi lên hàng đầu danh sách

Bảng 8–12. Giả thuyết chẩn đoán cho Ông H

Giả thuyết chẩn đoán	Dấu hiệu lâm sàng	Xét nghiệm quan trọng
Giả thuyết hàng đầu
Tràn dịch màng phổi/viêm phổi	Ho và khó thở với tràn dịch màng phổi	X-quang ngực Chọc dò dịch màng phổi
Giả thuyết thay thế đang xem xét
Viêm màng ngoài tim	Đau giảm khi cúi ra trước Tiếng cọ màng tim Thay đổi ECG	ECG Siêu âm tim
Không được bỏ sót
Thuyên tắc phổi	Yếu tố nguy cơ Nhịp tim nhanh	Xạ hình thông khí–tưới máu CT xoắn ốc Chụp mạch phổi
Giả thuyết khác
Áp-xe dưới cơ hoành	Quá trình bệnh lý trong ổ bụng Sốt	Siêu âm bụng CT bụng

Trong quá trình hỏi bệnh tiếp theo, ông H không có đau lan. Bệnh nhân phủ nhận đau bụng, buồn nôn, nôn ói hay thay đổi cảm giác thèm ăn. Hít thở sâu và cử động đột ngột làm đau tăng lên. Không có yếu tố làm giảm hoặc tăng đau khác.

Khám Thực Thể & Sinh Hiệu

Ông H trông như người đàn ông khỏe mạnh nhưng đang chịu đựng đau ở mức độ nhẹ, cử động dè dặt và khó thở. Bệnh nhân thỉnh thoảng ho, gây đau dữ dội.

 

Thông số sinh hiệu	Kết quả
Nhiệt độ	38,9°C (Sốt)
Huyết áp	130/84 mmHg
Mạch	110 lần/phút (Nhịp nhanh)
Nhịp thở	26 lần/phút (Thở nhanh)

 

Khám phổi: Gõ đục và giảm âm phế bào ở đáy phổi phải. Có vùng âm dê (egophony) ngay phía trên vùng giảm âm phế bào. Phổi trái trong. Khám tim, bụng, tứ chi bình thường. Không có tĩnh mạch cổ nổi.

 

III. GIẢ THUYẾT HÀNG ĐẦU: TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

Tràn dịch ít thường không có triệu chứng, trong khi tràn dịch nhiều gây khó thở có hoặc không kèm đau ngực màng phổi. Biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào nguyên nhân gây tràn dịch. Tràn dịch cạnh viêm phổi sẽ đi kèm với các dấu hiệu và triệu chứng của viêm phổi, trong khi tràn dịch do ung thư thường chỉ biểu hiện khó thở đơn thuần kèm các triệu chứng của ung thư nguyên phát. Tràn dịch màng phổi liên quan đến bệnh lý thấp khớp thường kèm theo các biểu hiện của bệnh lý thấp khớp cụ thể đó. Khám thực thể cho thấy gõ đục và giảm âm phế bào vùng tràn dịch.

A. Đặc Điểm Bệnh Lý — Sinh Lý Bệnh

Tràn dịch màng phổi có thể do một hoặc kết hợp các cơ chế sau:

•     Tăng tính thấm mao mạch

•     Tăng áp lực thủy tĩnh

•     Giảm áp lực keo

•     Tăng áp lực âm trong khoang màng phổi

•     Tắc nghẽn hệ bạch huyết phổi

Bảng 8–13. Tần Suất Các Nguyên Nhân Gây Tràn Dịch Màng Phổi

Nguyên nhân	Tần suất (ca/năm)
Suy tim (HF)	500.000
Viêm phổi	300.000
Ung thư	200.000
Thuyên tắc phổi	150.000
Bệnh do virus	100.000
Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG)	60.000
Xơ gan kèm cổ trướng	50.000

Bảng 8–14. Phân Loại Dịch Thấm & Dịch Tiết

Tràn dịch THẤM (Transudate)	Tràn dịch TIẾT (Exudate)
Suy tim	Tràn dịch do viêm phổi (parapneumonic)
Xơ gan kèm cổ trướng	Ung thư
Thuyên tắc phổi (1/4 TH)	Thuyên tắc phổi (3/4 TH)
Hội chứng thận hư	Nhiễm virus
Giảm albumin máu nặng	Sau phẫu thuật CABG
	Chylothorax, Uremia, Bệnh mô liên kết

E. Tràn Dịch Dạng Dịch Tiết — Các Bệnh Lý Thường Gặp

1. Viêm Phổi

•     Bất kỳ tràn dịch nào liên quan đến viêm phổi, áp xe phổi hoặc giãn phế quản đều gọi là tràn dịch cạnh viêm phổi (parapneumonic effusion)

•     Mủ màng phổi (empyema) là tràn dịch cạnh viêm phổi đã bị nhiễm khuẩn

•     Tràn dịch cạnh viêm phổi xảy ra trong 40% trường hợp viêm phổi; mủ màng phổi xảy ra tối đa 2% trường hợp

•     Mủ màng phổi và một số tràn dịch cạnh viêm phổi biến chứng có nguy cơ tạo thành màng xơ màng phổi. Tiêu chí chẩn đoán cho các loại tràn dịch này được đề cập ở phần dưới.

•     Tràn dịch có nhiều khả năng hình thành và nhiễm khuẩn hơn nếu điều trị viêm phổi bị trì hoãn

Bảng 8–15. Vi Khuẩn Học Tràn Dịch Màng Phổi Do Viêm Phổi

Vi khuẩn	Tỷ lệ viêm phổi có tràn dịch	Tỷ lệ trở thành mủ màng phổi
Streptococcus pneumoniae	40–60%	<5%
Vi khuẩn kỵ khí	35%	90%
Staphylococcus aureus	40%	20%
Haemophilus influenzae	50%	20%
Escherichia coli	~50%	—

2. Ác Tính

Các ung thư phổ biến nhất gây tràn dịch:

•     Ung thư phổi

•     Ung thư vú

•     U lympho

•     Bạch cầu cấp/mạn

•     Ung thư biểu mô tuyến không rõ nguyên phát

Tràn dịch có thể là triệu chứng đầu tiên của ung thư hoặc xuất hiện ở bệnh nhân đã được chẩn đoán ung thư trước đó

Sự hiện diện của tràn dịch ác tính thường là dấu hiệu tiên lượng rất xấu

3. Thuyên Tắc Phổi (PE)

•     Tràn dịch xuất hiện trong 26–56% bệnh nhân có PE

•     Thường đi kèm ở bệnh nhân có đau ngực màng phổi hoặc ho ra máu

4. Nhiễm Virus

•     Được xem là nguyên nhân thường gặp nhưng khó chẩn đoán chắc chắn

•     Thường được chẩn đoán ở bệnh nhân sốt thoáng qua với kết quả xét nghiệm âm tính

•     Các dấu hiệu hỗ trợ: lymphocyte không điển hình, bạch cầu đơn nhân tăng, bạch cầu giảm hữu ích trong chẩn đoán nhiễm virus

5. Phẫu Thuật Bắc Cầu Động Mạch Vành (CABG)

•     Tràn dịch xuất hiện ở đến 90% bệnh nhân ngay sau phẫu thuật CABG

•     Có thể ở bên trái hoặc hai bên — thường tự hồi phục

6. Các Bệnh Lý Khác

•     Urê huyết cao (tăng urê máu)

•     Lao phổi

•     Tràn dưỡng chấp màng phổi (chylothorax)

•     Bệnh lý thấp khớp (viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống)

F. Tràn Dịch Dạng Dịch Thấm — Các Nguyên Nhân Phổ Biến

1. Suy Tim (HF)

•     Nguyên nhân phổ biến nhất của dịch thấm tại Hoa Kỳ

•     Tràn dịch đi kèm với các biểu hiện khác của suy tim trái

•     Tràn dịch thường ít, hồi phục với lợi tiểu đơn thuần

•     Tràn dịch màng phổi thường hai bên; một bên ít phổ biến hơn

2. Xơ Gan Có Cổ Trướng

•     Khoảng 6% bệnh nhân có cổ trướng xuất hiện tràn dịch màng phổi

•     Tràn dịch được cho là thứ phát do dịch cổ trướng di chuyển vào lồng ngực qua các khiếm khuyết của cơ hoành

•     Cực kỳ hiếm gặp tràn dịch do xơ gan mà không có cổ trướng

 IV. CHẨN ĐOÁN DỰA TRÊN BẰNG CHỨNG

Dấu hiệu	Độ nhạy	Độ đặc hiệu	LR+ / LR−
Gõ đục ngực	96%	95%	LR+ 18,6 / LR− 0,04
Âm dê (egophony)	Thấp	Cao	—

*Âm dê ngay phía trên XQ ngực, siêu âm hoặc hình thức chẩn đoán hình ảnh khác.

B. Xác định nguyên nhân tràn dịch. Nếu tràn dịch có ý nghĩa lâm sàng (>1 cm trên phim ngực), cần tiến hành hút dịch màng phổi.

1. Cần xác định nguyên nhân cho bất kỳ tràn dịch màng phổi mới nào.

2. Ngoại lệ duy nhất là trường hợp suy tim: nếu nghi ngờ lâm sàng cao rằng suy tim là nguyên nhân duy nhất, có thể theo dõi trong khi điều trị. Nếu tràn dịch tồn tại dai dẳng hoặc chẩn đoán không rõ ràng, cần chọc hút.

C. Phân biệt dịch tiết và dịch thấm.

D. Tiêu Chuẩn Light (Light's Criteria)

Tràn dịch được xem là dịch tiết nếu đáp ứng bất kỳ tiêu chí nào:

•     Protein dịch màng phổi / Protein huyết thanh > 0,5

•     LDH dịch màng phổi / LDH huyết thanh > 0,6

•     LDH dịch màng phổi > 2/3 giới hạn trên bình thường của LDH huyết thanh

Đặc điểm xét nghiệm: Độ nhạy 98%; Độ đặc hiệu 83%; LR+ = 5,76; LR− = 0,02

Xét nghiệm đặc hiệu nhất: Albumin huyết thanh − Albumin dịch màng phổi < 1,2 g/dL (LR+ = 10,88)

E. Xét Nghiệm Dịch Màng Phổi

Xét nghiệm	Ý nghĩa lâm sàng
Nhuộm Gram / Cấy dịch (+)	Xác định chẩn đoán mủ màng phổi (empyema)
pH < 7,2	Mủ màng phổi Tràn dịch ác tính Vỡ thực quản
BC đa nhân > 50%	Quá trình cấp tính: tràn dịch cạnh viêm phổi (độ nhạy 91%), PE; tăng cao hiếm gặp trong các bệnh khác như lao và ung thư.
Dịch tiết với lympho chiếm ưu thế	Gần như chắc chắn do Lao hoặc Ung thư (PPV = 97%)
Bạch cầu ái toan trong dịch màng phổi	Không đặc hiệu, thường gặp trong viêm nhiễm, viêm phổi phế cầu, viêm màng phổi do virus, lao và thậm chí sau chọc hút nhiều lần.
Tế bào trung biểu mô < 5%	Gợi ý mạnh Lao
Tế bào học	Đặc hiệu cao cho ung thư; độ nhạy tối đa 70%
Glucose < 60 mg/dL	Mủ màng phổi Lao Viêm khớp dạng thấp Lupus
Triglyceride > 110 mg/dL	Tràn dưỡng chấp màng phổi (chylothorax) — dịch trắng đục
Nội soi màng phổi kết hợp sinh thiết màng phổi	Thường được dùng khi nghi ngờ ác tính cao và tế bào học âm tính

 

F. Xét Nghiệm Theo Nghi Ngờ Lâm Sàng

1. Tràn Dịch Do Lao

•     Nghi ngờ dựa trên biểu hiện lâm sàng và lymphocyte tăng trong dịch

Độ nhạy của các xét nghiệm:

–    Cấy dịch màng phổi: 42%

–    Cấy mảnh sinh thiết màng phổi: 64%

–    Giải phẫu bệnh (u hạt hoại tử bã đậu): 70–80%

–    Giải phẫu bệnh + cấy mô màng phổi: > 90%

–    Cấy đàm: 20–50%

•     Interferon-γ trong dịch màng phổi: Độ nhạy 89%; Độ đặc hiệu 95%; LR+ = 23,45; LR− = 0,11

 V. ĐIỀU TRỊ

B. Tràn Dịch Cạnh Viêm Phổi Biến Chứng

Dẫn lưu bằng ống dẫn lưu ngực phòng ngừa xơ hóa màng phổi và bênhj lý màng phổi hạn chế. Chỉ định đặt ống dẫn lưu:

Tiêu chí	Ngưỡng chỉ định
Dịch mủ hoặc nhuộm Gram dương tính	→ Đặt ngay
pH dịch	< 7,2
LDH dịch	> 1000 đơn vị/L
Glucose dịch	< 40 mg/dL

C. Tràn Dịch Màng Phổi Ác Tính

•     Thường kiểm soát bằng điều trị bệnh nền và chọc hút dịch định kỳ

•     Nếu phải chọc hút thường xuyên và tiên lượng sống còn của bệnh nhân dài, có một số lựa chọn:

–    Gây dính màng phổi (pleurodesis): xóa bỏ khoang màng phổi bằng chất kích ứng hóa học (thường dùng bột talc)

–    Dẫn lưu bằng catheter bán cố định: đặt catheter để dẫn lưu liên tục

D. Tràn Dưỡng Chấp Màng Phổi (Chylothorax)

•     Nguyên nhân: tổn thương ống ngực không do chấn thương (chủ yếu u lympho) hoặc do phẫu thuật

•     Trong trường hợp không do chấn thương, điều trị bệnh nền.

•     Trong cả hai trường hợp, dẫn lưu khoang màng phổi bằng ống dẫn lưu ngực.

•     Chế độ ăn acid béo chuỗi trung bình hoặc thử nghiệm nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa hoàn toàn để giảm lưu lượng qua ống ngực.

•     Gây dính màng phổi và phẫu thuật dành cho các trường hợp kháng trị.

VI. XÁC LẬP CHẨN ĐOÁN

Kết Quả Xét Nghiệm Dịch Màng Phổi

Xét nghiệm	Kết quả
Glucose dịch màng phổi	< 20 mg/dL (↓↓ rất thấp)
LDH dịch màng phổi	38.400 đơn vị/L (↑↑↑ rất cao)
Protein dịch màng phổi	4,4 g/dL
pH dịch	6,2 (↓↓ rất thấp)
Hồng cầu	3.200/mcL
Bạch cầu	144.000/mcL (↑↑↑)
Nhuộm Gram	Dương tính: cầu khuẩn Gram dương xếp đôi và thành chuỗi
Protein huyết thanh	7,8 g/dL
LDH huyết thanh	141 đơn vị/L

 

Ông H có tràn dịch màng phổi. Dựa trên kích thước tràn dịch trên phim ngực, chọc hút dịch màng phổi (thoracentesis) rõ ràng là chỉ định bắt buộc. Kết quả chọc hút có giá trị chẩn đoán.

 

Dịch là DỊCH TIẾT. Glucose thấp, pH thấp, bạch cầu cao và nhuộm Gram dương tính xác định chẩn đoán MỦ MÀNG PHỔI (EMPYEMA).

Chẩn đoán đau ngực do cơ xương khớp trước đó của ông H là SAI. Nếu chụp X-quang ngực từ lần khám trước có thể đã cho chẩn đoán đúng và điều trị kịp thời có thể phòng ngừa được sự tiến triển thành mủ màng phổi.

 VII. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP

Thường gặp ở người trẻ tuổi, bệnh cảnh một tuần có triệu chứng virus và đau ngực giảm khi cúi ra trước. Khám thực thể: tiếng cọ màng ngoài tim 3 thành phần. ECG: ST chênh lên và PR chênh xuống ở tất cả các chuyển đạo.

Nguyên Nhân

•     85–90% là vô căn hoặc do virus (coxsackie, echo, adenovirus)

•     Lao (lịch sử là nguyên nhân phổ biến nhất), HIV và các bệnh liên quan

•     Sau tổn thương cơ tim (sau nhồi máu cơ tim, sau phẫu thuật tim)

•     Thấp khớp: lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp

•     Thuốc: procainamide, hydralazine

•     Ác tính (di căn màng ngoài tim), xạ trị vùng ngực

•     Tăng urê máu: khoảng 50% bệnh nhân có tràn dịch màng ngoài tim

Chẩn Đoán Dựa Trên Bằng Chứng

A. Chẩn đoán viêm màng ngoài tim dựa trên phát hiện tiếng cọ màng ngoài tim hoặc ở bệnh nhân đau ngực có biến đổi điện tâm đồ đặc trưng.

Hỏi Bệnh Sử

•     Đau ngực hầu như luôn hiện diện, thường mang tính chất màng phổi

•     Đau điển hình lan đến đỉnh cơ thang

•     Đau giảm khi ngồi dậy và tăng khi nằm ngửa

Khám Thực Thể

•     Tiếng cọ màng ngoài tim (pericardial friction rub): không nhạy nhưng gần như 100% đặc hiệu

Phân loại tiếng cọ:

–    Ba thành phần: 58% trường hợp

–    Hai thành phần: 24% trường hợp

–    Một thành phần: 18% trường hợp

Mặc dù khám thực thể kém nhạy với tràn dịch, nhưng tốt trong phát hiện chèn ép tim (tamponade):

–    Tĩnh mạch cổ nổi: độ nhạy 100%

–    Nhịp tim nhanh: độ nhạy 100%

–    Mạch nghịch thường (Pulsus paradoxus) > 12: Độ nhạy 98%; Độ đặc hiệu 83%; LR+ = 5,9; LR− = 0,03

Điện Tâm Đồ (ECG)

Đặc điểm trên ECG	Viêm màng ngoài tim vs. Nhồi máu cơ tim
ST chênh lên	Lan tỏa (Viêm MNGT) vs. Khu trú (NMCT)
Biến đổi đối xứng (reciprocal)	Không (Viêm MNGT) vs. Có (NMCT)
PR chênh xuống	Thường gặp (Viêm MNGT) vs. Rất hiếm (NMCT)
Sóng Q	Không có (Viêm MNGT) vs. Có (NMCT)

 

Các xét nghiệm chẩn đoán khác:

• Siêu âm tim luôn được thực hiện khi đã chẩn đoán viêm màng ngoài tim để đánh giá tràn dịch màng ngoài tim có ý nghĩa lâm sàng và loại trừ chèn ép tim.
• Men tim (cardiac enzymes) thường dương tính nên không hữu ích trong phân biệt đau ngực do viêm màng ngoài tim với thiếu máu cơ tim.

B. Sau khi chẩn đoán viêm màng ngoài tim, cần xác định nguyên nhân:

1. Vì hầu hết viêm màng ngoài tim là vô căn hoặc do virus, chỉ cần điều trị hỗ trợ nên không cần đánh giá quá mức.
2. Sau khi hỏi bệnh sử kỹ, hầu hết chuyên gia chỉ khuyến cáo một số xét nghiệm:
• a. X-quang ngực
• b. BUN và creatinine
• c. Test tuberculin (PPD)
• d. Kháng thể kháng nhân (ANA)
• e. Cấy máu
3. Đánh giá toàn diện hơn phù hợp với bệnh nhân có bệnh tái phát hoặc kháng trị. Ngay cả các xét nghiệm xâm lấn nhất như chọc hút màng ngoài tim và sinh thiết màng ngoài tim cũng thường không hữu ích, với tỉ lệ chẩn đoán chỉ khoảng 20%.

 Điều Trị

Vì hầu hết vệnh nhân có bệnh do virus hoặc vô căn, điều trị viêm màng ngoài tim cấp là điều trị hỗ trợ:

•     NSAIDs: lựa chọn điều trị đầu tay — thường giảm đau tốt

•     Colchicine: bổ sung để cải thiện đáp ứng điều trị và giảm tỉ lệ tái phát

•     Prednisone: hiệu quả ở bệnh nhân kháng trị — chỉ sau khi loại trừ lao

•     Chọc hút màng ngoài tim (pericardiocentesis): bắt buộc ở bệnh nhân có chèn ép tim

 VIII. GIẢI QUYẾT CA LÂM SÀNG

Bệnh nhân hết sốt sau 2 ngày dùng kháng sinh và dẫn lưu ngực. Lượng dịch qua ống giảm dần trong 5 ngày và ống được rút vào ngày thứ 6. Tổng lượng dịch ra khoảng 3 lít.

Bệnh nhân được xuất viện và được kê kháng sinh đường uống trong 6 tuần để điều trị mủ màng phổi.