BỆNH NHÂN 1
Ông W, 56 tuổi, đến phòng khám của bạn vì đau ngực.
Chẩn đoán phân biệt đau ngực gồm những gì? Bạn sẽ xây dựng khung chẩn đoán phân
biệt như thế nào?
XÂY
DỰNG CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Bệnh
nhân đau ngực là một trong những thách thức chẩn đoán phức tạp nhất. Chẩn đoán
phân biệt rất rộng và bao gồm các bệnh lý có thể đe dọa tính mạng ngay lập tức
nếu bị bỏ sót. Các điểm then chốt chính khi xem xét bệnh sử đau ngực là tính
cấp tính của cơn đau và liệu cơn đau có tính chất màng phổi hay không (nặng lên
khi hít vào). Chẩn đoán phân biệt đau ngực là mô hình cho phương pháp tiếp cận
giải phẫu trong chẩn đoán. Cần xem xét các cấu trúc từ da đến các cơ quan nội
tạng. Dưới đây là chẩn đoán phân biệt được tổ chức theo giải phẫu.
A. Da
Zona
thần kinh (Herpes zoster)
B. Vú
1.
U xơ tuyến vú (Fibroadenomas)
2.
Nữ hóa tuyến vú (Gynecomastia)
C. Cơ xương
1.
Viêm sụn sườn (Costochondritis)
2.
Hội chứng kẹt tiền tim (Precordial catch syndrome)
3.
Căng cơ ngực (Pectoral muscle strain)
4.
Gãy xương sườn
5.
Thoái hóa cột sống cổ hoặc ngực (C4-T6)
6.
Viêm cơ (Myositis)
D. Thực quản
1.
Co thắt thực quản
2.
Viêm thực quản
a. Trào ngược
b. Liên quan đến thuốc
3.
U tân sinh
E. Tiêu hóa
1.
Bệnh loét dạ dày tá tràng
2.
Bệnh túi mật
3.
Áp xe gan
4.
Áp xe dưới cơ hoành
5.
Viêm tụy
F. Phổi
1.
Màng phổi
a. Tràn dịch màng phổi
b. Viêm phổi
c. U tân sinh
d. Nhiễm trùng virus
e. Tràn khí màng phổi
2.
Nhu mô phổi
a. U tân sinh
b. Viêm phổi
3.
Hệ mạch phổi
a. Thuyên tắc phổi (PE)
b. Tăng áp phổi
G. Tim
1.
Viêm màng ngoài tim (Pericarditis)
2.
Viêm cơ tim (Myocarditis)
3.
Thiếu máu cơ tim (đau thắt ngực ổn định, nhồi máu cơ tim
[MI] hoặc đau thắt ngực không ổn định)
H. Mạch máu
Phình
động mạch chủ ngực hoặc bóc tách động mạch chủ
I. Cấu trúc trung thất
1.
U lympho (Lymphoma)
2.
U tuyến ức (Thymoma)
J. Tâm thần
Ông W
đến khám định kỳ để quản lý tăng huyết áp và đái tháo đường, cả hai đều được
kiểm soát tốt. Ông có các triệu chứng bắt đầu ngay sau lần khám cuối cùng cách
đây 4 tháng. Ông cảm thấy tức nặng sau
xương ức khi leo cầu thang lên tàu điện trên cao mà ông đi làm.
Cảm giác tức nặng hết sau khoảng 5 phút nghỉ ngơi. Thỉnh thoảng ông cũng cảm
thấy triệu chứng trong những giai đoạn căng thẳng tại nơi làm việc. Đôi khi kèm
theo buồn nôn nhẹ và đau hàm. Thuốc đang dùng gồm metformin, aspirin và
enalapril.
Tại thời điểm này, giả thuyết hàng đầu là gì, các chẩn đoán
phân biệt tích cực là gì, và có chẩn đoán không được bỏ sót nào không? Dựa trên
chẩn đoán phân biệt này, nên chỉ định những xét nghiệm gì?
ƯU
TIÊN CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Ông W
là nam giới trung niên có các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành (CAD), với
các triệu chứng phù hợp với đau thắt ngực ổn định. Các điểm then chốt
trong trường hợp này là tính chất mạn tính, liên quan đến gắng sức và vị trí
sau xương ức của cơn đau. Xét đến mức độ nghiêm trọng và tỷ lệ phổ biến của
CAD, nó phải dẫn đầu chẩn đoán phân biệt. Bệnh trào ngược dạ dày thực quản
(GERD) và rối loạn cơ xương là những nguyên nhân phổ biến gây đau ngực có thể
bắt chước đau thắt ngực (nặng lên khi hoạt động, cảm giác tức nặng, lan ra sau
lưng) và do đó cần được xem xét. Tính chất mạn tính của triệu chứng đã loại trừ
nhiều chẩn đoán đáng lo ngại khác (ví dụ, PE, tràn khí màng phổi, viêm màng
ngoài tim hoặc bóc tách động mạch chủ). Đau do bất thường trung thất có thể xảy
ra. Bảng 8-1 liệt kê chẩn đoán phân biệt.
Bảng 8-1. Các giả thuyết
chẩn đoán cho bệnh nhân (Ông W.)
|
Giả thuyết chẩn đoán |
Dấu hiệu lâm sàng |
Các xét nghiệm quan
trọng |
|
Giả thuyết hàng đầu |
||
|
Đau thắt ngực ổn định (Stable angina) |
Cảm giác đau tức ngực vùng sau xương ức khi gắng sức |
Nghiệm pháp gắng sức (Exercise tolerance test) |
|
Lựa chọn thay thế chủ động — Phổ biến nhất |
||
|
Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) |
Các triệu chứng ợ nóng, tính chất mãn tính |
Nội soi dạ dày thực quản (EGD) |
|
Lựa chọn thay thế chủ động |
||
|
Rối loạn cơ xương khớp (Musculoskeletal disorders) |
Tiền sử chấn thương hoặc các hội chứng đau ngực do cơ
xương khớp đặc thù |
Khám thực thể (Physical exam) |
Thăm
khám thực thể hoàn toàn không có gì đặc biệt ngoại trừ bệnh lý thần kinh ngoại
biên nhẹ, ổn định, có thể liên quan đến đái tháo đường. ECG của bệnh nhân chỉ
đáng chú ý có bằng chứng phì đại thất trái kèm căng thẳng (LVH with strain).
Liệu
thông tin lâm sàng có đủ để đưa ra chẩn đoán không? Nếu không, bạn cần thêm
thông tin gì?
Giả
thuyết hàng đầu: Đau thắt ngực ổn định (Stable Angina)
Biểu hiện kinh điển
trong sách giáo khoa
Mặc dù
các biểu hiện không điển hình thường gặp, nhưng đau thắt ngực ổn định thường có
triệu chứng kinh điển là khó chịu sau xương ức khởi phát bởi gắng sức. Các triệu chứng này
hết nhanh chóng khi nghỉ ngơi hoặc dùng nitroglycerin và không thay đổi trong
suốt vài tuần. Bệnh nhân bị ảnh hưởng thường có các yếu tố nguy cơ của CAD.
Những điểm nổi bật của
bệnh
A. Đau thắt ngực ổn định là hội chứng đau ngực do sự mất
cân xứng giữa cung cấp và nhu cầu oxy của cơ tim.
1.
Thường là sản phẩm của hẹp động mạch vành.
2.
Có thể xảy ra trong bối cảnh động mạch vành bình thường
hoặc gần bình thường và có kèm theo:
a. Thiếu máu
b. Nhịp nhanh do bất kỳ nguyên nhân nào (rung nhĩ, cường giáp)
c. Hẹp van động mạch chủ
d. Bệnh cơ tim phì đại
e. Suy tim (HF) (hậu quả của áp lực đổ đầy cao)
Cần xem xét các nguyên nhân gây đau thắt ngực khác ngoài CAD.
B. Đau thắt ngực ổn định là biểu hiện phổ biến của CAD.
C. Mặc dù đau ngực do
gắng sức là triệu chứng phổ biến nhất của đau thắt ngực ổn định, nhưng các biểu
hiện khác cũng có thể xảy ra. Biểu hiện có thể khác nhau tùy theo yếu tố khởi
phát cơn đau và triệu chứng là gì.
1.
Các yếu tố khởi phát khác ngoài tập thể dục:
a. Thời tiết lạnh
b. Cảm xúc cực độ (tức giận, căng thẳng)
c. Bữa ăn lớn
2.
Các triệu chứng khác ngoài đau ngực:
a. Khó thở
b. Buồn nôn hoặc khó tiêu
c. Đau ở các vùng khác ngoài ngực (ví dụ: hàm, cổ, răng, lưng, bụng)
d. Đánh trống ngực
e. Ngất
f. Yếu và mệt mỏi
D. Các yếu tố nguy cơ của CAD rất quan trọng cần khai
thác khi bệnh sử của bệnh nhân có nghi ngờ. Các yếu tố nguy cơ truyền thống bao
gồm:
1.
Giới tính nam
2.
Tuổi > 55 ở nam và > 65 ở nữ
3.
Sử dụng thuốc lá
4.
Đái tháo đường
5.
Tăng huyết áp
6.
Tiền sử gia đình có bệnh tim mạch sớm (dưới 55 tuổi ở nam
và dưới 65 tuổi ở nữ).
7.
Hồ sơ lipid bất thường
a. LDL tăng
b. Triglycerid tăng
c. Tỷ số Cholesterol/HDL tăng (Tỷ số nên < 5:1, lý tưởng < 3,5:1).
d. HDL thấp
E. Các yếu tố nguy cơ khác
1.
Tăng homocystein huyết
2.
Nồng độ viêm tăng (CRP)
3.
Fibrinogen huyết tương
4.
Microalbumin niệu
5.
Cần hỏi về sử dụng cocaine vì mặc dù nó không phải là yếu
tố nguy cơ của CAD, nó có thể gây cả đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim.
Việc hỏi về các yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống nên được thực hiện như một
phần của bệnh sử cho bất kỳ bệnh nhân đau ngực nào.
F. Đau thắt ngực ổn định và CAD ở phụ nữ
1.
Mặc dù sinh lý bệnh của đau thắt ngực ổn định giống nhau ở
nam và nữ, nhưng nó đặt ra một số vấn đề đặc biệt ở phụ nữ cần được bình luận.
2.
CAD biểu hiện khác ở phụ nữ so với nam giới.
a. Vì CAD thường biểu hiện ở phụ nữ ở độ tuổi lớn hơn so với nam giới, có nhiều
bệnh đi kèm hơn làm phức tạp biểu hiện.
b. Phụ nữ mô tả cơn đau ngực của họ khác, thường sử dụng các thuật ngữ như
"nóng rát" và "nhói" thường xuyên hơn.
3.
Có bằng chứng tốt cho thấy các xét nghiệm chẩn đoán được sử
dụng cho CAD, sẽ được thảo luận sau trong chương này, ít chính xác hơn ở phụ nữ
so với nam giới.
4.
Vì tỷ lệ mắc bệnh ở phụ nữ thấp hơn:
a. Các bác sĩ thường không xem xét chẩn đoán
b. Xác suất trước xét nghiệm thấp hơn dẫn đến giá trị dự đoán dương tính của
các xét nghiệm chẩn đoán kém hơn (có nhiều kết quả dương tính giả hơn trên các
xét nghiệm không xâm lấn).
Chẩn đoán dựa trên bằng
chứng
A. Hỏi bệnh sử
1.
Bước đầu tiên trong chẩn đoán CAD là khai thác chính xác
bệnh sử đau ngực của bệnh nhân.
2.
Từ vựng mà bác sĩ sử dụng khi thảo luận về đau ngực đã được
xác nhận rõ ràng là có tương quan với các nguy cơ CAD tiềm ẩn khác nhau. Các mô
tả phụ thuộc vào câu trả lời cho 3 câu hỏi:
a. Cảm giác khó chịu ở ngực của ông có nằm sau xương ức không? ("Cơn đau
của ông ở đâu?")
b. Triệu chứng của ông có khởi phát bởi gắng sức không? ("Cơn đau của ông
có xuất hiện hoặc nặng hơn khi ông đi bộ, đi bộ nhanh hoặc leo cầu thang
không?")
c. Nghỉ ngơi có làm giảm nhanh chóng triệu chứng của ông (trong vòng 10 phút)
không? ("Cơn đau của ông có đỡ hơn khi nghỉ ngơi không?")
3.
Số lượng câu hỏi mà bệnh nhân trả lời "có" có thể
dự đoán tỷ lệ hiện mắc CAD (Bảng 8-2).
Sử dụng đúng từ ngữ của bệnh nhân khi khai thác bệnh sử (ví dụ: tức nặng, nóng
rát, đau âm ỉ, bóp nghẹt, đau nhói).
Bảng 8-2: Xác suất bệnh
động mạch vành (tính bằng %) theo tuổi, giới và loại đau ngực
|
Độ tuổi |
Không triệu chứng² |
Đau ngực không do tim³ |
Đau thắt ngực không
điển hình⁴ |
Đau thắt ngực điển
hình⁵ |
|
Nam / Nữ |
Nam / Nữ |
Nam / Nữ |
Nam / Nữ |
|
|
30-39 |
1.9 / 0.3 |
5.2 / 0.8 |
21.8 / 4.2 |
69.7 / 25.8 |
|
40-49 |
5.5 / 1.0 |
14.1 / 2.8 |
46.1 / 13.3 |
87.3 / 55.2 |
|
50-59 |
9.7 / 3.2 |
21.5 / 8.4 |
58.9 / 32.4 |
92 / 79.4 |
|
60-69 |
12.3 / 7.5 |
28.1 / 18.6 |
67.1 / 54.4 |
94.3 / 90.6 |
² Không có triệu chứng nào trong ba đặc điểm trên
³ Đau ngực không do tim: có 1 trong 3 đặc điểm
⁴ Đau thắt ngực không điển hình: có 2 trong 3 đặc điểm
⁵ Đau thắt ngực điển hình: có cả 3 đặc điểm
4.
Điều quan trọng là phải nhận ra rằng các bệnh đi kèm có thể
ảnh hưởng đáng kể đến xác suất mắc bệnh. Ví dụ, tỷ lệ CAD ở phụ nữ 55 tuổi có
đau thắt ngực không điển hình tăng từ khoảng 32% khi không có yếu tố nguy cơ
lên 47% nếu người phụ nữ đó bị đái tháo đường, hút thuốc hoặc bị tăng huyết áp.
Hầu như bất kỳ triệu chứng nào, không phải triệu chứng cơ xương, tái phát một
cách tin cậy khi gắng sức đều có thể đặt ra khả năng đau thắt ngực không điển
hình.
5.
Nam giới trên 50 và nữ giới trên 60 có triệu chứng đau thắt
ngực điển hình có khả năng mắc bệnh động mạch vành trên 90%.
6.
Phần còn lại của bệnh sử nên nhằm thu thập bằng chứng làm
tăng khả năng chẩn đoán CAD, chẳng hạn như:
a. Các yếu tố nguy cơ tim mạch
b. Tiền sử bệnh tim mạch
c. Các triệu chứng kinh điển cho các nguyên nhân gây đau ngực khác
7.
Các yếu tố làm giảm khả năng chẩn đoán CAD bao gồm:
a. Cơn đau kéo dài không dứt
b. Các giải thích khác cho triệu chứng của bệnh nhân
8.
Các xét nghiệm ban đầu nên thực hiện tại thời điểm khởi
phát bao gồm:
a. Glucose và hồ sơ lipid vì chúng có thể xác định các bệnh làm tăng khả năng
đau ngực có nguồn gốc thiếu máu cục bộ.
b. Hgb và TSH vì chúng có thể xác định các bệnh khác có thể gây đau thắt ngực.
c. ECG nghỉ ngơi vì nó tìm kiếm bằng chứng của nhồi máu cũ.
d. Troponin, nếu triệu chứng đau thắt ngực đặc biệt nghiêm trọng hoặc kéo dài.
B. Nghiệm pháp gắng sức (Exercise testing)
1.
Ngoại trừ những trường hợp rất hiếm, bệnh nhân có triệu
chứng đau thắt ngực ổn định nên được làm nghiệm pháp gắng sức.
2.
Xét nghiệm được sử dụng cho 2 mục đích chính: để chẩn đoán
CAD và để xác định xem bệnh nhân nên chỉ dùng thuốc, can thiệp qua da (PCI) hay
phẫu thuật bắc cầu.
3.
Các quyết định về điều trị dựa trên một số yếu tố, nhiều
yếu đến từ kết quả nghiệm pháp gắng sức:
a. Mức độ và tình trạng nặng của thiếu máu cục bộ (quan trọng nhất)
b. Các biến số tiên lượng khác, chẳng hạn như khả năng hiếu khí, đáp ứng huyết
áp và nhịp tim với gắng sức, và chức năng thất trái có thể gây ra
4.
Tất cả các nghiệm pháp gắng sức đều cố gắng tạo ra và phát
hiện thiếu máu cơ tim.
a. Thiếu máu cơ tim có thể được tạo ra bằng tập thể dục, dobutamine, adenosine
hoặc dipyridamole.
b. Thiếu máu cơ tim có thể được phát hiện bằng ECG, siêu âm tim hoặc hình ảnh
hạt nhân.
5.
Điện tâm đồ gắng sức là xét nghiệm đơn giản nhất và ít tốn
kém nhất. Nó đòi hỏi ECG nghỉ ngơi bình thường.
a. Độ nhạy của nghiệm pháp gắng sức có thể được cải thiện (với chi phí làm giảm
độ đặc hiệu) bằng cách giảm mức độ ST chênh xuống cần thiết để được coi là
dương tính.
b. Độ nhạy của nghiệm pháp gắng sức sẽ giảm nếu bệnh nhân không đạt được mức độ
gắng sức đầy đủ, được đo bằng tích số áp lực tần số (rate-pressure product).
6.
Độ nhạy, độ đặc hiệu và LR của một số xét nghiệm khác nhau
được trình bày trong Bảng 8-3. (Cần lưu ý rằng đặc tính xét nghiệm của thallium
gắng sức và siêu âm tim dobutamine có thể thay đổi giữa các trung tâm y tế.)
Bảng 8-3. Đặc tính của các nghiệm pháp chẩn đoán bệnh động mạch vành
|
Nghiệm pháp (Test) |
Độ nhạy (Sensitivity) |
Độ
đặc hiệu (Specificity) |
LR+ |
LR– |
|
Điện tâm đồ (ECG) gắng sức
(ST chênh xuống > 1 mm) |
65–70% |
70–75% |
≈ 2.5 |
≈ .45 |
|
Siêu âm tim gắng sức
(Exercise echocardiography) |
80–85% |
80–85% |
≈ 4.8 |
≈ 0.21 |
|
Siêu âm tim với Dobutamine |
80–85% |
85–90% |
≈ 6.7 |
≈ 0.23 |
|
SPECT tưới máu cơ tim gắng sức |
85–90% |
85–90% |
≈ 6.9 |
≈ 0.15 |
|
SPECT tưới máu cơ tim bằng
thuốc |
80–90% |
80–90% |
≈ 7 |
≈ 0.18 |
7.
Quyết định chỉ định nghiệm pháp gắng sức thông thường hay
nghiệm pháp có kết hợp hình ảnh rất khó khăn. Nhìn chung, các lý do chắc chắn
để có hình ảnh là:
a. ECG nghỉ ngơi bất thường
b. Tiền sử phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG) hoặc PCI trước đó
c. Cần một xét nghiệm nhạy hơn để loại trừ CAD, chẳng hạn như ở bệnh nhân có
khả năng CAD cao.
8.
Các phương tiện làm tăng nhu cầu oxy của cơ tim khác ngoài
tập thể dục (nghiệm pháp gắng sức dược lý) được chỉ định cho bệnh nhân không
thể tập thể dục. Chúng cũng có thể chính xác hơn ở bệnh nhân có block nhánh
trái.
9.
Bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có thể không trải qua
nghiệm pháp gắng sức nếu bệnh nhân có khả năng mắc bệnh cao (do đó xét nghiệm
không cần thực hiện cho mục đích chẩn đoán) và bệnh nhân sẽ không có lợi từ
việc xác định sự phân bố hoặc mức độ nghiêm trọng của bệnh (thường là vì bệnh
nhân sẽ không hoặc không thể tái thông mạch).
C. Chụp mạch (Angiography)
1.
Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán CAD.
2.
Các chỉ định cho bệnh nhân đau thắt ngực ổn định để chụp
mạch bao gồm:
a. Nghiệm pháp gắng sức bất thường cho thấy thiếu máu cục bộ đáng kể
b. Thiếu máu cục bộ ở mức gắng sức thấp trên nghiệm pháp gắng sức
c. Không chắc chắn về chẩn đoán sau nghiệm pháp gắng sức
3.
Bệnh nhân có thể chụp mạch mà không cần làm nghiệm pháp
gắng sức trước trong 2 trường hợp mà họ gần như chắc chắn sẽ cần điều trị can
thiệp xâm lấn (PCI hoặc CABG).
a. Khi các triệu chứng của họ gây tàn phế mặc dù đã điều trị.
b. Khi họ bị suy tim.
Điều trị
A. Mục tiêu điều trị ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn
định là giảm triệu chứng và ức chế sự tiến triển của bệnh. Bệnh nhân đau thắt
ngực ổn định có nguy cơ nhồi máu cơ tim và tử vong khoảng 3%/năm.
B.
Không dùng thuốc
1.
Cai thuốc lá
2.
Tập thể dục (cường độ hướng dẫn bởi nghiệm pháp gắng sức)
3.
Chế độ ăn ít chất béo, ít cholesterol
C. Dùng thuốc
1.
Điều trị triệu chứng. Điều quan trọng là phải nhận ra rằng
bệnh nhân thường cần kết hợp nhiều loại thuốc để kiểm soát triệu chứng.
a. Giảm nhu cầu oxy: thuốc chẹn beta hoặc thuốc chẹn kênh canxi verapamil hoặc
diltiazem
b. Tăng cung cấp oxy: nitrat tác dụng dài và ngắn
2.
Ức chế tiến triển bệnh
a. Aspirin
b. Clopidogrel ở bệnh nhân không dung nạp aspirin hoặc đã trải qua PCI
c. Điều chỉnh yếu tố nguy cơ
(1) Hạ lipid máu bằng thuốc ức chế HMG-CoA reductase (statin) đạt mục tiêu LDL
< 70 mg/dL.
(2) Thuốc ức chế men chuyển (ACE inhibitor) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin
(ARB) ở bệnh nhân có nguy cơ cao nhất, chẳng hạn như người bị đái tháo đường
hoặc suy tim.
(3) Kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường
D. Điều trị can thiệp (thông qua PCI hoặc phẫu thuật
bắc cầu) là phương pháp điều trị chính cho các hội chứng mạch vành cấp sẽ được
thảo luận dưới đây. Đối với đau thắt ngực ổn định, nó đóng một vai trò quan
trọng đối với bệnh nhân có bệnh nặng hơn. Tổng quan về dữ liệu được trình bày
dưới đây.
1.
Ở bệnh nhân nguy cơ thấp (ví dụ, những người có bệnh một
nhánh mạch vành)
a. Không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa điều trị nội khoa và PCI.
b. Bệnh nhân được PCI có xu hướng kiểm soát triệu chứng tốt hơn nhưng phải trải
qua nhiều thủ thuật hơn.
2.
Ở bệnh nhân nguy cơ trung bình (ví dụ, những người có bệnh
đa nhánh mạch vành nhưng tim bình thường về mặt khác)
a. PCI và CABG gần như tương đương về tỷ lệ tử vong và cả hai đều vượt trội hơn
so với điều trị nội khoa.
b. PCI dẫn đến nhiều thủ thuật hơn.
3.
Ở bệnh nhân nguy cơ cao (ví dụ, những người có bệnh thân
chung động mạch vành trái, bệnh 3 nhánh mạch vành, hoặc bệnh 2 nhánh mạch vành
có liên quan đến động mạch liên thất trước gần)
a. Phẫu thuật bắc cầu có lợi thế sống sót rõ ràng so với điều trị nội khoa.
b. Đối với một số bệnh nhân được chọn lọc, PCI có thể có kết quả tương tự như
phẫu thuật.
c. Phẫu thuật bắc cầu vượt trội hơn ở bệnh nhân đái tháo đường.
CHẨN
ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Chẩn
đoán sơ bộ là đau thắt ngực ổn định do CAD được đưa ra. Dữ
liệu xét nghiệm đáng chú ý với công thức máu và hóa sinh bình thường. Có tăng
cholesterol máu (LDL 136 mg/dL, HDL 42 mg/dL). Ông W được chuyển đi làm nghiệm
pháp dung nạp gắng sức. Do ECG nghỉ ngơi bất thường, đã thực hiện SPECT tưới
máu cơ tim gắng sức. Mặc dù cơn đau ngực phát triển trong quá trình xét nghiệm,
nhưng kết quả của ông bình thường, không có bằng chứng thiếu máu cơ tim.
Bạn đã
vượt qua ngưỡng chẩn đoán cho giả thuyết hàng đầu là đau thắt ngực ổn định
chưa? Bạn đã loại trừ các chẩn đoán phân biệt tích cực chưa? Có cần thực hiện
thêm các xét nghiệm khác để loại trừ các chẩn đoán phân biệt không?
Kết quả nghiệm pháp gắng sức của bệnh nhân thật đáng ngạc nhiên. Đau thắt ngực
ổn định vẫn cao trong chẩn đoán phân biệt mặc dù có kết quả gắng sức bình
thường, nhưng các chẩn đoán thay thế phải được xem xét. Tính chất cơn đau từng
cơn và không có dấu hiệu toàn thân làm cho tổn thương trung thất không có khả
năng cao. Không có chấn thương gần đây, thay đổi hoạt động hoặc đau tái tạo khi
khám thực thể đưa đau cơ xương xuống hàng sau trong chẩn đoán phân biệt. GERD
là một nguyên nhân phổ biến gây đau ngực và cần được xem xét.
Chẩn
đoán thay thế: GERD (Bệnh trào ngược dạ dày thực quản)
Biểu hiện kinh điển
trong sách giáo khoa
Ợ nóng
thường là triệu chứng khởi đầu ở bệnh nhân GERD. Các triệu chứng kinh điển khác
là trào ngược hoặc nuốt khó; đau ngực là một biểu hiện thay thế phổ biến. Bệnh
nhân thường báo cáo rằng các triệu chứng của họ nặng nhất vào ban đêm và sau
bữa ăn lớn.
Mặc dù nuốt khó là một biểu hiện phổ biến của GERD, nhưng sự hiện diện của nó
làm tăng khả năng có tổn thương tắc nghẽn và do đó yêu cầu đánh giá nhanh
chóng, thường bằng nội soi trên.
Những điểm nổi bật của
bệnh
A. Các triệu chứng của GERD nổi tiếng đến mức hầu hết
bệnh nhân tự chẩn đoán trước khi đến gặp bác sĩ.
B. GERD là một nguyên
nhân phổ biến gây đau ngực có thể bắt chước các nguyên nhân nguy hiểm hơn. GERD
là nguyên nhân phổ biến gây đau ngực cấp đến nỗi nó luôn được xem xét trong
chẩn đoán phân biệt đau ngực.
C. Có các biến chứng
tiêu hóa và ngoài tiêu hóa của GERD.
1.
Tiêu hóa
a. Viêm thực quản
b. Hình thành hẹp thực quản
c. Thực quản Barrett
d. Ung thư biểu mô tuyến thực quản
2.
Ngoài tiêu hóa
a. Ho mạn tính
b. Khàn tiếng
c. Làm nặng thêm bệnh hen suyễn
D. Các rối loạn thực quản khác ngoài GERD cũng có thể
biểu hiện là đau ngực.
1.
Viêm thực quản hoặc loét thực quản
a. Đau khi nuốt thường gặp
b. Nhiều nguyên nhân bao gồm nhiễm trùng và viêm thực quản do thuốc
c. Viêm thực quản do thuốc đặc biệt liên quan đến một số thuốc:
(1) Bisphosphonates
(2) Tetracyclines
(3) Thuốc kháng viêm
(4) Kali clorua
2.
Ung thư thực quản
a. Thường liên quan đến nuốt khó
b. Hút thuốc, uống rượu và trào ngược mạn tính là các yếu tố nguy cơ.
3.
Vỡ thực quản (Hội chứng Boerhaave). Thường biểu hiện với
đau cấp tính sau khi nôn khan.
4.
Co thắt thực quản và rối loạn nhu động. Thường biểu hiện
với đau ngực từng cơn và nuốt khó.
Chẩn đoán dựa trên bằng
chứng
A. GERD nên được xếp hàng đầu trong chẩn đoán phân biệt
đau ngực khi có ợ nóng, trào ngược hoặc nuốt khó hoặc khi có các triệu chứng
hoặc biến chứng thường liên quan khác (ví dụ: ho mạn tính và hen suyễn).
B. Xác định các yếu
tố làm nặng thêm triệu chứng của GERD rất hữu ích cả trong chẩn đoán và quản
lý.
1.
Ăn các bữa lớn (đặc biệt là nhiều chất béo)
2.
Nằm xuống sau bữa ăn
3.
Sử dụng thuốc lá
4.
Ăn bất kỳ loại thực phẩm ngon nào làm giãn cơ vòng thực
quản dưới
a. Sô cô la
b. Rượu
c. Cà phê
d. Bạc hà
C. Các đặc điểm bệnh sử giúp phân biệt đau ngực do thực
quản với đau ngực do tim.
1.
Một nghiên cứu nhỏ đã phân tích tỷ lệ hiện mắc của một số
đặc điểm bệnh sử ở 100 bệnh nhân tại khoa cấp cứu bị đau ngực do thực quản hoặc
do tim.
2.
Sự khác biệt đạt ý nghĩa thống kê được liệt kê trong Bảng
8-4. Mặc dù nghiên cứu nhỏ, dữ liệu mang tính hướng dẫn.
Bảng 8-4. Đặc điểm lâm
sàng phân biệt đau ngực do tim và do thực quản
|
| ||||
|
Triệu chứng |
Tỷ lệ hiện mắc (%) ở
bệnh nhân do nguyên nhân tim mạch |
Tỷ lệ hiện mắc (%) ở
bệnh nhân do nguyên nhân thực quản |
|
Lan sang hai bên (Lateral radiation) |
69 |
11 |
|
Có hơn 1 cơn tự phát mỗi tháng |
13 |
50 |
|
Đau âm ỉ kéo dài trong vài giờ |
25 |
78 |
|
Đau gây tỉnh giấc vào ban đêm |
25 |
61 |
|
Khởi phát đau do nuốt |
6 |
39 |
|
Khởi phát khi nằm ngửa hoặc cúi người |
19 |
61 |
|
Khả năng gắng sức thay đổi (không cố định) |
10 |
39 |
|
Đau bắt đầu sau khi đã kết thúc gắng
sức |
4 |
33 |
|
Giảm đau nhờ thuốc kháng axit (antacid) |
10 |
44 |
|
Có triệu chứng ợ nóng (heartburn) |
17 |
78 |
|
Có triệu chứng trào ngược (regurgitation) |
17 |
67 |
|
Có các triệu chứng đường tiêu hóa (GI symptoms) |
46 |
83 |
3.
Từ những dữ liệu này, rõ ràng bệnh sử không thể phân biệt
đau ngực do thực quản với đau do thiếu máu cơ tim. Tuy nhiên, đau dai dẳng,
đánh thức bệnh nhân khỏi giấc ngủ, liên quan đến tư thế, và kèm theo ợ nóng
hoặc trào ngược có nhiều khả năng có nguồn gốc thực quản.
4.
Điều thú vị là chỉ có 83% bệnh nhân có nguyên nhân đau do
thực quản trong nghiên cứu này có triệu chứng tiêu hóa (tức là ợ nóng, trào
ngược, nuốt khó hoặc nôn).
5.
Đáng chú ý là một số đặc điểm không khác biệt đáng kể giữa
2 nhóm:
a. Lan ra cánh tay trái
b. Nặng lên khi tập thể dục
c. Giảm khi dùng nitroglycerin
6.
Tác dụng của nitroglycerin trong việc làm giảm đau ngực
luôn được thấy là vô ích trong việc phân biệt đau ngực do thắt ngực với nguyên
nhân thực quản hoặc các nguyên nhân khác gây đau ngực.
Đáp ứng với nitroglycerin không hữu ích trong việc xác định nguyên nhân gây đau
ngực.
D. Đo pH thực quản, tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán GERD,
hiếm khi cần thiết.
E. Sự kết hợp giữa
bệnh sử nghi ngờ và kết quả nội soi phù hợp có độ đặc hiệu 97% đối với GERD.
F. Các triệu chứng
gợi ý và đáp ứng với điều trị thường được coi là chẩn đoán xác định.
G. Nội soi thực quản
dạ dày tá tràng (EGD) nên được thực hiện khi:
1.
Bệnh nhân có triệu chứng của bệnh phức tạp
a. Nuốt khó
b. Các triệu chứng ngoài thực quản
c. Chảy máu
d. Giảm cân
e. Đau ngực không rõ nguyên nhân
2.
Bệnh nhân có nguy cơ thực quản Barrett (các triệu chứng
trào ngược kéo dài).
3.
Bệnh nhân cần điều trị dài hạn
4.
Bệnh nhân đáp ứng kém với điều trị thích hợp
H. Theo dõi pH lưu động hữu ích trong 2 bối cảnh.
1.
Ở bệnh nhân có triệu chứng GERD và nội soi bình thường.
2.
Để theo dõi điều trị trong các trường hợp kháng trị.
Điều trị
A. Không dùng thuốc
1.
Kê cao toàn bộ phần đầu giường; thêm gối có thể thực sự làm
nặng thêm trào ngược.
2.
Tránh nằm trong vòng 3 giờ sau bữa ăn.
3.
Cai thuốc lá.
4.
Ngừng tiêu thụ các thực phẩm và đồ uống có nguy cơ cao.
a. Thực phẩm nhiều chất béo
b. Sô cô la
c. Rượu
d. Bạc hà
e. Cà phê
B. Dùng thuốc
1.
Thuốc kháng axit
2.
Thuốc kháng H2 (H2-blockers)
3.
Thuốc ức chế bơm proton (Proton-pump inhibitor)
a. Điều trị đầu tay ở bệnh nhân trào ngược đủ nặng để phải đến gặp bác sĩ.
b. Nhiều bệnh nhân cần điều trị dài hạn.
4.
Thuốc tăng nhu động (như metoclopramide) hữu ích ở bệnh
nhân cần liệu pháp bổ trợ hoặc có triệu chứng trào ngược đáng kể.
5.
Phẫu thuật
a. Phẫu thuật chống trào ngược hiện chỉ có một vai trò rất nhỏ.
b. Có thể được chỉ định ở một số bệnh nhân có bệnh đặc biệt nặng.
c. Một thử nghiệm ngẫu nhiên đã gợi ý rằng bệnh nhân được điều trị bằng phẫu
thuật có tỷ lệ tử vong cao hơn so với điều trị nội khoa ở thời điểm theo dõi
trung bình khoảng 11 năm (số bệnh nhân cần làm hại [NNH] = 8,3).
Vì GERD là một nguyên nhân phổ biến gây đau ngực, việc chỉ định một đợt điều
trị theo kinh nghiệm bằng thuốc ức chế bơm proton sau khi đã loại trừ các
nguyên nhân đau ngực nguy hiểm hơn là phù hợp.
GIẢI
QUYẾT CA BỆNH 1
Trước
khi làm nghiệm pháp gắng sức, xác suất ông W bị CAD ít nhất là 92%. Điều quan
trọng là phải hiểu tại sao nghiệm pháp gắng sức được thực hiện trong trường hợp
này. Chẩn đoán bệnh động mạch vành về cơ bản đã được xác định bằng hỏi bệnh sử
và thăm khám thực thể. Nghiệm pháp gắng sức nhằm hướng dẫn điều trị. Xét đến
xác suất trước xét nghiệm là 92% và LR- khoảng 0,15 của nghiệm pháp gắng sức,
xác suất sau xét nghiệm là 60%. Con số này vẫn cao hơn nhiều so với ngưỡng xét
nghiệm đối với một bệnh có khả năng gây tử vong như CAD.
Bất chấp kết quả của nghiệm pháp gắng sức, đau thắt ngực ổn định vẫn được coi
là nhiều khả năng hơn GERD. Ông W đã được dùng aspirin và thuốc chẹn beta và đã
chụp mạch vào tuần sau khi khám. Ông được phát hiện có hẹp 90% đoạn giữa động
mạch liên thất trước và đã được can thiệp PCI đặt stent.
Lưu ý quan trọng: Trước khi chỉ định
nghiệm pháp gắng sức, hãy tự hỏi bản thân tại sao bạn làm xét nghiệm đó: Bạn
đang cố gắng chẩn đoán CAD hay xác định mức độ nghiêm trọng của bệnh?