CÁC BỆNH VỀ TIÊU HÓA (PHẦN 3)

 BỆNH CỦA RUỘT NON

KÉM HẤP THU

Thuật ngữ "kém hấp thu" chỉ các rối loạn trong đó có sự gián đoạn của quá trình tiêu hóa và hấp thu chất dinh dưỡng. Các biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm của kém hấp thu được tóm tắt trong Bảng 17-11.

Bệnh Celiac

» Triệu chứng điển hình: sụt cân, tiêu chảy mạn tính, chướng bụng, chậm phát triển.

» Triệu chứng không điển hình: viêm da dạng herpes, thiếu máu thiếu sắt, loãng xương.

» Kết quả xét nghiệm huyết thanh bất thường.

» Sinh thiết ruột non bất thường.

» Cải thiện lâm sàng khi áp dụng chế độ ăn không gluten.

CÁC ĐIỂM CHÍNH YẾU ĐỂ CHẨN ĐOÁN

» Các Vấn Đề Chung

Bệnh Celiac (còn gọi là sprue, celiac sprue, và bệnh lý ruột do gluten) là một rối loạn dinh dưỡng vĩnh viễn do đáp ứng miễn dịch với gluten, một loại protein dự trữ có trong một số loại ngũ cốc, dẫn đến tổn thương lan tỏa niêm mạc ruột non gần với kém hấp thu chất dinh dưỡng. Mặc dù các triệu chứng có thể biểu hiện từ 6 tháng đến 24 tháng tuổi sau khi giới thiệu thức ăn cai sữa, hầu hết các trường hợp biểu hiện ở thời thơ ấu hoặc tuổi trưởng thành.

Sàng lọc cộng đồng bằng xét nghiệm huyết thanh cho thấy tỷ lệ lưu hành toàn cầu của bệnh này là 1,4%. Ở Bắc Mỹ, tỷ lệ bệnh được xác nhận bằng sinh thiết là 0,5%. Mặc dù cơ chế bệnh sinh chính xác chưa rõ, bệnh Celiac phát sinh ở một nhóm nhỏ cá nhân nhạy cảm về mặt di truyền (HLA-DQ2 hoặc -DQ8) khi gluten trong chế độ ăn kích thích đáp ứng miễn dịch không thích hợp.

» Các Phát Hiện Lâm Sàng

Bước quan trọng nhất trong chẩn đoán bệnh Celiac là nghĩ đến chẩn đoán. Do các biểu hiện đa dạng, bệnh Celiac thường bị chẩn đoán thiếu ở dân số trưởng thành.

Triệu chứng và Dấu hiệu

Các triệu chứng và dấu hiệu tiêu hóa của bệnh Celiac phụ thuộc vào chiều dài ruột non bị ảnh hưởng và tuổi của bệnh nhân khi bệnh biểu hiện. Các triệu chứng "kinh điển" của kém hấp thu, bao gồm tiêu chảy, phân mỡ, sụt cân, chướng bụng, yếu cơ, teo cơ, hoặc chậm phát triển, thường biểu hiện ở trẻ sơ sinh (dưới 2 tuổi). Trẻ lớn hơn và người lớn ít có khả năng biểu hiện các dấu hiệu của kém hấp thu nghiêm trọng. Họ có thể báo cáo tiêu chảy mạn tính, khó tiêu, hoặc đầy hơi do vi khuẩn đại tràng tiêu hóa các chất dinh dưỡng kém hấp thu, nhưng mức độ sụt cân rất khác nhau. Nhiều người lớn có ít hoặc không có triệu chứng tiêu hóa nhưng biểu hiện với các biểu hiện ngoài tiêu hóa "không điển hình", bao gồm mệt mỏi, trầm cảm, thiếu máu thiếu sắt, loãng xương, thấp còi, dậy thì muộn, vô kinh, hoặc giảm khả năng sinh sản. Khoảng 40% bệnh nhân có xét nghiệm huyết thanh dương tính phù hợp với bệnh không có triệu chứng của bệnh; diễn biến tự nhiên của những bệnh nhân này với bệnh "im lặng" vẫn chưa rõ.

Bảng 17-11. Biểu hiện lâm sàng và kết quả xét nghiệm trong kém hấp thu các chất dinh dưỡng khác nhau.

Biểu hiện	Kết quả xét nghiệm	Chất dinh dưỡng kém hấp thu
Phân mỡ (phân to, màu nhạt)	Tăng chất béo trong phân; giảm cholesterol huyết thanh; giảm carotene huyết thanh, vitamin A, vitamin D	Triglyceride, axit béo, phospholipid, cholesterol. Vitamin tan trong chất béo: A, D, E, K
Tiêu chảy (tăng nước trong phân)	Tăng thể tích và trọng lượng phân; tăng chất béo trong phân; tăng khoảng trống thẩm thấu phân	Chất béo, carbohydrate
Sụt cân; teo cơ	Tăng chất béo trong phân; giảm hấp thu carbohydrate (D-xylose)	Chất béo, protein, carbohydrate
Thiếu máu hồng cầu nhỏ	Sắt huyết thanh thấp	Sắt
Thiếu máu hồng cầu to	Giảm vitamin B12 huyết thanh hoặc folate hồng cầu	Vitamin B12 hoặc axit folic
Dị cảm; tetany; dấu hiệu Trousseau và Chvostek dương tính	Giảm canxi hoặc magie huyết thanh	Canxi, vitamin D, magie
Đau xương; gãy xương bệnh lý; biến dạng xương	Thiểu xương trên X-quang; loãng xương (người lớn); nhuyễn xương (trẻ em)	Canxi, vitamin D
Xu hướng chảy máu (bầm tím, chảy máu cam)	Kéo dài thời gian prothrombin hoặc INR	Vitamin K
Phù	Giảm tổng protein và albumin huyết thanh; tăng mất alpha-1-antitrypsin qua phân	Protein
Không dung nạp sữa (chuột rút, đầy hơi, tiêu chảy)	Nghiệm pháp dung nạp lactose bất thường	Lactose

Khám thực thể có thể bình thường trong các trường hợp nhẹ hoặc có thể cho thấy các dấu hiệu kém hấp thu như mất khối cơ hoặc mỡ dưới da, xanh xao do thiếu máu, dễ bầm tím do thiếu vitamin K, tăng sừng hóa do thiếu vitamin A, đau xương do nhuyễn xương, hoặc các dấu hiệu thần kinh (bệnh lý thần kinh ngoại vi, mất điều hòa) do thiếu vitamin B12 hoặc vitamin E (Bảng 17-11). Khám bụng có thể cho thấy chướng bụng với âm ruột tăng động.

Viêm da dạng herpes được coi là một biến thể da liễu của bệnh Celiac. Đó là một phát ban da đặc trưng bao gồm các sẩn mụn nước ngứa trên bề mặt duỗi của tứ chi và trên thân, da đầu và cổ. Viêm da dạng herpes xảy ra ở ít hơn 10% bệnh nhân mắc bệnh Celiac; tuy nhiên, hầu như tất cả bệnh nhân biểu hiện với viêm da dạng herpes đều có bằng chứng bệnh Celiac trên sinh thiết niêm mạc ruột, mặc dù nó có thể không biểu hiện trên lâm sàng.

Các Xét Nghiệm

1. Các xét nghiệm thông thường—Tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh và mức độ liên quan của ruột, có thể có các bất thường xét nghiệm không đặc hiệu làm tăng nghi ngờ kém hấp thu và bệnh Celiac (Bảng 17-11). Tổn thương gần hạn chế có thể chỉ dẫn đến thiếu máu hồng cầu nhỏ do thiếu sắt. Lên đến 3% người lớn bị thiếu sắt không do mất máu qua đường tiêu hóa có bệnh Celiac chưa được chẩn đoán. Thiếu máu hồng cầu to có thể do thiếu folate hoặc vitamin B12 (do liên quan đến hồi tràng cuối hoặc viêm dạ dày tự miễn kèm theo). Canxi huyết thanh thấp hoặc phosphatase kiềm tăng có thể phản ánh sự hấp thu canxi hoặc vitamin D bị suy giảm với nhuyễn xương hoặc loãng xương. Chụp cắt lớp vi tính năng lượng kép (DEXA) được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân mắc bệnh Celiac để tầm soát loãng xương. Tăng thời gian prothrombin, hoặc giảm nồng độ vitamin A hoặc D phản ánh sự hấp thu vitamin tan trong chất béo bị suy giảm. Albumin huyết thanh thấp có thể phản ánh mất protein ruột non hoặc dinh dưỡng kém. Các thiếu hụt khác có thể bao gồm kẽm và vitamin B6. Tăng nhẹ aminotransferase được tìm thấy ở tới 40%.
2. Xét nghiệm huyết thanh—Các xét nghiệm huyết thanh nên được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân có nghi ngờ mắc bệnh Celiac. Việc bệnh nhân tự loại bỏ gluten trước khi xét nghiệm huyết thanh có thể dẫn đến kết quả xét nghiệm âm tính giả. Xét nghiệm được khuyến cáo là kháng thể IgA kháng transglutaminase mô-2 (IgA anti-tTG2), có độ nhạy 98% và độ đặc hiệu 98% để chẩn đoán bệnh Celiac. Kháng thể kháng gliadin không được khuyến cáo do độ nhạy và độ đặc hiệu thấp hơn. Nồng độ IgA nên được thực hiện ở bệnh nhân có kháng thể IgA tTG âm tính khi nghi ngờ mạnh mẽ bệnh Celiac vì có tới 3% bệnh nhân mắc bệnh Celiac có thiếu hụt IgA. Ở bệnh nhân thiếu hụt IgA, các xét nghiệm đo kháng thể IgG đối với transglutaminase mô (IgG tTG) hoặc đối với peptide gliadin đã khử amid (anti-DGP) có độ nhạy và độ đặc hiệu tuyệt vời. Nồng độ của tất cả các kháng thể trở nên không phát hiện được sau 3-24 tháng sau khi loại bỏ gluten trong chế độ ăn và có thể được sử dụng để theo dõi tuân thủ chế độ ăn, đặc biệt ở những bệnh nhân có triệu chứng không thuyên giảm sau khi bắt đầu chế độ ăn không gluten.

Sinh Thiết Niêm Mạc

Sinh thiết niêm mạc nội soi tá tràng gần (hành tá tràng) và tá tràng xa là phương pháp tiêu chuẩn để xác nhận chẩn đoán ở bệnh nhân có xét nghiệm huyết thanh dương tính với bệnh Celiac. Khi nội soi, có thể quan sát thấy teo hoặc hình vỏ sò của các nếp niêm mạc tá tràng. Các bất thường mô học bao gồm tăng tế bào lympho trong biểu mô, phì đại hốc ruột, và cùn hoặc mất hoàn toàn nhung mao ruột. Ở những bệnh nhân mà bệnh Celiac lần đầu nghi ngờ trên sinh thiết ruột, nên thực hiện xét nghiệm huyết thanh để xác nhận chẩn đoán. Sau khi bệnh nhân được áp dụng chế độ ăn không gluten, các triệu chứng cải thiện ở đa số (80%) trong vòng 2-6 tháng và các xét nghiệm huyết thanh giảm (và thường bình thường hóa) trong vòng 1-2 năm. Nội soi tiêu hóa trên lặp lại với sinh thiết tá tràng được khuyến cáo sau 2-3 năm ở những bệnh nhân đã có cải thiện lâm sàng tốt với chế độ ăn không gluten để xác nhận lành mô học hoàn toàn và các bệnh nhân khác có triệu chứng kéo dài hoặc tái phát mặc dù tuân thủ chế độ ăn tốt.

» Chẩn Đoán Phân Biệt

Nhiều bệnh nhân bị tiêu chảy mãn tính hoặc đầy hơi bị chẩn đoán nhầm là IBS. Bệnh Celiac phải được phân biệt với các nguyên nhân kém hấp thu khác, như đã nêu ở trên. Kém hấp thu nặng nhiều chất dinh dưỡng hầu như luôn do bệnh niêm mạc. Hình ảnh nội soi hoặc mô học của bệnh Celiac có thể giống các bệnh niêm mạc khác như sprue nhiệt đới, vi khuẩn phát triển quá mức, viêm ruột tăng bạch cầu ái toan, bệnh lý ruột tự miễn, suy giảm miễn dịch biến đổi chung, và tổn thương niêm mạc do tăng tiết axit liên quan đến u gastrin.

Trong thập kỷ qua, một tỷ lệ ngày càng tăng (hiện nay là 10%) dân số báo cáo các triệu chứng sau khi ăn gluten mà không có bằng chứng huyết thanh hoặc mô học của bệnh Celiac. Điều này đã dẫn đến sự gia tăng các sản phẩm không gluten từ ngành nhà hàng và thực phẩm. Thực phẩm chứa gluten thường chứa một số FODMAP khác. Các thử nghiệm lâm sàng mù cho thấy sự nhạy cảm với lúa mì tự báo cáo không phải do không dung nạp gluten và sự cải thiện triệu chứng được báo cáo bởi bệnh nhân hạn chế gluten là do loại bỏ FODMAP rộng hơn.

» Điều Trị

Loại bỏ tất cả gluten (lúa mì, lúa mạch đen và lúa mạch) khỏi chế độ ăn là điều cần thiết cho điều trị nhưng tuân thủ nghiêm ngặt có thể khó đạt được. Ngay cả ở những bệnh nhân báo cáo tuân thủ chế độ ăn không gluten, các peptide gluten có thể được phát hiện trong gần 40% mẫu phân và nước tiểu trong khoảng thời gian 4 tuần. Mặc dù yến mạch an toàn cho bệnh nhân, các sản phẩm yến mạch thương mại có thể bị nhiễm lúa mì hoặc lúa mạch trong quá trình chế biến. Do việc sử dụng phổ biến các sản phẩm gluten trong thực phẩm chế biến và phụ gia, trong thuốc, và tại các nhà hàng, điều bắt buộc là bệnh nhân và gia đình của họ phải tham khảo ý kiến của chuyên gia dinh dưỡng có kiến thức để tuân thủ thỏa đáng chế độ ăn suốt đời này. Một số hướng dẫn chế độ ăn uống tuyệt vời và các nhóm hỗ trợ bệnh nhân có sẵn. Hầu hết bệnh nhân mắc bệnh Celiac cũng không dung nạp lactose tạm thời hoặc vĩnh viễn và nên tránh các sản phẩm từ sữa cho đến khi các triệu chứng đường ruột được cải thiện với chế độ ăn không gluten. Các chất bổ sung chế độ ăn uống (folate, sắt, kẽm, canxi, và vitamin A, B6, B12, D, và E) nên được cung cấp trong giai đoạn đầu điều trị nhưng thường không cần thiết lâu dài với chế độ ăn không gluten. Bệnh nhân bị loãng xương đã xác nhận có thể cần điều trị canxi, vitamin D và bisphosphonate lâu dài.

Cải thiện triệu chứng sẽ thấy rõ trong vòng vài tuần với chế độ ăn không gluten. Lý do phổ biến nhất cho thất bại điều trị là loại bỏ gluten không hoàn toàn.

» Tiên Lượng & Biến Chứng

Nếu được chẩn đoán và điều trị thích hợp, bệnh nhân mắc bệnh Celiac có tiên lượng tuyệt vời. Bệnh Celiac có thể liên quan đến các rối loạn tự miễn khác, bao gồm bệnh Addison, bệnh Graves, đái tháo đường type 1, nhược cơ, xơ cứng bì hệ thống, hội chứng Sjögren, viêm dạ dày teo, và suy tụy. Ở một số bệnh nhân, bệnh Celiac có thể tiến triển và trở nên kháng trị với chế độ ăn không gluten. Nguyên nhân phổ biến nhất là không tuân thủ chế độ ăn uống có chủ đích hoặc không chủ đích, có thể được gợi ý bởi các xét nghiệm huyết thanh dương tính. Bệnh Celiac thực sự kháng trị với việc loại bỏ gluten xảy ra ở 0,5-1,5% và thường có tiên lượng xấu. Có hai loại bệnh kháng trị, được phân biệt bởi kiểu hình tế bào lympho trong biểu mô của chúng.

Điều trị corticosteroid với budesonide dạng viên nang uống hoặc prednisone có hiệu quả trong điều trị cả bệnh Celiac kháng trị loại I và II. Loại I có quần thể tế bào lympho bình thường (đa dòng), và hầu hết các trường hợp đáp ứng với corticosteroid (prednisone hoặc budesonide); tuy nhiên, điều trị lâu dài thường là cần thiết. Bệnh loại II có một quần thể bất thường đặc trưng bởi mất biểu hiện bề mặt của CD3 và CD8 và sắp xếp lại đơn dòng của thụ thể tế bào T bề mặt bằng PCR. Nó ít đáp ứng với điều trị corticosteroid. Bệnh loại II có nguy cơ cao tiến triển thành u lympho T (50% ở 5 năm), mang tiên lượng xấu với cả hóa trị hoặc ghép tủy xương tự thân. Chẩn đoán này nên được xem xét ở những bệnh nhân trước đây đáp ứng với chế độ ăn không gluten mà nay bị sụt cân mới, đau bụng và kém hấp thu. Tất cả bệnh nhân mắc bệnh loại II do đó nên được nội soi viên nang và chụp cộng hưởng từ (MR) hoặc cắt lớp vi tính (CT) ruột tại thời điểm chẩn đoán.

Bệnh Whipple

» Bệnh đa hệ thống.

» Sốt, nổi hạch, đau khớp.

» Sụt cân, kém hấp thu, tiêu chảy mạn tính.

» Sinh thiết tá tràng có đại thực bào bắt màu axit periodic-Schiff (PAS) dương tính với trực khuẩn đặc trưng.

CÁC ĐIỂM CHÍNH YẾU ĐỂ CHẨN ĐOÁN

» Các Vấn Đề Chung

Bệnh Whipple là một bệnh đa hệ thống hiếm gặp với tỷ lệ lưu hành ước tính là 1 trên 100.000 do nhiễm trực khuẩn Tropheryma whipplei. Nó có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng phổ biến nhất ở nam giới da trắng ở độ tuổi từ 40 đến 60. Nguồn lây nhiễm chưa được biết, nhưng chưa có trường hợp lây truyền từ người sang người nào được ghi nhận.

» Các Phát Hiện Lâm Sàng

Triệu chứng và Dấu hiệu

Các biểu hiện lâm sàng rất đa dạng; tuy nhiên, phổ biến nhất là đau khớp, tiêu chảy, đau bụng và sụt cân. Đau khớp hoặc viêm khớp không biến dạng di cư xảy ra ở 80% và thường là triệu chứng đầu tiên gặp phải. Các triệu chứng tiêu hóa xảy ra ở khoảng 75% các trường hợp. Chúng bao gồm đau bụng, tiêu chảy, và một số mức độ kém hấp thu với chướng bụng, đầy hơi và phân mỡ. Sụt cân là triệu chứng phổ biến nhất khi biểu hiện—gặp ở gần như tất cả bệnh nhân. Mất protein do liên quan đến ruột hoặc bạch huyết có thể dẫn đến bệnh lý ruột mất protein với giảm albumin máu và phù. Trong trường hợp không có triệu chứng tiêu hóa, chẩn đoán thường bị trì hoãn vài năm. Sốt nhẹ từng cơn xảy ra ở hơn 50% trường hợp.

Khám thực thể có thể cho thấy hạ huyết áp (một dấu hiệu muộn), sốt nhẹ và bằng chứng kém hấp thu (xem Bảng 17-11). Nổi hạch hiện diện ở 50%. Tiếng thổi tim do liên quan đến van tim có thể rõ. Các khớp ngoại vi có thể to hoặc ấm, và phù ngoại vi có thể hiện diện. Các phát hiện thần kinh rất đa dạng, và bao gồm liệt vận nhãn, sa sút trí tuệ (lú lẫn, mất trí nhớ), mất điều hòa tiểu não, viêm màng não mạn tính, bệnh lý tủy và co giật. Tăng sắc tố trên vùng da tiếp xúc với ánh nắng rõ ở tới 40%.

Các Xét Nghiệm

Nếu kém hấp thu đáng kể hiện diện, bệnh nhân có thể có các bất thường xét nghiệm như được nêu trong Bảng 17-11. Có thể có phân mỡ.

Đánh Giá Mô Học

Chẩn đoán bệnh Whipple được xác định trong 90% trường hợp bằng sinh thiết nội soi tá tràng với đánh giá mô học, cho thấy sự thâm nhiễm của lớp đệm bằng các đại thực bào PAS dương tính chứa trực khuẩn gram dương (không kháng axit) và giãn các mạch bạch huyết. Các trường hợp còn lại được chẩn đoán bằng PCR đặc hiệu T whipplei hoặc hóa mô miễn dịch của sinh thiết tá tràng hoặc dịch ngoài ruột (dịch não tủy, dịch khớp) hoặc mô (hạch bạch huyết, hoạt dịch, nội tâm mạc). Vì nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương không triệu chứng xảy ra ở 40% bệnh nhân, nên thực hiện xét nghiệm PCR dịch não tủy để tìm T whipplei một cách thường quy.

» Chẩn Đoán Phân Biệt

Bệnh Whipple nên được xem xét ở bệnh nhân có dấu hiệu kém hấp thu, sốt không rõ nguyên nhân, nổi hạch, viêm khớp huyết thanh âm tính, viêm nội tâm mạc cấy âm tính, hoặc bệnh đa hệ thống. Sinh thiết ruột non dễ dàng phân biệt bệnh Whipple với các rối loạn kém hấp thu niêm mạc khác, như bệnh Celiac.

» Điều Trị

Điều trị kháng sinh cải thiện lâm sàng đáng kể trong vòng vài tuần, ngay cả ở một số bệnh nhân có liên quan đến thần kinh. Phác đồ tối ưu chưa được biết. Các thuốc có thể đi qua hàng rào máu-não được ưu tiên. Các phác đồ điều trị hiệu quả bao gồm ceftriaxone 1 g tiêm tĩnh mạch hai lần mỗi ngày hoặc meropenem 1 g tiêm tĩnh mạch ba lần mỗi ngày trong 2 tuần, sau đó trimethoprim-sulfamethoxazole 160/800 mg hai lần mỗi ngày trong ít nhất 12 tháng. Sau điều trị, nên lặp lại sinh thiết tá tràng để phân tích mô học và PCR dịch não tủy mỗi 6 tháng một lần. Sự vắng mặt của chất PAS dương tính dự đoán khả năng tái phát lâm sàng thấp.

» Tiên Lượng

Nếu không điều trị, bệnh gây tử vong. Vì một số dấu hiệu thần kinh có thể vĩnh viễn, mục tiêu điều trị là ngăn chặn sự tiến triển này. Bệnh nhân phải được theo dõi chặt chẽ sau điều trị để phát hiện dấu hiệu tái phát triệu chứng.

Vi Khuẩn Phát Triển Quá Mức

» Triệu chứng tiêu chảy, đầy hơi và chướng bụng.

» Các trường hợp nặng liên quan đến sụt cân, phân mỡ, và thiếu sắt hoặc vitamin A, D, và B12.

» Chẩn đoán gợi ý bởi các nghiệm pháp thở sử dụng glucose hoặc lactulose làm chất nền.

» Chẩn đoán xác định bằng hút và nuôi cấy vi khuẩn định lượng dịch hỗng tràng.

CÁC ĐIỂM CHÍNH YẾU ĐỂ CHẨN ĐOÁN

» Các Vấn Đề Chung

Ruột non bình thường chứa một số lượng nhỏ vi khuẩn. Vi khuẩn phát triển quá mức trong ruột non dù nguyên nhân nào có thể dẫn đến kém hấp thu qua nhiều cơ chế. Sự đi qua của axit mật và carbohydrate kém hấp thu vào đại tràng dẫn đến tiêu chảy thẩm thấu và bài tiết và tăng đầy hơi.

Nguyên nhân của vi khuẩn phát triển quá mức bao gồm (1) giảm axit dạ dày (bao gồm điều trị PPI); (2) bất thường giải phẫu ruột non với ứ trệ (quai tới của gastrojejunostomy Billroth II, cắt van hồi manh tràng, túi thừa ruột non, tắc nghẽn, quai mù); (3) rối loạn nhu động ruột non (cắt dây thần kinh phế vị, xơ cứng bì hệ thống, bệnh lý ruột do đái tháo đường, tắc ruột giả mạn tính); (4) lỗ rò dạ dày-đại tràng hoặc đại tràng-ruột (bệnh Crohn, ung thư, cắt bỏ phẫu thuật); và (5) các rối loạn khác. Vi khuẩn phát triển quá mức là một nguyên nhân quan trọng gây tiêu chảy ở bệnh nhân lớn tuổi, có lẽ do giảm axit dạ dày hoặc suy giảm nhu động ruột. Nó cũng có thể hiện diện ở một nhóm nhỏ bệnh nhân mắc IBS.

» Các Phát Hiện Lâm Sàng

Nhiều bệnh nhân bị vi khuẩn phát triển quá mức không có triệu chứng. Các triệu chứng không đặc hiệu và bao gồm tiêu chảy, đầy hơi, chướng bụng, và đôi khi phân mỡ với sụt cân. Vi khuẩn phát triển quá mức nên được xem xét ở bất kỳ bệnh nhân nào có các triệu chứng này, đặc biệt là bệnh nhân có nguyên nhân tiền định (như phẫu thuật tiêu hóa trước đó) và người lớn tuổi bị tiêu chảy không rõ nguyên nhân và sụt cân. Sự tổng hợp axit folic của vi khuẩn và tiêu thụ cobalamin có thể gây ra nồng độ folate huyết thanh tăng và vitamin B12 giảm. Các trường hợp nặng có thể dẫn đến thiếu hụt vitamin và khoáng chất có ý nghĩa lâm sàng, bao gồm vitamin tan trong chất béo A hoặc D, và albumin huyết thanh thấp (Bảng 17-11). Chẩn đoán xác định chỉ có thể được thiết lập bằng cách hút và nuôi cấy dịch tá tràng xa cho thấy hơn 103 vi sinh vật/mL. Tuy nhiên, đây là một xét nghiệm xâm lấn và tốn công sức, đòi hỏi kỹ thuật thu thập và nuôi cấy cẩn thận và do đó không có sẵn ở hầu hết các cơ sở lâm sàng. Các nghiệm pháp thở hydro và metan không xâm lấn với glucose hoặc lactulose làm chất nền thường được ưa chuộng hơn vì dễ sử dụng. Sau khi uống glucose 75 g hoặc lactulose 10 g, sự gia tăng hydro trong hơi thở từ 20 ppm hoặc metan từ 10 ppm trở lên trong vòng 90 phút gợi ý vi khuẩn phát triển quá mức. Chụp ruột non (chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ ruột, X-quang baryte) có thể được thực hiện để tìm các yếu tố cơ học tạo tiền đề cho ứ trệ đường ruột.

Hướng dẫn năm 2020 của Trường Cao học Tiêu hóa Hoa Kỳ (American College of Gastroenterology) đề xuất nghiệm pháp thở khi nghi ngờ vi khuẩn phát triển quá mức. Tuy nhiên, nhiều bác sĩ lâm sàng thích sử dụng một đợt kháng sinh theo kinh nghiệm như một chiến lược chẩn đoán và điều trị.

» Điều Trị

Khi có thể, khiếm khuyết giải phẫu đã tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển quá mức nên được điều chỉnh. Nếu không, điều trị trong 7-10 ngày bằng kháng sinh phổ rộng đường uống cải thiện các triệu chứng ở tới 90% bệnh nhân trong vài tuần đến vài tháng. Các phác đồ được khuyến cáo bao gồm ciprofloxacin, 250 mg hai lần mỗi ngày; amoxicillin clavulanate, 875 mg hai lần mỗi ngày; trimethoprim-sulfamethoxazole (một viên liều kép) hai lần mỗi ngày; rifaximin, 400-550 mg ba lần mỗi ngày; hoặc kết hợp neomycin, 500 mg hai lần mỗi ngày, cộng với metronidazole, 250 mg ba lần mỗi ngày.

Trong vòng 6 tháng sau khi hoàn thành điều trị kháng sinh, các triệu chứng tái phát ở hơn 25% bệnh nhân. Ở bệnh nhân tái phát thường xuyên hơn, điều trị kháng sinh theo chu kỳ (ví dụ, 1 tuần trong 4 tuần) có thể đủ. Nên tránh dùng kháng sinh liên tục, nếu có thể, để tránh phát triển kháng kháng sinh của vi khuẩn.

Hội Chứng Ruột Ngắn

Hội chứng ruột ngắn là tình trạng kém hấp thu phát sinh thứ phát sau khi cắt bỏ các đoạn đáng kể của ruột non. Các nguyên nhân phổ biến nhất ở người lớn là bệnh Crohn, nhồi máu mạch treo, viêm ruột do tia xạ, xoắn ruột, cắt bỏ khối u và chấn thương. Loại và mức độ kém hấp thu phụ thuộc vào chiều dài và vị trí cắt bỏ và mức độ thích nghi của ruột còn lại.

» Cắt Đoạn Hồi Tràng Cuối

Cắt đoạn hồi tràng cuối dẫn đến kém hấp thu muối mật và vitamin B12, các chất thường được hấp thu ở vùng này. Bệnh nhân có nồng độ vitamin B12 huyết thanh thấp hoặc cắt hơn 50 cm hồi tràng cần tiêm vitamin B12 dưới da hoặc bắp hàng tháng. Ở bệnh nhân cắt ít hơn 100 cm hồi tràng, kém hấp thu muối mật kích thích tiết dịch từ đại tràng, dẫn đến tiêu chảy nước. Điều này có thể được điều trị bằng cách dùng nhựa gắn muối mật từ một đến ba lần mỗi ngày cùng với bữa ăn (cholestyramine, 2-4 g/ngày uống, colestipol dạng viên, 2 g uống, hoặc colesevelam, 625 mg uống). Cắt hơn 100 cm hồi tràng dẫn đến giảm kho muối mật gây phân mỡ và kém hấp thu vitamin tan trong chất béo. Điều trị là chế độ ăn ít chất béo và vitamin bổ sung với chất béo trung tính chuỗi trung bình, không cần hòa tan mixen. Sỏi cholesterol do giảm muối mật cũng phổ biến. Ở bệnh nhân cắt van hồi manh tràng, vi khuẩn phát triển quá mức có thể xảy ra trong ruột non, làm phức tạp thêm tình trạng kém hấp thu.

» Cắt Ruột Non Rộng Rãi

Cắt tới 40-50% tổng chiều dài ruột non thường được dung nạp tốt. Cắt rộng hơn có thể dẫn đến "hội chứng ruột ngắn", đặc trưng bởi sụt cân và tiêu chảy do kém hấp thu chất dinh dưỡng, nước và điện giải. Nếu đại tràng được bảo tồn, 100 cm hỗng tràng gần có thể đủ để duy trì dinh dưỡng đường uống đầy đủ với chế độ ăn ít chất béo, giàu carbohydrate phức tạp, mặc dù mất nước và điện giải vẫn có thể đáng kể. Ở bệnh nhân đã cắt đại tràng, cần ít nhất 200 cm hỗng tràng gần để duy trì dinh dưỡng đường uống. Thuốc chống tiêu chảy (loperamide, 2-4 mg uống ba lần mỗi ngày) làm chậm quá trình vận chuyển và giảm thể tích tiêu chảy. Octreotide làm giảm thời gian vận chuyển ruột và bài tiết dịch và điện giải. Tăng tiết dạ dày ban đầu làm phức tạp việc cắt bỏ ruột và nên được điều trị bằng PPI.

Bệnh nhân còn ít hơn 100-200 cm hỗng tràng gần hầu như luôn cần dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch. Teduglutide (tái tổ hợp) là một chất tương tự glucagon-like peptide-2 kích thích sự phát triển và hấp thu của ruột non và được FDA phê duyệt để điều trị hội chứng ruột ngắn. Trong các thử nghiệm lâm sàng, nó làm giảm nhu cầu dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch. Ghép ruột non có tỷ lệ sống sót của mảnh ghép sau 5 năm là 40%. Nó được thực hiện chủ yếu ở những bệnh nhân phát triển các vấn đề nghiêm trọng do dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch.

Thiếu Hụt Lactase

» Tiêu chảy, đầy hơi, chướng bụng và đau bụng sau khi ăn các sản phẩm chứa sữa.

» Chẩn đoán được hỗ trợ bởi sự cải thiện triệu chứng khi áp dụng chế độ ăn không lactose.

» Chẩn đoán xác định bằng nghiệm pháp thở hydro.

CÁC ĐIỂM CHÍNH YẾU ĐỂ CHẨN ĐOÁN

» Các Vấn Đề Chung

Lactase là một enzyme bờ bàn chải thủy phân disaccharide lactose thành glucose và galactose. Nồng độ enzyme lactase cao khi sinh nhưng giảm dần ở hầu hết người gốc không phải châu Âu trong thời thơ ấu, thanh thiếu niên và đến tuổi trưởng thành. Có tới 90% người Mỹ gốc Á, 70% người Mỹ gốc Phi, 95% người Mỹ bản địa, 50% người Mỹ gốc Mexico và 60% người Mỹ gốc Do Thái không dung nạp lactose so với ít hơn 25% người lớn da trắng. Thiếu hụt lactase cũng có thể phát sinh thứ phát sau các rối loạn tiêu hóa khác ảnh hưởng đến niêm mạc ruột non gần. Chúng bao gồm bệnh Crohn, bệnh Celiac, viêm dạ dày ruột do virus, bệnh giardia, hội chứng ruột ngắn và suy dinh dưỡng. Lactose kém hấp thu được lên men bởi vi khuẩn đường ruột, tạo ra khí và axit hữu cơ. Lactose không được chuyển hóa và axit hữu cơ dẫn đến tăng tải trọng thẩm thấu phân với mất dịch bắt buộc.

» Các Phát Hiện Lâm Sàng

Triệu chứng và Dấu hiệu

Bệnh nhân có sự thay đổi rất lớn về triệu chứng lâm sàng, tùy thuộc cả vào mức độ nghiêm trọng của thiếu hụt lactase và lượng lactose ăn vào. Do tính chất không đặc hiệu của các triệu chứng này, cả cá nhân không dung nạp lactose và dung nạp lactose có xu hướng quy các triệu chứng bụng khác nhau một cách sai lầm cho không dung nạp lactose. Hầu hết bệnh nhân không dung nạp lactose có thể uống ít nhất một khẩu phần sữa 240 ml mỗi ngày (12 g lactose) mà không có triệu chứng, mặc dù một số bệnh nhân hiếm gặp gần như không dung nạp hoàn toàn. Với lượng lactose kém hấp thu từ nhẹ đến trung bình, bệnh nhân có thể bị đầy hơi, chuột rút bụng và chướng bụng. Với lượng lactose cao hơn, tiêu chảy thẩm thấu sẽ xảy ra. Thiếu hụt lactase đơn độc không dẫn đến các dấu hiệu kém hấp thu hoặc sụt cân khác. Nếu có các phát hiện này, nên tìm kiếm các rối loạn tiêu hóa khác.

Xét Nghiệm

Xét nghiệm phổ biến nhất để chẩn đoán thiếu hụt lactase là nghiệm pháp thở hydro. Sau khi uống 50 g lactose, tăng hydro trong hơi thở hơn 20 ppm trong vòng 90 phút là xét nghiệm dương tính, chỉ ra quá trình chuyển hóa carbohydrate của vi khuẩn. Trong thực hành lâm sàng, nhiều bác sĩ kê đơn thử nghiệm theo kinh nghiệm với chế độ ăn không lactose trong 2 tuần. Giải quyết các triệu chứng (đầy hơi, chướng bụng, tiêu chảy) gợi ý thiếu hụt lactase (mặc dù không thể loại trừ đáp ứng giả dược) và có thể được xác nhận, nếu cần, bằng nghiệm pháp thở hydro.

» Chẩn Đoán Phân Biệt

Các triệu chứng của không dung nạp lactose khởi phát muộn không đặc hiệu và có thể bắt chước một số rối loạn tiêu hóa, chẳng hạn như IBD, rối loạn kém hấp thu niêm mạc, IBS và suy tụy. Hơn nữa, thiếu hụt lactase thường phát triển thứ phát sau các rối loạn tiêu hóa khác (như liệt kê ở trên).

» Điều Trị

Mục tiêu điều trị ở bệnh nhân thiếu hụt lactase đơn độc là đạt được sự thoải mái cho bệnh nhân. Bệnh nhân thường tìm ra "ngưỡng" ăn vào mà tại đó các triệu chứng sẽ xảy ra. Thực phẩm giàu lactose bao gồm sữa (12 g/cốc), kem (9 g/cốc) và phô mai tươi (8 g/cốc). Phô mai lâu năm có hàm lượng lactose thấp hơn (0,5 g/oz). Sữa chua không thanh trùng chứa vi khuẩn sản xuất lactase và thường được dung nạp tốt.

Bằng cách phân bố lượng sản phẩm sữa trong suốt cả ngày với lượng ít hơn 12 g lactose (một cốc sữa), hầu hết bệnh nhân có thể dùng sản phẩm sữa mà không có triệu chứng và không cần bổ sung lactase. Hầu hết các cửa hàng thực phẩm cung cấp sữa đã được xử lý trước bằng lactase, làm cho nó 100% không chứa lactose (Fairlife). Thay thế enzyme lactase có sẵn trên thị trường dưới dạng các chế phẩm không cần kê đơn (Lactaid, Lactrase, Dairy Ease). Viên nang hoặc giọt lactase có thể được uống cùng với các sản phẩm sữa, cải thiện hấp thu lactose và loại bỏ các triệu chứng. Số lượng viên nang sử dụng phụ thuộc vào mức độ không dung nạp lactose. Bệnh nhân chọn hạn chế hoặc loại bỏ các sản phẩm sữa nên xem xét bổ sung canxi (calcium citrate 650 mg 2 viên uống hai lần mỗi ngày) để đáp ứng nhu cầu canxi và giảm nguy cơ loãng xương.

RỐI LOẠN NHU ĐỘNG RUỘT

Liệt Ruột Cấp Tính

» Yếu tố thúc đẩy: phẫu thuật, viêm phúc mạc, bất thường điện giải, thuốc, bệnh lý nội khoa nặng.

» Buồn nôn, nôn, bí đại tiện, chướng bụng.

» Đau bụng tối thiểu; giảm âm ruột.

» X-quang bụng thường có giãn hơi và dịch ở ruột non và ruột già.

CÁC ĐIỂM CHÍNH YẾU ĐỂ CHẨN ĐOÁN

» Các Vấn Đề Chung

Liệt ruột là tình trạng trong đó có sự suy giảm thần kinh hoặc mất nhu động ruột trong trường hợp không có bất kỳ tắc nghẽn cơ học nào. Nó thường thấy ở bệnh nhân nhập viện do (1) các quá trình trong ổ bụng như phẫu thuật tiêu hóa hoặc bụng gần đây hoặc kích ứng phúc mạc (viêm phúc mạc, viêm tụy, vỡ tạng, xuất huyết); (2) bệnh lý nội khoa nặng như viêm phổi, suy hô hấp cần đặt nội khí quản, nhiễm trùng huyết hoặc nhiễm trùng nặng, tăng urê máu, nhiễm toan đái tháo đường, và bất thường điện giải (hạ kali máu, tăng canxi máu, hạ magie máu, hạ phosphat máu); và (3) thuốc ảnh hưởng đến nhu động ruột (opioid, kháng cholinergic, phenothiazine). Sau phẫu thuật, nhu động ruột non thường bình thường hóa đầu tiên (thường trong vòng vài giờ), tiếp theo là dạ dày (24-48 giờ), và đại tràng (48-72 giờ). Liệt ruột sau phẫu thuật giảm với phẫu thuật xâm lấn tối thiểu (ví dụ, nội soi), bằng cách sử dụng giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát hoặc ngoài màng cứng, và tránh opioid đường tĩnh mạch cũng như vận động sớm, nhai kẹo cao su, và bắt đầu chế độ ăn lỏng trong.

» Các Phát Hiện Lâm Sàng

Triệu chứng và Dấu hiệu

Bệnh nhân còn tỉnh táo báo cáo khó chịu bụng lan tỏa, liên tục, nhẹ kèm buồn nôn và nôn. Chướng bụng toàn thể hiện diện với đau bụng tối thiểu nhưng không có dấu hiệu kích ứng phúc mạc (trừ khi do bệnh nguyên phát). Âm ruột giảm đến mất.

Xét Nghiệm

Các bất thường xét nghiệm có thể quy cho tình trạng bệnh lý tiềm ẩn. Nên xét nghiệm điện giải huyết thanh (natri, kali), magie, phosphat và canxi để loại trừ các bất thường là yếu tố góp phần.

Chẩn Đoán Hình Ảnh

X-quang bụng thường cho thấy các quai ruột non và ruột già chứa hơi giãn. Có thể thấy mức khí-dịch. Trong một số trường hợp, có thể khó phân biệt liệt ruột với tắc ruột non một phần. Chụp CT có thể hữu ích trong những trường hợp như vậy để loại trừ tắc nghẽn cơ học, đặc biệt ở bệnh nhân sau phẫu thuật.

» Chẩn Đoán Phân Biệt

Đau do tắc ruột non cơ học thường từng cơn, quặn thắt, và liên quan ban đầu với nôn nhiều. Viêm dạ dày ruột cấp, viêm ruột thừa cấp và viêm tụy cấp đều có thể biểu hiện với liệt ruột.

» Điều Trị

Bệnh lý nội khoa hoặc ngoại khoa nguyên phát đã thúc đẩy liệt ruột mất trương lực nên được điều trị. Hầu hết các trường hợp liệt ruột đáp ứng với việc hạn chế ăn uống và nới lỏng dần chế độ ăn khi chức năng ruột trở lại. Liệt ruột nặng hoặc kéo dài cần hút dịch dạ dày và truyền dịch và điện giải qua đường tĩnh mạch. Alvimopan là một chất đối kháng thụ thể mu-opioid tác động ngoại biên với hấp thu hoặc hoạt động toàn thân hạn chế, đảo ngược sự ức chế nhu động ruột do opioid gây ra.

Tắc Ruột Giả Cấp Tính (Hội Chứng Ogilvie)

» Chướng bụng nặng.

» Xuất hiện trong giai đoạn hậu phẫu hoặc với bệnh lý nội khoa nặng.

» Có thể bị thúc đẩy bởi mất cân bằng điện giải, thuốc.

» Đau bụng từ không đến nhẹ; đau tối thiểu.

» Giãn lớn manh tràng hoặc đại tràng phải.

CÁC ĐIỂM CHÍNH YẾU ĐỂ CHẨN ĐOÁN

» Các Vấn Đề Chung

Giãn lớn tự phát của manh tràng và đại tràng gần có thể xảy ra trong nhiều bối cảnh khác nhau ở bệnh nhân nhập viện. Giãn manh tràng tiến triển có thể dẫn đến thiếu máu cục bộ và thủng tự phát với hậu quả nghiêm trọng. Nguy cơ thủng tăng theo thời gian chướng kéo dài hơn 6 ngày nhưng tương quan kém với kích thước manh tràng tuyệt đối. Phát hiện và quản lý sớm rất quan trọng để giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong. Tắc ruột giả đại tràng thường được phát hiện ở bệnh nhân sau phẫu thuật (trung bình 3-5 ngày), sau chấn thương, và ở bệnh nhân nội khoa với suy hô hấp, mất cân bằng chuyển hóa, ung thư, nhồi máu cơ tim, suy tim, viêm tụy, hoặc biến cố thần kinh gần đây (đột quỵ, xuất huyết dưới nhện, chấn thương). Sử dụng nhiều opioid hoặc thuốc kháng cholinergic có thể thúc đẩy tắc ruột giả đại tràng ở những bệnh nhân nhạy cảm.

» Các Phát Hiện Lâm Sàng

Triệu chứng và Dấu hiệu

Nhiều bệnh nhân đang được hỗ trợ thở máy hoặc không thể báo cáo các triệu chứng do tình trạng tâm thần bị thay đổi. Chướng bụng thường được bác sĩ lâm sàng ghi nhận là dấu hiệu đầu tiên, thường dẫn đến phim X-quang thường quy cho thấy giãn đại tràng. Một số bệnh nhân không có triệu chứng, mặc dù hầu hết báo cáo đau bụng liên tục nhưng nhẹ. Buồn nôn và nôn có thể xảy ra. Đại tiện có thể không có, nhưng có tới 40% bệnh nhân vẫn tiếp tục xì hơi hoặc đi tiêu. Có thể phát hiện đau bụng với một số dấu hiệu đề kháng hoặc đau dội lại; tuy nhiên, các dấu hiệu của viêm phúc mạc không có trừ khi thủng đã xảy ra. Âm ruột có thể bình thường hoặc giảm.

Xét Nghiệm

Các phát hiện xét nghiệm phản ánh các vấn đề nội khoa hoặc ngoại khoa tiềm ẩn. Nên xét nghiệm natri, kali, magie, phosphat và canxi huyết thanh để loại trừ các bất thường là yếu tố góp phần. Sốt đáng kể hoặc tăng bạch cầu làm tăng lo ngại về thiếu máu cục bộ hoặc thủng đại tràng.

Chẩn Đoán Hình Ảnh

X-quang cho thấy giãn đại tràng, thường giới hạn ở manh tràng và đại tràng gần. Giới hạn trên của kích thước manh tràng bình thường là 9 cm. Đường kính manh tràng lớn hơn 10-12 cm liên quan đến tăng nguy cơ thủng đại tràng. Có thể thấy các mức độ giãn ruột non và mức khí-dịch khác nhau do liệt ruột mất trương lực. Nói chung, nên chụp CT để loại trừ tắc nghẽn cơ học đại tràng xa do ung thư, xoắn ruột hoặc phân kẹt.

» Chẩn Đoán Phân Biệt

Tắc ruột giả đại tràng nên được phân biệt với tắc nghẽn cơ học đại tràng xa (như trên) và megacolon nhiễm độc, là giãn cấp đại tràng do viêm (IBD) hoặc nhiễm trùng (viêm đại tràng do C difficile, CMV). Bệnh nhân megacolon nhiễm độc biểu hiện sốt; mất nước; đau bụng đáng kể; tăng bạch cầu; và tiêu chảy, thường có máu.

» Điều Trị

Điều trị bảo tồn là bước đầu tiên thích hợp cho bệnh nhân không có hoặc có đau bụng tối thiểu, không sốt, không tăng bạch cầu và đường kính manh tràng dưới 12 cm. Bệnh lý tiềm ẩn được điều trị thích hợp. Đặt ống thông dạ dày và ống thông trực tràng. Bệnh nhân nên được vận động hoặc định kỳ lăn từ bên này sang bên kia và tư thế gập gối-ngực để thúc đẩy tống khí đại tràng. Tất cả các thuốc làm giảm nhu động ruột, như opioid, kháng cholinergic, và thuốc chẹn kênh canxi, nên được ngừng nếu có thể. Có thể thực hiện thụt tháo một cách thận trọng nếu thấy một lượng lớn phân trên X-quang. Thuốc nhuận tràng đường uống không hữu ích và có thể gây thủng, đau hoặc bất thường điện giải.

Điều trị bảo tồn thành công trong hơn 80% trường hợp trong vòng 1-2 ngày. Bệnh nhân phải được theo dõi các dấu hiệu chướng nặng hơn hoặc đau bụng. Kích thước manh tràng nên được đánh giá bằng X-quang bụng mỗi 12 giờ. Can thiệp nên được xem xét ở những bệnh nhân có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây: (1) không cải thiện hoặc xấu đi lâm sàng sau 24-48 giờ điều trị bảo tồn; (2) giãn manh tràng hơn 10 cm trong một thời gian dài (hơn 3-4 ngày); hoặc (3) bệnh nhân giãn manh tràng hơn 12 cm. Tiêm neostigmine nên được thực hiện trừ khi có chống chỉ định. Một liều duy nhất (2 mg tiêm tĩnh mạch) dẫn đến giảm áp suất đại tràng nhanh (trong vòng 30 phút) ở 75-90% bệnh nhân. Theo dõi tim trong khi truyền neostigmine được chỉ định cho khả năng nhịp tim chậm có thể cần dùng atropine. Giảm áp qua nội soi đại tràng được chỉ định ở bệnh nhân không đáp ứng với neostigmine. Ở bệnh nhân nội soi không thành công, có thể tạo lỗ mở manh tràng qua một vết mổ nhỏ hoặc đặt qua da dưới hướng dẫn X-quang.

» Tiên Lượng

Trong hầu hết các trường hợp, tiên lượng liên quan đến bệnh lý tiềm ẩn. Nguy cơ thủng hoặc thiếu máu cục bộ tăng với đường kính manh tràng hơn 12 cm và khi chướng kéo dài hơn 6 ngày. Với điều trị tích cực, sự phát triển thủng là không phổ biến.

Naveed M et al. American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on the role of endoscopy in the management of acute colonic pseudo-obstruction and colonic volvulus. Gastrointest Endosc. 2020;91:228. [PMID: 31791596]

Liệt Dạ Dày và Tắc Ruột Giả Mạn Tính

Liệt dạ dày và tắc ruột giả mạn tính là các tình trạng mạn tính đặc trưng bởi các triệu chứng và dấu hiệu tắc nghẽn dạ dày hoặc ruột từng đợt, thay đổi trong trường hợp không có bất kỳ tổn thương cơ học nào để giải thích cho các phát hiện. Chúng gây ra bởi một nhóm không đồng nhất các rối loạn nội tiết (đái tháo đường, suy giáp, thiếu cortisol), tình trạng sau phẫu thuật (cắt dây thần kinh phế vị, cắt dạ dày một phần, tạo hình đáy vị, bắc cầu dạ dày, thủ thuật Whipple), tình trạng thần kinh (bệnh Parkinson, loạn dưỡng cơ và loạn trương lực cơ, rối loạn chức năng tự động, xơ cứng rải rác, hội chứng sau bại liệt, rối loạn chuyển hóa porphyrin), hội chứng thấp khớp (xơ cứng bì hệ thống tiến triển), nhiễm trùng (sau virus, bệnh Chagas), bệnh amyloidosis, hội chứng cận u, thuốc và rối loạn ăn uống (chán ăn); nguyên nhân có thể không phải lúc nào cũng được xác định.

» Các Phát Hiện Lâm Sàng

Triệu chứng và Dấu hiệu

Liên quan đến dạ dày dẫn đến các triệu chứng liệt dạ dày mãn tính hoặc từng đợt với no nhanh, buồn nôn, nôn (1-3 giờ sau bữa ăn) và đau thượng vị. Các triệu chứng bụng trên tương quan kém với mức độ nghiêm trọng của quá trình làm rỗng dạ dày. Bệnh nhân có liên quan chủ yếu đến ruột non có thể có chướng bụng, nôn, tiêu chảy và các mức độ suy dinh dưỡng khác nhau. Đau bụng không phổ biến và nên thúc đẩy điều tra tìm nguyên nhân cấu trúc gây tắc nghẽn. Vi khuẩn phát triển quá mức trong ruột ứ trệ có thể dẫn đến kém hấp thu. Liên quan đến đại tràng có thể dẫn đến táo bón hoặc tiêu chảy và táo bón xen kẽ.

Chẩn Đoán Hình Ảnh

X-quang bụng thường có thể cho thấy giãn thực quản, dạ dày, ruột non hoặc đại tràng giống liệt ruột hoặc tắc nghẽn cơ học. Tắc nghẽn cơ học dạ dày, ruột non hoặc đại tràng phổ biến hơn nhiều so với liệt dạ dày hoặc tắc ruột giả và phải được loại trừ bằng nội soi hoặc CT ruột, đặc biệt ở bệnh nhân đã phẫu thuật trước đó, khởi phát triệu chứng gần đây hoặc đau bụng. Trong các trường hợp không rõ nguồn gốc, các nghiên cứu dựa trên hình ảnh lâm sàng được thực hiện để loại trừ bệnh hệ thống tiềm ẩn. Xạ hình dạ dày với bữa ăn đặc ít chất béo vẫn là phương pháp ưa thích để đánh giá quá trình làm rỗng dạ dày. Lưu giữ dạ dày 60% sau 2 giờ hoặc hơn 10% sau 4 giờ là bất thường. Viên nang đo nhu động không dây và xét nghiệm thở không phóng xạ hoặc có đánh dấu 13C sử dụng tảo xanh lam (Spirulina platensis) cũng có sẵn. Đo áp lực dạ dày và ruột non rất hữu ích để phân biệt rối loạn tạng từ rối loạn cơ và để loại trừ các trường hợp tắc nghẽn cơ học khó chẩn đoán bằng nội soi hoặc nghiên cứu X-quang.

» Điều Trị

Không có liệu pháp đặc hiệu cho liệt dạ dày hoặc tắc ruột giả. Các đợt cấp được điều trị bằng hút dịch dạ dày và dịch truyền tĩnh mạch. Điều trị lâu dài nhằm duy trì dinh dưỡng. Bệnh nhân nên ăn các bữa nhỏ, thường xuyên, ít chất xơ, sữa, thực phẩm sinh khí và chất béo. Thực phẩm dung nạp tốt bao gồm trà, nước gừng, súp, gạo trắng, khoai tây và khoai lang, cá, thực phẩm không chứa gluten và sốt táo. Một số bệnh nhân có thể cần các chất bổ sung dinh dưỡng dạng lỏng. Các tác nhân làm giảm nhu động tiêu hóa (opioid, thuốc kháng cholinergic, chất chủ vận thụ thể GLP-1) nên tránh. Ở bệnh nhân đái tháo đường, nồng độ glucose nên được duy trì dưới 200 mg/dL vì tăng đường huyết có thể làm chậm quá trình làm rỗng dạ dày ngay cả khi không có bệnh thần kinh do đái tháo đường, và amylin và các chất tương tự GLP-1 (exenatide hoặc pramlintide) nên được ngừng.

Các tác nhân tăng nhu động hiện có cho thấy cải thiện hạn chế về quá trình làm rỗng dạ dày hoặc các triệu chứng tiêu hóa trên ở bệnh nhân liệt dạ dày. Metoclopramide (5-10 mg uống hoặc tiêm dưới da, dùng 15 phút trước bữa ăn ba lần mỗi ngày) có thể tăng cường làm rỗng dạ dày nhưng không làm rối loạn nhu động ruột non. Sử dụng metoclopramide hơn 3 tháng liên quan đến nguy cơ nhỏ (2,5 trên 100.000 bệnh nhân-năm) rối loạn vận động muộn; bệnh nhân được khuyên nên ngừng thuốc nếu các tác dụng phụ thần kinh cơ, đặc biệt là cử động không tự chủ, phát triển. Đối với bệnh nhân cần điều trị mãn tính, một số khuyến cáo ngừng thuốc mỗi 3 tháng trong 10-14 ngày. Domperidone (10-20 mg ba lần mỗi ngày) là một tác nhân kháng dopaminergic khác tăng cường làm rỗng dạ dày và có hiệu quả như một tác nhân chống nôn. Không giống như metoclopramide, nó không đi qua hàng rào máu-não và do đó không có tác dụng phụ tâm thần kinh. Mặc dù không có sẵn ở Hoa Kỳ, nó có sẵn ở hầu hết các quốc gia khác, nơi việc sử dụng nó được ưu tiên. Một số chuyên gia ủng hộ việc sử dụng pyridostigmine (60 mg uống trước mỗi bữa ăn), một chất ức chế acetylcholinesterase, có lợi cho một số bệnh nhân bị liệt dạ dày do đái tháo đường. Các nghiên cứu khác cho thấy hiệu quả của prucalopride (2 mg uống hàng ngày), một chất chủ vận thụ thể serotonin 5-HT4 và tradipitant (85 mg uống hai lần mỗi ngày), một chất đối kháng thụ thể neurokinin-1. Tuy nhiên, phân tích tổng hợp các RCT cho thấy chỉ metoclopramide và domperidone hiệu quả hơn giả dược trong việc cải thiện các triệu chứng toàn cầu. Đối với bệnh nhân có triệu chứng kháng trị, cả phẫu thuật tạo hình môn vị và cắt cơ môn vị qua nội soi (G-POEM) làm giảm áp lực trong môn vị, cải thiện quá trình làm rỗng dạ dày và cải thiện các triệu chứng trong các nghiên cứu lâm sàng mở, không đối chứng. Trong một tổng quan hệ thống của 10 nghiên cứu liên quan đến 292 bệnh nhân, cắt cơ môn vị qua nội soi dẫn đến cải thiện triệu chứng ở 84%. Vi khuẩn phát triển quá mức nên được điều trị bằng kháng sinh ngắt quãng. Bệnh nhân có chướng ruột non chiếm ưu thế có thể cần một lỗ mở dạ dày để giảm bớt khó chịu. Một số bệnh nhân có thể cần đặt hỗng tràng để nuôi dưỡng đường ruột lâu dài. Bệnh nhân không thể duy trì dinh dưỡng đường ruột đầy đủ cần TPN hoặc ghép ruột non. Các trường hợp khó nên được giới thiệu đến các trung tâm có chuyên môn trong lĩnh vực này.

VIÊM RUỘT THỪA

» Giai đoạn đầu: đau quanh rốn; giai đoạn sau: đau và ấn đau hố chậu phải.

» Chán ăn, buồn nôn và nôn, bí đại tiện.

» Ấn đau hoặc cứng khu trú tại điểm McBurney.

» Sốt nhẹ và tăng bạch cầu.

CÁC ĐIỂM CHÍNH YẾU ĐỂ CHẨN ĐOÁN

» Các Vấn Đề Chung

Viêm ruột thừa là cấp cứu ngoại khoa bụng thường gặp nhất, ảnh hưởng đến khoảng 10% dân số. Nó xảy ra phổ biến nhất ở độ tuổi từ 10 đến 30. Nó được khởi phát bởi tắc nghẽn ruột thừa do sỏi phân, viêm, dị vật hoặc khối u. Tắc nghẽn dẫn đến tăng áp lực trong lòng, ứ tĩnh mạch, nhiễm trùng và huyết khối mạch trong thành. Nếu không điều trị, hoại thư và thủng phát triển trong vòng 36 giờ.

» Các Phát Hiện Lâm Sàng

Triệu chứng và Dấu hiệu

Viêm ruột thừa thường bắt đầu bằng đau quanh rốn hoặc thượng vị mơ hồ, thường là quặn thắt. Trong vòng 12 giờ, cơn đau di chuyển đến hố chậu phải, biểu hiện như một cơn đau âm ỉ, nặng hơn khi đi bộ hoặc ho. Gần như tất cả bệnh nhân đều có buồn nôn với một hoặc hai đợt nôn. Nôn kéo dài hoặc nôn bắt đầu trước khi đau gợi ý một chẩn đoán khác. Cảm giác táo bón là điển hình, và một số bệnh nhân dùng thuốc nhuận tràng để giảm triệu chứng—mặc dù một số báo cáo tiêu chảy. Sốt nhẹ (dưới 38°C) là điển hình; sốt cao hoặc rét run gợi ý chẩn đoán khác hoặc thủng ruột thừa.

Khi khám thực thể, có thể khởi phát ấn đau khu trú với sự đề kháng ở hố chậu phải bằng cách sờ nhẹ bằng một ngón tay. Khi yêu cầu ho, bệnh nhân có thể xác định chính xác vùng đau, một dấu hiệu kích ứng phúc mạc. Gõ nhẹ cũng có thể gây đau. Mặc dù đau dội lại cũng có mặt, không cần thiết phải tìm ra dấu hiệu này nếu các dấu hiệu trên có mặt. Dấu hiệu cơ thắt lưng (đau khi duỗi thụ động hông phải) và dấu hiệu bịt (đau với gập thụ động và xoay trong hông phải) chỉ ra viêm kề cận và gợi ý mạnh mẽ viêm ruột thừa.

Các Biểu Hiện Không Điển Hình Của Viêm Ruột Thừa

Do vị trí ruột thừa thay đổi, có một số biểu hiện "không điển hình". Vì ruột thừa sau manh tràng không chạm vào thành bụng trước, cơn đau ít dữ dội hơn và khu trú kém; ấn đau bụng là tối thiểu và có thể được khởi phát ở hông phải. Dấu hiệu cơ thắt lưng có thể dương tính. Với viêm ruột thừa vùng chậu, có đau ở bụng dưới, thường là bên trái, với cảm giác buồn tiểu hoặc đại tiện. Ấn đau bụng không có, nhưng ấn đau rõ khi khám vùng chậu hoặc trực tràng; dấu hiệu bịt có thể có mặt. Ở bệnh nhân cao tuổi, chẩn đoán viêm ruột thừa thường bị chậm trễ vì bệnh nhân biểu hiện với các triệu chứng mơ hồ, tối thiểu và ấn đau bụng nhẹ.

Xét Nghiệm

Tăng bạch cầu vừa phải (10.000-20.000/mcL [10-20 × 109/L]) với tăng bạch cầu trung tính là phổ biến. Tiểu máu vi thể và tiểu mủ có mặt ở 25% bệnh nhân.

Chẩn Đoán Hình Ảnh

Cả siêu âm bụng và CT đều hữu ích trong chẩn đoán viêm ruột thừa cũng như loại trừ các bệnh khác có triệu chứng tương tự, bao gồm bệnh phần phụ ở phụ nữ trẻ. Tuy nhiên, CT có vẻ chính xác hơn (độ nhạy 94%, độ đặc hiệu 95%, LR dương tính 13,3, LR âm tính 0,09). CT bụng cũng hữu ích trong các trường hợp nghi ngờ thủng ruột thừa để chẩn đoán áp xe quanh ruột thừa. Ở những bệnh nhân có nghi ngờ lâm sàng cao về viêm ruột thừa, một số bác sĩ phẫu thuật cảm thấy rằng chẩn đoán hình ảnh trước phẫu thuật là không cần thiết. Tuy nhiên, các nghiên cứu cho thấy ngay cả trong nhóm này, các nghiên cứu hình ảnh gợi ý một chẩn đoán thay thế ở tới 15%.

» Chẩn Đoán Phân Biệt

Với tần suất và các biểu hiện đa dạng, viêm ruột thừa nên được xem xét trong chẩn đoán phân biệt của tất cả các bệnh nhân đau bụng. Quan sát chặt chẽ vài giờ với đánh giá lại thường làm sáng tỏ chẩn đoán. Chẩn đoán thường bị bỏ sót ở phụ nữ, bệnh nhân có bệnh đi kèm và bệnh nhân bị đau bụng kèm táo bón. Không có sự di chuyển kinh điển của đau (từ thượng vị đến hố chậu phải); đau hố chậu phải; sốt; hoặc đề kháng mỗi yếu tố làm cho viêm ruột thừa ít khả năng hơn. Sử dụng rộng rãi siêu âm và CT đã giảm số lượng chẩn đoán sai xuống dưới 2%. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, cần mổ thăm dò hoặc nội soi ổ bụng.

Các nguyên nhân phổ biến nhất gây nhầm lẫn chẩn đoán là viêm dạ dày ruột và các rối loạn phụ khoa. Viêm dạ dày ruột do virus biểu hiện buồn nôn, nôn, sốt nhẹ và tiêu chảy và có thể khó phân biệt với viêm ruột thừa. Sự khởi phát nôn trước đau làm cho viêm ruột thừa ít khả năng hơn. Theo quy luật, đau của viêm dạ dày ruột thường lan tỏa hơn và ấn đau ít khu trú hơn. Viêm vòi trứng cấp hoặc áp xe vòi trứng nên được xem xét ở phụ nữ trẻ, hoạt động tình dục có sốt và đau bụng hoặc vùng chậu hai bên. U nang buồng trứng xoắn cũng có thể gây đau dữ dội đột ngột. Khởi phát đột ngột đau bụng dưới vào giữa chu kỳ kinh nguyệt gợi ý mittelschmerz. Đau bụng đột ngột dữ dội với đau vùng chậu lan tỏa và sốc gợi ý thai ngoài tử cung vỡ. Xét nghiệm thai dương tính và siêu âm vùng chậu có giá trị chẩn đoán. Viêm ruột thừa sau manh tràng hoặc sau hồi tràng (thường liên quan đến tiểu mủ hoặc tiểu máu) có thể bị nhầm với đau quặn thận hoặc viêm thận bể thận.

Các tình trạng khác có thể giống viêm ruột thừa là viêm túi thừa, carcinoid ruột thừa, ung thư đại tràng thủng, viêm hồi tràng Crohn, loét dạ dày tá tràng thủng, viêm túi mật và viêm hạch mạc treo. Hầu như không thể phân biệt viêm ruột thừa với viêm túi thừa Meckel, nhưng cả hai đều cần điều trị phẫu thuật.

» Biến Chứng

Thủng xảy ra ở 20% bệnh nhân và nên được nghi ngờ ở những bệnh nhân có cơn đau kéo dài hơn 36 giờ, sốt cao, đau bụng lan tỏa hoặc các dấu hiệu phúc mạc, một khối bụng sờ thấy, hoặc tăng bạch cầu rõ rệt. Thủng khu trú dẫn đến áp xe khu trú, thường ở vùng chậu. Thủng tự do dẫn đến viêm phúc mạc mủ với nhiễm độc. Viêm tắc tĩnh mạch nhiễm trùng (viêm tĩnh mạch cửa) của hệ thống tĩnh mạch cửa là hiếm và được gợi ý bởi sốt cao, ớn lạnh, nhiễm khuẩn huyết và vàng da.

» Điều Trị

Điều trị viêm ruột thừa sớm, không biến chứng là cắt ruột thừa ở hầu hết bệnh nhân. Khi có thể, ưu tiên phương pháp nội soi hơn mổ mở. Trước phẫu thuật, bệnh nhân nên được dùng kháng sinh phổ rộng với phổ kháng gram âm và kỵ khí để giảm tỷ lệ nhiễm trùng sau phẫu thuật. Các phác đồ tiêm tĩnh mạch trước phẫu thuật được khuyến cáo bao gồm cefoxitin hoặc cefotetan 1-2 g mỗi 8 giờ; ampicillin-sulbactam 3 g mỗi 6 giờ; hoặc ertapenem 1 g như một liều duy nhất.

Tới 80-90% bệnh nhân viêm ruột thừa không biến chứng được điều trị bằng kháng sinh đơn thuần trong 7 ngày có sự giải quyết các triệu chứng và dấu hiệu. Do đó, quản lý bảo tồn với kháng sinh đơn thuần có thể được xem xét ở những bệnh nhân viêm ruột thừa không thủng có chống chỉ định phẫu thuật hoặc có mong muốn mạnh mẽ tránh phẫu thuật; tuy nhiên, cắt ruột thừa nói chung vẫn được khuyến cáo ở hầu hết bệnh nhân để ngăn ngừa viêm ruột thừa tái phát (20-35% trong vòng 1 năm).

Cắt ruột thừa cấp cứu được yêu cầu ở bệnh nhân viêm ruột thừa thủng với viêm phúc mạc toàn thể. Điều trị tối ưu cho bệnh nhân ổn định bị viêm ruột thừa thủng và áp xe khu trú còn đang tranh cãi. Phẫu thuật trong bối cảnh này có thể khó khăn. Nhiều người khuyến cáo dẫn lưu áp xe qua da dưới hướng dẫn CT với dịch truyền tĩnh mạch và kháng sinh để cho phép viêm giảm. Cắt ruột thừa gián đoạn có thể được thực hiện sau 6 tuần để ngăn ngừa viêm ruột thừa tái phát.

» Tiên Lượng

Tỷ lệ tử vong do viêm ruột thừa không biến chứng là cực kỳ thấp. Ngay cả với viêm ruột thừa thủng, tỷ lệ tử vong ở hầu hết các nhóm chỉ là 0,2%, mặc dù nó tiến gần đến 15% ở người cao tuổi.

LAO RUỘT

Lao ruột phổ biến ở các nước kém phát triển nhưng hiếm ở Hoa Kỳ ngoại trừ ở các nhóm người nhập cư hoặc bệnh nhân AIDS không được điều trị. Nó gây ra bởi cả Mycobacterium tuberculosis và M bovis. Bệnh phổi hoạt động có mặt ở ít hơn 50% bệnh nhân. Vị trí thường gặp nhất là vùng hồi manh tràng; tuy nhiên, bất kỳ vùng nào của đường tiêu hóa đều có thể bị ảnh hưởng. Bệnh nhân có thể không có triệu chứng hoặc mô tả đau bụng mãn tính, triệu chứng tắc nghẽn, sụt cân và tiêu chảy. Một khối bụng có thể sờ thấy. Các biến chứng bao gồm tắc ruột, xuất huyết và hình thành lỗ rò. Xét nghiệm da PPD có thể âm tính, đặc biệt ở bệnh nhân sụt cân hoặc AIDS. CT bụng có thể cho thấy dày manh tràng và van hồi manh tràng và nổi hạch lớn. Nội soi đại tràng có thể cho thấy một khối loét, nhiều vết loét với bờ dốc và các polyp dạng cuống nhỏ lân cận, các vết loét hoặc xói mòn nhỏ, hoặc các túi thừa nhỏ, phổ biến nhất ở vùng hồi manh tràng. Chẩn đoán phân biệt bao gồm bệnh Crohn, ung thư biểu mô, u lympho và amip ruột. Chẩn đoán được xác định bằng sinh thiết nội soi hoặc phẫu thuật cho thấy trực khuẩn kháng axit, u hạt bã đậu hoặc nuôi cấy dương tính với vi sinh vật. Phát hiện trực khuẩn lao trong mẫu sinh thiết bằng PCR hiện là phương tiện chẩn đoán nhạy nhất.

Điều trị với các phác đồ chống lao tiêu chuẩn (Bảng 9-15) có hiệu quả.

bao gồm bệnh gan và hội chứng thận hư, và từ suy tim. Bệnh lý ruột mất protein được xác nhận bằng cách xác định độ thanh thải alpha-1-antitrypsin của ruột (thể tích phân 24 giờ × nồng độ alpha-1-antitrypsin trong phân ÷ nồng độ alpha-1-antitrypsin trong huyết thanh). Độ thanh thải hơn 27 mL/24 giờ là bất thường.

Đánh giá xét nghiệm bệnh lý ruột mất protein bao gồm điện di protein huyết thanh, số lượng tế bào lympho và cholesterol huyết thanh để tìm bằng chứng tắc nghẽn bạch huyết. Nồng độ ANA và C3 huyết thanh hữu ích để sàng lọc các rối loạn tự miễn. Mẫu phân nên được kiểm tra tìm trứng và ký sinh trùng. Bằng chứng kém hấp thu được đánh giá bằng cách xác định chất béo trong phân định tính. Hình ảnh ruột được thực hiện bằng nội soi ruột non, CT ruột hoặc nội soi viên nang không dây của ruột non. Các bệnh đại tràng được loại trừ bằng nội soi đại tràng. Chụp CT bụng được thực hiện để tìm bằng chứng khối u hoặc tắc nghẽn bạch huyết. Hiếm khi, chụp bạch huyết có ích. Trong một số tình huống, cần mổ bụng thăm dò với sinh thiết ruột toàn phần để thiết lập chẩn đoán.

Điều trị hướng đến nguyên nhân cơ bản.

BỆNH CỦA ĐẠI TRÀNG VÀ TRỰC TRÀNG

(Xem Chương 41 về Ung thư Đại trực tràng.)

HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH

Mor P et al. Recent updates in diagnosis of abdominal tuberculosis with emphasis on nucleic acid amplification tests. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2022;16:33. [PMID: 34923892]

BỆNH LÝ RUỘT MẤT PROTEIN

Bệnh lý ruột mất protein bao gồm một số tình trạng dẫn đến mất quá mức protein huyết thanh vào đường tiêu hóa.

Giảm albumin máu là điều kiện cần thiết của bệnh lý ruột mất protein. Tuy nhiên, các protein huyết thanh khác như alpha-1-antitrypsin cũng bị mất từ biểu mô ruột. Trong bệnh lý ruột mất protein do tắc nghẽn bạch huyết, mất dịch bạch huyết thường dẫn đến giảm tế bào lympho (dưới 1000/mcL), giảm globulin máu và giảm cholesterol máu.

Trong hầu hết các trường hợp, bệnh lý ruột mất protein được công nhận là hậu quả của một rối loạn tiêu hóa đã biết. Ở những bệnh nhân không rõ nguyên nhân, đánh giá được chỉ định và được hướng dẫn bởi nghi ngờ lâm sàng. Bệnh lý ruột mất protein phải được phân biệt với các nguyên nhân khác gây giảm albumin máu,

Mor P et al. Recent updates in diagnosis of abdominal tuberculosis with emphasis on nucleic acid amplification tests. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2022;16:33. [PMID: 34923892]

BỆNH LÝ RUỘT MẤT PROTEIN

Bệnh lý ruột mất protein bao gồm một số tình trạng dẫn đến mất quá mức protein huyết thanh vào đường tiêu hóa.

Giảm albumin máu là điều kiện cần thiết của bệnh lý ruột mất protein. Tuy nhiên, các protein huyết thanh khác như alpha-1-antitrypsin cũng bị mất từ biểu mô ruột. Trong bệnh lý ruột mất protein do tắc nghẽn bạch huyết, mất dịch bạch huyết thường dẫn đến giảm tế bào lympho (dưới 1000/mcL), giảm globulin máu và giảm cholesterol máu.

Trong hầu hết các trường hợp, bệnh lý ruột mất protein được công nhận là hậu quả của một rối loạn tiêu hóa đã biết. Ở những bệnh nhân không rõ nguyên nhân, đánh giá được chỉ định và được hướng dẫn bởi nghi ngờ lâm sàng. Bệnh lý ruột mất protein phải được phân biệt với các nguyên nhân khác gây giảm albumin máu, bao gồm bệnh gan và hội chứng thận hư, và từ suy tim. Bệnh lý ruột mất protein được xác nhận bằng cách xác định độ thanh thải alpha-1-antitrypsin của ruột (thể tích phân 24 giờ × nồng độ alpha-1-antitrypsin trong phân ÷ nồng độ alpha-1-antitrypsin trong huyết thanh). Độ thanh thải hơn 27 mL/24 giờ là bất thường.

Đánh giá xét nghiệm bệnh lý ruột mất protein bao gồm điện di protein huyết thanh, số lượng tế bào lympho và cholesterol huyết thanh để tìm bằng chứng tắc nghẽn bạch huyết. Nồng độ ANA và C3 huyết thanh hữu ích để sàng lọc các rối loạn tự miễn. Mẫu phân nên được kiểm tra tìm trứng và ký sinh trùng. Bằng chứng kém hấp thu được đánh giá bằng cách xác định chất béo trong phân định tính. Hình ảnh ruột được thực hiện bằng nội soi ruột non, CT ruột hoặc nội soi viên nang không dây của ruột non. Các bệnh đại tràng được loại trừ bằng nội soi đại tràng. Chụp CT bụng được thực hiện để tìm bằng chứng khối u hoặc tắc nghẽn bạch huyết. Hiếm khi, chụp bạch huyết có ích. Trong một số tình huống, cần mổ bụng thăm dò với sinh thiết ruột toàn phần để thiết lập chẩn đoán.

Điều trị hướng đến nguyên nhân cơ bản.

HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH (IBS)

» Các Vấn Đề Chung

» Rối loạn chức năng mãn tính đặc trưng bởi đau bụng kèm theo thay đổi thói quen đại tiện.

» Các triệu chứng thường bắt đầu ở cuối tuổi vị thành niên đến đầu hai mươi.

» Đánh giá hạn chế để loại trừ các nguyên nhân thực thể của triệu chứng.

CÁC ĐIỂM CHÍNH YẾU ĐỂ CHẨN ĐOÁN

IBS có thể được định nghĩa là một thực thể lâm sàng vô căn đặc trưng bởi đau bụng mãn tính (hơn 3 tháng) xảy ra kết hợp với thói quen đại tiện thay đổi. Các triệu chứng này có thể liên tục hoặc từng đợt. Định nghĩa đồng thuận Rome IV năm 2016 về IBS là đau bụng tái phát xảy ra trung bình ít nhất 1 ngày/tuần và liên quan đến hai hoặc nhiều hơn ba đặc điểm sau: (1) liên quan đến đại tiện (giảm hoặc nặng hơn), (2) liên quan đến thay đổi tần suất đại tiện, hoặc (3) liên quan đến thay đổi hình dạng (bề ngoài) của phân. Các triệu chứng khác hỗ trợ chẩn đoán bao gồm tần suất đại tiện bất thường; hình dạng phân bất thường (cục hoặc cứng; lỏng hoặc nước); bài tiết phân bất thường (rặn, mót, hoặc cảm giác đại tiện không hết); và đầy hơi hoặc cảm giác chướng bụng.

Bệnh nhân có thể có các phàn nàn về soma hoặc tâm lý khác như khó tiêu, ợ nóng, đau ngực, nhức đầu, mệt mỏi, đau cơ, rối loạn chức năng tiết niệu, triệu chứng phụ khoa, lo lắng hoặc trầm cảm.

Rối loạn này là một vấn đề phổ biến đến gặp cả bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa và bác sĩ chăm sóc ban đầu. Tới 5% người lớn có các triệu chứng phù hợp với chẩn đoán, nhưng hầu hết không bao giờ tìm kiếm sự chăm sóc y tế. Khoảng hai phần ba bệnh nhân mắc IBS là phụ nữ.

» Cơ Chế Bệnh Sinh

Nhu Động Bất Thường

Một loạt các bất thường về điện cơ và vận động đã được xác định trong đại tràng và ruột non. Trong một số trường hợp, chúng tương quan thời gian với các đợt đau bụng hoặc căng thẳng cảm xúc. Sự khác biệt giữa bệnh nhân có biểu hiện táo bón chiếm ưu thế (vận chuyển ruột chậm hoặc rối loạn phối hợp sàn chậu) và tiêu chảy chiếm ưu thế (vận chuyển ruột nhanh, kém hấp thu axit mật) đã được báo cáo.

Quá Mẫn Nội Tạng

Bệnh nhân thường có ngưỡng đau nội tạng thấp hơn, báo cáo đau bụng ở thể tích bơm hơi đại tràng hoặc bóng đại tràng thấp hơn so với nhóm chứng. Nhiều bệnh nhân báo cáo đầy hơi và chướng bụng, có thể do một số yếu tố khác nhau bao gồm tăng nhạy cảm nội tạng, tăng sản xuất khí, vận chuyển khí qua ruột bị suy giảm, hoặc thải trừ trực tràng bị suy giảm. Nhiều bệnh nhân cũng báo cáo mót đại tiện mặc dù thể tích phân trong trực tràng nhỏ.

Viêm Ruột

Người ta cho rằng các yếu tố chế độ ăn uống, thuốc (kháng sinh) hoặc nhiễm trùng có thể làm tăng tính thấm của ruột, dẫn đến viêm ruột có thể góp phần làm thay đổi nhu động ruột hoặc quá mẫn nội tạng. Các triệu chứng tương thích với IBS phát triển trong vòng 1 năm ở hơn 10% bệnh nhân sau một đợt viêm dạ dày ruột do vi khuẩn so với ít hơn 2% ở nhóm chứng. Phụ nữ và bệnh nhân tiếp xúc với kháng sinh hoặc căng thẳng tâm lý khi bắt đầu viêm dạ dày ruột có nguy cơ cao phát triển IBS "sau nhiễm trùng".

Những thay đổi trong thành phần hệ vi sinh vật đường ruột có thể gây tăng khí sau ăn cũng như đầy hơi và chướng bụng do phân hủy carbohydrate không tiêu hóa, có thể lên men trong ruột non hoặc đại tràng. Một nhóm nhỏ bệnh nhân mắc IBS có vẻ có vi khuẩn phát triển quá mức ở ruột non. Tuy nhiên, ước tính tỷ lệ bệnh nhân bị ảnh hưởng rất khác nhau một phần do các phương pháp khác nhau được sử dụng để chẩn đoán vi khuẩn phát triển quá mức. Trong một phân tích tổng hợp năm 2020 của 25 nghiên cứu về bệnh nhân IBS được xét nghiệm tìm vi khuẩn phát triển quá mức, sự gia tăng bài tiết hydro hoặc metan trong hơi thở được báo cáo ở 62% sau khi uống lactulose nhưng ở 21% sau khi uống glucose, và chỉ 14% sử dụng "tiêu chuẩn vàng" là hút dịch hỗng tràng và nuôi cấy vi khuẩn.

Bất Thường Tâm Lý Xã Hội

Hơn 50% bệnh nhân bị ruột kích thích tìm kiếm sự chăm sóc y tế có trầm cảm, lo lắng hoặc somatization tiềm ẩn. Các bất thường tâm lý có thể ảnh hưởng đến cách bệnh nhân cảm nhận hoặc phản ứng với bệnh tật và các cảm giác nội tạng nhẹ. Căng thẳng mãn tính có thể thay đổi nhu động ruột hoặc điều chỉnh các con đường ảnh hưởng đến xử lý trung ương và tủy sống của cảm giác hướng tâm nội tạng.

» Các Phát Hiện Lâm Sàng

Triệu chứng và Dấu hiệu

Ruột kích thích là một tình trạng mãn tính. Các triệu chứng thường bắt đầu ở cuối tuổi vị thành niên đến hai mươi. Chẩn đoán được thiết lập khi có các triệu chứng tương thích và sử dụng hợp lý các xét nghiệm để loại trừ bệnh thực thể.

Đau bụng thường từng cơn, quặn thắt và ở vùng bụng dưới. Cơn đau thường liên quan đến thay đổi tần suất hoặc hình dạng phân và có thể cải thiện hoặc nặng hơn khi đại tiện. Nó thường không xảy ra vào ban đêm hoặc làm gián đoạn giấc ngủ. Bệnh nhân mắc IBS có thể được phân thành một trong bốn loại dựa trên thói quen đại tiện chiếm ưu thế và hình dạng phân: IBS với tiêu chảy, IBS với táo bón, IBS với táo bón và tiêu chảy hỗn hợp, hoặc IBS không phân loại. Điều quan trọng là làm rõ ý của bệnh nhân về những phàn nàn này. Bệnh nhân ruột kích thích và táo bón báo cáo đại tiện không thường xuyên (ít hơn ba lần mỗi tuần), phân cứng hoặc vón cục, hoặc rặn. Bệnh nhân IBS với tiêu chảy đề cập đến phân lỏng hoặc nước, đại tiện thường xuyên (hơn ba lần mỗi ngày), mót hoặc đại tiện không tự chủ. Nhiều bệnh nhân báo cáo chướng bụng nhìn thấy và đầy hơi, mặc dù những điều này không phải lúc nào cũng rõ ràng trên lâm sàng.

Bệnh nhân nên được hỏi về các triệu chứng "báo động" gợi ý chẩn đoán khác ngoài IBS và cần điều tra thêm. Khởi phát cấp tính của các triệu chứng làm tăng khả năng bệnh thực thể, đặc biệt ở bệnh nhân trên 45 tuổi. Tiêu chảy về đêm, táo bón hoặc tiêu chảy nặng, đại tiện ra máu, sụt cân và sốt không tương thích với chẩn đoán IBS và cần điều tra bệnh lý tiềm ẩn. Bệnh nhân có tiền sử gia đình mắc ung thư, IBD hoặc bệnh Celiac nên được đánh giá thêm. Thói quen ăn uống và lượng chất dinh dưỡng nên được đánh giá để sàng lọc rối loạn ăn uống.

Khám thực thể nên được thực hiện để tìm bằng chứng bệnh thực thể và để làm giảm lo lắng của bệnh nhân. Khám thực thể thường bình thường. Ấn đau bụng, đặc biệt ở vùng bụng dưới, là phổ biến nhưng không rõ rệt. Nên thực hiện khám trực tràng số ở bệnh nhân táo bón để sàng lọc co thắt nghịch thường trong khi rặn có thể gợi ý rối loạn phối hợp sàn chậu. Nên khám vùng chậu cho phụ nữ sau mãn kinh bị táo bón khởi phát gần đây và đau bụng dưới để sàng lọc ung thư phụ khoa.

Xét Nghiệm và Các Khám Nghiệm Đặc Biệt

Mặc dù tính chất mơ hồ của các triệu chứng và lo lắng của bệnh nhân có thể thúc đẩy các bác sĩ lâm sàng xem xét nhiều nghiên cứu chẩn đoán, nên tránh làm quá nhiều xét nghiệm, vì khả năng mắc bệnh thực thể nghiêm trọng là thấp. Tuy nhiên, các hướng dẫn thực hành của AGA và ACG khuyến cáo các xét nghiệm cận lâm sàng được chọn ở bệnh nhân tiêu chảy mãn tính để loại trừ các chẩn đoán khác. Nên xét nghiệm công thức máu toàn phần để sàng lọc thiếu máu thiếu sắt và CRP để sàng lọc viêm. Nên xét nghiệm calprotectin phân để sàng lọc IBD; giá trị lớn hơn 50 mcg/g có thể cần đánh giá nội soi thêm. Nên thực hiện xét nghiệm huyết thanh cho bệnh Celiac (TG IgA). Nên lấy mẫu phân để xét nghiệm ở bệnh nhân có khả năng nhiễm ký sinh trùng cao hơn (ví dụ, nhân viên nhà trẻ, người cắm trại, khách du lịch nước ngoài) để tìm kháng nguyên Giardia hoặc cho nhiều vi sinh vật (Giardia, Cryptosporidium, Cyclospora, Entamoeba histolytica) bằng xét nghiệm PCR. Nếu các xét nghiệm này âm tính, không cần xét nghiệm thêm ở hầu hết bệnh nhân và nên giáo dục, trấn an và điều trị theo kinh nghiệm ban đầu. Nội soi đại tràng sigma hoặc nội soi đại tràng thường quy không được khuyến cáo ở bệnh nhân dưới 45 tuổi có triệu chứng IBS mà không có triệu chứng "báo động" nhưng nên được xem xét cùng với xét nghiệm thêm ở những bệnh nhân không cải thiện với quản lý bảo tồn. Ở tất cả bệnh nhân từ 45 tuổi trở lên chưa có đánh giá trước đó, nên nội soi đại tràng để loại trừ ung thư. Khi nội soi đại tràng được thực hiện, nên sinh thiết niêm mạc ngẫu nhiên để tìm bằng chứng viêm đại tràng vi thể (có thể có triệu chứng tương tự). Bệnh nhân có triệu chứng hoặc dấu hiệu của rối loạn sàn chậu (đại tiện khó) nên được giới thiệu xét nghiệm sinh lý hậu môn trực tràng (đo áp lực và nghiệm pháp tống bóng). Không khuyến cáo xét nghiệm thường quy tìm vi khuẩn phát triển quá mức bằng nghiệm pháp thở hydro.

» Chẩn Đoán Phân Biệt

Một số rối loạn có thể biểu hiện với các triệu chứng tương tự. Ví dụ bao gồm ung thư đại tràng, IBD (viêm loét đại tràng, bệnh Crohn, viêm đại tràng vi thể), tiêu chảy axit mật, cường hoặc suy giáp, ký sinh trùng, kém hấp thu (đặc biệt là bệnh Celiac, vi khuẩn phát triển quá mức, thiếu hụt lactase), nguyên nhân tiêu chảy bài tiết mãn tính (carcinoid), và rối loạn phụ khoa (lạc nội mạc tử cung, ung thư buồng trứng). Các rối loạn tâm thần như trầm cảm, rối loạn hoảng sợ và lo âu cũng phải được xem xét. Phụ nữ có triệu chứng kháng trị có tỷ lệ lạm dụng tình dục và thể chất trước đó cao hơn. Các chẩn đoán này nên được loại trừ ở bệnh nhân nghi ngờ IBS không cải thiện trong vòng 2-4 tuần điều trị theo kinh nghiệm hoặc ở những người sau đó phát triển các triệu chứng "báo động".

» Điều Trị

Các Biện Pháp Chung

Như với các rối loạn chức năng khác, các can thiệp quan trọng nhất mà bác sĩ lâm sàng có thể cung cấp là trấn an, giáo dục và hỗ trợ. Điều này bao gồm xác định và đáp ứng mối quan tâm của bệnh nhân một cách nhạy cảm, không phán xét, giải thích cẩn thận về sinh lý bệnh và diễn biến tự nhiên của rối loạn, đặt mục tiêu điều trị thực tế và cho bệnh nhân tham gia vào quá trình điều trị. Vì các triệu chứng ruột kích thích là mãn tính, cần xác định lý do bệnh nhân tìm kiếm tư vấn tại thời điểm này. Chúng có thể bao gồm các sự kiện lớn trong cuộc sống hoặc các tác nhân gây căng thẳng tâm lý xã hội gần đây, thay đổi chế độ ăn uống hoặc thuốc, lo ngại về bệnh lý nghiêm trọng tiềm ẩn, hoặc giảm chất lượng cuộc sống và suy giảm các hoạt động hàng ngày. Khi thảo luận với bệnh nhân về tầm quan trọng của tương tác giữa tâm trí và ruột, có thể hữu ích khi giải thích rằng những thay đổi về nhu động và nhạy cảm nội tạng có thể bị trầm trọng hơn bởi các yếu tố môi trường, xã hội hoặc tâm lý như thực phẩm, thuốc, hormone và căng thẳng. Các triệu chứng như đau, đầy hơi và thay đổi thói quen đại tiện có thể dẫn đến lo lắng và đau khổ, do đó có thể làm trầm trọng thêm rối loạn ruột do rối loạn giao tiếp giữa ruột và hệ thần kinh trung ương. Nên xoa dịu nỗi sợ rằng các triệu chứng sẽ tiến triển, cần phẫu thuật hoặc thoái hóa thành bệnh nặng. Bệnh nhân nên hiểu rằng IBS là một rối loạn mãn tính đặc trưng bởi các giai đoạn bùng phát và thuyên giảm. Cần chuyển trọng tâm từ việc tìm nguyên nhân của các triệu chứng sang tìm cách đối phó với chúng. Tập thể dục vừa phải có lợi. Các bác sĩ lâm sàng phải kháng cự lại sự cám dỗ để theo đuổi các phàn nàn mãn tính bằng các nghiên cứu chẩn đoán mới hoặc lặp lại.

Điều Trị Bằng Chế Độ Ăn

Bệnh nhân thường báo cáo không dung nạp chế độ ăn uống. Các cơ chế đề xuất cho không dung nạp chế độ ăn uống bao gồm dị ứng thực phẩm, quá mẫn, tác động của hormone ruột, thay đổi hệ vi khuẩn, tăng sản xuất khí của vi khuẩn (phát sinh ở ruột non hoặc ruột già) và kích ứng hóa học trực tiếp. Thực phẩm béo, rượu, caffeine, thực phẩm cay và ngũ cốc được nhiều bệnh nhân IBS dung nạp kém. Ở bệnh nhân tiêu chảy, đầy hơi và chướng bụng, nên loại trừ không dung nạp lactose bằng nghiệm pháp thở hydro hoặc thử nghiệm chế độ ăn không lactose. Một loạt các monosaccharide và carbohydrate chuỗi ngắn khó hấp thu, có thể lên men (FODMAP) có thể làm trầm trọng thêm đầy hơi, chướng bụng và tiêu chảy ở một số bệnh nhân. Chúng bao gồm sáu nhóm thực phẩm: fructose (xi-rô ngô, táo, lê, mật ong, dưa hấu, nho khô), lactose, fructans (tỏi, hành tây, tỏi tây, măng tây, atisô), sản phẩm từ lúa mì (bánh mì, mì ống, ngũ cốc, bánh ngọt), sorbitol (trái cây có hạt), và raffinose (các loại đậu, đậu lăng, cải Brussels, đậu nành, bắp cải). Hạn chế chế độ ăn uống các carbohydrate lên men này trong 2-4 tuần có thể cải thiện các triệu chứng (đặc biệt là đau bụng và đầy hơi) ở 50-65% bệnh nhân. Những người đáp ứng nên giới thiệu lại dần dần các FODMAP khác nhau để xác định các tác nhân kích thích thực phẩm. Uống bổ sung alpha-galactosidase ("Beano") trong bữa ăn có chứa thực phẩm giàu galactoside (ví dụ, đậu, đậu Hà Lan, đậu lăng, đậu nành) có thể cải thiện các triệu chứng đường ruột. Gluten chưa được chứng minh làm tăng các triệu chứng đường ruột độc lập với các FODMAP khác và chế độ ăn không gluten không được khuyến cáo.

Chất xơ hòa tan khó lên men (psyllium, methylcellulose, bột yến mạch, thịt trái cây và rau quả) có thể cải thiện các triệu chứng toàn cầu, đặc biệt là táo bón, và chất xơ như vậy được khuyến cáo bởi hướng dẫn của Trường Cao học Tiêu hóa Hoa Kỳ năm 2021 và Cập nhật Thực hành Lâm sàng của Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ năm 2022. Chất xơ lên men hoặc không hòa tan (cám, ngũ cốc nguyên hạt, vỏ trái cây và rau quả) có thể làm tăng khí và đầy hơi.

Các Biện Pháp Dược Lý

Hơn hai phần ba bệnh nhân mắc IBS có triệu chứng nhẹ đáp ứng dễ dàng với giáo dục, trấn an và can thiệp chế độ ăn uống. Điều trị bằng thuốc nên được dành cho bệnh nhân có triệu chứng trung bình đến nặng không đáp ứng với các biện pháp bảo tồn. Các tác nhân này nên được xem như là bổ trợ hơn là chữa bệnh. Với phổ triệu chứng rộng, không có một tác nhân nào được kỳ vọng sẽ giúp giảm đau ở tất cả hoặc thậm chí hầu hết bệnh nhân. Tuy nhiên, liệu pháp nhắm mục tiêu vào triệu chứng chủ đạo cụ thể (đau, táo bón hoặc tiêu chảy) có thể có lợi.

1. Thuốc chống co thắt—Các chế phẩm tinh dầu bạc hà bao tan trong ruột (được cho là làm giãn cơ trơn ruột) có sẵn rộng rãi. Trong một RCT năm 2020, một chế phẩm được giải phóng trong ruột non đã cải thiện cơn đau bụng ở tỷ lệ bệnh nhân được điều trị cao hơn (47%) so với bệnh nhân dùng giả dược (34%). Dựa trên những kết quả này và một phân tích tổng hợp của bảy thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng khác gợi ý lợi ích, hướng dẫn ACG 2021 đã đề xuất rằng tinh dầu bạc hà có thể hữu ích để giảm các triệu chứng IBS toàn cầu và đau bụng. Mặc dù thiếu các thử nghiệm được thiết kế tốt chứng minh hiệu quả, các thuốc kháng cholinergic cũng được khuyến cáo bởi các hướng dẫn hiện hành để điều trị đau và đầy hơi. Các tác nhân có sẵn bao gồm hyoscyamine, 0,125 mg uống (hoặc dưới lưỡi khi cần) hoặc giải phóng chậm, 0,037 mg hoặc 0,75 mg uống hai lần mỗi ngày; dicyclomine, 10-20 mg uống; hoặc methscopolamine, 2,5-5 mg uống trước bữa ăn và khi đi ngủ. Các tác dụng phụ kháng cholinergic thường gặp, bao gồm bí tiểu, táo bón, nhịp tim nhanh và khô miệng. Do đó, các tác nhân này nên được sử dụng thận trọng ở bệnh nhân lớn tuổi và bệnh nhân táo bón.
2. Thuốc chống tiêu chảy—Loperamide (2 mg uống ba hoặc bốn lần mỗi ngày) có hiệu quả trong điều trị bệnh nhân tiêu chảy, giảm tần suất phân, độ lỏng và mót mặc dù nó không cải thiện cơn đau bụng. Nó có thể được sử dụng tốt nhất "dự phòng" trong các tình huống mà tiêu chảy được dự đoán (như tình huống căng thẳng) hoặc sẽ bất tiện (các cuộc giao tiếp xã hội). Tăng axit mật trong đại tràng do thay đổi tuần hoàn ruột gan có thể góp phần gây tiêu chảy ở một nhóm nhỏ bệnh nhân tiêu chảy. Một thử nghiệm theo kinh nghiệm với thuốc gắn muối mật (cholestyramine, 2-4 g một đến ba lần mỗi ngày trong bữa ăn; colesevelam, 625 mg, 1-3 viên hai lần mỗi ngày) có thể được xem xét. Ở bệnh nhân có triệu chứng nặng kéo dài, có thể xem xét eluxadoline hoặc alosetron. Eluxadoline (75-100 mg hai lần mỗi ngày) là một chất chủ vận thụ thể opioid υ- và κ- và chất đối kháng thụ thể δ-opioid được chấp thuận để điều trị IBS với tiêu chảy. Trong các thử nghiệm giai đoạn 3, nó làm giảm đau bụng và cải thiện độ đặc của phân ở khoảng 25% bệnh nhân so với 16-19% với giả dược. Do nguy cơ nhỏ viêm tụy và co thắt cơ vòng Oddi, nó chống chỉ định ở bệnh nhân không có túi mật hoặc tăng uống rượu. Alosetron (0,5-1,0 mg uống hai lần mỗi ngày) là một chất đối kháng 5-HT3 chọn lọc. Do nguy cơ nhỏ viêm đại tràng thiếu máu cục bộ (1,03 ca/1000 bệnh nhân-năm), việc sử dụng nó bị hạn chế ở phụ nữ bị IBS nặng với tiêu chảy theo chương trình quản lý rủi ro.
3. Thuốc chống táo bón—Điều trị bằng thuốc nhuận tràng thẩm thấu đường uống như polyethylene glycol 3350 (MiraLAX, 17-34 g/ngày) có thể tăng tần suất đại tiện, cải thiện độ đặc của phân và giảm rặn nhưng không cải thiện đau bụng. Lactulose và sorbitol tạo ra tăng khí và chướng bụng và nên tránh ở bệnh nhân IBS. Đối với bệnh nhân đáp ứng không đầy đủ với polyethylene glycol, một số tác nhân có sẵn có thể cải thiện khiêm tốn tần suất và hình dạng phân, đau bụng và các triệu chứng IBS toàn cầu. Các chất bài tiết lubiprostone (8 mcg uống hai lần mỗi ngày), linaclotide (290 mcg uống một lần mỗi ngày), plecanatide (3 mg uống một lần mỗi ngày) và tenapanor (50 mg uống hai lần mỗi ngày) được FDA chấp thuận để điều trị IBS với táo bón dựa trên hiệu quả khiêm tốn đã được chứng minh và được khuyến cáo trong các hướng dẫn ACG 2021 và AGA 2022. Thông qua các cơ chế khác nhau, các tác nhân này kích thích tăng tiết dịch, dẫn đến vận chuyển đại tràng nhanh hơn. Trong các thử nghiệm lâm sàng, lubiprostone dẫn đến cải thiện triệu chứng toàn cầu ở 18% bệnh nhân so với 10% bệnh nhân dùng giả dược (mức tăng điều trị là 8%). Sử dụng các điểm cuối được FDA chấp thuận khác nhau cho đáp ứng lâm sàng có ý nghĩa (giảm 30% đau bụng và hơn ba lần đại tiện tự phát mỗi tuần), các thử nghiệm giai đoạn 3 của linaclotide và plecanatide đã chứng minh mức tăng điều trị tương tự: linaclotide 12,5% so với giả dược 4% và plecanatide 26% so với giả dược 16%. Tenapanor được FDA chấp thuận vào năm 2022 để điều trị IBS với táo bón. Nó là một phân tử nhỏ tác động tại chỗ ức chế bơm trao đổi Na+/H+ trên bề mặt đỉnh của ruột non và ruột già, tăng tiết dịch vào lòng ruột. Trong các thử nghiệm lâm sàng giai đoạn 3, 34,7% bệnh nhân được điều trị bằng tenapanor đáp ứng điểm cuối được FDA chấp thuận so với 21,7% được điều trị bằng giả dược. Tiêu chảy đã dẫn đến ngừng tenapanor ở 6,5%. Tegaserod là một chất chủ vận thụ thể 5-HT4 kích thích nhu động; tuy nhiên, nó đã bị rút khỏi thị trường tự nguyện vào năm 2007 do lo ngại về an toàn tim mạch. Vào năm 2019, sau khi đánh giá dữ liệu lâm sàng và an toàn từ 29 thử nghiệm có đối chứng giả dược và dữ liệu kết quả điều trị mới hơn, tegaserod (6 mg uống hai lần mỗi ngày) đã được FDA tái chấp thuận cho phụ nữ dưới 65 tuổi bị IBS và táo bón. Nó có thể được xem xét để điều trị cho phụ nữ dưới 65 tuổi có một hoặc ít hơn một yếu tố nguy cơ tim mạch mà IBS với táo bón của họ không cải thiện với liệu pháp bài tiết. Bệnh nhân táo bón khó chữa nên được đánh giá thêm về vận chuyển đại tràng chậm và rối loạn chức năng sàn chậu (xem Táo bón, ở trên).
4. Thuốc hướng thần—Bệnh nhân có triệu chứng đau hoặc đầy hơi chủ đạo có thể được hưởng lợi từ liều thấp thuốc chống trầm cảm ba vòng, được cho là có tác dụng lên nhu động, nhạy cảm nội tạng và nhận thức đau trung ương độc lập với tác dụng hướng thần của chúng. Do tác dụng kháng cholinergic của chúng, các tác nhân này có thể hữu ích hơn ở bệnh nhân có triệu chứng tiêu chảy chiếm ưu thế hơn là táo bón. Nortriptyline, desipramine hoặc imipramine uống có thể bắt đầu với liều thấp 10 mg khi đi ngủ và tăng dần đến tối đa 30-50 mg khi dung nạp. Tỷ lệ đáp ứng không tương quan với liều lượng và nhiều bệnh nhân đáp ứng với liều 50 mg hoặc ít hơn mỗi ngày. Các tác dụng phụ thường gặp và thiếu hiệu quả với một tác nhân không loại trừ lợi ích từ một tác nhân khác. Các tác nhân có hoạt tính kháng cholinergic cao hơn có thể cải thiện tiêu chảy nhưng làm nặng thêm táo bón. Cải thiện sẽ thấy rõ trong vòng 4 tuần. SSRI đường uống (sertraline, 25-100 mg hàng ngày; citalopram, 10-20 mg; paroxetine, 20-50 mg hàng ngày; hoặc fluoxetine, 10-40 mg hàng ngày) có thể được sử dụng để điều trị các triệu chứng ruột kích thích cũng như điều trị rối loạn tâm trạng. SSRI có thể tăng tốc vận chuyển đường tiêu hóa và cải thiện táo bón. Thuốc giải lo âu không nên được sử dụng mãn tính trong IBS vì khả năng gây nghiện. Bệnh nhân trầm cảm nặng hoặc rối loạn lo âu nên được xác định và điều trị với liều điều trị của các tác nhân thích hợp.
5. Kháng sinh không hấp thu—Rifaximin (550 mg, ba lần mỗi ngày trong 14 ngày) có thể được xem xét ở bệnh nhân có triệu chứng kháng trị, đặc biệt là đầy hơi. Một phân tích tổng hợp năm 2012 đã xác định mức cải thiện đầy hơi lớn hơn 9,9% với rifaximin so với giả dược, một lợi ích khiêm tốn tương tự như các liệu pháp ít tốn kém khác. Cải thiện triệu chứng có thể là do ức chế vi khuẩn trong ruột non hoặc đại tràng, dẫn đến giảm lên men carbohydrate của vi khuẩn, tiêu chảy và đầy hơi.
6. Probiotic—Phân tích tổng hợp của các thử nghiệm lâm sàng có đối chứng nhỏ về probiotic báo cáo cải thiện các triệu chứng đau, đầy hơi và chướng bụng ở một số bệnh nhân; tuy nhiên, không có lợi ích đã được chứng minh. Probiotic không được khuyến cáo để điều trị IBS trong các hướng dẫn AGA 2020 và ACG 2021.

Liệu Pháp Tâm Lý

Liệu pháp nhận thức-hành vi, kỹ thuật thư giãn, yoga và thôi miên dường như có lợi ở một số bệnh nhân. Bệnh nhân có bất thường tâm lý tiềm ẩn có thể được hưởng lợi từ đánh giá của bác sĩ tâm thần hoặc nhà tâm lý học. Bệnh nhân bị tàn tật nặng nên được giới thiệu đến trung tâm quản lý đau.

» Tiên Lượng

Hầu hết bệnh nhân mắc IBS học cách đối phó với các triệu chứng của họ và sống cuộc sống hiệu quả.

VIÊM ĐẠI TRÀNG DO KHÁNG SINH

» Hầu hết các trường hợp tiêu chảy do kháng sinh không phải do C difficile và thường nhẹ và tự giới hạn.

» Các triệu chứng viêm đại tràng do kháng sinh thay đổi từ nhẹ đến tối cấp; hầu như tất cả viêm đại tràng đều do C difficile.

» Chẩn đoán trong hầu hết các trường hợp được xác định bằng xét nghiệm phân.

CÁC ĐIỂM CHÍNH YẾU ĐỂ CHẨN ĐOÁN

» Các Vấn Đề Chung

Tiêu chảy do kháng sinh là một biến cố lâm sàng phổ biến. Đặc trưng, tiêu chảy xảy ra trong thời gian tiếp xúc với kháng sinh, liên quan đến liều lượng và tự khỏi sau khi ngừng kháng sinh. Trong hầu hết các trường hợp, tiêu chảy này nhẹ, tự giới hạn và không cần bất kỳ đánh giá hoặc điều trị xét nghiệm cụ thể nào. Kiểm tra phân thường không có bạch cầu phân và nuôi cấy phân không có mầm bệnh. Mặc dù C difficile được xác định trong phân của 15-25% trường hợp tiêu chảy do kháng sinh, nó cũng được xác định ở 5-10% bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh không bị tiêu chảy. Hầu hết các trường hợp tiêu chảy do kháng sinh là do thay đổi lên men carbohydrate của vi khuẩn đại tràng và không phải do C difficile.

Viêm đại tràng do kháng sinh là một vấn đề lâm sàng đáng kể hầu như luôn do nhiễm C difficile xâm chiếm đại tràng và giải phóng hai độc tố: TcdA và TcdB. Được tìm thấy khắp các bệnh viện trong phòng bệnh và phòng tắm, C difficile dễ dàng lây truyền từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác bởi nhân viên bệnh viện. Rửa tay kỹ lưỡng và sử dụng găng tay dùng một lần giúp giảm thiểu lây truyền và giảm nhiễm trùng ở bệnh nhân nhập viện. Ở bệnh nhân nhập viện, viêm đại tràng do C difficile xảy ra ở khoảng 20% những người bị xâm chiếm khi nhập viện và 3,5% những người không bị xâm chiếm. Trong cả nhiễm trùng liên quan đến bệnh viện và cộng đồng, hầu hết các đợt viêm đại tràng xảy ra ở những người đã dùng kháng sinh làm rối loạn hệ vi khuẩn bình thường và do đó cho phép vi khuẩn phát triển mạnh. Mặc dù hầu như tất cả các loại kháng sinh đều có liên quan, viêm đại tràng thường phát triển nhất sau khi sử dụng ampicillin, clindamycin, cephalosporin thế hệ thứ ba và fluoroquinolones. Các triệu chứng thường bắt đầu trong hoặc ngay sau khi điều trị kháng sinh nhưng có thể bị trì hoãn đến 8 tuần. Tất cả bệnh nhân bị tiêu chảy cấp nên được hỏi về việc tiếp xúc với kháng sinh gần đây. Bệnh nhân lớn tuổi; suy nhược; suy giảm miễn dịch; dùng nhiều kháng sinh hoặc điều trị kháng sinh kéo dài (hơn 10 ngày); cho ăn qua ống, PPI hoặc hóa trị; hoặc mắc IBD có nguy cơ cao nhiễm C difficile và phát triển tiêu chảy liên quan đến C difficile.

Các chủng C difficile gây bệnh sản xuất hai độc tố: độc tố TcdA là một enterotoxin và độc tố TcdB là một cytotoxin. Một chủng C difficile độc lực hơn (NAP1) chứa xóa 18 cặp base của gen ức chế TcdC dẫn đến sản xuất độc tố A và B cao hơn. Chủng siêu độc lực này phổ biến hơn trong các nhiễm trùng liên quan đến bệnh viện và liên quan đến các đợt bùng phát bệnh nặng nhưng hiện nay dường như đang giảm tỷ lệ mắc.

» Các Phát Hiện Lâm Sàng

Triệu chứng và Dấu hiệu

Hầu hết bệnh nhân báo cáo tiêu chảy nước màu xanh lục nhạt đến trung bình, có mùi hôi 3-15 lần mỗi ngày với chuột rút bụng dưới. Khám thực thể bình thường hoặc cho thấy ấn đau nhẹ ở hố chậu trái. Phân có thể có chất nhầy nhưng hiếm khi có máu. Hơn một nửa số bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán viêm đại tràng do C difficile có bệnh nặng theo định nghĩa là bạch cầu lớn hơn 15.000/mcL (15 × 109/L) hoặc creatinin huyết thanh lớn hơn 1,5 g/dL. Sốt không phổ biến.

Bệnh tối cấp xảy ra ở tới 10% bệnh nhân. Nó được đặc trưng bởi hạ huyết áp hoặc sốc, liệt ruột hoặc megacolon. Hầu hết bệnh nhân có đau hoặc ấn đau bụng, chướng bụng và tiêu chảy nhiều; tuy nhiên, tiêu chảy có thể không có hoặc có vẻ cải thiện ở bệnh nhân liệt ruột. Các dữ liệu xét nghiệm gợi ý bệnh nặng bao gồm bạch cầu > 30.000/mcL (30 × 109/L), albumin huyết thanh < 2,5 g/dL (do bệnh lý ruột mất protein), lactate huyết thanh tăng và creatinin huyết thanh tăng.

Các Khám Nghiệm Đặc Biệt

1. Xét nghiệm phân—Xét nghiệm phân tìm C difficile được khuyến cáo ở bệnh nhân nhập viện bị lỵ hoặc ba lần phân lỏng trở lên trong vòng 24 giờ hoặc bệnh nhân ngoại trú bị tiêu chảy kéo dài hơn 1 tuần. Ba loại xét nghiệm chẩn đoán đang được sử dụng phổ biến: (1) xét nghiệm miễn dịch định lượng protein glutamate dehydrogenase (GDH) có độ nhạy và giá trị tiên đoán âm tính cao (95%) để phát hiện C difficile sinh độc tố và không sinh độc tố, mặc dù nó không phân biệt được nhiễm trùng đang hoạt động với bài tiết độc tố từ xâm chiếm; (2) xét nghiệm PCR khuếch đại gen độc tố của C difficile (thường là TcdB); chúng có độ nhạy cực cao (97-99%) để phát hiện C difficile cũng như khả năng phát hiện chủng NAP1 siêu độc lực nhưng giống như xét nghiệm GDH không thể phân biệt nhiễm trùng đang hoạt động với xâm chiếm; (3) xét nghiệm miễn dịch enzyme nhanh (EIA) phát hiện sự hiện diện của độc tố C difficile TcdA và TcdB với độ nhạy 75-95%, xác nhận nhiễm trùng đang tiết độc tố hoạt động. Là xét nghiệm chẩn đoán ban đầu, hầu hết các phòng thí nghiệm sàng lọc C difficile bằng xét nghiệm gen độc tố PCR hoặc xét nghiệm protein GDH. Xét nghiệm PCR hoặc GDH âm tính loại trừ nhiễm trùng một cách hiệu quả. Điều trị dựa trên xét nghiệm PCR hoặc GDH đơn thuần có thể dẫn đến điều trị không cần thiết cho bệnh nhân bị xâm chiếm C difficile. Do đó, các phòng thí nghiệm có thể thực hiện xét nghiệm thứ cấp bằng EIA độc tố để phân biệt xâm chiếm với nhiễm trùng đang sản xuất độc tố hoạt động.
2. Nội soi đại tràng sigma mềm—Nội soi đại tràng sigma mềm không cần thiết ở bệnh nhân có triệu chứng điển hình và xét nghiệm phân dương tính. Nó có thể làm sáng tỏ chẩn đoán ở bệnh nhân có xét nghiệm độc tố C difficile dương tính với các triệu chứng không điển hình hoặc tiêu chảy kéo dài mặc dù điều trị thích hợp. Ở bệnh nhân có triệu chứng nhẹ đến trung bình, có thể không có bất thường hoặc chỉ viêm đại tràng không đặc hiệu từng mảng hoặc lan tỏa, không thể phân biệt với các nguyên nhân khác. Ở bệnh nhân bệnh nặng, viêm đại tràng giả mạc thực sự được thấy.
3. Nghiên cứu hình ảnh—Chụp X-quang bụng hoặc CT bụng không cản quang được thực hiện ở bệnh nhân có triệu chứng nặng hoặc tối cấp để tìm bằng chứng giãn đại tràng và dày thành. CT bụng cũng hữu ích trong đánh giá bệnh nhân nhập viện bị đau bụng hoặc liệt ruột mà không có tiêu chảy đáng kể, trong đó sự hiện diện của dày thành đại tràng gợi ý viêm đại tràng do C difficile không ngờ tới. CT cũng hữu ích trong phát hiện thủng có thể xảy ra.

» Chẩn Đoán Phân Biệt

Ở bệnh nhân nhập viện bị tiêu chảy cấp sau khi nhập viện, chẩn đoán phân biệt bao gồm tiêu chảy do kháng sinh đơn thuần (không liên quan đến C difficile), cho ăn qua ống, thuốc và viêm đại tràng thiếu máu cục bộ. Các nguyên nhân nhiễm trùng khác không phổ biến ở bệnh nhân nhập viện bị tiêu chảy phát triển hơn 72 giờ sau khi nhập viện và không hiệu quả về chi phí để nuôi cấy phân trừ khi xét nghiệm tìm C difficile âm tính. Klebsiella oxytoca có thể gây ra một dạng viêm đại tràng xuất huyết do kháng sinh riêng biệt, theo từng đoạn (thường ở đại tràng phải hoặc đại tràng ngang); không ảnh hưởng đến trực tràng; và phổ biến hơn ở bệnh nhân ngoại trú trẻ hơn, khỏe mạnh hơn.

» Biến Chứng

Viêm đại tràng nặng có thể tiến triển nhanh thành bệnh tối cấp, dẫn đến bất ổn định huyết động, suy hô hấp, nhiễm toan chuyển hóa, megacolon (đường kính hơn 7 cm), thủng và tử vong. Viêm đại tràng không điều trị mãn tính có thể dẫn đến sụt cân và bệnh lý ruột mất protein.

» Điều Trị

Điều Trị Ban Đầu

Để giảm lây truyền trong các cơ sở chăm sóc sức khỏe, bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã xác định nhiễm C difficile nên được đặt trong các biện pháp phòng ngừa tiếp xúc nghiêm ngặt và nhân viên y tế nên rửa tay cẩn thận trước và sau khi tiếp xúc. Nếu có thể, nên ngừng điều trị bằng kháng sinh gây bệnh càng sớm càng tốt. Điều trị đợt đầu nhiễm C difficile được xác định bởi mức độ nghiêm trọng của bệnh. Đối với bệnh nhân bệnh không nặng, fidaxomicin uống (200 mg uống hai lần mỗi ngày) và vancomycin (125 mg uống bốn lần mỗi ngày) đều có hiệu quả tương đương cho điều trị ban đầu, nhưng tỷ lệ tái phát thấp hơn với fidaxomicin so với vancomycin (15% so với 25%). Fidaxomicin có thể được ưu tiên là điều trị hàng đầu cho bệnh nhân được cho là có nguy cơ tái phát bệnh cao hơn. Thời gian điều trị được khuyến cáo là 10 ngày trong hầu hết các tình huống nhưng được kéo dài ở bệnh nhân cần điều trị kháng sinh kéo dài cho các nhiễm trùng khác. Metronidazole (500 mg uống ba lần mỗi ngày) không còn được khuyến cáo cho điều trị ban đầu ngoại trừ bệnh nhẹ khi vancomycin hoặc fidaxomicin không có sẵn. Cải thiện triệu chứng xảy ra ở hầu hết bệnh nhân trong vòng 72 giờ. Sau điều trị, xét nghiệm phân có thể vẫn dương tính trong vài tuần sau khi triệu chứng thuyên giảm.

Đối với bệnh nhân bệnh tối cấp, khuyến cáo vancomycin 500 mg uống bốn lần mỗi ngày cùng với metronidazole 500 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ. Ở bệnh nhân liệt ruột, vancomycin có thể được dùng qua ống thông mũi-ruột và qua thụt tháo trực tràng (500 mg trong 100 mL nước muối bình thường qua thụt tháo mỗi 6 giờ). Hiệu quả của fidaxomicin cho bệnh nặng hoặc tối cấp cần được nghiên cứu thêm. Tư vấn phẫu thuật sớm được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân bệnh nặng hoặc tối cấp. Cắt bỏ toàn bộ đại tràng hoặc mở hồi tràng quai với rửa đại tràng có thể cần thiết ở bệnh nhân megacolon nhiễm độc, thủng, nhiễm trùng huyết hoặc xuất huyết. Bệnh nhân không đủ điều kiện phẫu thuật nên được xem xét cấy ghép hệ vi sinh vật phân (FMT) được thực hiện qua nội soi đại tràng với khoảng cách 3-5 ngày (xem bên dưới).

Điều Trị Tái Phát

Tới 20% bệnh nhân bị tái phát tiêu chảy do C difficile trong vòng 8 tuần sau khi ngừng điều trị ban đầu. Điều này có thể do tái nhiễm hoặc không tiêu diệt được vi sinh vật. Hướng dẫn khuyến cáo rằng tái phát lần đầu nên được điều trị bằng fidaxomicin 200 mg uống hai lần mỗi ngày trong 10 ngày hoặc với phác đồ giảm dần kéo dài vancomycin 125 mg uống bốn lần mỗi ngày trong 14 ngày; hai lần mỗi ngày trong 7 ngày; một lần mỗi ngày trong 7 ngày; sau đó cách ngày hoặc cách 2-3 ngày trong 2-8 tuần. Tái phát lần thứ hai nên được điều trị bằng một phác đồ giảm dần vancomycin bổ sung, như trên.

Đối với bệnh nhân có hai lần tái phát trở lên, hướng dẫn khuyến cáo xem xét FMT, trong đó một hỗn dịch hoặc chế phẩm viên nang của mẫu hệ vi sinh vật phân từ người hiến khỏe mạnh được truyền cho bệnh nhân sau điều trị bằng vancomycin hoặc fidaxomicin. Vào năm 2023, FDA đã phê duyệt hai chế phẩm để ngăn ngừa tái phát C difficile sau điều trị kháng sinh. Rebyota được dùng một lần dưới dạng thụt tháo trực tràng (150 mL). Trong các thử nghiệm lâm sàng, tỷ lệ tái phát C difficile ở tuần 8 là 29% ở bệnh nhân được điều trị so với 42% được thụt tháo giả dược. VOWST là một chế phẩm viên nang uống được dùng dưới dạng 4 viên uống, một lần mỗi ngày trong 3 ngày. Trong các thử nghiệm lâm sàng, tỷ lệ tái phát C difficile ở tuần 8 là 12,4% ở bệnh nhân được điều trị so với 38,8% dùng giả dược. Các chế phẩm đại tràng và uống khác có sẵn từ OpenBiome cho các bác sĩ đã đăng ký theo giấy phép nghiên cứu.

BỆNH VIÊM RUỘT (IBD)

Thuật ngữ "bệnh viêm ruột" bao gồm viêm loét đại tràng và bệnh Crohn. Chẩn đoán và quản lý từng bệnh sẽ được xem xét trong các phần dưới đây. Sau khi tăng đáng kể (lên tới 4 lần) trong 40 năm qua ở các nước Bắc Âu và Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc ở các khu vực này có thể đã ổn định. Ở Hoa Kỳ, có khoảng 2,4 triệu người mắc IBD (0,7%) với tỷ lệ mắc hàng năm được điều chỉnh là 10,9 ca/100.000 người-năm. Tỷ lệ mắc viêm loét đại tràng cao hơn một chút so với bệnh Crohn. Các bệnh này có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng phổ biến nhất ở thanh thiếu niên và người lớn dưới 40 tuổi. Diễn biến tự nhiên của cả hai thay đổi từ các triệu chứng bệnh nhẹ, thường từng đợt đến bệnh nặng đặc trưng bởi các dấu hiệu viêm tăng và loét niêm mạc có thể dẫn đến các biến chứng đường ruột (chảy máu, hẹp, lỗ rò, phẫu thuật), thiếu hụt dinh dưỡng và giảm chất lượng cuộc sống. Cả hai bệnh có thể liên quan đến một số biểu hiện ngoài ruột, bao gồm loét miệng, viêm khớp ngoại vi không biến dạng ít khớp hoặc nhiều khớp, viêm cột sống hoặc viêm khớp cùng chậu, viêm củng mạc mắt hoặc viêm màng bồ đào, ban đỏ nút, viêm da mủ hoại tử, viêm gan và viêm đường mật xơ hóa, và các biến cố huyết khối tắc mạch.

» Liệu Pháp Dược Lý

Mặc dù viêm loét đại tràng và bệnh Crohn dường như là các thực thể riêng biệt, một số tác nhân dược lý được sử dụng để điều trị cả hai. Trong nhiều năm, các lựa chọn điều trị chính là các tác nhân axit 5-aminosalicylic, corticosteroid và thuốc điều chỉnh miễn dịch (thiopurine và methotrexate). Trong thập kỷ qua, các lựa chọn điều trị đã được mở rộng đáng kể để bao gồm các phân tử nhỏ khác (chất ức chế JAK và chất điều biến thụ thể sphingosine 1-phosphate) và liệu pháp sinh học (chất đối kháng TNF, kháng thể IL 12/23, kháng tích phân). Xem Bảng 17-13.

Axit 5-Aminosalicylic (5-ASA)

5-ASA là một tác nhân hoạt động tại chỗ có nhiều tác dụng chống viêm. Một số hợp chất uống và bôi đã được thiết kế để nhắm mục tiêu phân phối 5-ASA đến đại tràng hoặc ruột non xa.

1. Chế phẩm uống—Các hợp chất mesalamine là các chế phẩm 5-ASA uống được bao phủ trong các nhựa nhạy cảm pH khác nhau (Asacol, Apriso và Lialda) giải phóng 5-ASA khắp đại tràng hoặc được đóng gói trong các viên nang giải phóng theo thời gian (Pentasa) giải phóng 5-ASA trong ruột non và đại tràng. Các tác dụng phụ của các hợp chất này không phổ biến nhưng bao gồm buồn nôn, phát ban, tiêu chảy, viêm tụy và viêm thận kẽ cấp. Sulfasalazine và balsalazide là các chế phẩm uống chứa 5-ASA liên kết bằng liên kết azo với một tác nhân khác (sulfapyridine hoặc một peptide trơ, tương ứng) để ngăn hấp thu ở ruột non. Sau khi cắt liên kết azo bởi vi khuẩn đại tràng, 5-ASA được giải phóng trong đại tràng. Nhóm sulfapyridine được hấp thu và có thể gây ra các tác dụng phụ ở 15-30% bệnh nhân, bao gồm buồn nôn, thiểu tinh, giảm bạch cầu, mất bạch cầu hạt, chuyển hóa folate bị suy giảm và quá mẫn (sốt, phát ban, thiếu máu tán huyết, viêm phổi). Do các tác dụng phụ của nó, sulfasalazine được sử dụng ít thường xuyên hơn balsalazide và các tác nhân 5-ASA khác.
2. Mesalamine bôi—5-ASA được cung cấp dưới dạng viên đặt hậu môn (Canasa; 1000 mg) và thụt tháo (Rowasa; 4 g/60 mL). Các chế phẩm này có thể cung cấp nồng độ 5-ASA cao hơn nhiều đến đại tràng xa so với các hợp chất uống. Các tác dụng phụ không phổ biến.

Corticosteroid

Một loạt các chế phẩm corticosteroid tiêm tĩnh mạch, uống và bôi đã được sử dụng trong IBD. Chúng có ích trong điều trị ngắn hạn bệnh từ trung bình đến nặng. Tuy nhiên, sử dụng lâu dài liên quan đến các tác dụng phụ nghiêm trọng, có khả năng không hồi phục và cần tránh. Các tác nhân, đường dùng, thời gian sử dụng và phác đồ giảm liều được sử dụng dựa nhiều hơn vào thiên kiến cá nhân và kinh nghiệm hơn là dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng nghiêm ngặt. Các chế phẩm uống là prednisone hoặc methylprednisolone. Budesonide là một corticosteroid uống có hoạt tính chống viêm tại chỗ cao nhưng hoạt tính toàn thân thấp do chuyển hóa qua gan lần đầu cao. Nó có sẵn dưới dạng chế phẩm bao tan trong ruột (Entocort) nhắm mục tiêu phân phối đến hồi tràng cuối và đại tràng gần và chế phẩm giải phóng chậm đa ma trận (budesonide Multi Matrix [MMX] [Uceris]) giải phóng budesonide khắp đại tràng. Các chế phẩm bôi được cung cấp dưới dạng viên đặt hydrocortisone (25 mg và 30 mg), bọt (10%, 80 mg) và thụt tháo (100 mg) và bọt budesonide (2 mg).

Thuốc Điều Chỉnh Miễn Dịch và Các Phân Tử Nhỏ Khác

1. Thiopurine (mercaptopurine và azathioprine)—Trong thực hành lâm sàng hiện nay, các thuốc này chủ yếu được sử dụng kết hợp với các tác nhân kháng TNF (xem phần D.1. dưới đây) ở bệnh nhân bệnh Crohn và viêm loét đại tràng từ trung bình đến nặng để giảm hình thành kháng thể chống lại tác nhân sinh học và tăng khả năng thuyên giảm lâm sàng thông qua tăng nồng độ thuốc kháng TNF và các tác dụng hiệp đồng có thể có. Trong một số trường hợp, chúng tiếp tục được sử dụng như đơn trị liệu để duy trì thuyên giảm ở bệnh nhân bệnh không hoạt động. Các tác dụng phụ của mercaptopurine và azathioprine, bao gồm các phản ứng dị ứng (sốt, phát ban hoặc đau khớp) và các phản ứng không dị ứng (buồn nôn, nôn, viêm tụy, độc gan, ức chế tủy xương, nhiễm trùng), xảy ra ở 15% bệnh nhân. Thiopurine liên quan đến tăng nguy cơ ung thư hạch không Hodgkin lên tới 2,5 lần (0,5/1000 bệnh nhân-năm). Nguy cơ tăng sau 1-2 năm phơi nhiễm và cao hơn ở nam giới dưới 30 tuổi và bệnh nhân trên 50 tuổi. Thiopurine cũng liên quan đến nguy cơ loạn sản cổ tử cung liên quan đến HPV và tăng nguy cơ ung thư da không phải hắc tố. Bệnh nhân trẻ tuổi cũng có nguy cơ nhiễm virus Epstein-Barr (EBV) nguyên phát nặng, nếu chưa từng phơi nhiễm trước đó.

Khoảng 1 người trong 300 có biến thể gây bệnh đồng hợp tử của một trong các enzyme chuyển hóa thiopurine methyltransferase (TPMT), đặt họ vào nguy cơ ức chế miễn dịch sâu; 1 người trong 9 là dị hợp tử cho TPMT, dẫn đến hoạt động enzyme trung gian. Đo hoạt động chức năng TPMT được khuyến cáo trước khi bắt đầu điều trị. Điều trị nên được tạm hoãn ở bệnh nhân không có hoạt động TPMT. Liều hiệu quả nhất của mercaptopurine là 1-1,5 mg/kg và của azathioprine là 2-3 mg/kg mỗi ngày. Đối với bệnh nhân có hoạt động TPMT bình thường, cả hai thuốc có thể được bắt đầu ở liều tính theo cân nặng. Công thức máu toàn phần nên được thực hiện hàng tuần trong 4 tuần, hai tuần một lần trong 4 tuần, và sau đó mỗi 1-3 tháng trong suốt thời gian điều trị. Các xét nghiệm sinh hóa gan nên được đo định kỳ. Một số bác sĩ lâm sàng thích tăng liều dần, đặc biệt cho bệnh nhân có hoạt động TPMT trung gian hoặc cho những người không có sẵn phép đo TPMT; cả hai thuốc có thể được bắt đầu ở 25 mg/ngày và tăng 25 mg mỗi 1-2 tuần trong khi theo dõi ức chế tủy cho đến khi đạt liều mục tiêu. Nếu số lượng bạch cầu giảm xuống dưới 4000/mcL (4,0 × 109/L) hoặc số lượng tiểu cầu giảm xuống dưới 100.000/mcL (100 × 109/L), thuốc nên được tạm ngừng ít nhất 1 tuần trước khi giảm liều hàng ngày 25-50 mg. Đo các chất chuyển hóa thiopurine (6-TG và 6-MMP) có giá trị chưa được chứng minh ở hầu hết bệnh nhân nhưng được khuyến cáo ở những bệnh nhân không đáp ứng với liều lượng dựa trên trọng lượng tiêu chuẩn hoặc ở những người có tác dụng phụ phát triển.

2. Methotrexate—Methotrexate đường uống liều thấp (12,5 mg mỗi tuần một lần) được sử dụng kết hợp với các tác nhân kháng TNF để ngăn ngừa tính sinh miễn dịch. Các tác dụng phụ của methotrexate bao gồm buồn nôn, nôn, viêm miệng, nhiễm trùng, ức chế tủy xương, xơ gan và viêm phổi đe dọa tính mạng. Công thức máu toàn phần và sinh hóa gan nên được theo dõi mỗi 3 tháng. Bổ sung folate (1 mg/ngày) nên được thực hiện. Vì methotrexate gây quái thai, nó nên được ngừng ở nam và nữ ít nhất 6 tháng trước khi thụ thai và trong khi mang thai.
3. Thuốc ức chế Janus kinase (JAK)—Tofacitinib và upadacitinib là các phân tử nhỏ không sinh học ức chế Janus kinase, tham gia qua con đường JAK-STAT trong điều biến nhiều interleukin. Tofacitinib ức chế JAK1/3 nhiều hơn, trong khi upadacitinib có tính chọn lọc cao hơn cho JAK1. Do tăng nguy cơ herpes zoster (lên tới 5% bệnh nhân), tiêm phòng với vắc-xin zoster tái tổ hợp bất hoạt (không sống) (Shingrix) được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân. Các tác dụng phụ khác bao gồm mụn trứng cá, nhiễm trùng đường hô hấp trên, ung thư da không phải hắc tố, u lympho và thủng tiêu hóa. Nhiễm trùng cơ hội, bao gồm lao, hiếm khi xảy ra. Các bất thường xét nghiệm bao gồm giảm lympho, giảm bạch cầu trung tính, CK tăng và lipid tăng. FDA đã ban hành cảnh báo đóng hộp cho tofacitinib và upadacitinib về tăng nguy cơ huyết khối, bao gồm nhồi máu cơ tim, đột quỵ, huyết khối động mạch, DVT, PE và tử vong. Do đó, chúng không nên được kê đơn cho bệnh nhân được cho là có nguy cơ huyết khối cao hơn.
4. Chất điều biến thụ thể sphingosine 1-phosphate (S1P)—Ozanimod và etrasimod là các tác nhân đường uống liên kết với thụ thể S1P của tế bào lympho, do đó ngăn chặn khả năng rời khỏi mô bạch huyết, bao gồm cả đường tiêu hóa. Chúng dẫn đến giảm trung bình 45% số lượng tế bào lympho ngoại vi có thể kéo dài tới 4 tuần sau khi ngừng thuốc. Sinh hóa gan và công thức máu toàn phần nên được thực hiện 3-6 tháng sau khi bắt đầu thuốc. Giảm lympho nặng dưới 200 × 109/L (dưới 0,2 × 109/L) nên thúc đẩy giảm liều hoặc ngừng thuốc. Các tác dụng phụ nghiêm trọng khác bao gồm tăng huyết áp, tăng transaminase gan và phù hoàng điểm. Do nguy cơ thấp nhịp tim chậm và chậm dẫn truyền nhĩ-thất, nên thực hiện ECG trước khi bắt đầu điều trị để loại trừ bất thường dẫn truyền; nên tham vấn tim mạch cho bệnh nhân có bệnh tim hoặc mạch máu não, rối loạn nhịp tim hoặc block AV. Tái hoạt hóa herpes simplex hoặc herpes zoster có thể xảy ra; tiêm phòng zoster tái tổ hợp bất hoạt (Shingrix) được khuyến cáo.

Liệu Pháp Sinh Học

1. Liệu pháp kháng TNF—Bốn kháng thể đơn dòng kháng TNF có sẵn để điều trị IBD: infliximab, adalimumab, golimumab và certolizumab. Cả bốn tác nhân đều liên kết và trung hòa TNF hòa tan cũng như TNF liên kết màng trên đại thực bào và tế bào T đã hoạt hóa, do đó ngăn chặn TNF kích thích các tế bào tác động.

Infliximab là một kháng thể IgG1 dạng khảm (75% người/25% chuột) được dùng qua truyền tĩnh mạch. Phản ứng truyền máu cấp tính xảy ra ở 5-10% số lần truyền nhưng không phổ biến ở bệnh nhân được truyền theo lịch trình thường xuyên hoặc dùng thuốc điều chỉnh miễn dịch kèm theo (tức là azathioprine hoặc methotrexate). Hầu hết các phản ứng nhẹ và có thể được điều trị bằng cách làm chậm tốc độ truyền và dùng acetaminophen và diphenhydramine. Các phản ứng nặng (hạ huyết áp, khó thở nặng, rét run, khó chịu ngực nặng) xảy ra ở dưới 1% và có thể cần oxy, diphenhydramine, hydrocortisone và epinephrine. Với các lần tiêm tĩnh mạch lặp lại không thường xuyên, kháng thể đối với infliximab phát triển ở tới 40% bệnh nhân, liên quan đến thời gian đáp ứng ngắn hơn hoặc mất đáp ứng và tăng nguy cơ phản ứng truyền máu cấp hoặc muộn. Dùng infliximab trong liệu pháp duy trì theo lịch trình thường xuyên (ví dụ, mỗi 8 tuần) hoặc kết hợp với các tác nhân điều chỉnh miễn dịch khác (azathioprine, mercaptopurine hoặc methotrexate) làm giảm đáng kể sự phát triển kháng thể xuống dưới 10%.

Adalimumab và golimumab là các kháng thể IgG1 hoàn toàn của người được dùng qua tiêm dưới da. Vào năm 2023, một chế phẩm infliximab dưới da mới cũng có sẵn. Certolizumab là một hợp chất dung hợp trong đó phần Fab1 của kháng thể kháng TNF dạng khảm (95% người/5% chuột) liên kết với polyethylene glycol để kéo dài thời gian bán hủy của thuốc. Tuy nhiên, certolizumab ít được sử dụng do hiệu quả lâm sàng thấp hơn. Các phản ứng quá mẫn hiếm gặp với liệu pháp kháng TNF dưới da. Các phản ứng tại chỗ tiêm (nóng rát, đau, đỏ, ngứa) tương đối phổ biến nhưng thường nhẹ và tự giới hạn. Kháng thể đối với adalimumab hoặc golimumab phát triển ở 5% bệnh nhân và đối với certolizumab ở 10%, có thể dẫn đến thời gian đáp ứng ngắn hơn hoặc mất đáp ứng với thuốc.

Nhiễm trùng nặng với liệu pháp kháng TNF có thể xảy ra ở 2-5% bệnh nhân, bao gồm nhiễm trùng huyết, viêm phổi, áp xe và viêm mô tế bào; tuy nhiên, nguy cơ tăng một phần là do mức độ nghiêm trọng của bệnh tăng và sử dụng đồng thời corticosteroid hoặc thuốc điều chỉnh miễn dịch. Bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp kháng TNF có nguy cơ cao phát triển nhiễm trùng cơ hội với các mầm bệnh vi khuẩn nội bào bao gồm lao, nấm (candidiasis, histoplasmosis, coccidioidomycosis, nocardiosis) và listeriosis, và với tái hoạt hóa nhiễm virus, bao gồm viêm gan B, herpes simplex, varicella zoster và EBV. Trước khi sử dụng các tác nhân này, bệnh nhân nên được sàng lọc bệnh lao tiềm ẩn bằng xét nghiệm PPD và X-quang phổi. ANA và kháng thể kháng DNA xảy ra ở một tỷ lệ lớn bệnh nhân; tuy nhiên, sự phát triển của lupus do thuốc là hiếm. Tất cả các tác nhân có thể gây ra các phản ứng gan nặng dẫn đến suy gan cấp; xét nghiệm sinh hóa gan nên được theo dõi thường quy trong khi điều trị. Liệu pháp kháng TNF có thể tăng nguy cơ ung thư da, do đó khuyến cáo khám da liễu hàng năm. Có thể có một nguy cơ nhỏ ung thư hạch không Hodgkin ở bệnh nhân dùng đơn trị liệu kháng TNF; tuy nhiên, nguy cơ cao hơn nhiều ở bệnh nhân dùng kết hợp kháng TNF và thiopurine. Các trường hợp hiếm gặp viêm dây thần kinh thị giác và bệnh khử myelin, bao gồm xơ cứng rải rác, đã được báo cáo. Liệu pháp kháng TNF có thể làm nặng thêm suy tim ở bệnh nhân có bệnh tim.

Ở bệnh nhân IBD đang hoạt động, theo dõi nồng độ đáy kháng TNF và bất kỳ kháng thể kháng thuốc nào rất hữu ích để tối ưu hóa nồng độ thuốc và hướng dẫn điều trị. Duy trì nồng độ đáy thuốc trên ngưỡng quy định có liên quan đến tỷ lệ đáp ứng lâm sàng cao hơn và giảm nguy cơ hình thành kháng thể trung hòa. Theo dõi thuốc điều trị được chỉ định ở những bệnh nhân có đáp ứng lâm sàng kém hoặc mất đáp ứng lâm sàng. Bệnh nhân có hiệu giá kháng thể kháng thuốc cao nên được chuyển sang một tác nhân kháng TNF khác. Liệu pháp kháng TNF được coi là thất bại khi bệnh nhân có đáp ứng kém mặc dù nồng độ đáy kháng TNF đầy đủ; nên thử một loại thuốc khác. Ngày càng nhiều, các chuyên gia khuyến cáo đo chủ động nồng độ thuốc và kháng thể ở tất cả bệnh nhân để tối ưu hóa đáp ứng lâm sàng và giảm thiểu sự hình thành kháng thể thuốc (phổ biến hơn ở nồng độ thuốc thấp). Hiện tại, nồng độ đáy được khuyến cáo trong khi điều trị duy trì là lớn hơn 7 mcg/mL đối với infliximab, lớn hơn 7-10 mcg/mL đối với adalimumab và lớn hơn 1 mcg/mL đối với golimumab.

2. Kháng tích phân—Các chất kháng tích phân làm giảm sự di chuyển của bạch cầu lưu thông qua mạch máu, giảm viêm mãn tính. Vedolizumab là một chất kháng tích phân ngăn chặn dị vòng alpha4beta7, ngăn chặn chọn lọc sự di chuyển của tế bào lympho đường ruột, nhưng không phải não. Nó hiện được chấp thuận để dùng dưới cả dạng tiêm tĩnh mạch và dưới da. Vedolizumab không liên quan đến tăng nguy cơ nhiễm trùng nặng hoặc ung thư. Các phản ứng truyền máu không phổ biến. Kháng thể phát triển ở 3,7% nhưng có thể không cản trở hiệu quả thuốc. Liệu pháp kết hợp với thuốc điều chỉnh miễn dịch dường như không làm tăng tỷ lệ đáp ứng lâm sàng hoặc thuyên giảm. Theo dõi thuốc điều trị có độ hữu ích không chắc chắn.
3. Kháng thể kháng IL-12/23 và kháng IL-23—Ustekinumab là một kháng thể đơn dòng IgG1 của người liên kết tiểu đơn vị p40 của IL-12 và IL-23, can thiệp vào liên kết thụ thể của chúng trên tế bào T, tế bào NK và tế bào trình diện kháng nguyên. Được chấp thuận vào năm 2023, risankizumab và mirikizumab là các kháng thể đơn dòng IgG liên kết tiểu đơn vị p19 của IL-23, ức chế chọn lọc thụ thể IL-23 (nhưng không phải IL-12). Cả ba kháng thể IL đều có sẵn dưới dạng chế phẩm tiêm tĩnh mạch cho liệu pháp khởi đầu và chế phẩm dưới da cho liệu pháp duy trì. Các tác dụng phụ bao gồm phản ứng tại chỗ truyền và tiêm, đau khớp và tăng nguy cơ nhiễm trùng đường hô hấp trên và viêm mũi họng. Chưa có sự gia tăng nhiễm trùng nặng hoặc ung thư đã được chứng minh với các tác nhân này và các biến cố nghiêm trọng khác hiếm gặp. Kháng thể đối với các tác nhân này phát triển ở dưới 4% bệnh nhân và tác động của chúng lên hiệu quả điều trị vẫn chưa chắc chắn. Liệu pháp kết hợp với thuốc điều chỉnh miễn dịch dường như không làm tăng tỷ lệ đáp ứng lâm sàng hoặc thuyên giảm. Theo dõi thuốc điều trị có độ hữu ích không chắc chắn.

» Lối Sống & Hỗ Trợ Xã Hội Cho Bệnh Nhân

IBD là một bệnh suốt đời có thể có tác động sâu sắc về thể chất, tâm lý và xã hội đối với cá nhân và gia đình họ. Mối quan hệ điều trị giữa bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng liên quan đến sự tin tưởng, giao tiếp cởi mở và ra quyết định chung là rất quan trọng để đạt được kết quả tối ưu. Tuân thủ lối sống lành mạnh liên quan đến kết quả được cải thiện, bao gồm giảm tỷ lệ tử vong. Bệnh nhân có thể được khuyến khích ngừng hoặc tránh hút thuốc, hạn chế uống rượu hoặc chỉ uống nhẹ và tham gia hoạt động thể chất từ trung bình đến mạnh. Chế độ ăn ít chất béo bão hòa và thịt đỏ và nhiều trái cây và rau quả (ví dụ, chế độ ăn Địa Trung Hải) có thể được khuyến khích ở bệnh nhân không bị hẹp ruột. Bệnh nhân nên được sàng lọc lo âu và trầm cảm và hỗ trợ tâm lý (bao gồm liệu pháp nhận thức hành vi) được cung cấp khi thích hợp. Bệnh nhân nên được khuyến khích tham gia vào Hiệp hội Crohn và Viêm đại tràng Hoa Kỳ (CCFA) để có tài liệu giáo dục tập trung vào bệnh nhân và các nhóm hỗ trợ địa phương (https://www.crohnscolitis- foundation.org/).

» Tiêm Chủng

Do tăng nguy cơ nhiễm trùng có thể phòng ngừa bằng vắc-xin, tình trạng tiêm chủng nên được xác nhận ở tất cả bệnh nhân IBD. Các vắc-xin bất hoạt—vắc-xin viêm gan A và B, vắc-xin herpes zoster tái tổ hợp (Shingrix), cúm và DTaP (uốn ván, bạch hầu, ho gà)—có thể được dùng an toàn cho bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế miễn dịch; tuy nhiên, hiệu quả có thể bị suy giảm. Vắc-xin phế cầu được khuyến cáo cho bệnh nhân trên 65 tuổi hoặc đang dùng thuốc ức chế miễn dịch. Vắc-xin virus sống (varicella; MMR) nên được xem xét trước khi bắt đầu dùng thuốc ức chế miễn dịch cho bệnh nhân chưa tiêm phòng trước đó không có bằng chứng huyết thanh về nhiễm trùng trước đó. Vắc-xin virus sống không nên được dùng cho bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế miễn dịch.

Bệnh Crohn

» Khởi phát âm thầm.

» Các đợt sốt nhẹ từng cơn, tiêu chảy và đau hố chậu phải.

» Khối và ấn đau hố chậu phải.

» Bệnh quanh hậu môn với áp xe, lỗ rò.

» Bằng chứng X-quang hoặc nội soi về loét, hẹp hoặc lỗ rò của ruột non hoặc đại tràng.

CÁC ĐIỂM CHÍNH YẾU ĐỂ CHẨN ĐOÁN

» Các Vấn Đề Chung

Một phần ba trường hợp bệnh Crohn chỉ liên quan đến ruột non, phổ biến nhất là hồi tràng cuối (viêm hồi tràng). Một nửa số trường hợp liên quan đến ruột non và đại tràng, thường là hồi tràng cuối và đại tràng lên gần (viêm hồi manh tràng). Trong 20% trường hợp, chỉ đại tràng bị ảnh hưởng. Một phần ba bệnh nhân có bệnh quanh hậu môn liên quan (lỗ rò, nứt kẽ hậu môn, áp xe). Ít hơn 5% bệnh nhân có liên quan đến đường tiêu hóa trên có triệu chứng. Không giống như viêm loét đại tràng, bệnh Crohn là một quá trình xuyên thành có thể liên quan đến bất kỳ đoạn nào của đường tiêu hóa. Nó dẫn đến viêm và loét niêm mạc, hẹp, phát triển lỗ rò và hình thành áp xe. Hút thuốc lá có liên quan chặt chẽ đến sự phát triển của bệnh Crohn, kháng điều trị và tái phát bệnh sớm.

» Các Phát Hiện Lâm Sàng

Triệu chứng và Dấu hiệu

Do vị trí liên quan và mức độ viêm khác nhau, bệnh Crohn có thể biểu hiện với nhiều triệu chứng và dấu hiệu. Khi khai thác bệnh sử, bác sĩ lâm sàng nên đặc biệt chú ý đến sốt, sụt cân, đau bụng, số lần đại tiện phân lỏng mỗi ngày, cảm giác khỏe mạnh chung và các lần cắt bỏ phẫu thuật trước đó. Khám thực thể nên tập trung vào nhiệt độ, cân nặng và tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân, ấn đau hoặc khối bụng, khám trực tràng và các biểu hiện ngoài ruột. Khoảng 20-30% bệnh nhân có diễn biến không tiến triển, trì trệ. Đa số sẽ cần các liệu pháp đặc hiệu (thường là tác nhân sinh học) để giảm viêm, cải thiện chất lượng cuộc sống và giảm nguy cơ nhập viện và phẫu thuật. Thông thường nhất, có một hoặc kết hợp các tổ hợp lâm sàng sau đây.

1. Bệnh viêm trong lòng ruột—Đây là biểu hiện phổ biến nhất khi chẩn đoán (60-80%). Bệnh nhân báo cáo mệt mỏi, sụt cân và mất năng lượng. Ở bệnh nhân viêm hồi tràng hoặc viêm hồi manh tràng, có thể có tiêu chảy, thường không ra máu và thường từng đợt. Ở bệnh nhân viêm đại tràng liên quan đến trực tràng hoặc đại tràng trái, có thể có tiêu chảy ra máu và mót đại tiện, bắt chước các triệu chứng của viêm loét đại tràng. Đau quặn hoặc đau âm ỉ hố chậu phải hoặc quanh rốn là phổ biến. Khám thực thể cho thấy ấn đau khu trú, thường ở hố chậu phải. Một khối ấn đau, đau đại diện cho các quai ruột bị viêm dày hoặc dính có thể có mặt ở bụng dưới.
2. Hẹp ruột—Hẹp ruột non có thể xảy ra do viêm hoặc hẹp xơ. Bệnh nhân báo cáo đầy hơi sau ăn, đau quặn và sôi bụng. Điều này có thể xảy ra ở bệnh nhân có triệu chứng viêm đang hoạt động hoặc muộn hơn trong bệnh do xơ hóa mãn tính mà không có các triệu chứng hoặc dấu hiệu viêm hệ thống khác.
3. Bệnh xuyên thủng và lỗ rò—Các đường xoang xuyên qua thành ruột, nơi chúng có thể bị khu trú hoặc hình thành lỗ rò đến các cấu trúc lân cận, phát triển ở một nhóm nhỏ bệnh nhân. Xuyên qua thành ruột có thể dẫn đến một khối viêm hoặc áp xe trong ổ bụng hoặc sau phúc mạc biểu hiện bằng sốt, ớn lạnh, một khối bụng đau và tăng bạch cầu. Lỗ rò giữa ruột non và đại tràng thường không có triệu chứng, nhưng có thể dẫn đến tiêu chảy, sụt cân, vi khuẩn phát triển quá mức và suy dinh dưỡng. Lỗ rò đến bàng quang gây nhiễm trùng tái phát. Lỗ rò đến âm đạo dẫn đến thoát dịch hôi và các vấn đề vệ sinh cá nhân. Lỗ rò đến da thường xảy ra tại vị trí sẹo phẫu thuật.
4. Bệnh quanh hậu môn—Một phần ba bệnh nhân mắc bệnh đại tràng hoặc ruột non phát triển bệnh quanh hậu môn biểu hiện bằng các mảng da đau lớn, nứt kẽ hậu môn, áp xe quanh hậu môn và lỗ rò.
5. Biểu hiện ngoài ruột—Các biểu hiện ngoài ruột có thể bao gồm đau khớp, viêm khớp, viêm mống mắt hoặc viêm màng bồ đào, viêm da mủ hoại tử hoặc ban đỏ nút. Các tổn thương áp-tơ miệng phổ biến.

Các Xét Nghiệm

Các giá trị xét nghiệm có thể phản ánh hoạt động viêm hoặc các biến chứng dinh dưỡng của bệnh. Công thức máu toàn phần và albumin huyết thanh nên được thực hiện ở tất cả bệnh nhân. Thiếu máu có thể phản ánh viêm mạn tính, mất máu niêm mạc, thiếu sắt hoặc kém hấp thu vitamin B12 thứ phát do viêm hồi tràng cuối hoặc cắt bỏ. Tăng bạch cầu có thể phản ánh viêm hoặc hình thành áp xe hoặc có thể thứ phát do điều trị corticosteroid. Giảm albumin máu có thể do mất protein đường ruột, kém hấp thu, vi khuẩn phát triển quá mức hoặc viêm mạn tính. Nồng độ CRP tăng (hơn 5 mg/L) ở nhiều bệnh nhân trong giai đoạn viêm hoạt động; tuy nhiên, 15% có nồng độ CRP bình thường. Calprotectin phân là một xét nghiệm không xâm lấn tuyệt vời. Nồng độ calprotectin phân tăng (hơn 150 mcg/g) tương quan với viêm hoạt động như được chứng minh bằng nội soi hồi manh tràng hoặc CT hoặc MR ruột. Mẫu phân được gửi để kiểm tra các mầm bệnh thường quy và độc tố C difficile bằng kính hiển vi, nuôi cấy và xét nghiệm độc tố hoặc bằng đánh giá chẩn đoán PCR đa mồi nhanh.

Các Khám Nghiệm Chẩn Đoán Đặc Biệt

Ở hầu hết bệnh nhân, chẩn đoán ban đầu của bệnh Crohn dựa trên hình ảnh lâm sàng tương thích với các phát hiện nội soi, bệnh lý và X-quang hỗ trợ. Nội soi đại tràng thường được thực hiện trước để đánh giá đại tràng và hồi tràng cuối và lấy sinh thiết niêm mạc. Các phát hiện nội soi điển hình bao gồm loét áp-tơ, tuyến tính hoặc hình sao, hẹp và liên quan từng đoạn với các vùng niêm mạc có vẻ bình thường tiếp giáp với niêm mạc viêm. Các vết loét niêm mạc lớn hoặc sâu báo hiệu nguy cơ cao hơn cho bệnh tiến triển. Trong 10% trường hợp, có thể khó phân biệt viêm loét đại tràng với bệnh Crohn. U hạt trên sinh thiết có mặt ở dưới 25% bệnh nhân nhưng rất gợi ý bệnh Crohn. CT hoặc MR ruột được thực hiện ở bệnh nhân nghi ngờ liên quan đến ruột non. Các phát hiện gợi ý bao gồm loét, hẹp và lỗ rò; ngoài ra, CT hoặc MR ruột có thể xác định dày thành ruột và mạch máu, tăng cường niêm mạc và mỡ xung quanh. MR ruột, nếu có, có thể được ưu tiên hơn do không có phơi nhiễm bức xạ. Hình ảnh viên nang có thể giúp thiết lập chẩn đoán khi nghi ngờ lâm sàng về liên quan đến ruột non cao nhưng X-quang bình thường hoặc không chẩn đoán được. Chụp X-quang baryte đường tiêu hóa trên với theo dõi ruột non không nên còn được thực hiện.

» Biến Chứng

Áp Xe

Sự hiện diện của một khối bụng đau với sốt và tăng bạch cầu gợi ý áp xe. CT hoặc MR bụng khẩn cấp là cần thiết để xác nhận chẩn đoán. Bệnh nhân nên được dùng kháng sinh phổ rộng. Áp xe nhỏ hơn (dưới 3 cm) đáp ứng với điều trị kháng sinh, nhưng áp xe lớn hơn thường cần dẫn lưu qua da hoặc phẫu thuật.

Tắc Nghẽn

Tắc ruột non có thể phát triển thứ phát do viêm đang hoạt động hoặc hẹp xơ mãn tính và thường bị thúc đẩy cấp tính bởi chế độ ăn uống không phù hợp. Bệnh nhân nên được truyền dịch tĩnh mạch với hút dịch dạ dày. Corticosteroid toàn thân được chỉ định ở bệnh nhân có triệu chứng hoặc dấu hiệu viêm đang hoạt động nhưng không hữu ích ở bệnh nhân có bệnh cố định không hoạt động. Bệnh nhân không cải thiện khi quản lý nội khoa cần cắt bỏ vùng hẹp hoặc phẫu thuật tạo hình hẹp.

Lỗ Rò Bụng và Trực Tràng-Âm Đạo

Nhiều lỗ rò không có triệu chứng và không cần điều trị đặc hiệu. Đối với lỗ rò có triệu chứng, điều trị nội khoa có hiệu quả ở một nhóm nhỏ bệnh nhân và thường được thử trước ở bệnh nhân ngoại trú ổn định. Các tác nhân kháng TNF có thể thúc đẩy đóng lên tới 60% trong vòng 10 tuần; tuy nhiên, tái phát xảy ra ở hơn một nửa bệnh nhân trong vòng 1 năm mặc dù tiếp tục điều trị. Phẫu thuật là cần thiết cho các lỗ rò có triệu chứng không đáp ứng với điều trị nội khoa. Lỗ rò phát sinh trên (gần) các vùng hẹp ruột thường cần điều trị phẫu thuật.

Bệnh Quanh Hậu Môn

Bệnh nhân có nứt kẽ, lỗ rò và mảng da thường có khó chịu quanh hậu môn. Điều trị thành công bệnh ruột đang hoạt động cũng có thể cải thiện bệnh quanh hậu môn. Điều trị đặc hiệu bệnh quanh hậu môn có thể khó khăn và tốt nhất nên được tiếp cận cùng với bác sĩ phẫu thuật có chuyên môn về rối loạn đại trực tràng. MRI vùng chậu là nghiên cứu không xâm lấn tốt nhất để đánh giá lỗ rò quanh hậu môn. Bệnh nhân nên được hướng dẫn về chăm sóc da quanh hậu môn đúng cách, bao gồm lau nhẹ bằng khăn ướt sẵn (khăn lau em bé) tiếp theo là làm khô bằng máy sấy tóc mát, làm sạch hàng ngày bằng bồn ngồi hoặc rửa bằng nước và sử dụng bông hoặc miếng lót quanh hậu môn để thấm dịch. Kháng sinh đường uống (metronidazole, 250 mg ba lần mỗi ngày, hoặc ciprofloxacin, 500 mg hai lần mỗi ngày) có thể thúc đẩy cải thiện triệu chứng hoặc lành ở bệnh nhân có nứt kẽ hoặc lỗ rò không phức tạp; tuy nhiên, các triệu chứng tái phát thường gặp. Thuốc điều chỉnh miễn dịch hoặc tác nhân kháng TNF hoặc cả hai thúc đẩy cải thiện triệu chứng ngắn hạn từ lỗ rò hậu môn ở hai phần ba bệnh nhân và đóng hoàn toàn ở tới một nửa bệnh nhân; tuy nhiên, ít hơn một phần ba duy trì thuyên giảm triệu chứng trong quá trình điều trị duy trì lâu dài.

Áp xe hậu môn trực tràng nên được nghi ngờ ở bệnh nhân có đau quanh hậu môn liên tục, nặng, hoặc đau quanh hậu môn kết hợp với sốt. Áp xe nông thấy rõ khi khám quanh hậu môn, nhưng áp xe sâu quanh trực tràng có thể cần khám bằng tay hoặc CT hoặc MRI vùng chậu. Tùy thuộc vào vị trí áp xe, dẫn lưu phẫu thuật có thể được thực hiện bằng rạch, hoặc đặt ống thông hoặc chỉ seton. Phẫu thuật nên được xem xét cho bệnh nhân có triệu chứng nặng, kháng trị nhưng tốt nhất nên được tiếp cận sau khi điều trị nội khoa bệnh Crohn đã được tối ưu hóa.

Ung Thư

Bệnh nhân mắc bệnh Crohn đại tràng có nguy cơ cao phát triển ung thư đại tràng; do đó, nội soi đại tràng sàng lọc hàng năm để phát hiện loạn sản hoặc ung thư được khuyến cáo cho bệnh nhân có tiền sử viêm đại tràng Crohn từ 8 năm trở lên. Bệnh nhân mắc bệnh Crohn cũng có nguy cơ ung thư hạch và ung thư biểu mô ruột non tăng; tuy nhiên, cả hai đều hiếm.

Xuất Huyết

Không giống như viêm loét đại tràng, xuất huyết nặng không phổ biến trong bệnh Crohn.

Kém Hấp Thu

Kém hấp thu có thể phát sinh sau các phẫu thuật cắt bỏ rộng rãi ruột non và từ vi khuẩn phát triển quá mức ở bệnh nhân có lỗ rò ruột-đại tràng, hẹp và ứ trệ. Nồng độ vitamin A, D và B12 huyết thanh nên được thực hiện khi chẩn đoán và theo dõi định kỳ ở bệnh nhân có viêm hoặc cắt bỏ hồi tràng.

» Chẩn Đoán Phân Biệt

Đau bụng quặn thắt mãn tính và tiêu chảy là điển hình của cả IBS và bệnh Crohn, nhưng khám X-quang bình thường ở bệnh nhân trước. Bệnh Celiac có thể gây tiêu chảy với kém hấp thu. Sốt cấp và đau hố chậu phải có thể giống viêm ruột thừa hoặc viêm ruột do Yersinia enterocolitica. U lympho ruột gây sốt, đau, sụt cân và X-quang ruột non bất thường có thể bắt chước bệnh Crohn. Bệnh nhân AIDS không được chẩn đoán có thể biểu hiện sốt và tiêu chảy. Viêm đại tràng từng đoạn có thể do lao, E histolytica, Chlamydia hoặc viêm đại tràng thiếu máu cục bộ. Nhiễm C difficile hoặc CMV có thể phát triển ở bệnh nhân IBD, bắt chước tái phát bệnh. Ở bệnh nhân từ các quốc gia lưu hành bệnh lao, có thể cực kỳ khó phân biệt bệnh lao ruột đang hoạt động với bệnh Crohn, ngay cả với sinh thiết và phân tích PCR. Viêm túi thừa hoặc viêm ruột thừa với hình thành áp xe có thể khó phân biệt cấp tính với bệnh Crohn. NSAID có thể làm trầm trọng thêm IBD và cũng có thể gây viêm đại tràng do NSAID đặc trưng bởi loét ruột non hoặc đại tràng, xói mòn hoặc hẹp, thường nặng nhất ở hồi tràng cuối và đại tràng phải.

» Điều Trị Bệnh Đang Hoạt Động

Bệnh Crohn là một bệnh suốt đời mãn tính đặc trưng bởi các đợt cấp và thuyên giảm. Mặc dù không có liệu pháp đặc hiệu, điều trị sớm đạt được thuyên giảm nội soi và mô học thành công có liên quan đến giảm nguy cơ biến chứng bệnh, bao gồm lỗ rò, áp xe và phẫu thuật. Do đó, phân tầng nguy cơ là thích hợp để hướng dẫn lựa chọn điều trị tối ưu. Các yếu tố nguy cơ cho diễn biến bệnh tích cực bao gồm (1) tuổi trẻ khi khởi phát bệnh; (2) nhu cầu sớm dùng corticosteroid; (3) bệnh quanh hậu môn, bệnh tạo lỗ rò hoặc hẹp, hoặc liên quan đến đường tiêu hóa trên; (4) các dấu hiệu xét nghiệm viêm nặng, bao gồm albumin hoặc hemoglobin thấp, CRP tăng hoặc calprotectin phân tăng; hoặc (5) phát hiện nội soi loét sâu. Khoảng 20-30% bệnh nhân có bệnh nhẹ, từng đợt với diễn biến không tiến triển. Hầu hết bệnh nhân có bệnh từ trung bình đến nặng mà việc sử dụng sớm liệu pháp sinh học là cần thiết để kiểm soát viêm và làm chậm hoặc ngăn chặn tiến triển bệnh.

Bệnh Nhẹ/Nguy Cơ Thấp

Bệnh nhân có thể được đặc trưng là có bệnh nhẹ với nguy cơ tiến triển bệnh thấp nếu họ có các triệu chứng nhẹ, không sụt cân đáng kể, các dấu hiệu viêm bình thường hoặc chỉ tăng nhẹ (CRP, calprotectin phân, albumin huyết thanh), không có biến chứng ruột (hẹp, áp xe, lỗ rò, bệnh quanh hậu môn) và liên quan ruột hạn chế với loét niêm mạc nông.

1. Dinh dưỡng—Bệnh nhân nên ăn một chế độ ăn cân bằng với ít hạn chế nhất có thể. Ăn các bữa nhỏ hơn nhưng thường xuyên hơn có thể hữu ích. Bệnh nhân tiêu chảy nên được khuyến khích uống nước để tránh mất nước. Nhiều bệnh nhân báo cáo rằng một số loại thực phẩm làm nặng thêm các triệu chứng, đặc biệt là thực phẩm chiên hoặc nhiều dầu mỡ. Vì không dung nạp lactose phổ biến, nên thử nghiệm loại bỏ các sản phẩm từ sữa nếu đầy hơi hoặc tiêu chảy là phàn nàn chính. Probiotic chưa được chứng minh có lợi cho bệnh Crohn.
2. Điều trị triệu chứng—Loperamide (2-4 mg) có thể được dùng cho tiêu chảy khi cần lên tới bốn lần mỗi ngày.
3. Điều trị bằng thuốc—Khuyến cáo bắt đầu điều trị bệnh Crohn nhẹ, nguy cơ thấp với các thuốc ít mạnh hơn nhưng có nguy cơ tác dụng phụ thấp hơn. Điều trị bằng thuốc được khuyến cáo phụ thuộc vào vị trí bệnh.

a. Bệnh hồi tràng cuối hoặc đại tràng lên—Đối với bệnh nhân bệnh nhẹ liên quan đến hồi tràng cuối hoặc đại tràng lên, điều trị ban đầu được khuyến cáo với budesonide giải phóng kéo dài (Entocort), 9 mg một lần mỗi ngày trong 8 tuần, giúp thuyên giảm ở 50-70% bệnh nhân. Nếu bệnh thuyên giảm, budesonide được giảm dần trong 2-4 tuần theo từng mức 3 mg và bệnh nhân được theo dõi. Đối với điều trị bệnh Crohn hồi manh tràng nhẹ, các tác nhân 5-ASA vẫn được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng mặc dù không có dữ liệu thử nghiệm lâm sàng hỗ trợ hiệu quả của chúng. Các chế phẩm giải phóng mesalamine trong ruột non xa (Asacol 2,4-4,8 g/ngày hoặc Pentasa 2-4 g/ngày) thường được kê đơn.

b. Viêm đại tràng bên trái hoặc lan tỏa—Đối với bệnh nhân viêm đại tràng nhẹ lan tỏa hoặc chỉ liên quan đến bên trái đại tràng, corticosteroid đường uống (prednisone hoặc prednisolone) được khuyến cáo. Liều ban đầu của một trong hai tác nhân là 40 mg một lần mỗi ngày trong 1-2 tuần, tiếp theo ở những người đáp ứng bằng cách giảm dần 5-10 mg/tuần trong 4-8 tuần. Sulfasalazine (1,5-3 g uống hai lần mỗi ngày) có vẻ hiệu quả trong việc cải thiện triệu chứng và thuyên giảm ở bệnh nhân bệnh Crohn nhẹ liên quan đến đại tràng (không phải ruột non) và được khuyến cáo trong các hướng dẫn điều trị. Sulfasalazine liên quan đến các tác dụng phụ có khả năng nghiêm trọng ở tới 30% bệnh nhân (xem Bệnh Viêm Ruột: Liệu Pháp Dược Lý). Đối với bệnh nhân đáp ứng, sulfasalazine 2-4 g/ngày có thể được tiếp tục như duy trì lâu dài. Do tác dụng phụ của sulfasalazine, nhiều bác sĩ lâm sàng kê đơn các tác nhân 5-ASA đường uống khác cho viêm đại tràng Crohn nhẹ mặc dù không có dữ liệu lâm sàng hỗ trợ hiệu quả. Các tác nhân như vậy bao gồm những tác nhân giải phóng 5-ASA khắp đại tràng: mesalamine giải phóng chậm (Lialda hoặc Asacol 2,4-4,8 g/ngày; Apriso 2,25-4,5 g/ngày) và balsalazide (2,25 g ba lần mỗi ngày).

c. Theo dõi lâu dài—Ở bệnh nhân bệnh Crohn nhẹ đáp ứng với điều trị ban đầu bằng budesonide hoặc prednisone, điều trị nên được ngừng và bệnh nhân được theo dõi định kỳ về tái phát bệnh (triệu chứng, CRP, calprotectin phân hoặc nội soi mỗi 1-2 năm). Bệnh nhân đáp ứng với điều trị bằng sulfasalazine hoặc các chế phẩm 5-ASA khác nên tiếp tục điều trị duy trì lâu dài. Bệnh nhân bệnh nhẹ không đáp ứng với điều trị ban đầu hoặc những người bị tái phát triệu chứng hơn một lần mỗi 1-2 năm sau khi giảm corticosteroid nên được phân loại lại là nguy cơ trung bình đến cao cho tiến triển bệnh và "tăng cường" lên các liệu pháp mạnh hơn (corticosteroid đường uống, thuốc điều chỉnh miễn dịch hoặc tác nhân sinh học).

Bệnh Crohn Trung Bình đến Nặng/Nguy Cơ Cao

Bệnh trung bình đến nặng có thể được đặc trưng bởi tiêu chảy thường xuyên, sụt cân, đau bụng hàng ngày, ấn đau bụng và bệnh quanh hậu môn. Bằng chứng viêm đáng kể bao gồm CRP tăng, thiếu máu, albumin huyết thanh thấp, calprotectin phân tăng hoặc phát hiện loét sâu, hẹp hoặc bệnh xuyên thủng trên nội soi hoặc hình ảnh X-quang. Bệnh nhân được đặc trưng là có bệnh Crohn trung bình đến nặng cần điều trị sớm bằng tác nhân sinh học (có hoặc không có thuốc điều chỉnh miễn dịch) để thúc đẩy thuyên giảm lâm sàng bền vững và lành niêm mạc ruột ("thuyên giảm nội soi"). Lựa chọn liệu pháp phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân và bệnh đi kèm, sở thích của bệnh nhân, sự hiện diện của các biểu hiện ngoài ruột và "phân tầng" các tác nhân bởi bên thanh toán thứ ba. Thuyên giảm lâm sàng bền vững với lành niêm mạc ruột nên là mục tiêu điều trị ở hầu hết bệnh nhân; tuy nhiên, điều này không phải lúc nào cũng đạt được.

1. Dinh dưỡng—Bệnh nhân có triệu chứng tắc nghẽn nên được áp dụng chế độ ăn ít chất xơ thô, tức là không có trái cây hoặc rau sống, bỏng ngô, các loại hạt, v.v. Tiêu thụ nhiều thực phẩm chế biến, liên quan đến tăng nguy cơ IBD, nên được cắt giảm. TPN đôi khi được sử dụng ngắn hạn ở bệnh nhân bệnh đang hoạt động và sụt cân tiến triển, đặc biệt những người đang chờ phẫu thuật bị suy dinh dưỡng nhưng không thể dung nạp thức ăn qua ống do tắc nghẽn mức độ cao, lỗ rò thải lượng cao, tiêu chảy nặng hoặc đau bụng. Bổ sung vitamin B12 qua đường tĩnh mạch (1000 mcg tiêm dưới da mỗi tháng) và bổ sung vitamin D đường uống thường cần thiết cho bệnh nhân có cắt bỏ hồi tràng trước đó hoặc bệnh hồi tràng cuối lan rộng.
2. Điều trị triệu chứng—Liên quan đến hồi tràng cuối với bệnh Crohn hoặc cắt bỏ hồi tràng trước đó có thể dẫn đến giảm hấp thu axit mật có thể gây tiêu chảy bài tiết từ đại tràng. Tiêu chảy bài tiết đáp ứng với các tác nhân liên kết các muối mật kém hấp thu: cholestyramine 2-4 g hoặc colestipol 1-2 g một đến ba lần mỗi ngày trong bữa ăn; hoặc colesevelam, 625 mg, một đến ba viên hai lần mỗi ngày. Bệnh nhân có bệnh hồi tràng lan rộng (cần cắt hơn 100 cm hồi tràng) có kém hấp thu muối mật nặng gây phân mỡ. Những bệnh nhân như vậy có thể hưởng lợi từ chế độ ăn ít chất béo; các tác nhân gắn muối mật làm trầm trọng thêm tiêu chảy và không nên dùng. Bệnh nhân mắc bệnh Crohn có nguy cơ phát triển vi khuẩn phát triển quá mức ở ruột non do lỗ rò ruột, cắt hồi tràng và suy giảm nhu động và có thể hưởng lợi từ một đợt kháng sinh phổ rộng (xem Vi khuẩn Phát triển Quá mức, ở trên). Các nguyên nhân khác gây tiêu chảy bao gồm thiếu hụt lactase và hội chứng ruột ngắn. Sử dụng thuốc chống tiêu chảy đường uống có thể mang lại lợi ích cho một số bệnh nhân.
3. Điều trị bằng thuốc—Mục tiêu của điều trị bằng thuốc cho bệnh Crohn trung bình đến nặng, nguy cơ cao là tạo ra và duy trì thuyên giảm bệnh lâm sàng, bao gồm lành niêm mạc, bất cứ khi nào có thể.

a. Corticosteroid—Corticosteroid ức chế đáng kể các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng cấp tính ở hầu hết bệnh nhân mắc cả bệnh ruột non và đại tràng; tuy nhiên, chúng không làm thay đổi diễn biến tự nhiên của bệnh tiềm ẩn. Do khởi phát nhanh, corticosteroid thường được sử dụng ở bệnh nhân bệnh trung bình đến nặng để thúc đẩy cải thiện triệu chứng sớm trong khi các tác nhân điều chỉnh bệnh khác có tác dụng chậm hơn được bắt đầu. Nhập viện là cần thiết ở một số bệnh nhân có triệu chứng hoặc dấu hiệu bệnh nặng, đặc biệt những người sốt cao, nôn kéo dài, bằng chứng tắc ruột, sụt cân nặng, ấn đau bụng nặng hoặc nghi ngờ áp xe. Ở bệnh nhân có khối viêm bụng ấn đau, có thể sờ thấy, nên chụp CT bụng trước khi dùng corticosteroid để loại trừ áp xe. Nếu không xác định được áp xe, nên dùng corticosteroid đường tĩnh mạch (methylprednisolone 40-60 mg hàng ngày). Bệnh nhân ngoại trú bệnh trung bình đến nặng có thể được điều trị bằng prednisone hoặc methylprednisolone đường uống, 40 mg/ngày trong 1-2 tuần tiếp theo là giảm dần 5-10 mg/tuần trong 4-8 tuần. Thuyên giảm hoặc cải thiện đáng kể xảy ra ở hơn 80% bệnh nhân sau 8-16 tuần điều trị. Khuyến cáo ở hầu hết bệnh nhân rằng một tác nhân sinh học được bắt đầu khi corticosteroid được giảm và ngừng. Nên tránh sử dụng liều corticosteroid thấp lâu dài vì các biến chứng liên quan. Nếu quyết định không bắt đầu một tác nhân sinh học, điều trị lâu dài bằng thuốc điều chỉnh miễn dịch (azathioprine, mercaptopurine hoặc methotrexate) được khuyến cáo để cố gắng duy trì bệnh không cần steroid. Tuy nhiên, khoảng 20% bệnh nhân không thể ngừng hoàn toàn corticosteroid mà không bị bùng phát triệu chứng.

b. Liệu pháp sinh học—Liệu pháp khởi đầu với một tác nhân sinh học được khuyến cáo cho hầu hết tất cả bệnh nhân bệnh Crohn trung bình đến nặng; những người có đáp ứng lâm sàng thuận lợi với điều trị khởi đầu nên được duy trì điều trị lâu dài với mục tiêu đạt được thuyên giảm lâm sàng và nội soi. Các lựa chọn điều trị hiện tại bao gồm kháng thể đơn dòng kháng TNF (infliximab, adalimumab, certolizumab), kháng thể đơn dòng kháng tích phân (vedolizumab) và kháng thể đơn dòng kháng IL (ustekinumab, risankizumab). (Xem Bệnh Viêm Ruột: Dược Lý, ở trên.) Trong trường hợp không có các thử nghiệm so sánh trực tiếp các tác nhân này, sự khác biệt tương đối về hiệu quả và an toàn được gợi ý bởi các phân tích tổng hợp mạng lưới. Lựa chọn tác nhân sinh học phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh, tuổi bệnh nhân và bệnh đi kèm, sở thích của bệnh nhân và chi phí thuốc/phân tầng dược phẩm. Cho đến nay, các tác nhân kháng TNF vẫn là liệu pháp hàng đầu được ưu tiên ở hầu hết bệnh nhân do hiệu quả đã được thiết lập, các phân tích tổng hợp mạng lưới gợi ý ưu thế so với các tác nhân sinh học khác cho liệu pháp hàng đầu, hồ sơ an toàn đã biết, kinh nghiệm lâm sàng rộng rãi và (trong nhiều trường hợp) chi phí thấp hơn. Tuy nhiên, sự ra đời của các tác nhân mới hơn với hiệu quả tốt, hồ sơ an toàn tuyệt vời và nguy cơ sinh miễn dịch thấp hơn (không cần điều trị kết hợp với thuốc điều chỉnh miễn dịch) đang bắt đầu thay đổi quyết định của bác sĩ và bệnh nhân.

(1) Liệu pháp kháng TNF—Đối với hầu hết bệnh nhân bệnh Crohn trung bình đến nặng, hai liệu pháp kháng TNF (infliximab hoặc adalimumab) được khuyến cáo là các tác nhân hàng đầu ưu tiên để thuyên giảm hoặc đơn trị liệu hoặc kết hợp với các tác nhân điều chỉnh miễn dịch (azathioprine, mercaptopurine hoặc methotrexate). Tới hai phần ba bệnh nhân có cải thiện lâm sàng đáng kể trong quá trình điều trị khởi đầu cấp tính (xem Bệnh Viêm Ruột: Dược Lý ở trên về liều lượng). Mặc dù không có so sánh trực tiếp nào giữa các tác nhân kháng TNF này, bằng chứng gián tiếp cho thấy truyền infliximab theo cân nặng qua đường tĩnh mạch có thể được ưu tiên hơn tiêm adalimumab liều cố định dưới da cho bệnh nhân bệnh nặng, biểu hiện ngoài ruột, bệnh quanh hậu môn hoặc béo phì. Certolizumab có vẻ kém hơn các tác nhân kháng TNF khác. So với đơn trị liệu kháng TNF, các thử nghiệm lâm sàng gợi ý rằng kết hợp một tác nhân kháng TNF (infliximab hoặc adalimumab) với một thuốc điều chỉnh miễn dịch (azathioprine, mercaptopurine hoặc methotrexate) đạt tỷ lệ lành thương lâm sàng và niêm mạc cao hơn. Lợi ích này được cho là do nồng độ thuốc kháng TNF trong huyết thanh tăng, giảm phát triển kháng thể trung hòa kháng TNF và tác dụng chống viêm hiệp đồng. Mặc dù những lợi ích này, vai trò của liệu pháp kết hợp so với đơn trị liệu còn gây tranh cãi do tăng nguy cơ các biến cố bất lợi, bao gồm ức chế tủy, nhiễm trùng và ung thư (u lympho, ung thư da). Do sự phức tạp và nguy cơ cao hơn của liệu pháp kết hợp, nhiều bác sĩ lâm sàng thích đơn trị liệu với theo dõi thuốc để tối ưu hóa nồng độ đáy kháng TNF và giảm nguy cơ phát triển kháng thể kháng thuốc. Dữ liệu thử nghiệm lâm sàng hồi cứu gợi ý rằng tỷ lệ thuyên giảm tương tự giữa liệu pháp kết hợp và đơn trị liệu kháng TNF khi điều chỉnh theo nồng độ đáy. Liệu pháp kết hợp được ưa chuộng cho bệnh nhân có nguy cơ cao hơn về tiến triển bệnh hoặc đã từng phát triển kháng thể với một tác nhân sinh học.

Sau đáp ứng lâm sàng ban đầu, tái phát triệu chứng xảy ra ở hơn 80% bệnh nhân trong vòng 1 năm trong trường hợp không có liệu pháp duy trì thêm. Do đó, liệu pháp duy trì theo lịch trình được khuyến cáo mạnh mẽ (ví dụ, infliximab, 5 mg/kg truyền mỗi 8 tuần; hoặc adalimumab, 40 mg tiêm dưới da mỗi 1-2 tuần). Với liệu pháp duy trì lâu dài, khoảng hai phần ba bệnh nhân có đáp ứng lâm sàng tiếp tục và tới một nửa có thuyên giảm triệu chứng hoàn toàn. Theo dõi thuốc điều trị với nồng độ đáy kháng TNF huyết thanh và nồng độ kháng thể thuốc có thể hướng dẫn điều trị ở bệnh nhân mất đáp ứng. Bệnh nhân có nồng độ đáy kháng TNF huyết thanh thấp và không có kháng thể thuốc nên được tăng liều kháng TNF (infliximab 10 mg/kg; adalimumab 80 mg) hoặc giảm khoảng cách liều (infliximab mỗi 6 tuần; adalimumab mỗi tuần). Bệnh nhân có kháng thể cao đối với tác nhân kháng TNF và nồng độ đáy kháng TNF thấp nên được chuyển sang một tác nhân khác (hoặc kháng TNF hoặc tác nhân thay thế). Bệnh nhân có đáp ứng không đầy đủ mặc dù nồng độ đáy kháng TNF đầy đủ nên được chuyển sang một tác nhân sinh học thay thế, như vedolizumab, ustekinumab hoặc risankizumab. Ở bệnh nhân đang điều trị kết hợp, nên xem xét ngừng hoặc giảm liều thuốc điều chỉnh miễn dịch sau 6-12 tháng đối với bệnh nhân đang thuyên giảm, đặc biệt là nam giới dưới 30 tuổi có nguy cơ cao hơn u lympho tế bào T gan lách và đối với người lớn trên 50-60 tuổi có nguy cơ u lympho và biến chứng nhiễm trùng cao hơn.

(2) Kháng thể kháng IL—Cả ustekinumab và risankizumab đều thích hợp như liệu pháp khởi đầu hàng đầu cho bệnh nhân bệnh Crohn trung bình đến nặng, đặc biệt ở những người được cho là có nguy cơ cao hơn về biến chứng của liệu pháp kháng TNF. Chúng cũng được khuyến cáo ở bệnh nhân không đáp ứng hoặc mất đáp ứng với liệu pháp kháng TNF trước đó. Trong một thử nghiệm giai đoạn 3 liên quan đến 741 bệnh nhân bệnh Crohn không đáp ứng với liệu pháp kháng TNF, đáp ứng lâm sàng được thấy ở 34% bệnh nhân 6 tuần sau một liều duy nhất ustekinumab tĩnh mạch so với 21,5% với giả dược. Trong một thử nghiệm giai đoạn 3 thứ hai bao gồm bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp thông thường bằng thuốc điều chỉnh miễn dịch hoặc corticosteroid (nhưng không phải kháng TNF), cải thiện lâm sàng xảy ra ở 55% so với 28,7% với giả dược. Trong số bệnh nhân từ cả hai thử nghiệm khởi đầu được đăng ký trong một thử nghiệm duy trì mãn tính (ustekinumab so với giả dược dưới da mỗi 8 tuần), 53% dùng ustekinumab đang thuyên giảm lâm sàng ở tuần 44 so với 36% dùng giả dược.

Vào năm 2022, FDA đã phê duyệt risankizumab để điều trị bệnh Crohn trung bình đến nặng. Trong hai thử nghiệm giai đoạn 3 kéo dài 12 tuần bao gồm một tỷ lệ lớn bệnh nhân đã thất bại với các liệu pháp sinh học trước đó, 60% bệnh nhân dùng risankizumab đạt cải thiện lâm sàng so với 30-37% bệnh nhân dùng giả dược. Trong số bệnh nhân cho thấy cải thiện lâm sàng với liệu pháp khởi đầu risankizumab, 57-61% bệnh nhân được điều trị duy trì risankizumab (180 hoặc 360 mg tiêm dưới da mỗi 8 tuần) đang thuyên giảm ở 1 năm so với 46% dùng giả dược. Trong một thử nghiệm đối đầu có đối chứng năm 2023, bệnh nhân bệnh Crohn không đáp ứng với các liệu pháp kháng TNF trước đó được phân ngẫu nhiên vào điều trị khởi đầu và duy trì với risankizumab (360 mg dưới da mỗi 8 tuần) hoặc ustekinumab (90 mg dưới da mỗi 8 tuần). Sau 48 tuần, thuyên giảm lâm sàng (61% so với 40%) và thuyên giảm nội soi (32% so với 16%) cao hơn đáng kể với risankizumab (61%) so với ustekinumab (40%), gợi ý risankizumab có thể là tác nhân kháng IL được ưa chuộng. Trong một phân tích tổng hợp mạng lưới năm 2023 về các liệu pháp sinh học và phân tử nhỏ, risankizumab xếp hạng đầu tiên về hiệu quả cho bệnh nhân bệnh Crohn đã hoặc chưa từng điều trị sinh học trước đó.

(3) Kháng tích phân—Do thiếu ức chế miễn dịch toàn thân tương đối, vedolizumab có thể được chọn làm tác nhân hàng đầu để điều trị khởi đầu ở bệnh nhân bệnh Crohn trung bình được cho là có nguy cơ cao hơn về biến chứng từ kháng TNF hoặc các tác nhân sinh học khác do tuổi cao, nhiều bệnh đi kèm hoặc ung thư trước đó. Đối với bệnh nhân không đáp ứng hoặc mất đáp ứng với các tác nhân kháng TNF, vedolizumab có vẻ kém hiệu quả hơn các tác nhân kháng IL (risankizumab hoặc ustekinumab). Trong một thử nghiệm giai đoạn 3, trong số bệnh nhân cho thấy cải thiện lâm sàng ban đầu với liệu pháp khởi đầu vedolizumab, 39% bệnh nhân được điều trị duy trì lâu dài vedolizumab (300 mg tĩnh mạch mỗi 8 tuần) đang thuyên giảm ở 1 năm so với 21,6% dùng giả dược. Vedolizumab có thể kém hiệu quả hơn kháng TNF hoặc ustekinumab trong điều trị các biểu hiện ngoài ruột và bệnh lỗ rò.

<!-- -->

c. Phân tử nhỏ đường uống—Vào năm 2023, thuốc ức chế JAK đường uống upadacitinib đã được phê duyệt để điều trị khởi đầu và duy trì bệnh Crohn. Trong hai thử nghiệm giai đoạn 3, tỷ lệ thuyên giảm lâm sàng sau 12 tuần là 39-50% ở bệnh nhân dùng upadacitinib đường uống 45 mg một lần mỗi ngày so với 21-29% với giả dược. Sau 52 tuần, tỷ lệ thuyên giảm cao hơn với upadacitinib 15 mg một lần mỗi ngày (37%) và 30 mg một lần mỗi ngày (48%) so với giả dược (15%). Các phân tích tổng hợp mạng lưới gợi ý upadacitinib có thể tương đương với các tác nhân sinh học trong điều trị bệnh Crohn và mang lại sự tiện lợi của liệu pháp uống. Tuy nhiên, trong bối cảnh nguy cơ không chắc chắn của thuốc ức chế JAK cho các biến chứng nghiêm trọng (bao gồm huyết khối, biến cố tim mạch và ung thư), upadacitinib nên được dành cho bệnh nhân đã thất bại với các liệu pháp sinh học.

» Chỉ Định Phẫu Thuật

Hơn 50% bệnh nhân sẽ cần ít nhất một thủ thuật phẫu thuật. Các chỉ định chính cho phẫu thuật là kháng trị với điều trị nội khoa, áp xe trong ổ bụng, chảy máu ồ ạt, lỗ rò bên trong hoặc quanh hậu môn có triệu chứng kháng trị và tắc ruột. Bệnh nhân có triệu chứng tắc nghẽn mãn tính do một đoạn hẹp hồi tràng ngắn được điều trị tốt nhất bằng cắt bỏ hoặc tạo hình hẹp (thay vì điều trị nội khoa lâu dài), thúc đẩy sự trở lại nhanh chóng của sức khỏe và loại bỏ corticosteroid. Sau phẫu thuật, bằng chứng nội soi về tái phát xảy ra ở 60% trong vòng 1 năm. Tái phát nội soi xảy ra trước tái phát lâm sàng vài tháng đến vài năm; tái phát lâm sàng xảy ra ở 20% bệnh nhân trong vòng 1 năm và 80% trong vòng 10-15 năm. Trong một thử nghiệm có đối chứng với 297 bệnh nhân trải qua cắt bỏ hồi manh tràng, tái phát nội soi xảy ra ở 30% bệnh nhân được điều trị bằng infliximab mỗi 8 tuần so với 60% dùng giả dược. Có thể hợp lý để bắt đầu infliximab theo kinh nghiệm sau phẫu thuật cho bệnh nhân có nguy cơ cao tái phát bệnh và thực hiện nội soi ở bệnh nhân nguy cơ thấp 6 tháng sau phẫu thuật để xác định bệnh nhân có tái phát nội soi sớm có thể hưởng lợi từ liệu pháp sinh học.

» Tiên Lượng

Với điều trị nội khoa và phẫu thuật thích hợp, đa số bệnh nhân có thể đối phó với bệnh mãn tính này và các biến chứng của nó và sống cuộc sống hiệu quả. Ít bệnh nhân tử vong do hậu quả trực tiếp của bệnh.

» Khi Nào Cần Giới Thiệu Chuyên Khoa

• Để có chuyên môn trong các thủ thuật nội soi hoặc nội soi viên nang.
• Để theo dõi bất kỳ bệnh nhân nào cần nhập viện.
• Bệnh nhân bệnh trung bình đến nặng đang được xem xét điều trị bằng thuốc điều chỉnh miễn dịch hoặc tác nhân sinh học.
• Khi phẫu thuật có thể cần thiết.

» Khi Nào Cần Nhập Viện

• Nghi ngờ tắc ruột.
• Nghi ngờ áp xe trong ổ bụng hoặc quanh trực tràng.
• Nghi ngờ biến chứng nhiễm trùng nặng, đặc biệt ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch do sử dụng đồng thời corticosteroid, thuốc điều chỉnh miễn dịch hoặc tác nhân kháng TNF.
• Bệnh nhân có triệu chứng tiêu chảy nặng, mất nước, sụt cân hoặc đau bụng.
• Bệnh nhân có triệu chứng nặng hoặc kéo dài mặc dù điều trị bằng corticosteroid.

Barberio B et al. Efficacy of biological therapies and small molecules in induction and maintenance of remission in luminal Crohn's disease: systematic review and network meta-analysis. Gut. 2023;72:264. [PMID: 35907636]
D'Haens G et al. Risankizumab as induction therapy for Crohn's disease: results from the phase 3 ADVANCE and MOTIVATE induction trials. Lancet. 2022;399:2015. [PMID: 35644154]
Ferrante M et al. Risankizumab as maintenance therapy for moderately to severely active Crohn's disease: results from the multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, withdrawal phase 3 FORTIFY maintenance trial. Lancet. 2022;399:2031. [PMID: 35644155]
Loftus EV et al. Upadacitinib induction and maintenance therapy for Crohn's disease. N Engl J Med. 2023;388:1966. [PMID: 37224198]
Parian A et al. Management of perianal Crohn's disease. Am J Gastroenterol. 2023;118:1323. [PMID: 37207318]

Viêm Loét Đại Tràng

» Tiêu chảy ra máu.

» Chuột rút bụng dưới và mót đại tiện.

» Thiếu máu, albumin huyết thanh thấp.

» Xét nghiệm phân âm tính với mầm bệnh.

» Nội soi đại tràng sigma là chìa khóa để chẩn đoán.

CÁC ĐIỂM CHÍNH YẾU ĐỂ CHẨN ĐOÁN

» Các Vấn Đề Chung

Viêm loét đại tràng là một bệnh mãn tính, tái phát chỉ liên quan đến đại tràng. Nó được đặc trưng bởi viêm niêm mạc lan tỏa dẫn đến xung huyết, xói mòn và loét với chảy máu. Viêm loét đại tràng luôn liên quan đến trực tràng và có thể lan rộng về phía gần một cách liên tục để liên quan đến một phần hoặc toàn bộ đại tràng. Khoảng 30% bệnh nhân có bệnh giới hạn ở trực tràng (viêm trực tràng), 40% có bệnh lan đến góc lách (viêm đại tràng bên trái) và 30% có bệnh lan rộng hơn về phía gần (viêm đại tràng lan rộng). Ở bệnh nhân viêm đại tràng xa, bệnh tiến triển theo thời gian đến liên quan rộng hơn trong 25%. Có một số tương quan giữa mức độ bệnh và mức độ nghiêm trọng của triệu chứng. Ở hầu hết bệnh nhân, bệnh được đặc trưng bởi các giai đoạn bùng phát triệu chứng và các giai đoạn hoạt động nhẹ hoặc thuyên giảm. Khoảng 15% bệnh nhân có thể có diễn biến tích cực với tăng nguy cơ nhập viện hoặc phẫu thuật. Trong số bệnh nhân nhập viện vì viêm đại tràng nặng, cắt đại tràng là cần thiết ở tới 30% cho bệnh không đáp ứng hoặc "tối cấp". Viêm loét đại tràng phổ biến hơn ở người không hút thuốc và người đã từng hút thuốc. Mức độ nghiêm trọng của bệnh có thể thấp hơn ở người hút thuốc đang hoạt động và có thể nặng hơn ở bệnh nhân ngừng hút thuốc.

» Các Phát Hiện Lâm Sàng

Triệu chứng và Dấu hiệu

Hình ảnh lâm sàng trong viêm loét đại tràng rất thay đổi. Tiêu chảy ra máu là dấu hiệu đặc trưng. Một số thông số lâm sàng và xét nghiệm giúp phân loại bệnh nhân thành bệnh nhẹ, trung bình hoặc nặng (Bảng 17-12). Bệnh nhân nên được hỏi về tần suất đại tiện, sự hiện diện và lượng chảy máu trực tràng, chuột rút, đau bụng, mót đại tiện, mót rặn và các triệu chứng ngoài ruột. Khám thực thể nên tập trung vào tình trạng thể tích của bệnh nhân được xác định bằng đo huyết áp tư thế và mạch và tình trạng dinh dưỡng. Khi khám bụng, bác sĩ lâm sàng nên tìm ấn đau và bằng chứng viêm phúc mạc. Máu đỏ có thể có khi khám trực tràng bằng ngón tay.

1. Bệnh nhẹ đến trung bình—Bệnh nhân bệnh nhẹ đến trung bình có ít hơn bốn đến sáu lần đại tiện mỗi ngày, chảy máu trực tràng nhẹ đến trung bình và không có triệu chứng toàn thân. Phân có thể có độ đặc đã định hình hoặc lỏng. Do viêm trực tràng, có mót đại tiện và mót rặn. Chuột rút hố chậu trái giảm khi đại tiện là phổ biến, nhưng không có đau bụng hoặc ấn đau đáng kể. Có thể có thiếu máu nhẹ và giảm albumin máu.
2. Bệnh nặng—Bệnh nhân bệnh nặng có hơn sáu lần đại tiện ra máu mỗi ngày, dẫn đến thiếu máu nặng, giảm thể tích máu và suy dinh dưỡng với giảm albumin máu. Đau bụng và ấn đau có mặt. "Viêm đại tràng tối cấp" là một loại phụ của bệnh nặng đặc trưng bởi các triệu chứng xấu đi nhanh chóng với các dấu hiệu nhiễm độc.

Xét Nghiệm

Mức độ bất thường của hematocrit, albumin huyết thanh và các dấu hiệu viêm (ESR và CRP) phản ánh mức độ nghiêm trọng của bệnh (Bảng 17-12). Đối với bệnh nhân viêm loét đại tràng trước đó đang thuyên giảm, tái phát triệu chứng cấp tính với CRP > 5 mg/L hoặc calprotectin phân > 150 mcg/g rất gợi ý tái phát bệnh.

Nội Soi

Trong viêm đại tràng cấp, chẩn đoán được thiết lập dễ dàng bằng nội soi đại tràng sigma. Hình ảnh niêm mạc được đặc trưng bởi phù nề, xung huyết, mủ nhầy và xói mòn. Hệ thống tính điểm nội soi "Mayo" thường được sử dụng trong thực hành lâm sàng và các thử nghiệm điều trị. Điểm 0 chỉ ra viêm bình thường hoặc không hoạt động; 1 chỉ ra ban đỏ, giảm mạch máu; 2 chỉ ra xung huyết, ban đỏ rõ, xói mòn; và 3 chỉ ra loét, xung huyết nặng, chảy máu tự phát. Điểm nội soi Mayo 1-2 phù hợp với hoạt động bệnh lâm sàng nhẹ đến trung bình và điểm Mayo 2-3 thường thấy ở bệnh nhân hoạt động lâm sàng trung bình đến nặng. Nội soi đại tràng không nên được thực hiện ở bệnh nhân bệnh tối cấp vì nguy cơ thủng. Sau khi bệnh nhân đã cho thấy cải thiện khi điều trị, nội soi đại tràng được thực hiện để xác định mức độ bệnh.

Chẩn Đoán Hình Ảnh

Chụp bụng với X-quang thường hoặc CT được thực hiện ở bệnh nhân viêm đại tràng nặng để tìm giãn đại tràng đáng kể. Thụt baryte ít hữu ích và có thể gây megacolon nhiễm độc.

» Chẩn Đoán Phân Biệt

Biểu hiện ban đầu của viêm loét đại tràng không thể phân biệt với các nguyên nhân khác của viêm đại tràng, cả trên lâm sàng và nội soi. Do đó, chẩn đoán viêm loét đại tràng vô căn đạt được sau khi loại trừ các nguyên nhân viêm đại tràng đã biết khác. Viêm đại tràng nhiễm trùng nên được loại trừ bằng cách gửi mẫu phân để xét nghiệm thường quy loại trừ Salmonella, Shigella, Campylobacter, E coli O157, C difficile và amip. Nếu có, đánh giá vi sinh vật bằng kỹ thuật phân tử đa mồi cung cấp kết quả trong vòng 1-4 giờ với độ nhạy tuyệt vời và được ưa chuộng hơn so với nuôi cấy phân, kính hiển vi và xét nghiệm độc tố tốn công sức theo cách thông thường. Viêm đại tràng CMV xảy ra ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bao gồm bệnh nhân đang điều trị corticosteroid kéo dài và được chẩn đoán trên sinh thiết niêm mạc. Lậu, nhiễm chlamydia, herpes, mpox và giang mai là những cân nhắc ở bệnh nhân hoạt động tình dục bị viêm trực tràng. Ở bệnh nhân lớn tuổi mắc bệnh tim mạch, viêm đại tràng thiếu máu cục bộ có thể liên quan đến trực tràng. Tiền sử xạ trị vùng chậu có thể dẫn đến viêm trực tràng vài tháng đến vài năm sau. Bệnh Crohn liên quan đến đại tràng nhưng không phải ruột non có thể bị nhầm với viêm loét đại tràng. Trong 10% bệnh nhân, không thể phân biệt giữa bệnh Crohn và viêm loét đại tràng.

» Điều Trị

Có ba mục tiêu điều trị chính: (1) chấm dứt cơn cấp tính, có triệu chứng; (2) đạt được thuyên giảm hoàn toàn hoạt động bệnh lâm sàng và nội soi; và (3) ngăn ngừa tái phát các đợt. Điều trị viêm loét đại tràng cấp phụ thuộc vào mức độ liên quan của đại tràng và mức độ nghiêm trọng của bệnh. Bệnh nhân có dấu hiệu viêm toàn thân (tức là thiếu máu, albumin huyết thanh thấp, nồng độ CRP hoặc ESR tăng) và loét với bệnh lan rộng trên nội soi đại tràng có nguy cơ nhập viện hoặc phẫu thuật cao hơn và điều trị tích cực sớm với tác nhân sinh học là cần thiết.

Viêm Đại Tràng Xa Nhẹ Đến Trung Bình

Bệnh nhân có bệnh giới hạn ở trực tràng hoặc vùng trực tràng thường có các triệu chứng nhẹ đến trung bình nhưng gây khó chịu. Bệnh nhân có thể được điều trị bằng mesalamine bôi, corticosteroid bôi hoặc aminosalicylate đường uống (5-ASA) theo sở thích của bệnh nhân và cân nhắc chi phí. Mesalamine bôi là thuốc được lựa chọn và vượt trội hơn so với corticosteroid bôi và 5-ASA đường uống. Mesalamine được dùng dưới dạng viên đặt, 1000 mg một lần mỗi ngày khi đi ngủ cho viêm trực tràng và dưới dạng thụt tháo, 4 g khi đi ngủ cho viêm trực tràng, trong 4-8 tuần, với 75% bệnh nhân cải thiện. Bệnh nhân từ chối hoặc không thể quản lý liệu pháp bôi có thể được điều trị bằng 5-ASA đường uống, như đã thảo luận dưới đây. Mặc dù corticosteroid bôi là một lựa chọn thay thế rẻ hơn so với mesalamine, chúng cũng kém hiệu quả hơn. Thụt tháo hoặc bọt hydrocortisone (80-100 mg) hoặc bọt budesonide được kê đơn cho viêm trực tràng hoặc viêm trực tràng. Các tác dụng toàn thân từ sử dụng ngắn hạn rất nhẹ. Đối với bệnh nhân bệnh xa không cải thiện với liệu pháp mesalamine bôi hoặc uống trong vòng 6 tuần, có thể xem xét các lựa chọn sau: (1) kết hợp tác nhân bôi với tác nhân 5-ASA đường uống; (2) corticosteroid bôi; hoặc (3) thêm prednisone đường uống (như mô tả dưới đây) hoặc budesonide MMX 9 mg/ngày trong 4-8 tuần vào 5-ASA trực tràng và đường uống.

Hầu hết bệnh nhân viêm trực tràng hoặc viêm trực tràng đạt thuyên giảm hoàn toàn với 5-ASA đường uống hoặc trực tràng nên tiếp tục vô thời hạn cùng một liệu pháp để giảm khả năng tái phát triệu chứng. Điều trị duy trì bằng 5-ASA làm giảm tỷ lệ tái phát 12 tháng từ 75% xuống dưới 40%. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể thích điều trị ngắt quãng cho tái phát triệu chứng. Corticosteroid bôi không hiệu quả trong việc duy trì thuyên giảm viêm đại tràng xa.

Viêm Đại Tràng Nhẹ Đến Trung Bình

1. Tác nhân 5-ASA—Bệnh lan trên đại tràng sigma được điều trị tốt nhất bằng cả tác nhân 5-ASA đường uống và trực tràng. Để tạo thuyên giảm, liều tối ưu của 5-ASA đường uống (mesalamine) là 2-4,8 g một lần mỗi ngày kết hợp với mesalamine 1 g viên đặt khi đi ngủ. Hầu hết bệnh nhân cải thiện trong vòng 4-8 tuần. Một số bệnh nhân có thể thích bắt đầu điều trị bằng tác nhân uống, thêm liệu pháp bôi nếu đáp ứng ban đầu không đầy đủ. Các tác nhân này đạt cải thiện lâm sàng ở 75% bệnh nhân và thuyên giảm ở 20-30%. Sulfasalazine đường uống (1,5-2 g hai lần mỗi ngày) ít được sử dụng do các tác dụng phụ của nó.
2. Corticosteroid—Bệnh nhân viêm đại tràng nhẹ đến trung bình không cải thiện trong vòng 4-8 tuần điều trị 5-ASA nên thêm corticosteroid đường uống với budesonide MMX hoặc prednisone. Budesonide MMX (Uceris) 9 mg/ngày uống trong 4-8 tuần có thể được ưu tiên trong viêm đại tràng nhẹ đến trung bình do tỷ lệ tác dụng phụ liên quan đến corticosteroid thấp, đặc biệt ở những người mà các corticosteroid toàn thân khác được coi là nguy cơ cao. Liều prednisone đường uống được trình bày chi tiết dưới đây. Đối với bệnh nhân cần hơn một đợt điều trị corticosteroid mỗi 1-2 năm cho tái phát triệu chứng, điều trị nên được "tăng cường" để bao gồm thiopurine (azathioprine hoặc mercaptopurine) hoặc một tác nhân sinh học, như mô tả dưới đây cho Viêm Đại Tràng Trung Bình Đến Nặng.

Viêm Đại Tràng Trung Bình Đến Nặng

1. Corticosteroid—Một corticosteroid đường uống (prednisone hoặc methylprednisolone) thường được kê đơn là tác nhân hàng đầu cho bệnh nhân không nhập viện bị viêm đại tràng trung bình đến nặng. Liều prednisone ban đầu là 40 mg hàng ngày. Cải thiện nhanh được quan sát thấy trong hầu hết các trường hợp trong vòng 2 tuần. Sau đó, giảm prednisone nên tiến hành 5 mg/tuần. Sau khi giảm xuống 20 mg/ngày, đôi khi cần giảm chậm hơn (2,5 mg/tuần). Giảm hoàn toàn prednisone mà không có bùng phát triệu chứng là có thể ở đa số bệnh nhân. Corticosteroid không nên được tiếp tục lâu dài để kiểm soát triệu chứng vì nguy cơ tác dụng phụ bất lợi không thể chấp nhận. Bệnh nhân đạt thuyên giảm nên được duy trì trên mesalamine đường uống (2-4 g/ngày). Tới 30% bệnh nhân không đáp ứng với prednisone hoặc có bùng phát triệu chứng trong khi giảm liều ngăn cản việc ngừng hoàn toàn. Việc thêm thiopurine (azathioprine hoặc mercaptopurine) đôi khi được sử dụng để thúc đẩy ngừng hoàn toàn steroid và duy trì thuyên giảm lâu dài. Các tác nhân sinh học hoặc phân tử nhỏ được khuyến cáo cho bệnh nhân không thể ngừng hoàn toàn corticosteroid hoặc cần hơn một đợt corticosteroid mỗi 1-2 năm.
2. Tác nhân sinh học và phân tử nhỏ—Kháng thể kháng TNF (infliximab, adalimumab, golimumab), vedolizumab (kháng thể tích phân), ustekinumab (kháng thể IL-12/23), mirikizumab (kháng thể IL-23), tofacitinib (chất ức chế JAK 1, 2, 3), upadacitinib (chất ức chế JAK1), etrasimod (chất điều biến S1P 1, 4, 5) và ozanimod (chất điều biến S1P 1, 5) đã chứng minh hiệu quả trong điều trị viêm đại tràng trung bình đến nặng. Xem Bệnh Viêm Ruột: Dược Lý để mô tả cơ chế hoạt động, tác dụng phụ và theo dõi. Tác nhân ưu tiên phụ thuộc vào một số cân nhắc: phơi nhiễm và đáp ứng trước đó với các tác nhân sinh học; mức độ nghiêm trọng của bệnh; bệnh đi kèm của bệnh nhân; đường dùng ưa thích (tĩnh mạch, dưới da, uống); và phân tầng dược phẩm/công ty bảo hiểm. Có rất ít thử nghiệm so sánh trực tiếp các liệu pháp tồn tại, do đó các phân tích tổng hợp mạng lưới được sử dụng để đánh giá hiệu quả tương đối của chúng. Xem Bảng 17-13 để biết liều lượng và các biến cố bất lợi.

a. Điều trị bệnh nhân chưa từng điều trị sinh học—Một hướng dẫn AGA năm 2020 khuyến cáo infliximab hoặc vedolizumab là các liệu pháp hàng đầu cho viêm đại tràng trung bình đến nặng dựa trên hồ sơ hiệu quả và an toàn của chúng. Hai tác nhân này đã có xếp hạng cao nhất trong số tất cả các tác nhân sinh học để tạo thuyên giảm lâm sàng trong một phân tích tổng hợp mạng lưới ở bệnh nhân chưa từng điều trị với các liệu pháp sinh học khác trước đó.

Infliximab có thể là tác nhân hiệu quả hơn—đặc biệt cho bệnh nhân bệnh nặng hoặc có biểu hiện ngoài ruột. Phác đồ khởi đầu infliximab (5 mg/kg tĩnh mạch dùng ở tuần 0, 2 và 6) dẫn đến đáp ứng lâm sàng ở 65% bệnh nhân. Khi bắt đầu điều trị khởi đầu với các tác nhân kháng TNF, nhiều bác sĩ lâm sàng thêm một thuốc điều chỉnh miễn dịch (azathioprine, mercaptopurine hoặc methotrexate) trong năm đầu tiên để tăng khả năng thuyên giảm bệnh và giảm sự phát triển kháng thể có thể dẫn đến mất đáp ứng thứ phát với các liệu pháp kháng TNF. Nếu ưu tiên đơn trị liệu kháng TNF, theo dõi thuốc chủ động nồng độ đáy huyết thanh và hiệu giá kháng thể kháng thuốc nên được thực hiện trong quá trình khởi đầu và duy trì để tối ưu hóa liều thuốc. Trong quá trình điều trị duy trì lâu dài với infliximab, cải thiện lâm sàng hoặc thuyên giảm đạt được ở khoảng 50% bệnh nhân. Các phân tích tổng hợp mạng lưới gợi ý tính ưu việt của infliximab (theo cân nặng, truyền tĩnh mạch) so với các tác nhân kháng TNF khác, adalimumab và golimumab (liều cố định, tiêm dưới da). Điều trị bằng adalimumab hoặc golimumab vẫn có thể được chọn ở bệnh nhân bệnh trung bình (không nặng) thích sự tiện lợi của việc tự tiêm dưới da.

Bảng 17-13. Các tác nhân sinh học để điều trị IBD.

Tác nhân	Chỉ định	Liều khởi đầu	Liều duy trì	Nhận xét	Biến cố bất lợi
Chất đối kháng TNF
Infliximab	Viêm loét đại tràng, Bệnh Crohn	5 mg/kg tĩnh mạch ở tuần 0, 2 và 6	5-10 mg/kg tĩnh mạch mỗi 8 tuần; 120 mg dưới da mỗi 2 tuần	Có thể kết hợp với thiopurine để tăng hiệu quả; có thể dùng với thiopurine hoặc methotrexate liều thấp để giảm phát triển kháng thể kháng thuốc.	Quá mẫn, phản ứng tại chỗ truyền/tiêm, nhiễm trùng cơ hội (lao, nấm), nhiễm khuẩn huyết, tái hoạt hóa viêm gan B, u lympho, ung thư da không hắc tố, vảy nến, rối loạn khử myelin, tự miễn, suy tim.
Adalimumab	Viêm loét đại tràng, Bệnh Crohn	160 mg dưới da ở tuần 0, sau đó 80 mg dưới da ở tuần 2	40 mg dưới da mỗi 2 tuần
Golimumab	Viêm loét đại tràng	200 mg dưới da ở tuần 0, sau đó 100 mg dưới da ở tuần 2	100 mg dưới da mỗi 4 tuần
Certolizumab	Bệnh Crohn	400 mg dưới da ở tuần 0, 2 và 4	400 mg dưới da mỗi 4 tuần
Chất đối kháng Interleukin
Risankizumab (kháng IL-23)	Bệnh Crohn	600 mg tĩnh mạch ở tuần 0, 4 và 8	180 hoặc 360 mg dưới da ở tuần 12 và mỗi 8 tuần sau đó		Quá mẫn, phản ứng tại chỗ truyền/tiêm, nhiễm trùng đường hô hấp trên, nhiễm trùng
Mirikizumab (kháng IL-23)	Viêm loét đại tràng	300 mg tĩnh mạch ở tuần 0, 4 và 8	200 mg dưới da ở tuần 12 và mỗi 4 tuần sau đó
Ustekinumab (kháng IL-12/23)	Viêm loét đại tràng, Bệnh Crohn	260-520 mg tĩnh mạch ở tuần 0 (theo cân nặng)	90 mg dưới da mỗi 8 tuần
Kháng tích phân
Vedolizumab	Viêm loét đại tràng, Bệnh Crohn	300 mg tĩnh mạch ở tuần 0, 2 và 6	300 mg tĩnh mạch mỗi 8 tuần; 108 mg dưới da mỗi 2 tuần		Quá mẫn, phản ứng tại chỗ truyền/tiêm, viêm mũi họng, nhiễm trùng đường hô hấp trên, đau khớp
Thuốc ức chế Janus Kinase
Upadacitinib (JAK1)	Viêm loét đại tràng, Bệnh Crohn	45 mg uống hàng ngày trong 8 tuần (UC) / 12 tuần (CD)	15-30 mg uống hàng ngày	Do lo ngại về biến cố tim mạch với tofacitinib, nhóm thuốc này hiện được giới hạn cho bệnh nhân đáp ứng không đầy đủ với thuốc ức chế TNF. Liều duy trì cao hơn liên quan đến tăng nguy cơ nhiễm trùng cơ hội và biến cố tim mạch.	Quá mẫn, huyết khối, biến cố tim mạch (nhồi máu cơ tim, đột quỵ), nhiễm trùng đường hô hấp trên, nhiễm trùng cơ hội, herpes (zoster, simplex), u lympho, ung thư da không hắc tố, thủng tiêu hóa, giảm lympho, giảm bạch cầu trung tính, tăng cholesterol và CK, mụn trứng cá
Tofacitinib (JAK1,2,3)	Viêm loét đại tràng	10 mg uống hai lần mỗi ngày trong 8-16 tuần	5-10 mg uống hai lần mỗi ngày
Tofacitinib XR (JAK1,2,3)	Viêm loét đại tràng	22 mg uống hàng ngày trong 8-16 tuần	11-22 mg uống hàng ngày
Chất điều biến thụ thể Sphingosine 1-Phosphate
Ozanimod	Viêm loét đại tràng	Tăng liều trong 7 ngày từ 0,23 mg uống hàng ngày lên 0,92 mg uống hàng ngày	0,92 mg uống hàng ngày		Giảm lympho, tăng huyết áp, phù hoàng điểm, nhịp tim chậm, chậm dẫn truyền nhĩ thất, tái hoạt hóa herpes (simplex, zoster), PML
Etrasimod	Viêm loét đại tràng	2 mg uống hàng ngày	2 mg uống hàng ngày

AV, nhĩ thất; CK, creatine kinase; CV, tim mạch; HTN, tăng huyết áp; OI, nhiễm trùng cơ hội; PML, bệnh não đa ổ tiến triển; URI, nhiễm trùng đường hô hấp trên

Vào năm 2023, các chế phẩm vedolizumab và infliximab dưới da đã có sẵn cho liệu pháp duy trì nhưng không được chấp thuận cho liệu pháp khởi đầu.

Vedolizumab tĩnh mạch khởi đầu dẫn đến cải thiện lâm sàng ở 47% bệnh nhân so với 25% dùng giả dược. Trong số bệnh nhân cho thấy cải thiện lâm sàng ban đầu, 42% dùng điều trị duy trì lâu dài vedolizumab đang thuyên giảm lâm sàng ở 1 năm so với 16% dùng giả dược. Do hiệu quả và hồ sơ an toàn vượt trội, vedolizumab (với tính chọn lọc đường ruột) có thể là tác nhân sinh học hàng đầu ưu tiên cho bệnh nhân lớn tuổi hoặc có nguy cơ cao hơn từ ức chế miễn dịch toàn thân. Trong một trong những thử nghiệm so sánh trực tiếp duy nhất giữa các liệu pháp sinh học, vedolizumab tĩnh mạch vượt trội so với adalimumab trong điều trị khởi đầu và duy trì viêm loét đại tràng trung bình đến nặng.

b. Điều trị hàng thứ hai cho bệnh nhân không đáp ứng với tác nhân kháng TNF hoặc vedolizumab—Ở bệnh nhân viêm đại tràng trung bình đến nặng không đáp ứng hoặc mất đáp ứng với liệu pháp sinh học hàng đầu, điều trị bằng kháng thể IL dạng tiêm (mirikizumab hoặc ustekinumab) hoặc phân tử nhỏ đường uống (thuốc ức chế JAK và chất điều biến thụ thể S1P) được ưa chuộng như liệu pháp hàng thứ hai hoặc thứ ba. Xem Bảng 17-13 để biết liều lượng và biến cố bất lợi. Trong trường hợp không có thử nghiệm so sánh trực tiếp, rất khó để xác định hiệu quả tương đối của chúng. Mặc dù sự tiện lợi và đáp ứng triệu chứng nhanh của các phân tử nhỏ đường uống, các chất đối kháng IL dạng tiêm cung cấp hồ sơ an toàn vượt trội, đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi hoặc có nguy cơ cao hơn về biến cố tim mạch hoặc huyết khối.

(1) Kháng thể IL—Trong số bệnh nhân đã thất bại với điều trị trước đó bằng các tác nhân sinh học, tỷ lệ đáp ứng lâm sàng ở tuần 12 sau mirikizumab tĩnh mạch so với giả dược là 56% so với 31%; và sau khi dùng ustekinumab tĩnh mạch so với giả dược ở tuần 8 là 52% so với 26%. Trong số tất cả các đáp ứng điều trị tham gia điều trị duy trì lâu dài, thuyên giảm lâm sàng ở 1 năm cao hơn đáng kể với ustekinumab (45%) hoặc mirikizumab (51%) so với giả dược (24-27%).

(2) Phân tử nhỏ đường uống—Các thuốc ức chế JAK phân tử nhỏ (upadacitinib và tofacitinib) mang lại sự tiện lợi của đường uống và cải thiện triệu chứng nhanh trong vòng 3 ngày. Hơn nữa, các phân tích tổng hợp mạng lưới gợi ý các tác nhân này rất hiệu quả trong việc đạt thuyên giảm bệnh ở bệnh nhân đã thất bại với liệu pháp tác nhân sinh học. Tuy nhiên, cả hai tác nhân đều có cảnh báo đóng hộp của FDA về nguy cơ tăng huyết khối, biến cố tim mạch, ung thư và nhiễm trùng nặng. Trong khi chờ thêm kinh nghiệm lâm sàng, dữ liệu an toàn và phát triển hướng dẫn, chúng có khả năng vẫn bị giới hạn ở liệu pháp hàng thứ hai hoặc thứ ba, đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh tim mạch đã biết hoặc có nguy cơ cao hơn về các biến cố huyết khối. Trong các thử nghiệm giai đoạn 3 ở bệnh nhân viêm loét đại tràng trung bình đến nặng, điều trị khởi đầu với upadacitinib đường uống trong 8 tuần dẫn đến cải thiện lâm sàng ở 73% bệnh nhân so với 26% dùng giả dược. Trong một nghiên cứu duy trì tiếp tục, tỷ lệ thuyên giảm lâm sàng ở tuần 52 ở bệnh nhân dùng upadacitinib đường uống 15 mg một lần mỗi ngày là 42%; 30 mg một lần mỗi ngày là 52%; và giả dược là 12%. Điều trị khởi đầu với tofacitinib đường uống trong 8 tuần dẫn đến cải thiện lâm sàng ở 57% bệnh nhân viêm loét đại tràng so với 31% dùng giả dược. Trong số các đáp ứng lâm sàng, tỷ lệ thuyên giảm ở tuần 52 với tofacitinib 5 mg một lần mỗi ngày là 34%; 10 mg một lần mỗi ngày là 41%; và giả dược là 11%. Các chất điều biến thụ thể S1P phân tử nhỏ ozanimod và etrasimod là các tác nhân uống một lần mỗi ngày (được FDA phê duyệt vào năm 2021 và 2023) để điều trị viêm loét đại tràng trung bình đến nặng. Trong tuần đầu tiên điều trị, liều ozanimod được tăng dần (ngày 1-4: 0,23 mg uống một lần mỗi ngày; ngày 5-7: 0,46 mg uống một lần mỗi ngày). Vào ngày 8 và sau đó, liều là 0,92 mg uống một lần mỗi ngày. Etrasimod được bắt đầu ở liều khuyến cáo 2 mg uống một lần mỗi ngày, không tăng liều. Trong các thử nghiệm giai đoạn 3 ở bệnh nhân viêm loét đại tràng trung bình đến nặng, cả hai tác nhân đều dẫn đến tỷ lệ thuyên giảm lâm sàng cao hơn giả dược sau 10-12 tuần điều trị khởi đầu (ozanimod 18% so với giả dược 6%; etrasimod 27% so với giả dược 7%) và sau 52 tuần điều trị duy trì (ozanimod 37% so với giả dược 19%; etrasimod 32% so với giả dược 7%). Tỷ lệ thuyên giảm thấp hơn ở bệnh nhân chưa đáp ứng với các tác nhân kháng TNF trước đó. Với các nguy cơ có thể có của nhịp tim chậm và block tim với nhóm tác nhân này, nên thận trọng khi kê đơn ozanimod ở bệnh nhân có bệnh tim và bệnh mạch máu não cho đến khi có thêm kinh nghiệm lâm sàng và dữ liệu an toàn.

Viêm Đại Tràng Nặng và Tối Cấp

Khoảng 15% bệnh nhân viêm loét đại tràng có diễn biến nặng hơn. Trong số này, một nhóm nhỏ có diễn biến tối cấp với tiến triển nhanh các triệu chứng trong 1-2 tuần và các dấu hiệu nhiễm độc nặng. Những bệnh nhân này có vẻ rất bệnh, với sốt, giảm thể tích máu rõ rệt, xuất huyết cần truyền máu và chướng bụng với ấn đau. Megacolon nhiễm độc phát triển ở dưới 2% trường hợp viêm loét đại tràng. Nó được đặc trưng bởi giãn đại tràng hơn 6 cm trên X-quang thường với các dấu hiệu nhiễm độc.

1. Biện pháp chung—Ngừng tất cả đường uống trong 24-48 giờ hoặc cho đến khi bệnh nhân cho thấy cải thiện lâm sàng. TPN chỉ được chỉ định ở bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng kém hoặc nếu không thể bắt đầu lại việc ăn uống trong vòng 7-10 ngày. Tất cả các tác nhân opioid hoặc kháng cholinergic nên được ngừng. Phục hồi thể tích tuần hoàn bằng dịch truyền, điều chỉnh bất thường điện giải và xem xét truyền máu cho thiếu máu đáng kể (hematocrit dưới 25-28%). Chụp X-quang bụng thường hoặc CT nên được yêu cầu khi nhập viện để tìm bằng chứng giãn đại tràng. Gửi phân để đánh giá các mầm bệnh vi khuẩn, C difficile và ký sinh trùng, hoặc bằng nuôi cấy vi khuẩn thông thường, xét nghiệm độc tố C difficile và xét nghiệm trứng và ký sinh trùng hoặc bằng xét nghiệm PCR đa mồi nhanh. Siêu nhiễm CMV nên được xem xét ở bệnh nhân đang điều trị ức chế miễn dịch lâu dài không đáp ứng với điều trị corticosteroid. Do nguy cơ cao bệnh VTE, dự phòng VTE nên được thực hiện cho tất cả bệnh nhân nhập viện với IBD. Nên tư vấn phẫu thuật cho tất cả bệnh nhân bệnh nặng.

Bệnh nhân bệnh tối cấp có nguy cơ cao hơn megacolon nhiễm độc hoặc thủng và phải được theo dõi chặt chẽ. Khám bụng nên được lặp lại để tìm bằng chứng chướng hoặc đau nặng hơn. Không khuyến cáo kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm trong trường hợp không có nhiễm trùng đã xác nhận. Nên bắt đầu hút dịch dạ dày. Bệnh nhân megacolon nhiễm độc nên được hướng dẫn lăn từ bên này sang bên kia và nằm sấp để cố gắng giải áp đại tràng giãn. Nên chụp X-quang bụng thường để tìm giãn nặng hơn hoặc dấu hiệu thiếu máu cục bộ. Bệnh nhân bệnh tối cấp hoặc megacolon nhiễm độc xấu đi hoặc không cải thiện trong vòng 48-72 giờ nên phẫu thuật để ngăn thủng. Nếu phẫu thuật được thực hiện trước khi thủng, tỷ lệ tử vong sẽ thấp.

2. Điều trị corticosteroid—Methylprednisolone, 40-60 mg, được dùng tĩnh mạch. Dường như không có sự khác biệt về hiệu quả giữa liều đơn, liều chia hoặc truyền liên tục. Thụt hydrocortisone (100 mg) cũng có thể được dùng hai lần mỗi ngày để điều trị mót hoặc mót rặn. Cải thiện lâm sàng với corticosteroid toàn thân sẽ thấy rõ trong vòng 3 ngày. Khi cải thiện triệu chứng đã xảy ra, dịch uống được bắt đầu lại. Nếu các dịch này được dung nạp tốt, corticosteroid tĩnh mạch được ngừng và bệnh nhân bắt đầu dùng prednisone đường uống (như mô tả cho bệnh trung bình). Bệnh nhân không có cải thiện đáng kể trong vòng 3 ngày điều trị corticosteroid tĩnh mạch nên được giới thiệu phẫu thuật hoặc xem xét kháng TNF hoặc các liệu pháp khác. Các tiêu chí chỉ ra không đáp ứng bao gồm hơn 8 lần đại tiện/ngày hoặc 3-8/ngày với CRP > 45 mg/L.
3. Liệu pháp kháng TNF—Truyền infliximab tĩnh mạch (5-10 mg/kg) là tác nhân được sử dụng phổ biến nhất để điều trị bệnh nhân viêm loét đại tràng nặng không cải thiện trong vòng 3 ngày điều trị corticosteroid tĩnh mạch. Trong một nghiên cứu có đối chứng về bệnh nhân nhập viện vì viêm loét đại tràng, cắt đại tràng được yêu cầu trong vòng 3 tháng ở 69% dùng giả dược so với 47% dùng infliximab. Các thử nghiệm không đối chứng đã tìm thấy tỷ lệ cắt đại tràng thấp hơn ở bệnh nhân dùng liều infliximab cao hơn (ba lần truyền 5-10 mg/kg trong vòng 2-3 tuần) so với liều thông thường (5 mg/kg ở tuần 0, 2 và 6).
4. Cyclosporine—Cyclosporine tĩnh mạch (2-4 mg/kg/ngày truyền liên tục) có lợi cho 60-75% bệnh nhân viêm đại tràng nặng không cải thiện sau corticosteroid, nhưng liên quan đến độc tính đáng kể (độc thận, co giật, nhiễm trùng, tăng huyết áp). Các nghiên cứu cho thấy hiệu quả tương tự (85%) với cyclosporine và infliximab (85%).
5. Tofacitinib—Các nghiên cứu không đối chứng cho thấy tofacitinib (dùng 10 mg, ba lần mỗi ngày trong 3 ngày, sau đó hai lần mỗi ngày) là một phác đồ cứu hộ hiệu quả.
6. Điều trị phẫu thuật—Bệnh nhân bệnh nặng không cải thiện sau corticosteroid, infliximab hoặc các liệu pháp cứu hộ khác khó có thể đáp ứng với điều trị nội khoa thêm và phẫu thuật được khuyến cáo.

» Theo Dõi Bệnh Nhân Đang Thuyên Giảm

Đối với tất cả bệnh nhân viêm loét đại tràng cấp, mục tiêu chính của điều trị là đạt được thuyên giảm hoàn toàn các triệu chứng lâm sàng và lành niêm mạc hoàn toàn, bất cứ khi nào có thể. Hoạt động bệnh được đánh giá bằng các triệu chứng lâm sàng (tần suất đại tiện, độ đặc và chảy máu trực tràng), dữ liệu xét nghiệm (hemoglobin, albumin), dấu hiệu viêm (CRP), calprotectin phân và nội soi trực tràng. Ở bệnh nhân tái phát các triệu chứng nhẹ, CRP > 5 mg/L hoặc calprotectin phân > 150 mcg/g, gợi ý tái phát bệnh có thể có và cần đánh giá nội soi để xác nhận. Điều chỉnh điều trị theo kinh nghiệm (thay vì đánh giá nội soi), có thể được ưu tiên cho bệnh nhân có triệu chứng trung bình đến nặng và các dấu hiệu viêm tăng. Khả năng nhiễm trùng đường ruột xen kẽ (bao gồm C difficile) nên được loại trừ. Trong số bệnh nhân tái phát bệnh tuân thủ phác đồ thuốc được kê đơn, thay đổi điều trị thường là cần thiết—hoặc tăng liều thuốc hoặc thay đổi nhóm thuốc điều trị. Đối với bệnh nhân đang dùng các tác nhân kháng TNF, theo dõi điều trị bằng cách đo nồng độ đáy thuốc và kháng thể thuốc rất hữu ích để xác định liệu tăng liều thuốc có thể hữu ích hay chuyển sang một tác nhân kháng TNF thay thế (có kháng thể kháng thuốc) hoặc một nhóm điều trị khác được ưu tiên. Vai trò của theo dõi điều trị đối với các tác nhân sinh học khác vẫn chưa chắc chắn.

» Nguy Cơ Ung Thư Đại Tràng

Ở bệnh nhân viêm loét đại tràng có bệnh gần trực tràng và bệnh nhân viêm đại tràng Crohn, có nguy cơ cao phát triển ung thư đại tràng. Nguy cơ này đã giảm dần theo thời gian, do các liệu pháp điều trị được cải thiện và giám sát nội soi. Các nghiên cứu gần đây cho thấy nguy cơ tích lũy ung thư đại tràng là 0,02-1%, 3-4,8% và 7-13,9% sau 10, 20 và 30 năm. Nội soi đại tràng được khuyến cáo bắt đầu 8 năm sau khi chẩn đoán bệnh. Việc sử dụng máy nội soi đại tràng độ nét cao với tăng cường điện tử hoặc phun thuốc nhuộm xanh pha loãng (nội soi sắc ký) tăng cường phát hiện các tổn thương niêm mạc tinh vi, do đó làm tăng đáng kể phát hiện loạn sản so với nội soi đại tràng tiêu chuẩn. Khi nội soi đại tràng, tất cả các tổn thương dạng polyp và không polyp nên được cắt bỏ, khi có thể, và sinh thiết các tổn thương không thể cắt bỏ qua nội soi. Các lần nội soi đại tràng giám sát tiếp theo được thực hiện mỗi 1-5 năm, tùy thuộc vào mức độ và hoạt động của viêm loét đại tràng, và sự hiện diện của sẹo đại tràng, giả polyp hoặc loạn sản.

» Phẫu Thuật Trong Viêm Loét Đại Tràng

Với sự ra đời của các liệu pháp điều trị hiệu quả hơn, nhu cầu cắt bỏ đại tràng đã giảm. Nguy cơ hiện tại ở 1, 5 và 10 năm lần lượt là 2,8%, 7% và 9,6%. Xuất huyết nặng, thủng và ung thư biểu mô đã được chứng minh là các chỉ định tuyệt đối cho phẫu thuật. Phẫu thuật cũng được chỉ định ở bệnh nhân viêm đại tràng tối cấp hoặc megacolon nhiễm độc không cải thiện trong vòng 48-72 giờ, ở bệnh nhân có loạn sản phẳng không nhìn thấy hoặc các tổn thương loạn sản không thể cắt bỏ qua nội soi khi nội soi giám sát và ở bệnh nhân bệnh kháng trị cần corticosteroid lâu dài để kiểm soát triệu chứng.

Mặc dù cắt bỏ toàn bộ đại tràng trực tràng (với đặt hậu môn nhân tạo hỗng tràng) cung cấp chữa khỏi hoàn toàn bệnh, hầu hết bệnh nhân tìm cách tránh nó vì lo ngại về tác động mà nó có thể gây ra đối với chức năng ruột, hình ảnh bản thân và các tương tác xã hội của họ. Sau khi cắt bỏ toàn bộ đại tràng, bệnh nhân có thể có một hậu môn nhân tạo hỗng tràng tiêu chuẩn với một thiết bị bên ngoài hoặc một túi hồi tràng bên trong được nối với ống hậu môn (nối túi hồi tràng-hậu môn). Cách sau duy trì sự liên tục của ruột, do đó tránh được hậu môn nhân tạo. Trong điều kiện tối ưu, bệnh nhân có năm đến bảy lần đại tiện phân lỏng mỗi ngày mà không bị són. Viêm trong túi hồi tràng ("viêm túi hồi tràng") phát triển ở hơn 40% bệnh nhân trong vòng 1 năm và tới 80% trong dài hạn, dẫn đến tăng tần suất đại tiện, mót đại tiện, chuột rút và chảy máu, nhưng thường giải quyết sau một đợt metronidazole uống 2 tuần (250-500 mg ba lần mỗi ngày) hoặc ciprofloxacin (500 mg hai lần mỗi ngày). Bệnh nhân viêm túi hồi tràng tái phát thường xuyên có thể cần kháng sinh liên tục. Probiotic dường như không có lợi.

» Tiên Lượng

Viêm loét đại tràng là một bệnh suốt đời đặc trưng bởi các đợt cấp và thuyên giảm. Đối với hầu hết bệnh nhân, bệnh dễ dàng được kiểm soát bằng điều trị nội khoa mà không cần phẫu thuật. Đa số không bao giờ cần nhập viện. Một nhóm bệnh nhân bệnh nặng hơn sẽ cần phẫu thuật, dẫn đến chữa khỏi hoàn toàn bệnh. Được quản lý đúng cách, hầu hết bệnh nhân viêm loét đại tràng sống cuộc sống gần như bình thường và hiệu quả.

» Khi Nào Cần Giới Thiệu Chuyên Khoa

• Để nội soi đại tràng đánh giá hoạt động và mức độ bệnh đang hoạt động và để thực hiện giám sát ung thư ở bệnh nhân bệnh không hoạt động hơn 8 năm.
• Để theo dõi bất kỳ bệnh nhân nào cần nhập viện.

» Khi Nào Cần Nhập Viện

• Bệnh nhân bệnh nặng biểu hiện bằng phân có máu thường xuyên, thiếu máu, sụt cân và sốt.
• Bệnh nhân bệnh tối cấp biểu hiện bằng tiến triển nhanh các triệu chứng, đau bụng nặng hơn, chướng bụng, sốt cao và nhịp tim nhanh.
• Bệnh nhân có chỉ định cắt bỏ đại tràng.

Viêm Đại Tràng Vi Thể

Viêm đại tràng vi thể là một tình trạng vô căn được tìm thấy ở tới 15% bệnh nhân bị tiêu chảy nước mãn tính hoặc từng đợt với niêm mạc có vẻ bình thường khi nội soi. Có hai loại phụ chính—viêm đại tràng collagen và viêm đại tràng lympho. Trong cả hai, đánh giá mô học của sinh thiết niêm mạc cho thấy viêm mãn tính (tế bào lympho, tế bào plasma) ở lớp đệm và tăng tế bào lympho trong biểu mô. Viêm đại tràng collagen được đặc trưng thêm bởi sự hiện diện của một dải collagen dưới biểu mô dày (lớn hơn 10 mcm). Cả hai dạng đều xảy ra phổ biến hơn ở phụ nữ, đặc biệt ở độ tuổi năm mươi đến sáu mươi. Các triệu chứng có xu hướng mãn tính hoặc tái phát nhưng có thể thuyên giảm ở hầu hết bệnh nhân sau vài năm. Một bệnh nặng hơn đặc trưng bởi đau bụng, mệt mỏi, mất nước và sụt cân có thể phát triển ở một nhóm nhỏ bệnh nhân. Nguyên nhân của viêm đại tràng vi thể thường không rõ. Một số loại thuốc có liên quan là tác nhân gây bệnh, bao gồm NSAID, PPI, aspirin liều thấp, SSRI, thuốc ức chế ACE, thuốc chẹn beta và liệu pháp hormone estrogen mãn kinh. Tiêu chảy thường thuyên giảm trong vòng 30 ngày sau khi ngừng thuốc gây bệnh. Bệnh Celiac có thể có mặt ở 2-9% bệnh nhân và nên được loại trừ bằng xét nghiệm huyết thanh (IgA anti-tTG). Điều trị phần lớn theo kinh nghiệm vì có ít thử nghiệm điều trị có đối chứng, được thiết kế tốt. Điều trị chống tiêu chảy với loperamide là điều trị hàng đầu cho các triệu chứng nhẹ, cung cấp cải thiện triệu chứng ở tới 70%. Lựa chọn tiếp theo là budesonide giải phóng chậm 9 mg/ngày trong 6-8 tuần. Budesonide tạo ra thuyên giảm lâm sàng ở hơn 80% bệnh nhân; tuy nhiên, tái phát xảy ra ở hai phần ba sau khi ngừng điều trị. Thuyên giảm được duy trì ở 75% bệnh nhân được điều trị lâu dài với liều thấp budesonide. Trong thực hành lâm sàng, budesonide được giảm dần đến liều hiệu quả thấp nhất để ức chế triệu chứng (3 mg cách ngày đến 6 mg mỗi ngày). Đối với bệnh nhân không đáp ứng với budesonide, các nghiên cứu không đối chứng báo cáo rằng điều trị bằng thuốc gắn muối mật (cholestyramine, colestipol) hoặc 5-ASA (sulfasalazine, mesalamine) có thể có hiệu quả ở một số bệnh nhân. Ít hơn 3% bệnh nhân có triệu chứng kháng trị hoặc nặng, có thể được điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch (azathioprine hoặc methotrexate) hoặc tác nhân kháng TNF (infliximab, adalimumab).