BỆNH PHÚC MẠC (DISEASES OF THE PERITONEUM)
ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN CÓ CỔ TRƯỚNG
Nguyên nhân Cổ trướng
Thuật ngữ "cổ trướng" chỉ sự tích tụ bệnh lý của dịch trong khoang phúc mạc. Nguyên nhân của cổ trướng có thể được phân thành hai loại sinh lý bệnh rộng: loại liên quan đến phúc mạc bình thường và loại xảy ra do phúc mạc bị bệnh (Bảng 17-7). Nguyên nhân phổ biến nhất của cổ trướng là tăng áp cửa thứ phát do bệnh gan mãn tính, chiếm hơn 80% bệnh nhân cổ trướng. Quản lý cổ trướng tăng áp cửa được thảo luận trong Chương 18. Các nguyên nhân phổ biến nhất của cổ trướng không do tăng áp cửa bao gồm nhiễm trùng (viêm phúc mạc lao), ung thư trong ổ bụng, rối loạn viêm phúc mạc và vỡ ống tụy mật (cổ trướng dưỡng chấp, cổ trướng tụy, cổ trướng mật).
Biểu hiện Lâm sàng
1. Triệu chứng và Dấu hiệu
Bệnh sử thường là tăng kích thước bụng, với sự hiện diện của đau bụng tùy thuộc vào nguyên nhân. Vì hầu hết cổ trướng là thứ phát do bệnh gan mãn tính với tăng áp cửa, nên hỏi bệnh nhân về các yếu tố nguy cơ bệnh gan, đặc biệt là tiêu thụ rượu, truyền máu, hình xăm, sử dụng ma túy tiêm chích, tiền sử viêm gan siêu vi hoặc vàng da và sinh ra ở vùng lưu hành viêm gan. Tiền sử ung thư hoặc sụt cân rõ rệt gợi nghi ngờ cổ trướng ác tính. Sốt có thể gợi ý dịch phúc mạc bị nhiễm trùng, bao gồm viêm phúc mạc do vi khuẩn (tự phát hoặc thứ phát). Bệnh nhân bệnh gan mãn tính và cổ trướng có nguy cơ cao nhất phát triển viêm phúc mạc do vi khuẩn tự phát. Ở người nhập cư, người suy giảm miễn dịch hoặc người suy dinh dưỡng nặng với rối loạn sử dụng rượu, nên xem xét viêm phúc mạc lao.
Khám thực thể nên tìm dấu hiệu tăng áp cửa và bệnh gan mãn tính. Áp lực tĩnh mạch cảnh tăng có thể gợi ý suy tim phải hoặc viêm màng ngoài tim co thắt. Gan to và đau là đặc điểm của viêm gan do rượu cấp hoặc hội chứng Budd-Chiari (huyết khối tĩnh mạch gan). Các tĩnh mạch thành bụng lớn với dòng chảy hướng lên trên gợi ý tăng áp cửa; dòng chảy hướng xuống dưới ngụ ý tắc nghẽn tĩnh mạch gan. Dấu hiệu bệnh gan mãn tính bao gồm ban đỏ lòng bàn tay, các u mạch hình sao trên da, vú to ở nam giới, teo cơ và rung giật cơ (asterixis) do bệnh não gan. Phù toàn thân do suy tim hoặc hội thận hư với giảm albumin máu. Cuối cùng, các hạch bạch huyết chắc ở vùng thượng đòn trái hoặc rốn gợi ý ung thư trong ổ bụng.
Khám thực thể tương đối không nhạy để phát hiện dịch cổ trướng. Nói chung, bệnh nhân phải có ít nhất 1500 mL dịch để được phát hiện đáng tin cậy bằng phương pháp này. Ngay cả bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm cũng có thể thấy khó phân biệt giữa béo phì và cổ trướng thể tích nhỏ. Siêu âm bụng xác định sự hiện diện của dịch.
2. Xét nghiệm Cận lâm sàng
Chọc dò ổ bụng (Abdominal paracentesis): Chọc dò ổ bụng được thực hiện như một phần của đánh giá chẩn đoán ở tất cả bệnh nhân cổ trướng mới khởi phát để giúp xác định nguyên nhân. Nó cũng được khuyến cáo cho bệnh nhân nhập viện với xơ gan và cổ trướng (trong đó tỷ lệ viêm phúc mạc do vi khuẩn là 10-20%) và khi bệnh nhân có cổ trướng đã biết xấu đi trên lâm sàng (sốt, đau bụng, bệnh não gan nặng hơn hoặc chức năng thận xấu hơn) để loại trừ viêm phúc mạc do vi khuẩn.
Quan sát (Inspection): Dịch cổ trướng đục thấy trong nhiễm trùng. Dịch sữa chỉ ra cổ trướng dưỡng chấp (do tăng triglyceride máu). Dịch máu gợi ý hoặc chọc dò do chấn thương hoặc cổ trướng ác tính (trong tới 20% trường hợp).
Các xét nghiệm thường quy:
Số lượng tế bào: Số lượng bạch cầu trong dịch cổ trướng với công thức bạch cầu là xét nghiệm quan trọng nhất. Dịch cổ trướng bình thường chứa ít hơn 500 bạch cầu/mcL (0,5 × 10⁹/L) và ít hơn 250 bạch cầu đa nhân trung tính (PMN)/mcL. Bất kỳ tình trạng viêm nào cũng có thể làm tăng số lượng bạch cầu trong dịch cổ trướng. Số lượng PMN lớn hơn 250/mcL (0,25 × 10⁹/L) (cổ trướng bạch cầu trung tính) với tỷ lệ PMN trên 75% tổng số bạch cầu rất gợi ý viêm phúc mạc do vi khuẩn, hoặc viêm phúc mạc nguyên phát tự phát hoặc viêm phúc mạc thứ phát (do nguồn nhiễm trùng trong ổ bụng, ví dụ, thủng tạng rỗng hoặc viêm ruột thừa). Số lượng bạch cầu tăng với ưu thế là tế bào lympho gợi nghi ngờ lao hoặc ung thư di căn phúc mạc.
Albumin và tổng protein: Gradien albumin huyết thanh - dịch cổ trướng (SAAG) là xét nghiệm đơn lẻ tốt nhất để phân loại cổ trướng thành nguyên nhân tăng áp cửa và không do tăng áp cửa (Bảng 17-7). Được tính bằng cách trừ albumin dịch cổ trướng khỏi albumin huyết thanh, gradient tương quan trực tiếp với áp lực tĩnh mạch cửa. SAAG từ 1,1 g/dL trở lên gợi ý tăng áp cửa tiềm ẩn, trong khi gradient dưới 1,1 g/dL ngụ ý nguyên nhân không do tăng áp cửa. Độ chính xác của SAAG vượt quá 95% trong phân loại cổ trướng. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng khoảng 4% bệnh nhân có "cổ trướng hỗn hợp", tức là xơ gan tiềm ẩn với tăng áp cửa phức tạp bởi một nguyên nhân thứ hai gây cổ trướng (như ung thư hoặc lao). Do đó, SAAG cao cho thấy tăng áp cửa nhưng không loại trừ ung thư kèm theo.
Tổng protein dịch cổ trướng cung cấp một số manh mối bổ sung về nguyên nhân. SAAG tăng và mức protein cao (trên 2,5 g/dL) thấy trong hầu hết các trường hợp ứ máu gan thứ phát do bệnh tim hoặc hội chứng Budd-Chiari. Tuy nhiên, protein dịch cổ trướng cao cũng được tìm thấy ở tới 20% trường hợp xơ gan không biến chứng và trong hai phần ba bệnh nhân cổ trướng ác tính.Nuôi cấy và nhuộm Gram: Kỹ thuật tốt nhất bao gồm cấy 5-10 mL dịch cổ trướng vào các lọ nuôi cấy máu hiếu khí và kỵ khí tại giường bệnh nhân, làm tăng độ nhạy phát hiện viêm phúc mạc do vi khuẩn lên trên 85% ở bệnh nhân cổ trướng bạch cầu trung tính (PMN >250/mcL), so với khoảng 50% độ nhạy bằng phương pháp nuôi cấy trên thạch hoặc canh thang thông thường.
Các xét nghiệm tùy chọn: Các xét nghiệm dịch cổ trướng hữu ích khác bao gồm glucose và LD (giúp phân biệt viêm phúc mạc do vi khuẩn tự phát và thứ phát); amylase (tăng gợi ý cổ trướng tụy hoặc thủng đường tiêu hóa với rò rỉ dịch tiết tụy); và creatinine (gợi ý rò rỉ nước tiểu từ bàng quang hoặc niệu quản). Nồng độ bilirubin trong dịch cổ trướng cao hơn bilirubin huyết thanh gợi ý thủng đường mật. Xét nghiệm tế bào học dịch cổ trướng được chỉ định nếu nghi ngờ ung thư di căn phúc mạc. Adenosine deaminase có thể hữu ích để chẩn đoán viêm phúc mạc lao.
3. Chẩn đoán Hình ảnh
Siêu âm bụng hữu ích trong việc xác nhận sự hiện diện của cổ trướng và hướng dẫn chọc dò. Cả siêu âm và CT đều hữu ích trong việc phân biệt nguyên nhân cổ trướng tăng áp cửa và không do tăng áp cửa. Siêu âm Doppler và CT có thể phát hiện hội chứng Budd-Chiari. Ở bệnh nhân cổ trướng không do tăng áp cửa, các nghiên cứu này hữu ích trong việc phát hiện hạch to và khối u ở mạc treo, gan, buồng trứng và tụy. Hơn nữa, chúng cho phép sinh thiết kim xuyên da các tổn thương này. Tuy nhiên, siêu âm và CT không hữu ích để phát hiện ung thư di căn phúc mạc; vai trò của chụp PET chưa rõ ràng.
4. Nội soi ổ bụng (Laparoscopy)
Trong đánh giá một số bệnh nhân cổ trướng không do tăng áp cửa (SAAG thấp) hoặc cổ trướng hỗn hợp, nội soi ổ bụng cho phép quan sát trực tiếp và sinh thiết phúc mạc, gan và một số hạch bạch huyết trong ổ bụng. Các trường hợp nghi ngờ lao phúc mạc hoặc nghi ngờ ung thư với hình ảnh CT không chẩn đoán được và tế bào học dịch cổ trướng được đánh giá tốt nhất bằng nội soi ổ bụng.
Tài liệu tham khảo:
Aithal GP et al. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut. 2021;70:9. [PMID: 33067334]
Bảng 17-7. Nguyên nhân gây cổ trướng (Causes of Ascites)
Chú thích:
¹ Ứ máu gan thường liên quan đến SAAG ≥ 1,1 g/dL và tổng protein dịch cổ trướng > 2,5 g/dL.
² Có thể có trường hợp "cổ trướng hỗn hợp" trong đó cổ trướng tăng áp cửa bị phức tạp bởi một quá trình thứ phát như nhiễm trùng. Trong các trường hợp này, SAAG ≥ 1,1 g/dL.
SAAG, gradient albumin huyết thanh - dịch cổ trướng.
VIÊM PHÚC MẠC DO VI KHUẨN TỰ PHÁT (SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS - SBP)
NHỮNG ĐIỀU CỐT YẾU TRONG CHẨN ĐOÁN
Tiền sử bệnh gan mãn tính và cổ trướng.
Sốt và đau bụng.
Các dấu hiệu phúc mạc ít gặp khi khám.
Số lượng bạch cầu trung tính trong dịch cổ trướng > 250/mcL (0,25 × 10⁹/L).
Các Cân Nhắc Chung
Nhiễm khuẩn "tự phát" dịch cổ trướng xảy ra trong trường hợp không có nguồn nhiễm trùng rõ ràng trong ổ bụng. Nó hầu như chỉ gặp ở bệnh nhân cổ trướng do bệnh gan mãn tính. Sự di chuyển của vi khuẩn đường ruột qua thành ruột hoặc mạch bạch huyết mạc treo dẫn đến gieo mầm dịch cổ trướng, cũng như nhiễm khuẩn huyết từ các vị trí khác. Khoảng 20-30% bệnh nhân xơ gan có cổ trướng phát triển viêm phúc mạc tự phát; tuy nhiên, tỷ lệ này lớn hơn 40% ở bệnh nhân có tổng protein dịch cổ trướng dưới 1 g/dL, có lẽ do giảm hoạt động opsonin trong dịch cổ trướng.
Hầu như tất cả các trường hợp viêm phúc mạc do vi khuẩn tự phát đều do nhiễm một loại vi khuẩn. Các tác nhân gây bệnh phổ biến nhất là vi khuẩn gram âm đường ruột (E. coli, Klebsiella pneumoniae) hoặc vi khuẩn gram dương (Streptococcus pneumoniae, viridans streptococci, Enterococcus). Vi khuẩn kỵ khí không liên quan đến viêm phúc mạc do vi khuẩn tự phát.
Biểu hiện Lâm sàng
1. Triệu chứng và Dấu hiệu
Viêm phúc mạc do vi khuẩn tự phát có triệu chứng ở 80-90% bệnh nhân; sốt và đau bụng là triệu chứng phổ biến nhất (có ở hai phần ba). Trong nhiều trường hợp, biểu hiện tinh tế (ví dụ, thay đổi trạng thái tinh thần do khởi phát hoặc làm nặng thêm bệnh não gan hoặc suy giảm chức năng thận đột ngột).
Khám thực thể thường cho thấy dấu hiệu bệnh gan mãn tính với cổ trướng. Đau bụng khi ấn có ở dưới 50% bệnh nhân và sự hiện diện của nó gợi ý các quá trình khác. Viêm phúc mạc do vi khuẩn tự phát có thể có ở 10-20% bệnh nhân nhập viện vì bệnh gan mãn tính, đôi khi trong trường hợp không có bất kỳ triệu chứng hoặc dấu hiệu gợi ý nào.
2. Xét nghiệm Cận lâm sàng
Xét nghiệm chẩn đoán quan trọng nhất là chọc dò ổ bụng. Dịch cổ trướng nên được gửi để đếm tế bào và công thức bạch cầu, và cấy vào lọ nuôi cấy máu tại giường; nhuộm Gram và que thử không nhạy. Trong bối cảnh lâm sàng phù hợp, số lượng PMN trong dịch cổ trướng lớn hơn 250/mcL (cổ trướng bạch cầu trung tính) là bằng chứng giả định của viêm phúc mạc do vi khuẩn. Tỷ lệ PMN lớn hơn 50-70% tổng số bạch cầu trong dịch cổ trướng và thường xấp xỉ 100%. Bệnh nhân cổ trướng bạch cầu trung tính được coi là bị nhiễm trùng và nên bắt đầu dùng kháng sinh - bất kể triệu chứng. Mặc dù 10-30% bệnh nhân cổ trướng bạch cầu trung tính có nuôi cấy vi khuẩn dịch cổ trướng âm tính ("cổ trướng bạch cầu trung tính nuôi cấy âm tính"), người ta cho rằng những bệnh nhân này vẫn bị viêm phúc mạc do vi khuẩn và nên được điều trị theo kinh nghiệm. Đôi khi, nuôi cấy máu dương tính xác định vi sinh vật khi nuôi cấy dịch cổ trướng âm tính.
Chẩn đoán Phân biệt
Viêm phúc mạc do vi khuẩn tự phát phải được phân biệt với viêm phúc mạc do vi khuẩn thứ phát, trong đó dịch cổ trướng bị nhiễm trùng thứ phát do nhiễm trùng trong ổ bụng. Nhiễm trùng thứ phát chiếm 3% trường hợp nhiễm trùng dịch cổ trướng. Nguyên nhân bao gồm viêm ruột thừa, viêm túi thừa, loét dạ dày tá tràng thủng và túi mật thủng. Ngay cả khi có thủng, các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng của viêm phúc mạc có thể không có do phúc mạc tạng và thành bị tách biệt bởi dịch cổ trướng.
Tổng protein dịch cổ trướng, LD và glucose hữu ích trong việc phân biệt viêm phúc mạc do vi khuẩn tự phát và nhiễm trùng thứ phát. Có tới hai phần ba bệnh nhân viêm phúc mạc do vi khuẩn thứ phát có ít nhất hai trong số các dấu hiệu sau: giảm glucose (dưới 50 mg/dL), LD tăng (cao hơn huyết thanh) và tổng protein tăng (trên 1 g/dL). Số lượng bạch cầu trung tính trong dịch cổ trướng lớn hơn 10.000/mcL (10 × 10⁹/L) cũng đáng ngờ; tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân viêm phúc mạc thứ phát có số lượng bạch cầu trung tính trong khoảng của viêm phúc mạc tự phát. Sự hiện diện của nhiều vi sinh vật trên nhuộm Gram hoặc nuôi cấy dịch cổ trướng là chẩn đoán xác định viêm phúc mạc thứ phát.
Nếu nghi ngờ viêm phúc mạc do vi khuẩn thứ phát, nên chụp CT ổ bụng đường tiêu hóa trên và dưới để tìm bằng chứng nguồn nhiễm trùng trong ổ bụng. Nếu các nghiên cứu này âm tính và vẫn nghi ngờ viêm phúc mạc thứ phát, nên chọc dò lặp lại sau 48 giờ điều trị kháng sinh để xem số lượng PMN có giảm không. Trong viêm phúc mạc do vi khuẩn thứ phát, số lượng PMN không thấp hơn giá trị trước điều trị ở thời điểm 48 giờ.
Cổ trướng bạch cầu trung tính cũng có thể thấy ở một số bệnh nhân ung thư di căn phúc mạc, cổ trướng tụy hoặc cổ trướng lao. Trong những trường hợp này, PMN chiếm ít hơn 50% tổng số bạch cầu trong dịch cổ trướng.
Dự phòng
Có tới 70% bệnh nhân sống sót sau một đợt viêm phúc mạc do vi khuẩn tự phát sẽ có một đợt khác trong vòng 1 năm. Điều trị dự phòng đường uống hàng ngày với ciprofloxacin, 500 mg hoặc trimethoprim-sulfamethoxazole, một viên liều mạnh, đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng tái phát xuống dưới 20%. Dự phòng cũng nên được xem xét ở bệnh nhân chưa từng bị viêm phúc mạc do vi khuẩn trước đó nhưng có nguy cơ nhiễm trùng tăng cao do cổ trướng protein thấp (tổng protein dịch cổ trướng dưới 1,5 g/dL) kèm suy giảm chức năng thận (creatinine huyết thanh 1,2 mg/dL hoặc cao hơn) hoặc xơ gan mất bù (Child-Pugh loại C). Khi được sử dụng ở những bệnh nhân nguy cơ cao được chọn lọc phù hợp, kháng sinh dự phòng liên quan đến giảm nguy cơ viêm phúc mạc do vi khuẩn tự phát, hội chứng gan thận và tử vong.
Điều trị
Điều trị theo kinh nghiệm cho viêm phúc mạc do vi khuẩn tự phát nên được bắt đầu với cephalosporin thế hệ ba (như cefotaxime, 2 g tĩnh mạch mỗi 8-12 giờ, hoặc ceftriaxone, 1-2 g tĩnh mạch mỗi 24 giờ) hoặc thuốc phối hợp beta-lactam/beta-lactamase (như ampicillin/sulbactam, 2 g/1 g tĩnh mạch mỗi 6 giờ). Mặc dù thời gian điều trị tối ưu chưa được biết, phác đồ theo kinh nghiệm 5-10 ngày được khuyến cáo, hoặc điều trị cho đến khi số lượng PMN trong dịch cổ trướng giảm xuống dưới 250/mcL. Đối với hầu hết các nhiễm trùng, 5 ngày là đủ; tuy nhiên, nhiễm trùng do các tác nhân gây bệnh nghiêm trọng hơn (S. aureus, viridans streptococci, Pseudomonas hoặc Enterobacteriaceae) cần điều trị 10 ngày. Bệnh nhân không cải thiện lâm sàng đáng kể sau 5 ngày nên chọc dò lặp lại để đánh giá hiệu quả điều trị. Nếu số lượng bạch cầu trung tính trong dịch cổ trướng không giảm ít nhất 25%, nên điều chỉnh phác đồ kháng sinh (hướng dẫn bởi kết quả nuôi cấy và độ nhạy, nếu có) và loại trừ các nguyên nhân viêm phúc mạc thứ phát. Nếu số lượng PMN trong dịch cổ trướng đã giảm nhưng vẫn trên 250/mcL, nên tiếp tục kháng sinh thêm 2-3 ngày trước khi chọc dò lặp lại. Bệnh nhân nghi ngờ viêm phúc mạc do vi khuẩn thứ phát nên được điều trị phổ rộng cho hệ vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí đường ruột với cephalosporin thế hệ ba và metronidazole, trong khi chờ xác định và điều trị dứt điểm (thường là phẫu thuật) nguyên nhân.
Tổn thương thận phát triển ở tới 40% bệnh nhân và là nguyên nhân tử vong chính. Albumin tĩnh mạch làm tăng thể tích máu động mạch hiệu quả và tưới máu thận, giảm cả tổn thương thận và tử vong. Albumin tĩnh mạch, 1,5 g/kg vào ngày 1 và 1 g/kg vào ngày 3, nên được dùng cho bệnh nhân có nguy cơ cao suy thận - gan (tức là bệnh nhân có creatinine ban đầu lớn hơn 1 mg/dL, BUN lớn hơn 30 mg/dL hoặc bilirubin lớn hơn 4 mg/dL). Thuốc chẹn beta không chọn lọc làm tăng nguy cơ hội chứng gan thận ở bệnh nhân viêm phúc mạc do vi khuẩn. Chúng nên được ngừng vĩnh viễn do tác động bất lợi đến cung lượng tim, tưới máu thận và sống sót lâu dài trong xơ gan tiến triển.
Tiên lượng
Tỷ lệ tử vong của viêm phúc mạc do vi khuẩn tự phát là 25%, nhưng nếu được phát hiện và điều trị sớm, tỷ lệ này dưới 10%. Vì đa số bệnh nhân có bệnh gan nền nặng, nhiều người có thể tử vong do suy gan, hội chứng gan thận hoặc biến chứng chảy máu của tăng áp cửa. Phương pháp điều trị hiệu quả nhất cho viêm phúc mạc do vi khuẩn tự phát tái phát là ghép gan.
Tài liệu tham khảo:
Biggin S et al. Diagnosis, evaluation, and management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome: 2021 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Disease. Hepatology. 2021;74:1014. [PMID: 33942342]
Leache L et al. Meta-analysis: efficacy and safety of albumin in the prevention and treatment of complications in patients with cirrhosis. Aliment Pharmacol Ther. 2023;57:620. [PMID: 36524316]
Long B et al. Emergency medicine updates: spontaneous bacterial peritonitis. Am J Emerg Med. 2023;80:84. [PMID: 37244043]
CỔ TRƯỚNG ÁC TÍNH (MALIGNANT ASCITES)
Hai phần ba trường hợp cổ trướng ác tính do ung thư di căn phúc mạc (peritoneal carcinomatosis). Các nguyên nhân phổ biến nhất là ung thư biểu mô tuyến nguyên phát ở buồng trứng, tử cung, tụy, dạ dày, đại tràng, phổi hoặc vú. Một phần ba còn lại do tắc nghẽn bạch huyết hoặc tăng áp cửa do HCC hoặc di căn gan lan tỏa. Bệnh nhân biểu hiện khó chịu bụng không đặc hiệu và sụt cân kèm tăng kích thước bụng. Buồn nôn hoặc nôn có thể do tắc ruột một phần hoặc hoàn toàn. CT bụng có thể hữu ích để chứng minh ung thư nguyên phát hoặc di căn gan nhưng hiếm khi xác nhận chẩn đoán ung thư di căn phúc mạc. Ở bệnh nhân ung thư di căn, chọc dò cho thấy gradient albumin huyết thanh - dịch cổ trướng thấp (dưới 1,1 mg/dL), tổng protein tăng (trên 2,5 g/dL) và số lượng bạch cầu tăng (thường cả bạch cầu trung tính và đơn nhân) nhưng ưu thế là tế bào lympho. Xét nghiệm tế bào học dương tính trong hơn 95%, nhưng nội soi ổ bụng có thể cần thiết ở bệnh nhân có tế bào học âm tính để xác nhận chẩn đoán và loại trừ viêm phúc mạc lao, có thể nhầm lẫn với nó. Cổ trướng ác tính do tăng áp cửa thường liên quan đến gradient albumin huyết thanh - dịch cổ trướng tăng (trên 1,1 g/dL), tổng protein thay đổi và tế bào học âm tính. Cổ trướng do ung thư di căn phúc mạc không đáp ứng với thuốc lợi tiểu.
Bệnh nhân có thể được điều trị bằng chọc dò lượng lớn định kỳ để giảm triệu chứng. Các ống thông lưu có thể được để lại cho bệnh nhân gần cuối đời cần chọc dò định kỳ để giảm triệu chứng. Hóa trị trong phúc mạc đôi khi được sử dụng để thu nhỏ khối u, nhưng tiên lượng tổng thể rất xấu, chỉ có 10% sống sót sau 6 tháng. Ung thư buồng trứng là một ngoại lệ cho quy tắc này. Với các phương pháp điều trị mới bao gồm phẫu thuật cắt bỏ khối u và hóa trị trong phúc mạc, khả năng sống sót lâu dài khỏi ung thư buồng trứng là có thể.
Tài liệu tham khảo:
Bleicher J et al. A palliative approach to management of peritoneal carcinomatosis and malignant ascites. Surg Oncol Clin N Am. 2021;30:475. [PMID: 34053663]
Mendoza R et al. Practical approach to the evaluation of malignant peritoneal fluids in the setting of gynecologic neoplasms. Acta Cytol. 2023;67:143. [PMID: 36572015]
SỐT ĐỊA TRUNG HẢI GIA ĐÌNH (FAMILIAL MEDITERRANEAN FEVER)
Đây là một rối loạn lặn nhiễm sắc thể thường hiếm gặp có cơ chế bệnh sinh chưa rõ, hầu như chỉ ảnh hưởng đến những người có nguồn gốc Địa Trung Hải, đặc biệt là người Do Thái Sephardic, Armenia, Thổ Nhĩ Kỳ và Ả Rập. Bệnh nhân thiếu một protease trong dịch thanh mạc thường bất hoạt interleukin-8 và yếu tố bổ thể hóa ứng động C5a. Các triệu chứng biểu hiện ở hầu hết bệnh nhân trước 20 tuổi. Nó được đặc trưng bởi các cơn viêm phúc mạc cấp tính từng đợt có thể kèm viêm thanh mạc liên quan đến khớp và màng phổi. Các cơn viêm phúc mạc được đánh dấu bằng sự khởi phát đột ngột của sốt, đau bụng dữ dội và đau bụng khi ấn kèm co cứng cơ hoặc phản ứng dội lại. Nếu không được điều trị, các cơn sẽ tự khỏi trong vòng 24-48 giờ. Vì các triệu chứng giống viêm phúc mạc do phẫu thuật, bệnh nhân có thể phải mổ bụng thăm dò không cần thiết. Colchicine, 0,6 mg uống hai hoặc ba lần mỗi ngày, đã được chứng minh là làm giảm tần suất và mức độ nghiêm trọng của các cơn.
Tài liệu tham khảo:
Accetturo M. Improvement of MEFV gene variants classification to aid treatment decision making in familial Mediterranean fever. Rheumatology. 2020;59:754. [PMID: 31411330]
Bodur H et al. Familial Mediterranean fever: assessment of clinical manifestations, pregnancy, genetic mutational analyses, and disease severity in a national cohort. Rheumatol Int. 2020;40:29. [PMID: 31522233]
U TRUNG BIỂU MÔ (MESOTHELIOMA)
(Xem Chương 41.)
BỆNH THỰC QUẢN (DISEASES OF THE ESOPHAGUS)
(Xem Chương 41 về Ung thư Thực quản.)
Triệu chứng
Ợ nóng, khó nuốt và đau khi nuốt hầu như luôn chỉ ra một rối loạn thực quản nguyên phát.
1. Ợ nóng (Heartburn)
Ợ nóng (pyrosis) là cảm giác nóng rát sau xương ức, thường lan lên cổ. Nguyên nhân phổ biến nhất là do trào ngược acid (hoặc hiếm khi là kiềm) vào thực quản, ợ nóng rất gợi ý đến GERD.
2. Khó nuốt (Dysphagia)
Khó nuốt được định nghĩa là khó nuốt thức ăn hoặc chất lỏng do cảm giác mắc kẹt ở cổ họng hoặc ngực, gây khó chịu hoặc cảm giác nghẹn. Có tới 15% người lớn báo cáo khó nuốt cần các thao tác bù trừ (tránh một số thức ăn hoặc cắt thành miếng nhỏ hơn; ăn chậm hơn; uống nước). Khó khăn khi nuốt có thể phát sinh từ vấn đề chuyển thức ăn từ hầu họng xuống thực quản trên (khó nuốt hầu họng) hoặc do vận chuyển thức ăn qua thân thực quản bị suy giảm (khó nuốt thực quản). Bệnh sử thường gợi ý chẩn đoán đúng.
Khó nuốt hầu họng (Oropharyngeal dysphagia): Giai đoạn hầu họng của nuốt là một quá trình phức tạp đòi hỏi nâng lưỡi, đóng vòm họng, giãn cơ thắt thực quản trên, đóng đường thở và nhu động hầu họng. Nhiều tình trạng cơ học và thần kinh cơ có thể phá vỡ quá trình này (Bảng 17-8). Các vấn đề với giai đoạn miệng của nuốt gây chảy nước dãi hoặc thức ăn trào ra khỏi miệng, không thể nhai hoặc bắt đầu nuốt hoặc khô miệng. Khó nuốt hầu họng được đặc trưng bởi cảm giác tức thì vướng ở cổ, cần nuốt nhiều lần để đẩy thức ăn khỏi họng hoặc ho hoặc nghẹn trong bữa ăn. Có thể có khó phát âm, khó nói hoặc các triệu chứng thần kinh khác.
Khó nuốt thực quản (Esophageal dysphagia): Khó nuốt thực quản có thể do tắc nghẽn cơ học của thực quản hoặc do rối loạn vận động (Bảng 17-9). Bệnh nhân tắc nghẽn cơ học bị khó nuốt, chủ yếu với thức ăn đặc. Khó nuốt tái phát, có thể dự đoán và sẽ trở nên tồi tệ hơn khi lòng thực quản hẹp dần nếu tổn thương tiến triển. Bệnh nhân rối loạn vận động bị khó nuốt với cả thức ăn đặc và lỏng. Khó nuốt từng đợt, không thể dự đoán và có thể tiến triển.
3. Đau khi nuốt (Odynophagia)
Đau khi nuốt là cơn đau nhói sau xương ức khi nuốt, có thể hạn chế ăn uống. Nó thường phản ánh bệnh ăn mòn nặng. Nó thường liên quan nhất với viêm thực quản nhiễm trùng do Candida, herpesvirus hoặc CMV, đặc biệt ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Nó cũng có thể do tổn thương ăn mòn do ăn phải chất ăn mòn và loét do thuốc viên.
Bảng 17-8. Nguyên nhân gây khó nuốt hầu họng (Causes of oropharyngeal dysphagia)
Bảng 17-9. Nguyên nhân gây khó nuốt thực quản (Causes of esophageal dysphagia)
Các Nghiên cứu Chẩn đoán
1. Nội soi Dạ dày Thực quản Tá tràng
Nội soi là nghiên cứu được lựa chọn để đánh giá ợ nóng, khó nuốt, đau khi nuốt và các bất thường cấu trúc dai dẳng phát hiện trên chụp X-quang thực quản có baryt. Ngoài quan sát trực tiếp, nó cho phép sinh thiết các bất thường niêm mạc và sinh thiết niêm mạc bình thường (để đánh giá viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan) cũng như nong hẹp.
2. Chụp X-quang thực quản video (Videoesophagography)
Khó nuốt hầu họng được đánh giá tốt nhất bằng chụp X-quang thực quản video chuỗi nhanh.
3. Chụp X-quang thực quản có Baryt (Barium Esophagography)
Bệnh nhân bị khó nuốt thực quản thường được đánh giá đầu tiên bằng chụp X-quang thực quản có baryt để phân biệt tổn thương cơ học và rối loạn vận động, cung cấp thông tin quan trọng về rối loạn vận động nói riêng. Ở những bệnh nhân có nghi ngờ cao về tổn thương cơ học, nhiều bác sĩ sẽ tiến hành nội soi trước vì nó xác định tốt hơn các tổn thương niêm mạc (ví dụ, xói mòn) và cho phép sinh thiết niêm mạc và nong. Tuy nhiên, chụp X-quang có baryt nhạy hơn để phát hiện hẹp thực quản tinh vi do vòng, achalasia và tổn thương thực quản gần.
4. Đo áp lực thực quản (Esophageal Manometry)
Nhu động thực quản có thể được đánh giá tốt nhất bằng đo áp lực độ phân giải cao với nhiều cảm biến gần nhau. Đo áp lực được chỉ định (1) để xác định vị trí của cơ thắt thực quản dưới (LES) nhằm đặt chính xác điện cực pH thông thường; (2) để xác định nguyên nhân khó nuốt ở bệnh nhân không tìm thấy tắc nghẽn cơ học, đặc biệt nếu nghi ngờ chẩn đoán achalasia qua nội soi hoặc chụp X-quang có baryt; và (3) để đánh giá trước phẫu thuật bệnh nhân đang được xem xét phẫu thuật chống trào ngược để loại trừ chẩn đoán thay thế (ví dụ, achalasia) hoặc có thể để đánh giá chức năng nhu động của thân thực quản. Đầu dò hình ảnh lòng chức năng (FLIP) là một thiết bị được FDA chấp thuận có thể được sử dụng trong nội soi để đánh giá đường kính và độ giãn nở của chỗ nối thực quản dạ dày (sử dụng bóng chứa dịch) và đáp ứng co bóp của thân thực quản (sử dụng cảm biến trở kháng áp lực). Mặc dù đo áp lực độ phân giải cao vẫn là tiêu chuẩn vàng cho kiểm tra vận động, FLIP hữu ích để đánh giá thêm chỗ nối thực quản dạ dày khi đo áp lực phát hiện áp lực giãn chỗ nối tăng và sau điều trị phẫu thuật hoặc nội soi cho achalasia.
5. Ghi pH và Đo trở kháng thực quản
pH trong lòng thực quản có thể được theo dõi liên tục trong 24-96 giờ. Có hai loại hệ thống được sử dụng: dựa trên ống thông và không dây. Hệ thống dựa trên ống thông sử dụng ống thông dài qua mũi được kết nối trực tiếp với thiết bị ghi. Với hệ thống không dây, một viên nang được gắn trực tiếp vào niêm mạc thực quản dưới quan sát nội soi và dữ liệu được truyền qua điện thoại vô tuyến đến thiết bị ghi. Bản ghi cung cấp thông tin về lượng acid trào ngược thực quản và mối tương quan thời gian giữa các triệu chứng và trào ngược.
Các thiết bị theo dõi pH thực quản cung cấp thông tin về lượng acid trào ngược thực quản nhưng không cung cấp về trào ngược không acid. Các kỹ thuật sử dụng kết hợp pH và trở kháng trong lòng đa kênh cho phép đánh giá trào ngược dịch acid và không acid. Chúng có thể hữu ích trong đánh giá bệnh nhân có triệu chứng trào ngược không điển hình hoặc triệu chứng dai dẳng mặc dù điều trị bằng PPI để chẩn đoán quá mẫn, triệu chứng chức năng và triệu chứng do trào ngược không acid.
Tài liệu tham khảo:
Carlson DA et al. The tailored approach to manometric esophagogastric junction outflow obstruction: treat the clinical diagnosis not the manometry pattern. Am J Gastroenterol. 2023;118:5. [PMID: 36602829]
Chheda NN. Upper esophageal dysphagia. Surg Clin North Am. 2022;102:199. [PMID: 35344692]
Patel DA et al. Esophageal motility disorders: current approach to diagnostics and therapeutics. Gastroenterology. 2022;162:1617. [PMID: 35227779]
BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN (GERD)
AudioNHỮNG ĐIỀU CỐT YẾU TRONG CHẨN ĐOÁN
Ợ nóng; có thể bị kích thích bởi bữa ăn, cúi người hoặc nằm.
Các trường hợp không biến chứng điển hình không cần nghiên cứu chẩn đoán.
Nội soi cho thấy bất thường ở một phần ba bệnh nhân.
Các Cân Nhắc Chung
GERD là một tình trạng phát triển khi trào ngược các chất trong dạ dày gây ra các triệu chứng hoặc biến chứng khó chịu. Khoảng 30% người lớn gặp các triệu chứng GERD ít nhất hàng tuần. Hai triệu chứng phổ biến nhất là ợ nóng và trào ngược. Tuy nhiên, các triệu chứng khác của GERD bao gồm khó tiêu, khó nuốt, ợ hơi, đau ngực, ho, khàn giọng và rối loạn giấc ngủ. Mặc dù hầu hết bệnh nhân có bệnh nhẹ, tổn thương niêm mạc thực quản (viêm thực quản trào ngược) phát triển ở tới một phần ba và các biến chứng nghiêm trọng hơn phát triển ở một số ít người khác. Một số yếu tố có thể góp phần gây GERD.
1. Rối loạn chức năng chỗ nối thực quản dạ dày
Hàng rào chống trào ngược tại chỗ nối thực quản dạ dày phụ thuộc vào áp lực LES, vị trí trong ổ bụng của cơ thắt và sự nén bên ngoài của cơ thắt bởi cơ hoành. Mặc dù hầu hết bệnh nhân GERD có áp lực LES bình thường, một nhóm nhỏ có LES không đủ chức năng dẫn đến tăng trào ngược acid, đặc biệt khi nằm ngửa hoặc khi áp lực trong ổ bụng tăng do nâng hoặc cúi. Cơ thắt giảm trương lực có ở tới 50% bệnh nhân GERD ăn mòn nặng. Thoát vị hiatal được tìm thấy ở một phần tư bệnh nhân GERD không ăn mòn, ba phần tư bệnh nhân viêm thực quản ăn mòn nặng và hơn 90% bệnh nhân Barrett thực quản. Chúng do sự di chuyển của LES lên trên cơ hoành, dẫn đến rối loạn chức năng hàng rào chống trào ngược. Thoát vị hiatal phổ biến và có thể không gây triệu chứng; tuy nhiên, ở bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản, chúng liên quan đến lượng acid trào ngược cao hơn và làm rỗng acid thực quản chậm hơn, dẫn đến viêm thực quản và Barrett thực quản nặng hơn. Các đợt trào ngược tăng xảy ra trong quá trình giãn do nuốt bình thường, giãn LES thoáng qua và rặn do acid trào ngược từ túi thoát vị hiatal vào thực quản.
Béo phì vùng thân có thể góp phần gây GERD, có lẽ do áp lực trong ổ bụng tăng, góp phần vào rối loạn chức năng chỗ nối thực quản dạ dày và tăng khả năng bị thoát vị hiatal.
2. Tác dụng kích thích của dịch trào ngược
Tổn thương niêm mạc thực quản liên quan đến cường độ của dịch trào ngược và thời gian tiếp xúc với niêm mạc. Dịch dạ dày acid (pH dưới 4,0) rất ăn mòn niêm mạc thực quản và là tác nhân gây tổn thương chính trong đa số trường hợp. Ở một số bệnh nhân, trào ngược mật hoặc dịch tiết tụy kiềm có thể góp phần.
3. Làm rỗng thực quản bất thường
Dịch acid trào ngược thường được làm sạch và trung hòa bởi nhu động thực quản và bicarbonate trong nước bọt. Bệnh nhân GERD nặng có thể giảm khả năng làm sạch do các cơn co thắt yếu, không hiệu quả. Các tình trạng bệnh lý nhất định như xơ cứng bì có liên quan đến giảm nhu động. Hội chứng Sjögren, thuốc kháng cholinergic và xạ trị vùng miệng có thể làm nặng thêm GERD do suy giảm tiết nước bọt.
4. Làm rỗng dạ dày chậm
Làm rỗng dạ dày bị suy giảm do liệt dạ dày hoặc tắc nghẽn đường ra dạ dày một phần thúc đẩy GERD.
5. Quá mẫn thực quản
Bệnh nhân quá mẫn trào ngược trải qua các triệu chứng trào ngược tương quan với một số đợt trào ngược acid nhưng có tổng mức acid trào ngược thực quản đo được trong 24 giờ bình thường. Sự nhạy cảm tăng cao này có thể bị kích thích bởi căng thẳng hoặc lo âu.
Biểu hiện Lâm sàng
1. Triệu chứng và Dấu hiệu
Triệu chứng điển hình là ợ nóng. Điều này thường xảy ra 30-60 phút sau bữa ăn và khi nằm xuống. Bệnh nhân thường báo cáo giảm khi uống thuốc kháng acid hoặc baking soda. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân có các triệu chứng khó tiêu ít đặc hiệu hơn có hoặc không có ợ nóng. Mức độ nghiêm trọng của ợ nóng không tương quan với sự hiện diện hoặc mức độ tổn thương mô. Trên thực tế, một số bệnh nhân viêm thực quản nặng chỉ có triệu chứng nhẹ. Bệnh nhân có thể báo cáo trào ngược - sự trào ngược tự phát của các chất trong dạ dày chua hoặc đắng lên miệng. Khó nuốt xảy ra ở một phần ba bệnh nhân và có thể do viêm thực quản ăn mòn, nhu động thực quản bất thường hoặc phát triển hẹp thực quản. Nhìn chung, chẩn đoán lâm sàng trào ngược dạ dày thực quản chỉ có độ nhạy và độ đặc hiệu 65%.
Các biểu hiện "không điển hình" hoặc "ngoài thực quản" của bệnh trào ngược dạ dày thực quản có thể xảy ra, bao gồm hen suyễn, ho mãn tính, viêm thanh quản mãn tính, đau họng, đau ngực không do tim và rối loạn giấc ngủ. Trong trường hợp không có ợ nóng hoặc trào ngược, các triệu chứng không điển hình khó có liên quan đến trào ngược dạ dày thực quản.
Khám thực thể và xét nghiệm cận lâm sàng bình thường trong bệnh không biến chứng.
2. Các Xét nghiệm Đặc biệt
Nội soi được khuyến cáo cho bệnh nhân có triệu chứng "báo động" (khó nuốt, đau khi nuốt, thiếu máu thiếu sắt, sụt cân) để xác định các biến chứng của bệnh trào ngược và cho bệnh nhân có nguy cơ tăng Barrett thực quản (tức là trào ngược mãn tính hơn 5 năm với 3 yếu tố nguy cơ trở lên: tuổi trên 50, béo phì, chủng tộc da trắng, giới tính nam, hút thuốc và tiền sử gia đình). Các nghiên cứu chẩn đoán ban đầu không được chỉ định cho bệnh nhân có triệu chứng GERD điển hình gợi ý bệnh trào ngược không biến chứng và không có bất kỳ triệu chứng "báo động" nào. Những bệnh nhân này nên được điều trị theo kinh nghiệm với PPI một lần mỗi ngày trong 4-8 tuần. Điều tra thêm bằng nội soi, theo dõi pH thực quản lưu động hoặc cả hai được chỉ định ở bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng mặc dù điều trị ức chế acid theo kinh nghiệm.
Nội soi: Nội soi xuất sắc trong việc ghi lại loại và mức độ tổn thương mô trong trào ngược dạ dày thực quản; phát hiện các tổn thương thực quản khác có thể bắt chước GERD; và phát hiện các biến chứng GERD, bao gồm hẹp thực quản, Barrett và ung thư biểu mô tuyến thực quản. Trong trường hợp không có điều trị kháng tiết trước đó, có tới một phần ba bệnh nhân GERD có tổn thương niêm mạc nhìn thấy (được gọi là viêm thực quản trào ngược), đặc trưng bởi một hoặc nhiều xói mòn hoặc loét ở thực quản xa tại đường nối vảy - trụ. Ở bệnh nhân được điều trị bằng PPI trước nội soi, viêm thực quản trào ngược đã có có thể lành một phần hoặc hoàn toàn. Phân loại Los Angeles (LA) phân loại viêm thực quản trào ngược trên thang điểm từ A (một hoặc nhiều vỡ niêm mạc đơn độc ≤5 mm không kéo dài giữa đỉnh của hai nếp niêm mạc) đến D (một hoặc nhiều vỡ niêm mạc liên quan đến ít nhất 75% chu vi thực quản).
Chụp X-quang thực quản có Baryt: Nghiên cứu này không nên được thực hiện thường quy để chẩn đoán GERD. Ở bệnh nhân khó nuốt nặng, đôi khi nó được thực hiện trước nội soi để xác định hẹp. Nó cũng được thực hiện trước phẫu thuật chống trào ngược để đánh giá kích thước thoát vị hiatal.
Theo dõi pH thực quản hoặc kết hợp pH - trở kháng thực quản: Theo dõi pH thực quản đo lượng acid trào ngược thực quản, trong khi kết hợp pH - trở kháng đo cả trào ngược acid và không acid. Cả hai xét nghiệm cũng có thể hữu ích để xác định mối quan hệ thời gian giữa các đợt trào ngược và triệu chứng. Chúng là các nghiên cứu chính xác nhất để ghi nhận trào ngược dạ dày thực quản nhưng không cần thiết ở hầu hết bệnh nhân có triệu chứng điển hình và đáp ứng tốt với điều trị kháng tiết theo kinh nghiệm. Chúng được chỉ định ở bệnh nhân có triệu chứng điển hình không đáp ứng tốt với điều trị kháng tiết theo kinh nghiệm, bệnh nhân có triệu chứng không điển hình hoặc ngoài thực quản và bệnh nhân đang được xem xét phẫu thuật chống trào ngược.
Chẩn đoán Phân biệt
Các triệu chứng của GERD có thể tương tự như các bệnh khác như đau thắt ngực, viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan, rối loạn vận động thực quản, khó tiêu, loét dạ dày tá tràng hoặc rối loạn chức năng. Viêm thực quản trào ngược ăn mòn có thể bị nhầm lẫn với tổn thương do thuốc, viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan hoặc nhiễm trùng (CMV, herpes, Candida).
Biến chứng
1. Barrett thực quản (Barrett Esophagus)
Đây là một tình trạng trong đó biểu mô vảy của thực quản được thay thế bằng biểu mô trụ chuyển sản chứa tế bào đài và tế bào trụ (chuyển sản ruột chuyên biệt). Hiện diện ở 1% dân số chung và 5-9% bệnh nhân trào ngược mãn tính, Barrett thực quản được cho là phát sinh từ tổn thương mãn tính do trào ngược đối với biểu mô vảy thực quản; tuy nhiên, nó cũng tăng ở bệnh nhân béo phì vùng thân không phụ thuộc vào GERD. Nghi ngờ Barrett thực quản qua nội soi khi thấy biểu mô màu cam, giống dạ dày mở rộng lên trên hơn 1 cm từ chỗ nối thực quản dạ dày vào thực quản dạng ống xa dưới dạng lưỡi hoặc hình vòng. Sinh thiết qua nội soi xác nhận chẩn đoán. Có thể xác định ba loại biểu mô trụ: tâm vị dạ dày, đáy vị dạ dày và chuyển sản ruột chuyên biệt. Loại thứ hai mang nguy cơ loạn sản tăng.
Biến chứng nghiêm trọng nhất của Barrett thực quản là ung thư biểu mô tuyến thực quản. Người ta tin rằng hầu hết ung thư biểu mô tuyến của thực quản và nhiều khối u như vậy ở tâm vị dạ dày phát sinh từ biểu mô loạn sản trong Barrett thực quản. Tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến ở bệnh nhân Barrett thực quản ước tính 0,2-0,5% mỗi năm. Mặc dù đây là nguy cơ tăng gấp 11 lần so với bệnh nhân không có Barrett thực quản, ung thư biểu mô tuyến thực quản vẫn là một bệnh ung thư tương đối không phổ biến tại Hoa Kỳ (9000 ca/năm). Tiên lượng cho ung thư biểu mô tuyến thực quản được chẩn đoán sau khi các triệu chứng khởi phát (ví dụ, khó nuốt, đau, thiếu máu) là xấu. Do đó, một số tổ chức chuyên môn ủng hộ sàng lọc nội soi bệnh nhân GERD mãn tính để phát hiện chuyển sản ruột thực quản, loạn sản thực quản hoặc ung thư biểu mô tuyến giai đoạn sớm. Do số lượng lớn người lớn bị GERD mãn tính so với số ít phát triển ung thư biểu mô tuyến và chi phí cùng rủi ro của nội soi, hướng dẫn của ACG 2022 khuyến cáo sàng lọc nội soi chỉ ở người lớn có triệu chứng GERD ít nhất hàng tuần trong 5 năm trở lên với 3 yếu tố nguy cơ trở lên đối với ung thư biểu mô tuyến (tuổi trên 50, béo phì vùng thân, tiền sử hút thuốc hiện tại hoặc trước đây, giới tính nam hoặc tiền sử gia đình ung thư biểu mô tuyến thực quản). Sử dụng ống nội soi độ nét cao, bất kỳ biểu mô trụ nhìn thấy kéo dài vào thực quản hơn 1 cm trên chỗ nối thực quản dạ dày nên được kiểm tra cẩn thận và sinh thiết nhiều mẫu để xác định sự hiện diện của chuyển sản ruột chuyên biệt có hoặc không loạn sản. Như một giải pháp thay thế cho sàng lọc nội soi, hướng dẫn ACG 2022 cũng tán thành sử dụng viên nang - miếng bọt biển có thể nuốt để lấy tế bào học thực quản nhằm đánh giá các dấu ấn sinh học dự đoán sự hiện diện của Barrett thực quản.
Ở bệnh nhân được biết có Barrett thực quản không loạn sản, nội soi giám sát 3-5 năm một lần (tùy thuộc vào chiều dài Barrett thực quản) được khuyến cáo để tìm loạn sản mức độ thấp hoặc cao hoặc ung thư biểu mô tuyến. Trong nội soi, sinh thiết được lấy từ niêm mạc dạng nốt hoặc không đều (có nguy cơ loạn sản cao độ hoặc ung thư tăng) cũng như ngẫu nhiên từ thực quản mỗi 1-2 cm. Trong một nghiên cứu dựa trên dân số năm 2021, nội soi giám sát ban đầu phát hiện loạn sản mức độ thấp ở 10,6%, loạn sản mức độ cao ở 3,1% và ung thư thực quản ở 1,8%. Ở bệnh nhân Barrett thực quản không loạn sản, nguy cơ tiến triển đến loạn sản mức độ cao hoặc ung thư liên quan đến chiều dài biểu mô Barrett. Nguy cơ này là 0,29%/năm đối với những người có chiều dài biểu mô trụ 1-3 cm (đoạn ngắn) và 0,91%/năm đối với những người có chiều dài trên 3 cm (đoạn dài). Phát hiện loạn sản nên được xác nhận bởi nhà giải phẫu bệnh chuyên gia thứ hai. Phát hiện loạn sản được tăng cường với kỹ thuật WATS (lấy mẫu xuyên biểu mô diện rộng) trong đó một bàn chải được đưa qua ống nội soi để lấy mẫu biểu mô sâu được phân tích bằng máy tính trung tâm.
Liệu pháp nội soi là tiêu chuẩn chăm sóc cho bệnh nhân Barrett thực quản có loạn sản mức độ cao hoặc ung thư biểu mô tuyến niêm mạc biệt hóa tốt (Tis hoặc T1a). Bệnh nhân loạn sản mức độ thấp có thể được khuyến cáo hoặc liệu pháp nội soi hoặc giám sát nội soi chặt chẽ 6-12 tháng một lần. Điều trị nên được thực hiện bởi các bác sĩ nội soi có chuyên môn về kỹ thuật cắt bỏ và đốt tiên tiến. Tất cả các nốt nên được cắt bỏ bằng cắt bỏ bằng thòng lọng niêm mạc hoặc kỹ thuật bóc tách để đánh giá sự hiện diện và độ sâu của ung thư. Sau khi cắt bỏ, đốt bất kỳ niêm mạc Barrett còn lại được thực hiện bằng đốt điện sóng cao tần. Hiệu quả của liệu pháp đốt nội soi ở bệnh nhân loạn sản Barrett được hỗ trợ bởi một số nghiên cứu. Khi PPI liều cao được dùng để bình thường hóa pH trong thực quản, đốt sóng cao tần và đốt điện diệt trừ biểu mô trụ Barrett được theo sau bởi lành hoàn toàn với biểu mô vảy bình thường ở hơn 78% bệnh nhân và loại bỏ loạn sản ở 91%.
Kỹ thuật đốt nội soi có nguy cơ biến chứng (chảy máu, thủng, hẹp). Do đó, liệu pháp diệt trừ nội soi không được khuyến cáo cho bệnh nhân Barrett thực quản không loạn sản, những người có nguy cơ phát triển ung thư thực quản thấp và điều trị dường như không hiệu quả về chi phí.
2. Hẹp do trào ngược (Peptic Stricture)
Hẹp hình thành ở tới 5% bệnh nhân viêm thực quản. Nó biểu hiện bằng sự phát triển dần dần của khó nuốt thức ăn đặc tiến triển trong nhiều tháng đến nhiều năm. Hầu hết các hẹp nằm ở chỗ nối thực quản dạ dày. Nội soi với sinh thiết là bắt buộc trong mọi trường hợp để phân biệt hẹp do trào ngược và hẹp do ung thư biểu mô thực quản. Viêm thực quản ăn mòn đang hoạt động thường có mặt. Có tới 90% bệnh nhân có triệu chứng được điều trị hiệu quả bằng nong với các ống thông polyvinyl tăng dần luồn qua dây dẫn đặt trong lúc nội soi hoặc dưới huỳnh quang, hoặc bằng bóng thông qua huỳnh quang hoặc qua ống nội soi. Nong được tiếp tục trong một đến vài lần. Đường kính lòng 15-18 mm thường đủ để giảm khó nuốt. Liệu pháp PPI dài hạn được yêu cầu để giảm khả năng tái phát hẹp.
Điều trị
1. Điều trị Nội khoa
Mục tiêu điều trị là giảm triệu chứng, làm lành viêm thực quản (nếu có) và ngăn ngừa biến chứng. Ở đa số bệnh nhân bệnh không biến chứng, điều trị theo kinh nghiệm được bắt đầu dựa trên bệnh sử phù hợp mà không cần nghiên cứu xác nhận thêm. Bệnh nhân không đáp ứng và những người nghi ngờ biến chứng được đánh giá thêm bằng nội soi hoặc ghi pH thực quản lưu động.
Triệu chứng nhẹ, ngắt quãng: Bệnh nhân có triệu chứng nhẹ hoặc ngắt quãng không ảnh hưởng xấu đến chất lượng cuộc sống có thể hưởng lợi từ thay đổi lối sống với các can thiệp y tế khi cần. Bệnh nhân có thể thấy ăn các bữa ăn nhỏ hơn và loại bỏ các thực phẩm có tính acid (cam quýt, cà chua, cà phê, thức ăn cay), thực phẩm gây trào ngược (thức ăn béo, sô cô la, bạc hà, rượu) và thuốc lá có thể giảm triệu chứng. Nên giảm cân cho bệnh nhân thừa cân hoặc tăng cân gần đây. Tất cả bệnh nhân nên được khuyên tránh nằm trong vòng 3 giờ sau bữa ăn (thời kỳ trào ngược nhiều nhất). Bệnh nhân có triệu chứng về đêm cũng nên kê cao đầu giường bằng khối gỗ 6 inch hoặc đệm mút hình nêm để giảm trào ngược và tăng cường làm sạch thực quản. Ngủ nghiêng bên trái làm giảm đáng kể tiếp xúc với acid thực quản ban đêm so với bên phải và tư thế nằm ngửa.
Bệnh nhân ợ nóng không thường xuyên (dưới một lần mỗi tuần) có thể được điều trị khi cần bằng thuốc kháng acid hoặc thuốc đối kháng thụ thể H~2~ uống. Thuốc kháng acid giảm ợ nóng nhanh chóng; tuy nhiên, thời gian tác dụng dưới 2 giờ. Nhiều loại có sẵn không cần kê đơn. Các công thức chứa alginate có thể vượt trội hơn các thuốc kháng acid khác trong việc giảm triệu chứng sau ăn. Thuốc kháng acid chứa magie hoặc nhôm không nên dùng cho bệnh nhân bệnh thận.
Thuốc đối kháng thụ thể H~2~ uống có thể được sử dụng khi cần cho các triệu chứng ợ nóng ngắt quãng hoặc dùng dự phòng trước các bữa ăn được biết là gây triệu chứng. Chúng có nhiều nồng độ: cimetidine 200 mg; famotidine 10 mg và 20 mg; và nizatidine 75 mg và 150 mg. Hầu hết các nồng độ thuốc này đều có sẵn không cần kê đơn. Khi dùng cho ợ nóng đang xảy ra, các thuốc này có độ trễ khởi phát ít nhất 30 phút. Tuy nhiên, một khi các thuốc này có tác dụng, chúng giảm ợ nóng trong tới 8 giờ.
Triệu chứng khó chịu:
Điều trị ban đầu: Bệnh nhân có triệu chứng thường xuyên hoặc khó chịu hơn nên được điều trị bằng PPI uống một lần mỗi ngày trong 4-8 tuần. PPI ức chế không hồi phục enzyme H+/K+ ATPase. Sau khi dùng hàng ngày trước bữa ăn (30-60 phút trước bữa sáng), chúng đạt được ức chế acid đáng kể, giảm dần trong thời gian ban đêm. Các hợp chất có sẵn bao gồm omeprazole hoặc omeprazole giải phóng ngay, 20 mg; rabeprazole, 20 mg; lansoprazole, 30 mg; dexlansoprazole, 30-60 mg; esomeprazole, 20-40 mg; hoặc pantoprazole, 40 mg. Vì có rất ít sự khác biệt giữa các thuốc này về hiệu quả hoặc tác dụng phụ, lựa chọn thuốc được xác định bởi chi phí. Đối với bệnh nhân đáp ứng triệu chứng không đầy đủ, có thể tăng liều lên hai lần mỗi ngày (30 phút trước bữa sáng và bữa tối) hoặc đổi sang PPI khác. Omeprazole uống 20 mg, esomeprazole 20 mg và lansoprazole 15 mg có sẵn dạng không kê đơn. PPI một lần mỗi ngày đạt kiểm soát ợ nóng đầy đủ ở 70-80% bệnh nhân, giải quyết hoàn toàn ợ nóng ở hơn 50% và làm lành viêm thực quản ăn mòn (khi có) trong 75-85%. Ngược lại, PPI ít hiệu quả hơn trong việc giảm trào ngược khó chịu. Do hiệu quả vượt trội và dễ sử dụng, PPI được ưu tiên hơn thuốc đối kháng thụ thể H~2~ để điều trị ban đầu GERD cấp và mạn tính khó chịu.
Vonoprazan là một thuốc chẹn cạnh tranh, đảo ngược kênh K+ của PPI mới được chấp thuận vào năm 2023 để điều trị viêm thực quản ăn mòn. Khác với PPI tiêu chuẩn, vonoprazan có thể được dùng với bữa ăn và đạt ức chế acid mạnh, bền vững cả ban ngày và ban đêm bắt đầu từ ngày đầu điều trị. Trong một RCT trên bệnh nhân viêm thực quản ăn mòn, vonoprazan (20 mg uống mỗi ngày một lần) đạt lành cao hơn lansoprazole (30 mg uống mỗi ngày một lần), lần lượt là 93% so với 85%. Trong số bệnh nhân viêm thực quản ăn mòn nặng (LA độ C và D), vonoprazan đạt lành cao hơn đáng kể so với lansoprazole, lần lượt 92% so với 72%. Trong khi chờ dữ liệu kinh nghiệm và an toàn thêm, vonoprazan có thể được xem xét ở bệnh nhân viêm thực quản ăn mòn hoặc ợ nóng về đêm dai dẳng không đáp ứng với PPI.
Điều trị dài hạn: Ở những người đạt giảm triệu chứng tốt với một đợt PPI theo kinh nghiệm một hoặc hai lần mỗi ngày, có thể ngừng sau 4-8 tuần. Hơn 80% bệnh nhân sẽ bị tái phát triệu chứng GERD, thường trong vòng 3 tháng. Bệnh nhân có triệu chứng tái phát có thể được điều trị bằng PPI liên tục (ở liều thấp nhất có hiệu quả), điều trị cách ngày, các đợt ngắt quãng 2-4 tuần hoặc liệu pháp "khi cần" (tức là dùng thuốc cho đến khi triệu chứng giảm) tùy thuộc vào tần suất triệu chứng và sở thích của bệnh nhân. Bệnh nhân cần PPI hai lần mỗi ngày để kiểm soát triệu chứng ban đầu và bệnh nhân có biến chứng GERD, bao gồm viêm thực quản ăn mòn nặng, Barrett thực quản hoặc hẹp do trào ngược, nên được duy trì liệu pháp dài hạn với PPI một hoặc hai lần mỗi ngày, được điều chỉnh đến liều thấp nhất hiệu quả để đạt kiểm soát triệu chứng đạt yêu cầu.
PPI được coi là cực kỳ an toàn. Mặc dù một số lo ngại về an toàn đã được đặt ra trong các nghiên cứu quan sát hồi cứu, rất khó để xác định liệu các mối liên hệ khiêm tốn được xác định có phải do quan hệ nhân quả hay không. Sử dụng PPI dài hạn có thể có tăng nguy cơ nhỏ đối với viêm dạ dày ruột nhiễm trùng (bao gồm C. difficile), vi khuẩn ruột non phát triển quá mức và thiếu hụt vi chất dinh dưỡng (sắt, vitamin B12, magie). Các nghiên cứu tiến cứu lớn chưa tìm thấy tăng nguy cơ đối với các biến cố bất lợi đã được báo cáo trước đây, bao gồm viêm phổi, gãy xương, bệnh thận (do viêm thận kẽ), sa sút trí tuệ hoặc nhồi máu cơ tim. Liệu pháp PPI dài hạn nên được kê đơn cho bệnh nhân có chỉ định thích hợp và ở liều thấp nhất hiệu quả.
Bệnh không đáp ứng: Có tới một phần ba bệnh nhân báo cáo giảm ợ nóng hoặc trào ngược không đầy đủ với PPI một lần mỗi ngày. Bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp một lần mỗi ngày nên được nội soi để phát hiện viêm thực quản trào ngược ăn mòn được điều trị không đầy đủ và các tình trạng thực quản khác (bao gồm viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan và achalasia) có thể bắt chước GERD. Viêm thực quản ăn mòn kháng trị có thể do không tuân thủ thuốc, kháng PPI hoặc gastrinoma với tăng tiết acid dạ dày (hội chứng Zollinger-Ellison). Bệnh nhân viêm thực quản ăn mòn dai dẳng có thể đáp ứng với tăng liều PPI lên hai lần mỗi ngày (30 phút trước bữa sáng hoặc bữa tối) hoặc vonoprazan 20 mg uống mỗi ngày một lần. Bệnh nhân không có viêm thực quản nhìn thấy qua nội soi nên theo dõi pH thực quản lưu động với trở kháng để xác định xem các triệu chứng có tương quan với các đợt trào ngược (cả acid và không acid) hay không. Đối với bệnh nhân có triệu chứng kháng trị không có bằng chứng rõ ràng về bệnh trào ngược, khuyến cáo thực hiện xét nghiệm pH thực quản lưu động sau khi ngừng PPI 96 giờ để xác định xem có tăng acid trào ngược thực quản đáng kể hay không và liệu triệu chứng có liên quan đến các đợt trào ngược hay không. Khoảng 30% bệnh nhân có triệu chứng không đáp ứng không có tăng trào ngược hoặc tương quan triệu chứng đáng kể với các đợt trào ngược và được chẩn đoán là "ợ nóng chức năng", một rối loạn chức năng. Liệu pháp nhận thức hành vi, hướng dẫn thở cơ hoành hoặc điều trị bằng thuốc chống trầm cảm ba vòng liều thấp (ví dụ, imipramine hoặc nortriptyline 25 mg uống lúc đi ngủ) có thể có lợi.
Biểu hiện trào ngược ngoài thực quản: Thiết lập mối quan hệ nhân quả giữa trào ngược dạ dày thực quản và các triệu chứng ngoài thực quản (ví dụ, hen suyễn, khàn giọng, ho, rối loạn giấc ngủ) là khó khăn. Trào ngược dạ dày thực quản hiếm khi là nguyên nhân duy nhất của các rối loạn ngoài thực quản nhưng có thể là một yếu tố góp phần. Mặc dù xét nghiệm pH thực quản lưu động có thể ghi nhận sự hiện diện của tăng acid trào ngược thực quản, nó không chứng minh mối liên hệ nhân quả. Các hướng dẫn khuyến cáo dùng thử PPI hai lần mỗi ngày trong 2-3 tháng ở bệnh nhân nghi ngờ hội chứng GERD ngoài thực quản cũng có các triệu chứng GERD điển hình. Cải thiện các triệu chứng ngoài thực quản gợi ý nhưng không chứng minh rằng acid trào ngược là yếu tố gây bệnh. Xét nghiệm pH - trở kháng thực quản có thể được thực hiện ở bệnh nhân có triệu chứng ngoài thực quản dai dẳng sau 3 tháng điều trị PPI và có thể được xem xét trước khi điều trị PPI ở bệnh nhân không có triệu chứng GERD điển hình, những người đã loại trừ các nguyên nhân khác của triệu chứng ngoài thực quản.
2. Điều trị Phẫu thuật
Phẫu thuật tạo nếp gấp vị (fundoplication) mang lại giảm triệu chứng từ tốt đến xuất sắc và lành viêm thực quản trong hơn 85% bệnh nhân được chọn lọc phù hợp và có thể được thực hiện qua nội soi ổ bụng với tỷ lệ biến chứng thấp trong hầu hết trường hợp. Mặc dù sự hài lòng của bệnh nhân cao, các triệu chứng trào ngược điển hình tái phát trong 10-30% bệnh nhân. Hơn nữa, các triệu chứng mới như khó nuốt, chướng bụng, tăng đầy hơi, khó tiêu hoặc tiêu chảy phát triển ở hơn 30% bệnh nhân. Trong một RCT năm 2019 trên bệnh nhân ợ nóng kháng trị và có trào ngược đã được xác nhận (acid hoặc không acid) mặc dù điều trị PPI hai lần mỗi ngày, tạo nếp gấp vị dẫn đến giảm triệu chứng đầy đủ 67% sau 1 năm so với 12-28% với điều trị nội khoa tiếp tục. Điều trị phẫu thuật không được khuyến cáo cho bệnh nhân được kiểm soát tốt bằng điều trị nội khoa nhưng nên được xem xét cho những người có bệnh trào ngược nặng không muốn chấp nhận điều trị nội khoa suốt đời do chi phí, bất tiện hoặc rủi ro lý thuyết cũng như cho bệnh nhân có triệu chứng GERD kháng trị đã được chứng minh hoặc trào ngược khó chịu mặc dù điều trị PPI. Phẫu thuật cắt dạ dày (thay vì tạo nếp gấp vị) nên được xem xét cho bệnh nhân béo phì cũng bị GERD.
Một cơ thắt nhân tạo từ tính xâm lấn tối thiểu được FDA chấp thuận để điều trị GERD ở bệnh nhân thoát vị hiatal nhỏ hơn 3 cm. Trong các thử nghiệm lâm sàng tiến cứu với thời gian theo dõi lên đến 5 năm, tăng cường cơ thắt từ tính đã chứng minh giảm triệu chứng GERD tương đương với tạo nếp gấp vị nội soi ổ bụng nhưng ít tác dụng phụ hơn nhiều (khó nuốt dài hạn 4-10%, chướng bụng 8%, tiêu chảy 2%, buồn nôn/nôn 2%). Ở bệnh nhân trào ngược mức độ trung bình đến nặng, tăng cường cơ thắt từ tính dẫn đến cải thiện đáng kể trào ngược ở 96% bệnh nhân so với 19% được điều trị bằng PPI hai lần mỗi ngày. Với dữ liệu an toàn và hiệu quả tuyệt vời được chứng minh bằng thiết bị này cho đến nay, nó nên được xem xét như một giải pháp thay thế cho phẫu thuật tạo nếp gấp vị cho bệnh nhân GERD, đặc biệt là những người có trào ngược khó chịu và thoát vị hiatal nhỏ hơn 3 cm.
Một số thủ thuật nội soi đã được phát triển để điều trị GERD; tuy nhiên, không có thủ thuật nào được chấp nhận rộng rãi, phần lớn do hiệu quả dài hạn hạn chế.
Khi nào Cần Giới thiệu Chuyển tuyến
Bệnh nhân GERD điển hình có triệu chứng không giải quyết với quản lý theo kinh nghiệm bằng PPI hai lần mỗi ngày.
Bệnh nhân nghi ngờ triệu chứng GERD ngoài thực quản không giải quyết sau 3 tháng điều trị PPI hai lần mỗi ngày.
Bệnh nhân khó nuốt đáng kể hoặc các triệu chứng "báo động" khác cần nội soi.
Bệnh nhân Barrett thực quản để giám sát nội soi.
Bệnh nhân Barrett thực quản có loạn sản hoặc ung thư niêm mạc sớm.
Cân nhắc điều trị phẫu thuật.
Tài liệu tham khảo:
Fass R. Gastroesophageal reflux disease. N Engl J Med. 2022;387:1207. [PMID: 36170502]
Katz PO et al. ACG Clinical Guideline for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol. 2022;117:27. [PMID: 34807007]
Laine L et al. Vonoprazan versus lansoprazole for healing and maintenance of erosive esophagitis: a randomized trial. Gastroenterology. 2023;164:61. [PMID: 36228734]
Lo CH et al. Association of proton pump inhibitor use with all-cause and cause specific mortality. Gastroenterology. 2022;163:852. [PMID: 35788344]
Mehta RS et al. Association of proton pump inhibitor use with incident dementia and cognitive decline in older adults: a prospective cohort study. Gastroenterology. 2023;165:564. [PMID: 37315867]
Schuitenmaker JM et al. Sleep positional therapy for nocturnal gastroesophageal reflux: a double-blind, randomized, sham-controlled trial. Clin Gastroenterol Hepatol. 2023;20:2753. [PMID: 35301135]
Shaheen NJ et al. Diagnosis and management of Barrett's esophagus: an updated ACG guideline. Am J Gastroenterol. 2022;117:559. [PMID: 35354777]
Sharma P. Barrett esophagus: a review. JAMA. 2022;328:663. [PMID: 35972481]
Yadlapati R et al; CGIT GERD Consensus Conference Participants. AGA Clinical Practice Update on the personalized approach to the evaluation and management of GERD: expert review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022;20:984. [PMID: 35123084]
VIÊM THỰC QUẢN NHIỄM TRÙNG (INFECTIOUS ESOPHAGITIS)
NHỮNG ĐIỀU CỐT YẾU TRONG CHẨN ĐOÁN
Bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
Đau khi nuốt, khó nuốt và đau ngực.
Nội soi với sinh thiết xác định chẩn đoán.
Các Cân Nhắc Chung
Viêm thực quản nhiễm trùng xảy ra phổ biến nhất ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Bệnh nhân AIDS, ghép tạng đặc, bệnh bạch cầu, u lympho và những người dùng thuốc ức chế miễn dịch có nguy cơ đặc biệt với các nhiễm trùng cơ hội. Candida albicans, herpes simplex và CMV là các tác nhân gây bệnh phổ biến nhất. Nhiễm Candida cũng có thể xảy ra ở bệnh nhân đái tháo đường không kiểm soát và những người đang điều trị bằng corticosteroid toàn thân, xạ trị hoặc kháng sinh toàn thân. Herpes simplex có thể ảnh hưởng đến vật chủ bình thường, trong trường hợp đó nhiễm trùng thường tự giới hạn.
Biểu hiện Lâm sàng
1. Triệu chứng và Dấu hiệu
Triệu chứng phổ biến nhất là đau khi nuốt và khó nuốt. Đau ngực sau xương ức xảy ra ở một số bệnh nhân. Bệnh nhân viêm thực quản do Candida đôi khi không có triệu chứng. Tưa miệng có mặt chỉ ở 75% bệnh nhân viêm thực quản do Candida nhưng cũng xảy ra ở 25-50% bệnh nhân viêm thực quản do virus và do đó là dấu hiệu không đáng tin cậy để xác định nguyên nhân nhiễm trùng thực quản. Bệnh nhân nhiễm CMV thực quản có thể có nhiễm trùng ở các vị trí khác như đại tràng và võng mạc. Loét miệng (herpes môi) thường liên quan đến viêm thực quản herpes simplex.
2. Các Xét nghiệm Đặc biệt
Điều trị có thể theo kinh nghiệm. Để chắc chắn chẩn đoán, nội soi với sinh thiết và cạo tế bào (để phân tích vi sinh và mô bệnh học) được ưu tiên vì độ chính xác chẩn đoán cao. Dấu hiệu nội soi của viêm thực quản do Candida là các mảng màu trắng vàng, lan tỏa, dạng đường bám vào niêm mạc. Viêm thực quản CMV có đặc điểm là một đến vài vết loét lớn, nông, bề mặt. Viêm thực quản Herpes dẫn đến nhiều vết loét nhỏ, sâu.
Điều trị
1. Viêm thực quản do Candida
Cần điều trị toàn thân cho bệnh nấm thực quản. Thường dùng thử nghiệm kháng nấm theo kinh nghiệm mà không cần nội soi chẩn đoán. Điều trị ban đầu thường là fluconazole, 400 mg vào ngày 1, sau đó 200-400 mg/ngày uống trong 14-21 ngày. Bệnh nhân không đáp ứng với điều trị theo kinh nghiệm trong vòng 3-5 ngày nên được nội soi với cạo tế bào, sinh thiết và nuôi cấy để phân biệt nhiễm nấm kháng thuốc với các nhiễm trùng khác (ví dụ, CMV, herpes). Nấm thực quản không đáp ứng với fluconazole có thể được điều trị bằng itraconazole dạng hỗn dịch (không phải viên nang), 200 mg/ngày uống hoặc voriconazole, 200 mg uống hai lần mỗi ngày. Nhiễm trùng kháng trị có thể được điều trị tĩnh mạch bằng caspofungin, 50 mg hàng ngày.
2. Viêm thực quản do Cytomegalovirus
Ở bệnh nhân nhiễm HIV, phục hồi miễn dịch với điều trị kháng retrovirus là phương tiện hiệu quả nhất để kiểm soát bệnh CMV. Điều trị ban đầu là ganciclovir, 5 mg/kg tĩnh mạch mỗi 12 giờ trong 3-6 tuần. Giảm bạch cầu trung tính là tác dụng phụ giới hạn liều thường gặp. Khi các triệu chứng giải quyết, có thể hoàn thành liệu trình điều trị bằng valganciclovir uống, 900 mg mỗi ngày một lần. Bệnh nhân không đáp ứng hoặc không dung nạp ganciclovir được điều trị cấp tính bằng foscarnet, 90 mg/kg tĩnh mạch mỗi 12 giờ trong 3-6 tuần. Các độc tính chính là tổn thương thận cấp, hạ calci máu và hạ magnesi máu.
3. Viêm thực quản Herpetic
Bệnh nhân có khả năng miễn dịch bình thường có thể được điều trị triệu chứng và thường không cần điều trị kháng virus đặc hiệu. Bệnh nhân suy giảm miễn dịch có thể được điều trị bằng acyclovir uống 400 mg uống năm lần mỗi ngày hoặc 250 mg/m² tĩnh mạch mỗi 8-12 giờ, thường trong 14-21 ngày. Famciclovir uống 500 mg uống ba lần mỗi ngày hoặc valacyclovir 1 g hai lần mỗi ngày cũng có hiệu quả nhưng đắt hơn acyclovir generic. Những người không đáp ứng cần điều trị bằng foscarnet, 40 mg/kg tĩnh mạch mỗi 8 giờ trong 21 ngày.
Tiên lượng
Hầu hết bệnh nhân viêm thực quản nhiễm trùng có thể được điều trị hiệu quả với giải quyết hoàn toàn triệu chứng. Tùy thuộc vào tình trạng suy giảm miễn dịch nền của bệnh nhân, tái phát triệu chứng khi ngừng điều trị có thể gây khó khăn. Đôi khi cần điều trị ức chế dài hạn.
Tài liệu tham khảo:
Hasoda K et al. Herpetic esophagitis in healthy young adult. J Clin Gastroenterol. 2023;16:803. [PMID: 37713095]
VIÊM THỰC QUẢN DO THUỐC (PILL-INDUCED ESOPHAGITIS)
Nhiều loại thuốc khác nhau có thể gây tổn thương thực quản. Các thuốc thường gặp nhất là NSAID, viên kali clorid, quinidine, zalcitabine, zidovudine, alendronate và risedronate, emepronium bromide, sắt, vitamin C và kháng sinh (doxycycline, tetracycline, clindamycin, trimethoprim-sulfamethoxazole). Vì tổn thương có nhiều khả năng xảy ra nếu nuốt thuốc mà không có nước hoặc khi nằm ngửa, bệnh nhân nằm viện hoặc nằm bất động có nguy cơ cao hơn. Các triệu chứng bao gồm đau ngực sau xương ức nặng, đau khi nuốt và khó nuốt, thường bắt đầu vài giờ sau khi uống thuốc. Những triệu chứng này có thể xuất hiện đột ngột và kéo dài nhiều ngày. Một số bệnh nhân (đặc biệt là người cao tuổi) có ít đau, biểu hiện bằng khó nuốt. Nội soi có thể thấy một đến vài vết loét rời rạc có thể nông hoặc sâu. Tổn thương mãn tính có thể dẫn đến viêm thực quản nặng với hẹp, xuất huyết hoặc thủng. Lành xảy ra nhanh chóng khi loại bỏ thuốc gây hại. Để ngăn ngừa tổn thương do thuốc, bệnh nhân nên uống thuốc với 120 mL nước và giữ tư thế thẳng đứng trong 30 phút sau khi uống. Các thuốc gây hại đã biết không nên dùng cho bệnh nhân có rối loạn vận động thực quản, khó nuốt hoặc hẹp.
Tài liệu tham khảo:
Angelette AL et al. Tetracycline-, doxycycline-, minocycline- induced pseudotumor cerebri and esophageal perforation. Adv Ther. 2023;40:1366. [PMID: 36763302]
Syed M. Pill-induced oesophagitis. Postgrad Med J. 2021;97:349. [PMID: 32423921]
TỔN THƯƠNG THỰC QUẢN LÀNH TÍNH (BENIGN ESOPHAGEAL LESIONS)
Hội chứng Mallory-Weiss (Vết rách niêm mạc chỗ nối thực quản dạ dày)
NHỮNG ĐIỀU CỐT YẾU TRONG CHẨN ĐOÁN
Nôn ra máu; thường tự giới hạn.
Tiền sử nôn, nôn khan trong 50%.
Nội soi xác định chẩn đoán.
Các Cân Nhắc Chung
Hội chứng Mallory-Weiss được đặc trưng bởi một vết rách niêm mạc không xuyên thủng tại chỗ nối thực quản dạ dày phát sinh từ các sự kiện làm tăng đột ngột áp lực trong ổ bụng, chẳng hạn như nâng, nôn khan hoặc nôn. Rối loạn sử dụng rượu là một yếu tố nguy cơ mạnh. Vết rách Mallory-Weiss chiếm khoảng 5% trường hợp chảy máu đường tiêu hóa trên.
Biểu hiện Lâm sàng
1. Triệu chứng và Dấu hiệu
Bệnh nhân thường biểu hiện nôn ra máu có hoặc không có đại tiện phân đen. Tiền sử nôn khan, nôn hoặc rặn có ở khoảng 50% trường hợp.
2. Các Xét nghiệm Đặc biệt
Như với các nguyên nhân khác của xuất huyết tiêu hóa trên, nội soi nên được thực hiện sau khi bệnh nhân được hồi sức thích hợp. Chẩn đoán được xác định bằng cách xác định vết rách niêm mạc dài 0,5-4 cm thường nằm tại chỗ nối thực quản dạ dày hoặc phổ biến hơn là ngay dưới chỗ nối trong niêm mạc dạ dày.
Chẩn đoán Phân biệt
Qua nội soi, các nguyên nhân tiềm ẩn khác gây xuất huyết tiêu hóa trên được tìm thấy ở hơn 35% bệnh nhân có vết rách Mallory-Weiss, bao gồm bệnh loét dạ dày tá tràng, viêm dạ dày ăn mòn, dị dạng động tĩnh mạch và giãn tĩnh mạch thực quản. Bệnh nhân có tăng áp cửa nền có nguy cơ chảy máu tiếp tục hoặc tái phát cao hơn.
Điều trị
Bệnh nhân ban đầu được điều trị bằng bù dịch và truyền máu khi cần. Hầu hết bệnh nhân ngừng chảy máu tự phát và không cần điều trị. Liệu pháp cầm máu nội soi được sử dụng ở bệnh nhân có chảy máu đang tiếp tục. Tiêm epinephrine (1:10.000), đốt bằng thiết bị đông lưỡng cực hoặc đầu dò nhiệt, hoặc nén cơ học động mạch bằng kẹp hoặc vòng có hiệu quả trong 90-95% trường hợp. Nút mạch động mạch qua chụp mạch hoặc can thiệp phẫu thuật được yêu cầu ở bệnh nhân thất bại với liệu pháp nội soi.
Tài liệu tham khảo:
Mertens A et al. A systematic analysis of incidence, therapeutic strategies, and in-hospital mortality of Mallory-Weiss syndrome in Germany. J Clin Gastroenterol. 2023 Sep 4. [Epub ahead of print] [PMID: 37668412]
VIÊM THỰC QUẢN TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN (EOSINOPHILIC ESOPHAGITIS)
Các Cân Nhắc Chung
Tăng bạch cầu ái toan ở thực quản có thể do viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan và GERD (và hiếm khi, bệnh celiac, bệnh Crohn và pemphigus).
Viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan (EE) là một rối loạn trong đó các kháng nguyên từ thực phẩm hoặc môi trường được cho là kích thích đáp ứng viêm. Viêm đang tiến triển có thể dẫn đến phát triển hẹp và vòng. Nó xảy ra phổ biến nhất ở trẻ em và người lớn trẻ hoặc trung niên (tỷ lệ ước tính 43/100.000). Tiền sử dị ứng hoặc bệnh dị ứng (hen suyễn, chàm, sốt cỏ khô) có ở hơn một nửa bệnh nhân.
Biểu hiện Lâm sàng
Hầu hết người lớn có tiền sử khó nuốt thức ăn đặc lâu dài hoặc một đợt tắc thức ăn. Ợ nóng hoặc đau ngực có thể có mặt. Mức độ nghiêm trọng của triệu chứng có thể tăng với lo lắng hoặc tăng cảnh giác. Trên xét nghiệm, một số ít có tăng bạch cầu ái toan hoặc IgE tăng. Chụp X-quang thực quản có baryt có thể cho thấy thực quản kích thước nhỏ; hẹp khu trú hoặc dài, thon; hoặc nhiều vòng đồng tâm. Tuy nhiên, nội soi với sinh thiết thực quản và đánh giá mô học là cần thiết để xác định chẩn đoán. Hình ảnh nội soi bao gồm Phù nề (Edema), các Vòng đồng tâm (Rings - "khí quản hóa"), Tiết xuất (Exudates - mảng trắng), các Rãnh (Furrows - đường thẳng đứng) và Hẹp (Strictures) (EREFS); tuy nhiên, thực quản bình thường đại thể ở tới 5% bệnh nhân. Cần sinh thiết nhiều mẫu (6-8) từ thực quản giữa/gần và xa để chứng minh nhiều (trên 15/vi trường có độ phóng đại cao) bạch cầu ái toan trong niêm mạc. Cần xem xét các rối loạn có thể gây tăng bạch cầu ái toan thực quản, bao gồm hội chứng tăng bạch cầu ái toan, viêm dạ dày ruột tăng bạch cầu ái toan, achalasia, rối loạn mô liên kết, quá mẫn thuốc và bệnh Crohn. Xét nghiệm da tìm dị ứng thực phẩm có thể hữu ích để xác định các yếu tố gây bệnh.
Điều trị
Mục tiêu điều trị là cải thiện triệu chứng, giảm viêm và ngăn ngừa và điều trị hẹp thực quản. Các lựa chọn điều trị bao gồm PPI, corticosteroid tại chỗ, chế độ ăn loại trừ và nong thực quản. Điều trị hàng đầu cho hầu hết người lớn là PPI uống hai lần mỗi ngày trong 2-3 tháng, sau đó nội soi lặp lại và sinh thiết niêm mạc. Có tới một phần ba bệnh nhân có triệu chứng với tăng bạch cầu ái toan thực quản có cải thiện lâm sàng và mô học với điều trị PPI. Nên ngừng PPI ở bệnh nhân có triệu chứng và viêm dai dẳng.
Ở bệnh nhân có triệu chứng tiếp tục, điều trị tối ưu chưa chắc chắn. Có thể xem xét giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa dị ứng để đánh giá các rối loạn dị ứng kèm theo và xét nghiệm tìm chất gây dị ứng thực phẩm và môi trường. Các thực phẩm gây dị ứng phổ biến nhất là sữa, trứng, lúa mì và đậu nành, sau đó là đậu phộng và động vật có vỏ. Loại bỏ theo kinh nghiệm các chất gây dị ứng nghi ngờ trong chế độ ăn dẫn đến cải thiện lâm sàng ở 80% và thuyên giảm mô học ở tới 60% người lớn. Corticosteroid tại chỗ dẫn đến giải quyết triệu chứng ở 70% người lớn. Budesonide (dạng hỗn dịch trong sucralose), 1 mg, hoặc fluticasone dạng bột, 880 mcg (từ thiết bị hít dạng diskus lót giấy bạc), được dùng hai lần mỗi ngày trong 8-12 tuần với hiệu quả tương tự. Viên nén orodispersible budesonide 0,5 hoặc 1,0 mg hai lần mỗi ngày được chấp thuận ở châu Âu để điều trị ban đầu và duy trì EE. Trong các thử nghiệm lâm sàng, 53-93% bệnh nhân điều trị bằng budesonide uống dạng hỗn dịch hoặc viên phân tán đạt thuyên giảm mô học so với 1-4% dùng giả dược. Tái phát triệu chứng thường gặp sau khi ngừng điều trị và có thể cần duy trì corticosteroid tại chỗ. Nấm miệng và thực quản xảy ra ở tới 20% bệnh nhân được điều trị. Nong thực quản dần dần các hẹp hoặc thực quản kích thước nhỏ có thể cải thiện khó nuốt ở tới 95% bệnh nhân; nên thực hiện thận trọng vì tăng nguy cơ thủng và đau ngực sau thủ thuật. Vào năm 2022, FDA đã chấp thuận dupilumab (300 mg tiêm dưới da một lần mỗi tuần) để điều trị EE. Trong các thử nghiệm lâm sàng, thuyên giảm mô học sau 24 tuần điều trị đạt được ở 59% bệnh nhân điều trị bằng dupilumab so với 5% với giả dược. Dupilumab có thể được xem xét ở bệnh nhân EE có các tình trạng dị ứng khác hoặc không đáp ứng hoặc không dung nạp với các liệu pháp khác.
Tài liệu tham khảo:
Aceves SS et al. Endoscopic approach to eosinophilic esophagitis: American Society for Gastrointestinal Endoscopy Consensus Conference. Gastrointest Endosc. 2022;96:576. [PMID: 35965102]
Mayerhofer C et al. Efficacy of elimination diets in eosinophilic esophagitis: a systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2023;21:2197. [PMID: 36731591]
Sauer BG et al. Strategies for the use of dupilumab in eosinophilic esophagitis. Am J Gastroenterol. 2023;118:780. [PMID: 36716447]
Von Arnim U et al. Monitoring patients with eosinophilic esophagitis in routine clinical practice -- international expert recommendations. Clin Gastroenterol Hepatol. 2023;21:2526. [PMID: 36572109]
MÀNG & VÒNG THỰC QUẢN (ESOPHAGEAL WEBS & RINGS)
Màng thực quản là các màng mỏng, giống như cơ hoành của biểu mô vảy, thường xảy ra ở giữa hoặc trên thực quản và có thể nhiều. Chúng có thể bẩm sinh nhưng cũng xảy ra với viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan, bệnh ghép - chủ, pemphigoid, loạn sản biểu bì, pemphigus vulgaris và hiếm khi liên quan đến thiếu máu thiếu sắt (hội chứng Plummer-Vinson). Vòng "Schatzki" thực quản là các cấu trúc niêm mạc mịn, hình vòng, mỏng (dưới 4 mm) nằm ở thực quản xa tại chỗ nối vảy - trụ. Cơ chế bệnh sinh của chúng còn nhiều tranh cãi. Chúng liên quan trong hầu hết các trường hợp với thoát vị hiatal và các triệu chứng trào ngược thường gặp, gợi ý rằng trào ngược acid dạ dày thực quản có thể góp phần trong nhiều trường hợp. Hầu hết các màng và vòng đều có đường kính trên 20 mm và không có triệu chứng. Khó nuốt thức ăn đặc thường xảy ra nhất với vòng dưới 13 mm. Đặc điểm khó nuốt ngắt quãng và không tiến triển. Các khối thức ăn lớn nhai không kỹ có nhiều khả năng gây triệu chứng nhất. Các khối thức ăn gây tắc có thể qua bằng cách uống thêm nước hoặc sau khi nôn trào ngược. Trong một số trường hợp, khối thức ăn mắc kẹt phải được lấy ra qua nội soi. Màng và vòng thực quản có thể được nhìn thấy bằng chụp X-quang thực quản có baryt hoặc nội soi.
Phần lớn bệnh nhân có triệu chứng với một vòng hoặc màng đơn lẻ có thể được điều trị hiệu quả bằng cách đưa ống nong hoặc bóng nong qua nội soi để phá vỡ tổn thương hoặc bằng rạch vòng bằng điện phẫu qua nội soi. Đường kính lòng tối thiểu 15-18 mm đạt thuyên giảm triệu chứng ở hầu hết bệnh nhân. Một lần nong có thể đủ, nhưng cần nong lặp lại ở nhiều bệnh nhân. Bệnh nhân ợ nóng hoặc cần nong lặp lại nên được điều trị ức chế acid dài hạn bằng PPI.
Tài liệu tham khảo:
Rodrigues-Pinto E et al. How to prevent and treat the most adverse events related to luminal dilation and stenting in benign disease. Am J Gastroenterol. 2023;118:1521. [PMID: 36946679]
TÚI THỪA ZENKER (ZENKER DIVERTICULUM)
Túi thừa Zenker là một chỗ phình của niêm mạc hầu họng phát triển tại chỗ nối hầu - thực quản giữa cơ thắt hầu dưới và cơ nhẫn hầu. Nguyên nhân được cho là mất độ đàn hồi của cơ thắt thực quản trên, dẫn đến mở hạn chế trong khi nuốt. Các triệu chứng khó nuốt và trào ngược có xu hướng phát triển âm ỉ trong nhiều năm ở bệnh nhân lớn tuổi, chủ yếu là nam giới. Các triệu chứng ban đầu bao gồm khó nuốt hầu họng mơ hồ kèm ho hoặc khó chịu cổ họng. Khi túi thừa to ra và giữ thức ăn, bệnh nhân có thể ghi nhận hôi miệng, trào ngược tự phát thức ăn chưa tiêu hóa, nghẹn về đêm, tiếng ùng ục trong cổ họng hoặc phồng ở cổ. Các biến chứng bao gồm viêm phổi hít, giãn phế quản và áp xe phổi. Chẩn đoán tốt nhất bằng chụp X-quang thực quản video.
Bệnh nhân có triệu chứng cần cắt cơ nhẫn hầu với rạch vách ngăn giữa túi thừa và thực quản. Các phương pháp tiếp cận trong lòng xâm lấn tối thiểu sử dụng ống nội soi mềm hoặc ống soi cứng được ưu tiên. Cải thiện đáng kể xảy ra ở hơn 90% bệnh nhân với tỷ lệ tái phát 11%. Túi thừa nhỏ không triệu chứng có thể được theo dõi.
Tài liệu tham khảo:
Fair L et al. Modern approaches to treating Zenker's diverticulum. Curr Opin Gastroenterol. 2023;39;333. [PMID: 37278290]
Rudler F et al. Management of the Zenker diverticulum: multicenter retrospective comparative study of open surgery and rigid endoscopy versus flexible endoscopy. Surg Endos. 2023;37:7064. [PMID: 37380740]
GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN (ESOPHAGEAL VARICES)
NHỮNG ĐIỀU CỐT YẾU TRONG CHẨN ĐOÁN
Phát triển thứ phát do tăng áp cửa.
Có ở 50% bệnh nhân xơ gan.
Một phần ba bệnh nhân có giãn tĩnh mạch phát triển chảy máu đường tiêu hóa trên.
Chẩn đoán bằng nội soi.
Các Cân Nhắc Chung
Giãn tĩnh mạch thực quản là các tĩnh mạch dưới niêm mạc giãn phát triển ở bệnh nhân có tăng áp cửa nền và có thể dẫn đến chảy máu đường tiêu hóa trên nghiêm trọng. Nguyên nhân của tăng áp cửa được thảo luận trong Chương 18.
Trong điều kiện bình thường, có gradient áp lực 2-6 mm Hg giữa tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ dưới. Khi gradient vượt quá 10-12 mm Hg, tăng áp cửa đáng kể tồn tại. Giãn tĩnh mạch thực quản là nguyên nhân phổ biến nhất gây chảy máu tiêu hóa do tăng áp cửa, mặc dù chảy máu cũng có thể do bệnh lý dạ dày tăng áp cửa, GAVE, giãn tĩnh mạch dạ dày và hiếm khi, giãn tĩnh mạch ruột. Chảy máu từ giãn tĩnh mạch thực quản thường xảy ra nhất ở 5 cm xa của thực quản.
Nguyên nhân phổ biến nhất của tăng áp cửa là xơ gan. Khoảng 50% bệnh nhân xơ gan có giãn tĩnh mạch thực quản. Chảy máu từ giãn tĩnh mạch xảy ra ở 30% bệnh nhân giãn tĩnh mạch thực quản. Trong trường hợp không điều trị, chảy máu giãn tĩnh mạch tự ngừng ở khoảng 50% bệnh nhân. Bệnh nhân sống sót sau đợt chảy máu này có 60% khả năng tái chảy máu giãn tĩnh mạch, thường trong vòng 6 tuần đầu. Với các liệu pháp hiện tại, tỷ lệ tử vong tại bệnh viện liên quan đến chảy máu giãn tĩnh mạch thực quản là 15%.
Một số yếu tố đã được xác định có thể báo hiệu nguy cơ chảy máu từ giãn tĩnh mạch thực quản tăng. Quan trọng nhất là (1) kích thước giãn tĩnh mạch; (2) sự hiện diện của các dấu vân đỏ (các tiểu tĩnh mạch giãn dọc trên bề mặt giãn tĩnh mạch) qua nội soi; (3) mức độ nặng của bệnh gan (đánh giá bằng điểm Child); và (4) lạm dụng rượu đang hoạt động - bệnh nhân xơ gan tiếp tục uống rượu có nguy cơ chảy máu giãn tĩnh mạch cực kỳ cao.
Biểu hiện Lâm sàng
1. Triệu chứng và Dấu hiệu
Bệnh nhân chảy máu giãn tĩnh mạch thực quản biểu hiện với các triệu chứng và dấu hiệu của xuất huyết tiêu hóa cấp tính. (Xem Chảy máu Đường tiêu hóa trên Cấp tính, ở trên.) Trong một số trường hợp, có thể có nôn khan hoặc khó tiêu trước đó do viêm dạ dày do rượu hoặc cai rượu. Bản thân giãn tĩnh mạch không gây triệu chứng khó tiêu, khó nuốt hoặc nôn khan. Chảy máu giãn tĩnh mạch thường nặng, dẫn đến giảm thể tích máu biểu hiện bằng các dấu hiệu sinh tồn tư thế hoặc sốc. Nhưng 20% bệnh nhân bệnh gan mãn tính bị chảy máu có nguồn chảy máu không phải giãn tĩnh mạch.
2. Xét nghiệm Cận lâm sàng
Các xét nghiệm này giống như được liệt kê ở trên trong phần Chảy máu Đường tiêu hóa trên Cấp tính.
Quản lý Ban đầu
1. Hồi sức Cấp tính
Quản lý ban đầu của bệnh nhân chảy máu đường tiêu hóa trên cấp tính cũng được thảo luận trong phần Chảy máu Đường tiêu hóa trên Cấp tính. Xuất huyết giãn tĩnh mạch đe dọa tính mạng; đánh giá nhanh và hồi sức bằng dịch hoặc chế phẩm máu là điều cần thiết. Tránh truyền quá mức vì nó dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm và cửa, tăng nguy cơ tái chảy máu. Hầu hết bệnh nhân chảy máu giãn tĩnh mạch thực quản có bệnh gan tiến triển với rối loạn đông máu do giảm tiểu cầu; thiếu hụt các yếu tố đông máu I (fibrinogen), II, VII, IX và X có nguồn gốc từ gan; và tiêu sợi huyết nội mạch tăng. INR không phản ánh chính xác rối loạn đông máu trong bệnh gan tiến triển. Huyết tương tươi đông lạnh không nên được dùng thường quy cho bệnh nhân có INR tăng vì nó không có lợi ích đã được chứng minh nhưng có thể gây hại, bao gồm tăng áp lực cửa và nguy cơ biến chứng huyết khối bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc tĩnh mạch cửa. Tương tự, yếu tố VIIa tái tổ hợp, phức hợp prothrombin và kết tủa lạnh chưa chứng minh được hiệu quả và thường không được khuyến cáo. Ở bệnh nhân xơ gan mất bù và chảy máu đường tiêu hóa trên nặng đang tiến triển, truyền tiểu cầu được khuyến cáo cho số lượng tiểu cầu dưới 50.000/mcL (50 × 10⁹/L). Bệnh nhân bệnh gan tiến triển có nguy cơ cao kết cục xấu bất kể nguồn chảy máu và nên ở ICU. Sau hồi sức cấp tính, siêu âm bụng với Doppler thường được thực hiện để loại trừ huyết khối tĩnh mạch cửa.
2. Liệu pháp Dược lý
Dự phòng kháng sinh: Bệnh nhân xơ gan nhập viện vì chảy máu đường tiêu hóa trên có hơn 50% khả năng phát triển nhiễm trùng vi khuẩn nặng trong thời gian nằm viện - chẳng hạn như viêm phúc mạc do vi khuẩn, viêm phổi hoặc nhiễm trùng tiết niệu. Hầu hết các nhiễm trùng do vi sinh vật gram âm có nguồn gốc đường ruột. Dùng cephalosporin thế hệ ba tĩnh mạch dự phòng (ví dụ, ceftriaxone, 1 g/ngày) trong 5-7 ngày làm giảm nguy cơ nhiễm trùng nghiêm trọng xuống 10-20% cũng như tỷ lệ tử vong tại bệnh viện, đặc biệt ở bệnh nhân xơ gan Child-Pugh loại C.
Thuốc vận mạch: Truyền octreotide và somatostatin làm giảm áp lực cửa theo những cách chưa được hiểu rõ. Octreotide (bolus tĩnh mạch 50 mcg, sau đó 50 mcg/giờ) hoặc somatostatin (250 mcg/giờ) - không có ở Hoa Kỳ - làm giảm lưu lượng máu tạng và gan và áp lực cửa ở bệnh nhân xơ gan. Cả hai thuốc đều có vẻ kiểm soát cấp tính chảy máu giãn tĩnh mạch ở tới 80% bệnh nhân mặc dù không có thuốc nào được chứng minh là giảm tử vong. Điều trị kết hợp với truyền octreotide hoặc somatostatin và liệu pháp nội soi với thắt vòng (hoặc tiêm xơ) vượt trội hơn một trong hai phương thức đơn thuần trong việc kiểm soát chảy máu cấp tính và tái chảy máu sớm, và có thể cải thiện sống sót. Ở bệnh nhân bệnh gan tiến triển và xuất huyết tiêu hóa trên, hợp lý để bắt đầu điều trị bằng octreotide hoặc somatostatin khi nhập viện và tiếp tục trong 3-5 ngày nếu giãn tĩnh mạch được xác nhận qua nội soi. Nếu chảy máu được xác định qua nội soi không phải thứ phát do tăng áp cửa, có thể ngừng truyền.
Terlipressin, 1-2 mg tĩnh mạch mỗi 4 giờ, là một chất tương tự vasopressin tổng hợp gây giảm đáng kể và bền vững áp lực cửa và giãn tĩnh mạch trong khi bảo tồn tưới máu thận. Có sẵn ở nhiều quốc gia ngoài Hoa Kỳ trong nhiều năm, terlipressin thường được ưu tiên hơn somatostatin hoặc octreotide. Vào năm 2022, FDA Hoa Kỳ đã chấp thuận terlipressin (Terlivaz; 0,85 mg tĩnh mạch mỗi 6 giờ trong 3 ngày) để điều trị hội chứng gan thận với suy giảm chức năng thận cấp tính không đáp ứng với truyền albumin trong 2 ngày. Tại Hoa Kỳ, vai trò và liều lượng phù hợp ở bệnh nhân xuất huyết giãn tĩnh mạch cấp tính cần được hướng dẫn. Terlipressin chống chỉ định ở bệnh nhân có bệnh mạch vành, mạch não hoặc mạch máu ngoại vi đáng kể.
Vitamin K: Ở bệnh nhân xơ gan có thời gian prothrombin bất thường, nên dùng vitamin K (10 mg tĩnh mạch).
Lactulose: Bệnh não có thể làm biến chứng một đợt chảy máu tiêu hóa ở bệnh nhân bệnh gan nặng. Ở bệnh nhân bệnh não, lactulose nên được dùng với liều 30 mL uống mỗi 1-2 giờ cho đến khi đại tiện, sau đó giảm xuống 15-45 mL/giờ mỗi 8-12 giờ khi cần để thúc đẩy 2-3 lần đại tiện mỗi ngày. (Xem Chương 18.)
3. Nội soi Cấp cứu
Nội soi cấp cứu được thực hiện sau khi tình trạng huyết động của bệnh nhân đã được ổn định thích hợp (thường trong vòng 12-24 giờ). Ở bệnh nhân chảy máu đang tiến triển, đặt nội khí quản thường được thực hiện để bảo vệ chống hít sặc trong nội soi. Khám nội soi được thực hiện để xác nhận giãn tĩnh mạch thực quản là nguồn chảy máu tiêu hóa có khả năng nhất và loại trừ các nguyên nhân khác hoặc liên quan. Ở nhiều bệnh nhân, chảy máu giãn tĩnh mạch đã tự ngừng vào thời điểm nội soi và chẩn đoán chảy máu giãn tĩnh mạch được đưa ra giả định. Điều trị nội soi ngay lập tức giãn tĩnh mạch thường được thực hiện bằng thắt vòng. Thắt vòng cầm máu đang tiến triển trong 80-90% bệnh nhân và giảm cơ hội tái chảy máu tại bệnh viện xuống khoảng 20%.
4. Chèn ép bằng ống bóng (Balloon Tube Tamponade)
Ở bệnh nhân chảy máu giãn tĩnh mạch tiêu hóa ồ ạt, chèn ép cơ học với các ống thông dạ dày được thiết kế đặc biệt có chứa bóng dạ dày và thực quản lớn (ống Minnesota hoặc Sengstaken-Blakemore) có thể kiểm soát ban đầu xuất huyết trong 60-90% bệnh nhân. Chèn ép bằng bóng được sử dụng như một biện pháp tạm thời chỉ ở bệnh nhân chảy máu không thể kiểm soát bằng kỹ thuật dược lý hoặc nội soi cho đến khi có thể cung cấp liệu pháp giảm áp triệt để hơn (ví dụ, TIPS).
5. TIPS Cấp cứu
Ở 10-20% bệnh nhân chảy máu giãn tĩnh mạch không thể kiểm soát bằng liệu pháp dược lý hoặc nội soi, có thể xem xét giảm áp cửa bằng TIPS.
Trong thủ thuật này, một stent lưới kim loại có thể mở rộng (đường kính 8-12 mm) được đưa qua nhu mô gan qua ống thông và dây dẫn được đưa vào tĩnh mạch cảnh tạo ra một shunt cửa chủ từ tĩnh mạch cửa đến tĩnh mạch gan. TIPS có thể kiểm soát xuất huyết cấp tính trong hơn 90% bệnh nhân đang chảy máu từ giãn tĩnh mạch dạ dày hoặc thực quản. Tuy nhiên, khi TIPS được thực hiện ở bệnh nhân đang chảy máu, tỷ lệ tử vong xấp xỉ 40%, đặc biệt ở bệnh nhân cần hỗ trợ thở máy hoặc hỗ trợ huyết áp và bệnh nhân suy thận, bilirubin lớn hơn 3 mg/dL hoặc bệnh não gan. Do đó, TIPS nên được cân nhắc ở 10-20% bệnh nhân chảy máu giãn tĩnh mạch cấp tính không thể kiểm soát bằng liệu pháp dược lý và nội soi, nhưng có thể không được chỉ định ở bệnh nhân có tiên lượng đặc biệt xấu.
Phòng ngừa Tái Chảy máu
Sau khi đợt chảy máu ban đầu được kiểm soát, cần điều trị để giảm nguy cơ tái chảy máu cao (60%).
1. Kết hợp Thuốc chẹn Beta và Thắt giãn tĩnh mạch bằng vòng
Thuốc chẹn beta-adrenergic không chọn lọc (carvedilol, propranolol, nadolol) làm giảm nguy cơ tái chảy máu từ giãn tĩnh mạch thực quản xuống khoảng 40%. Nhóm đồng thuận quốc tế Baveno VII ủng hộ carvedilol hơn các thuốc chẹn beta không chọn lọc khác do tác dụng chống alpha-adrenergic, thúc đẩy giãn mạch và giảm áp lực cửa lớn hơn. Tương tự, điều trị lâu dài bằng thắt giãn tĩnh mạch bằng vòng làm giảm tỷ lệ tái chảy máu xuống khoảng 30%. Ở hầu hết bệnh nhân, cần hai đến sáu đợt điều trị thắt vòng (thực hiện cách nhau 2-4 tuần) để diệt trừ giãn tĩnh mạch.
Phân tích tổng hợp các RCT cho thấy sự kết hợp thắt vòng và thuốc chẹn beta vượt trội hơn so với thắt vòng đơn thuần hoặc thuốc chẹn beta đơn thuần. Do đó, liệu pháp kết hợp được khuyến cáo cho bệnh nhân không có chống chỉ định với thuốc chẹn beta. Liều khởi đầu được khuyến cáo của thuốc chẹn beta là carvedilol (6,25 mg uống mỗi ngày một lần), propranolol (20 mg uống hai lần mỗi ngày), propranolol tác dụng kéo dài (60 mg uống mỗi ngày một lần) hoặc nadolol (20-40 mg uống mỗi ngày một lần), với tăng liều dần dần mỗi 1-2 tuần cho đến khi nhịp tim giảm 25% hoặc đạt 55-60 nhịp/phút, với điều kiện huyết áp tâm thu vẫn trên 90 mm Hg và bệnh nhân không có tác dụng phụ. Liều trung bình của carvedilol là 12,5 mg mỗi ngày một lần, propranolol tác dụng kéo dài là 120 mg mỗi ngày một lần và nadolol là 80 mg mỗi ngày một lần. Một phần ba bệnh nhân xơ gan có chống chỉ định hoặc không dung nạp với thuốc chẹn beta, gây mệt mỏi hoặc hạ huyết áp. Trong những bệnh nhân này, thắt giãn tĩnh mạch đơn thuần được khuyến cáo.
2. TIPS (Shunt tĩnh mạch cửa trong gan xuyên tĩnh mạch cảnh)
TIPS đã dẫn đến giảm đáng kể chảy máu tái phát so với thắt vòng. Sau 1 năm, tỷ lệ tái chảy máu ở bệnh nhân điều trị bằng TIPS so với các liệu pháp nội soi khác trung bình là 20% và 40%. Tuy nhiên, TIPS liên quan đến tỷ lệ bệnh não gan cao hơn (35% so với 15%) và không làm giảm tỷ lệ tử vong. Một hạn chế khác của TIPS là hẹp và huyết khối stent xảy ra ở đa số bệnh nhân theo thời gian với nguy cơ tái chảy máu. Với những vấn đề này, TIPS nên được dành cho bệnh nhân có hai hoặc nhiều đợt chảy máu giãn tĩnh mạch tái phát thất bại với liệu pháp nội soi hoặc dược lý. TIPS cũng hữu ích ở bệnh nhân chảy máu tái phát từ giãn tĩnh mạch dạ dày hoặc bệnh lý dạ dày tăng áp cửa (mà các liệu pháp nội soi không thể sử dụng).
TIPS cũng được xem xét ở bệnh nhân không tuân thủ các liệu pháp khác hoặc sống ở vùng xa xôi (không có quyền tiếp cận chăm sóc cấp cứu).
3. Ghép Gan
Cần đánh giá khả năng ghép gan chỉnh hình ở tất cả bệnh nhân bệnh gan mãn tính và chảy máu do tăng áp cửa. Ứng viên ghép nên được điều trị bằng thắt vòng hoặc TIPS để kiểm soát chảy máu trước ghép.
Phòng ngừa Đợt Chảy máu Giãn tĩnh mạch Lần Đầu
Trong số bệnh nhân có giãn tĩnh mạch chưa từng chảy máu, chảy máu xảy ra ở 12% bệnh nhân mỗi năm, với nguy cơ suốt đời là 30%. Do tỷ lệ tử vong cao liên quan đến xuất huyết giãn tĩnh mạch, phòng ngừa đợt chảy máu ban đầu là mong muốn. Do đó, khuyến cáo rằng bệnh nhân bệnh gan mãn tính với xơ gan còn bù hoặc nghi ngờ xơ gan nên được nội soi chẩn đoán hoặc nội soi viên nang để xác định xem có giãn tĩnh mạch hay không. Đo độ đàn hồi gan (FibroScan) là một phương pháp không xâm lấn để đánh giá độ cứng và xơ hóa gan, có thể được sử dụng để phân tầng bệnh nhân có nguy cơ cao về giãn tĩnh mạch (người có thể hưởng lợi từ nội soi) so với nguy cơ thấp (không cần nội soi). Giãn tĩnh mạch có ở 40% bệnh nhân xơ gan Child-Pugh loại A và 85% bệnh nhân xơ gan Child-Pugh loại C. Ở bệnh nhân không có giãn tĩnh mạch trên nội soi sàng lọc, nên nội soi lại sau 3 năm vì giãn tĩnh mạch phát triển ở 8% bệnh nhân mỗi năm. Bệnh nhân có giãn tĩnh mạch có nguy cơ chảy máu cao hơn nếu họ có giãn tĩnh mạch lớn hơn 5 mm, giãn tĩnh mạch có dấu vân đỏ hoặc xơ gan Child-Pugh loại B hoặc C. Nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân có giãn tĩnh mạch nhỏ hơn 5 mm là 5% mỗi năm và với giãn tĩnh mạch lớn là 15-20% mỗi năm. Bệnh nhân có giãn tĩnh mạch nhỏ không có dấu vân đỏ và xơ gan còn bù (Child-Pugh loại A) có nguy cơ chảy máu thấp; do đó, dự phòng là không cần thiết, nhưng nên nội soi lại sau 1-2 năm để đánh giá lại kích thước.
Thuốc chẹn beta-adrenergic không chọn lọc (carvedilol, nadolol hoặc propranolol) được khuyến cáo để giảm nguy cơ xuất huyết giãn tĩnh mạch lần đầu ở bệnh nhân không có chống chỉ định với các thuốc này và có giãn tĩnh mạch trung bình/lớn hoặc có giãn tĩnh mạch nhỏ với xơ gan tiến triển (Child-Pugh loại B hoặc C). (Xem Kết hợp Thuốc chẹn Beta và Thắt giãn tĩnh mạch bằng vòng, ở trên.) Đối với bệnh nhân xơ gan còn bù, các hướng dẫn năm 2022 ủng hộ việc sử dụng carvedilol để dự phòng chảy máu giãn tĩnh mạch lần đầu. Carvedilol được khởi tạo với liều 6,25 mg uống mỗi ngày một lần và tăng dần, nếu dung nạp, đến tối đa 12,5 mg mỗi ngày một lần với điều kiện huyết áp tâm thu vẫn trên 90 mm Hg. So với các thuốc chẹn beta không chọn lọc khác, carvedilol (gây giãn mạch do ức chế alpha-adrenergic nhẹ) đạt được giảm áp lực cửa lớn hơn và tỷ lệ chảy máu giãn tĩnh mạch thấp hơn. Carvedilol không được khuyến cáo cho bệnh nhân xơ gan mất bù. Thắt giãn tĩnh mạch bằng vòng dự phòng có thể được ưu tiên hơn thuốc chẹn beta cho bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao hơn, đặc biệt là bệnh nhân có giãn tĩnh mạch trung bình/lớn với dấu vân đỏ hoặc xơ gan tiến triển (Child-Pugh loại B hoặc C) cũng như bệnh nhân có chống chỉ định hoặc không dung nạp với thuốc chẹn beta. Thắt giãn tĩnh mạch không được khuyến cáo cho giãn tĩnh mạch nhỏ do khó khăn kỹ thuật khi đặt vòng.
Khi nào Cần Giới thiệu Chuyển tuyến
Tất cả bệnh nhân chảy máu đường tiêu hóa trên nghi ngờ giãn tĩnh mạch nên được đánh giá bởi bác sĩ thành thạo về nội soi can thiệp.
Bệnh nhân đang được xem xét thực hiện TIPS hoặc ghép gan.
Bệnh nhân xơ gan để đánh giá nội soi tìm giãn tĩnh mạch.
Khi nào Nhập viện
Tất cả bệnh nhân chảy máu đường tiêu hóa trên cấp tính nghi ngờ xơ gan nên được nhập ICU.
Tài liệu tham khảo:
Boike JR et al. North American practice-based recommendations for transjugular intrahepatic portosystemic shunts in portal hypertension. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022;20:1636. [PMID: 34275511]
De Franchis R et al. Baveeno VII: renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol. 2022;76:959. [PMID: 35120736]
Pierre-Emmanuel R et al. Bleeding and thrombotic complications in patients with cirrhosis: a state-of-the-art appraisal. Clin Gastroenterol Hepatol. 2023;21:2110. [PMID: 37121529]
Tapper EB et al. Diagnosis and management of cirrhosis and its complications: a review. JAMA. 2023;329:1589. [PMID: 37159031]
Zuckerman MJ et al. Endoscopic treatment of esophageal varices. Clin Liver Dis. 2022;26:21. [PMID: 34802661]
RỐI LOẠN VẬN ĐỘNG THỰC QUẢN (ESOPHAGEAL MOTILITY DISORDERS)
ACHALASIA (GIÃN CƠ THẮT THỰC QUẢN DƯỚI - KHÔNG MỞ TÂM VỊ)
NHỮNG ĐIỀU CỐT YẾU TRONG CHẨN ĐOÁN
Khó nuốt dần dần, tiến triển với thức ăn đặc và lỏng.
Trào ngược thức ăn chưa tiêu hóa.
Chụp X-quang thực quản có baryt với hình "mỏ chim" ở thực quản xa.
Đo áp lực thực quản xác nhận chẩn đoán.
Các Cân Nhắc Chung
Achalasia là một rối loạn vận động vô căn đặc trưng bởi mất nhu động ở hai phần ba dưới (cơ trơn) của thực quản và giãn cơ thắt thực quản dưới bị suy giảm. Có vẻ như mất thần kinh chi phối thực quản chủ yếu do mất các tế bào thần kinh ức chế sản xuất oxit nitric trong đám rối thần kinh ruột. Nguyên nhân của thoái hóa thần kinh chưa được biết.
Biểu hiện Lâm sàng
1. Triệu chứng và Dấu hiệu
Tỷ lệ mắc achalasia tăng đều đặn theo tuổi; tuy nhiên, nó có thể gặp ở những người trẻ tuổi 25. Bệnh nhân báo cáo khởi phát dần dần chứng khó nuốt đối với thức ăn đặc và ở đa số, cả chất lỏng. Các triệu chứng khi biểu hiện có thể đã kéo dài hàng tháng đến hàng năm. Khó chịu hoặc cảm giác đầy sau xương ức có thể được ghi nhận sau khi ăn. Nhiều bệnh nhân ăn chậm hơn và áp dụng các thao tác cụ thể như nâng cổ hoặc ưỡn vai ra sau để tăng cường làm rỗng thực quản. Trào ngược thức ăn chưa tiêu hóa là phổ biến và có thể xảy ra trong bữa ăn hoặc đến vài giờ sau đó. Trào ngược về đêm có thể gây ho hoặc hít sặc. Lên đến 50% bệnh nhân báo cáo đau ngực sau xương ức không liên quan đến bữa ăn hoặc tập thể dục và có thể kéo dài đến hàng giờ. Sụt cân là phổ biến. Khám thực thể không hữu ích.
2. Chẩn đoán Hình ảnh
X-quang ngực có thể cho thấy mức khí-dịch trong thực quản to, chứa dịch. Chụp X-quang thực quản với baryt cho thấy các dấu hiệu đặc trưng, bao gồm giãn thực quản, mất nhu động thực quản, làm rỗng thực quản kém và thu hẹp đối xứng, trơn tru ở phần cuối thực quản giống "mỏ chim". Năm phút sau khi uống 8 oz baryt, cột baryt cao hơn 2 cm có độ nhạy và độ đặc hiệu hơn 85% trong việc phân biệt achalasia với các nguyên nhân khác gây khó nuốt. Nếu không điều trị, thực quản có thể giãn ra đáng kể ("thực quản hình chữ S").
3. Các Xét nghiệm Đặc biệt
Sau khi chụp X-quang thực quản, nội soi luôn được thực hiện để đánh giá phần cuối thực quản và chỗ nối dạ dày thực quản nhằm loại trừ hẹp xa hoặc ung thư biểu mô xâm lấn dưới niêm mạc. Chẩn đoán được xác nhận bằng đo áp lực thực quản độ phân giải cao cho thấy không có nhu động bình thường và giãn chỗ nối thực quản-dạ dày bị suy giảm sau khi nuốt. Áp lực giãn sau nuốt tích hợp lớn hơn 15 mm Hg có độ nhạy chẩn đoán 97%. Ba phân nhóm achalasia được công nhận dựa trên khả năng co bóp và mô hình áp lực của thực quản: loại I và II (cả hai đều có 100% mất nhu động) và loại III (mất nhu động với 20% hoặc nhiều hơn các cơn co thắt "co cứng" sớm ở xa).
Chẩn đoán Phân biệt
Bệnh Chagas có liên quan đến rối loạn chức năng thực quản không thể phân biệt với achalasia vô căn và nên được xem xét ở bệnh nhân từ các vùng dịch tễ (Trung và Nam Mỹ); nó đang trở nên phổ biến hơn ở miền nam Hoa Kỳ. Các khối u nguyên phát hoặc di căn có thể xâm lấn chỗ nối dạ dày thực quản, tạo ra hình ảnh giống achalasia, hoặc "giả achalasia". Siêu âm nội soi và CT ngực có thể được yêu cầu để kiểm tra thực quản xa trong các trường hợp nghi ngờ.
Điều trị
Một số lựa chọn điều trị hiệu quả có sẵn, tất cả đều thúc đẩy làm rỗng thực quản tốt hơn bằng cách hạ áp lực thực quản xa thông qua tiêm độc tố botulinum qua nội soi hoặc phá vỡ cơ thắt thực quản dưới bằng nong bóng hơi hoặc cắt cơ tâm vị (phẫu thuật hoặc nội soi).
1. Tiêm Độc tố Botulinum
Tiêm độc tố botulinum trực tiếp vào cơ thắt thực quản dưới dưới hướng dẫn nội soi làm giảm đáng kể áp lực cơ thắt, với cải thiện ban đầu về triệu chứng ở 65-85% bệnh nhân. Tuy nhiên, tái phát triệu chứng xảy ra ở hơn 50% bệnh nhân trong vòng 6-9 tháng và ở tất cả bệnh nhân trong vòng 2 năm. Liệu pháp này thích hợp nhất cho bệnh nhân có bệnh kèm theo, là ứng viên kém cho các thủ thuật xâm lấn hơn.
2. Nong Bằng Bóng Hơi
Hơn 80% bệnh nhân đạt được giảm chứng khó nuốt từ tốt đến xuất sắc sau một đến ba lần nong cơ thắt thực quản dưới bằng bóng hơi. Nong ít hiệu quả hơn ở bệnh nhân dưới 45 tuổi, có biến thể loại III hoặc thực quản giãn. Thủng xảy ra trong dưới 3% các lần nong nhưng hiếm khi cần sửa chữa phẫu thuật. Dựa trên dữ liệu từ phân tích tổng hợp mạng lưới các RCT, phẫu thuật Heller nội soi và POEM không khác biệt đáng kể về thành công điều trị nhưng cả hai đều vượt trội so với nong bằng bóng hơi. Bệnh nhân không đáp ứng với điều trị ban đầu bằng nong bóng hơi có thể được điều trị bằng cắt cơ tim (Heller hoặc POEM).
3. Phẫu thuật Cắt Cơ Tim Heller
Phẫu thuật cắt cơ tim Heller cải biên của cơ thắt thực quản dưới và tâm vị (thường thực hiện bằng phương pháp nội soi ổ bụng) mang lại cải thiện triệu chứng ở khoảng 90% bệnh nhân. Vì trào ngược dạ dày thực quản phát triển ở tới 20% bệnh nhân sau khi cắt cơ, hầu hết các bác sĩ phẫu thuật cũng thực hiện thủ thuật chống trào ngược (tạo nếp gấp vị), và hầu hết bệnh nhân được kê PPI mỗi ngày một lần. Triệu chứng tái phát trong hơn 5-15% trường hợp trong vòng 10 năm nhưng thường đáp ứng với nong bóng hơi.
4. Cắt Cơ Qua Nội soi Đường Miệng (POEM)
POEM là một thủ thuật nội soi ít xâm lấn hơn trong đó ống nội soi bóc tách qua khoang dưới niêm mạc đến cơ thắt thực quản dưới, nơi các sợi cơ tròn của tâm vị và thực quản xa được rạch. Vì không thực hiện tạo nếp gấp vị, điều trị kháng tiết lâu dài bằng PPI cho trào ngược dạ dày thực quản là cần thiết ở hầu hết bệnh nhân. POEM có thể là phương thức điều trị ưu tiên cho achalasia loại III (nơi cần cắt cơ dài hơn ở thực quản xa). Một RCT trên 221 bệnh nhân achalasia cho thấy cải thiện triệu chứng đạt yêu cầu tương đương ở bệnh nhân điều trị bằng POEM (83%) và phẫu thuật cắt cơ (81,7%) sau 2 năm điều trị. Các biến cố bất lợi nghiêm trọng xảy ra ở 2,7% bệnh nhân điều trị bằng POEM và 7,3% bằng phẫu thuật cắt cơ, nhưng viêm thực quản trào ngược sau phẫu thuật cao hơn với POEM (44%) so với phẫu thuật cắt cơ (29%).
Tóm lại, điều trị tối ưu cho achalasia phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân, phân nhóm achalasia, chuyên môn của nhà cung cấp và sở thích của bệnh nhân hoặc mối quan tâm về phẫu thuật hoặc trào ngược dạ dày thực quản sau điều trị.
Quản lý Achalasia Kháng trị
Cắt bỏ thực quản hoàn toàn hoặc mở thông dạ dày qua da được yêu cầu ở 1% bệnh nhân bị giãn thực quản lớn (thực quản khổng lồ) mặc dù đã nong hoặc cắt cơ. Trong thực quản khổng lồ, khó nuốt, ứ thức ăn và trào ngược có thể làm giảm dinh dưỡng và chất lượng cuộc sống và tăng nguy cơ hít sặc.
Tài liệu tham khảo:
Gaber CE et al. Epidemiologic and economic burden of achalasia in the United States. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022;20:342. [PMID: 33652152]
Haseeb M et al. Short-term outcomes after peroral myotomy, Heller myotomy, and pneumatic dilation in patients with achalasia: a nationwide analysis. Gastrointest Endosc. 2023;97:871. [PMID: 36639060]
Modayil RJ et al. Peroral endoscopic myotomy: 10-year outcomes from a large, single-center U.S. series with high follow-up completion and comprehensive analysis of long-term efficacy, safety, objective GERD, and endoscopic functional luminal assessment. Gastrointest Endosc. 2021;94:930. [PMID: 33989646]
Mundre P et al. Efficacy of surgical or endoscopic treatment of idiopathic achalasia: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2021;6:30. [PMID: 33035470]
CÁC RỐI LOẠN VẬN ĐỘNG THỰC QUẢN NGUYÊN PHÁT KHÁC (OTHER PRIMARY ESOPHAGEAL MOTILITY DISORDERS)
Biểu hiện Lâm sàng
1. Triệu chứng và Dấu hiệu
Các bất thường về nhu động thực quản có thể gây khó nuốt hoặc đau ngực. Khó nuốt đối với chất lỏng cũng như chất đặc có xu hướng ngắt quãng và không tiến triển. Các giai đoạn nuốt bình thường có thể xen kẽ với các giai đoạn khó nuốt, thường nhẹ nhưng gây khó chịu - hiếm khi đủ nặng để dẫn đến thay đổi đáng kể trong lối sống hoặc sụt cân. Khó nuốt có thể bị kích thích bởi căng thẳng, các khối thức ăn lớn hoặc đồ uống nóng hoặc lạnh. Một số bệnh nhân có thể bị đau ngực trước có thể bị nhầm lẫn với đau thắt ngực nhưng thường không liên quan đến gắng sức. Cơn đau thường không liên quan đến ăn uống.
2. Các Xét nghiệm Chẩn đoán
Đánh giá các rối loạn vận động thực quản nghi ngờ bao gồm chụp X-quang thực quản có baryt, nội soi và trong một số trường hợp, đo áp lực thực quản. Chụp X-quang thực quản có baryt hữu ích để loại trừ tắc nghẽn cơ học và đánh giá nhu động thực quản. Sự hiện diện của các cơn co thắt đồng thời (co thắt), mất trật tự hoặc mất nhu động hoặc làm rỗng chậm hỗ trợ chẩn đoán rối loạn vận động thực quản. Nội soi cũng được thực hiện để loại trừ tắc nghẽn cơ học (là nguyên nhân gây khó nuốt) và tìm bằng chứng viêm thực quản trào ngược ăn mòn (một nguyên nhân phổ biến gây đau ngực) hoặc viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan (được xác nhận bằng sinh thiết thực quản). Đo áp lực không được sử dụng thường quy cho các triệu chứng nhẹ đến trung bình vì các phát hiện hiếm khi ảnh hưởng đến quản lý y tế tiếp theo, nhưng nó có thể hữu ích ở bệnh nhân khó nuốt dai dẳng, khó chịu để loại trừ achalasia và tìm các rối loạn vận động thực quản khác. Chúng bao gồm tắc nghẽn đường ra chỗ nối thực quản-dạ dày, các rối loạn co thắt thực quản (co thắt thực quản xa và thực quản tăng co bóp ["jackhammer"]) và giảm vận động thực quản (nhu động không hiệu quả hoặc mất nhu động).
Điều trị
Đối với bệnh nhân có triệu chứng khó nuốt nhẹ, điều trị nhằm giảm triệu chứng và trấn an. Bệnh nhân nên được hướng dẫn nhai kỹ, ăn chậm hơn và ăn miếng nhỏ hơn với đồ uống. Vì trào ngược dạ dày thực quản không được nhận biết có thể gây khó nuốt, nên dùng thử PPI (esomeprazole 40 mg, pantoprazole 40 mg) uống mỗi ngày một lần trong 4-8 tuần. Opioid có thể làm trầm trọng thêm rối loạn vận động thực quản và nên ngừng nếu có thể. Không có thuốc nào được chứng minh là cải thiện triệu chứng ở bệnh nhân giảm vận động thực quản. Điều trị bệnh nhân khó nuốt nặng hoặc đau ngực do rối loạn co thắt là theo kinh nghiệm. Các nghiên cứu không có đối chứng báo cáo lợi ích với (1) thuốc giãn cơ trơn (isosorbide [10-20 mg bốn lần mỗi ngày] hoặc nitroglycerin [0,4 mg dưới lưỡi khi cần]); (2) thuốc chẹn kênh canxi (nifedipine [10 mg] hoặc diltiazem [60-90 mg] 30-45 phút trước bữa ăn); (3) thuốc ức chế phosphodiesterase loại 5 (ví dụ, sildenafil); (4) tiêm độc tố botulinum vào thực quản dưới; (5) nong thực quản; hoặc (6) POEM.
Tài liệu tham khảo:
De Bortoli N et al. Hypercontractile esophagus from pathophysiology to management: proceedings from the Pisa symposium. Am J Gastroenterol. 2021;116:263. [PMID: 33273259]
DeLay K et al. Clinical updates in esophageal motility disorders beyond achalasia. Clin Gastroenterol Hepatol. 2021;19:1789. [PMID: 34405804]
Patel DA et al. Esophageal motility disorders: current approach to diagnostics and therapeutics. Gastroenterology. 2022;162:1617. [PMID: 35227779]
Yadlapati R et al. Esophageal motility disorders on high-resolution manometry: Chicago Classification version 4.0. Neurogastroenterol Motil. 2021;33:e14058. [PMID: 33373111]
BỆNH DẠ DÀY & TÁ TRÀNG (DISEASES OF THE STOMACH & DUODENUM)
(Xem Chương 41 về Ung thư Dạ dày.)
VIÊM DẠ DÀY & BỆNH LÝ DẠ DÀY (GASTRITIS & GASTROPATHY)
Thuật ngữ "bệnh lý dạ dày" (gastropathy) nên được sử dụng để chỉ các tình trạng có tổn thương biểu mô hoặc nội mô mà không có viêm, và "viêm dạ dày" (gastritis) nên được sử dụng để chỉ các tình trạng có bằng chứng mô học về viêm. Trong thực hành lâm sàng, thuật ngữ "viêm dạ dày" thường được áp dụng cho ba loại: (1) "viêm dạ dày" ăn mòn và xuất huyết (bệnh lý dạ dày); (2) viêm dạ dày không ăn mòn, không đặc hiệu (mô học); và (3) các loại viêm dạ dày đặc hiệu, đặc trưng bởi các đặc điểm mô học và nội soi đặc trưng để chẩn đoán các rối loạn cụ thể.
"VIÊM DẠ DÀY" ĂN MÒN & XUẤT HUYẾT (BỆNH LÝ DẠ DÀY)
NHỮNG ĐIỀU CỐT YẾU TRONG CHẨN ĐOÁN
Thường gặp nhất ở bệnh nhân có rối loạn sử dụng rượu, bệnh nhân nguy kịch hoặc bệnh nhân dùng NSAID.
Thường không có triệu chứng; có thể gây đau thượng vị, buồn nôn và nôn.
Có thể gây nôn ra máu; chảy máu thường không đáng kể.
Các Cân Nhắc Chung
Các nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh lý dạ dày ăn mòn là thuốc (đặc biệt là NSAID), rượu, stress do bệnh nội khoa hoặc ngoại khoa nặng và tăng áp cửa ("bệnh lý dạ dày tăng áp cửa"). Các yếu tố nguy cơ chính của viêm dạ dày do stress bao gồm thở máy, rối loạn đông máu, chấn thương, bỏng, sốc, nhiễm trùng huyết, tổn thương thần kinh trung ương, suy gan, bệnh thận và suy đa tạng. Sử dụng dinh dưỡng qua đường ruột làm giảm nguy cơ chảy máu liên quan đến stress. Các nguyên nhân ít gặp của bệnh lý dạ dày ăn mòn bao gồm thiếu máu cục bộ, ăn phải chất ăn mòn và xạ trị. Bệnh lý dạ dày ăn mòn và xuất huyết thường được chẩn đoán qua nội soi, thường được thực hiện vì khó tiêu hoặc chảy máu đường tiêu hóa trên. Các phát hiện nội soi bao gồm xuất huyết dưới biểu mô, chấm xuất huyết và xói mòn. Các tổn thương này nông, có kích thước và số lượng khác nhau, có thể khu trú hoặc lan tỏa. Thường không có viêm đáng kể trên xét nghiệm mô học.
Biểu hiện Lâm sàng
1. Triệu chứng và Dấu hiệu
Bệnh lý dạ dày ăn mòn thường không có triệu chứng. Khi có triệu chứng, bao gồm chán ăn, đau thượng vị, buồn nôn và nôn. Có sự tương quan kém giữa triệu chứng và số lượng hoặc mức độ nghiêm trọng của các bất thường nội soi. Biểu hiện lâm sàng phổ biến nhất của viêm dạ dày ăn mòn là chảy máu đường tiêu hóa trên, biểu hiện là nôn ra máu, nôn "bã cà phê" hoặc dịch hút có máu ở bệnh nhân đang hút dạ dày qua ống thông hoặc đại tiện phân đen. Vì viêm dạ dày ăn mòn nông, chảy máu có ý nghĩa huyết động hiếm gặp.
2. Xét nghiệm Cận lâm sàng
Các xét nghiệm cận lâm sàng không đặc hiệu. Hematocrit thấp nếu chảy máu đáng kể; có thể thiếu sắt.
3. Các Xét nghiệm Đặc biệt
Nội soi là phương pháp chẩn đoán nhạy nhất. Mặc dù chảy máu do viêm dạ dày thường không đáng kể, không thể phân biệt trên lâm sàng với các tổn thương nghiêm trọng hơn như loét dạ dày tá tràng hoặc giãn tĩnh mạch thực quản. Do đó, nội soi thường được thực hiện trong vòng 24 giờ ở bệnh nhân chảy máu đường tiêu hóa trên để xác định nguồn chảy máu.
Chẩn đoán Phân biệt
Đau thượng vị có thể do loét dạ dày tá tràng, trào ngược dạ dày thực quản, ung thư dạ dày, bệnh đường mật, ngộ độc thực phẩm, viêm dạ dày ruột do virus và khó tiêu chức năng. Với đau dữ dội, cần xem xét loét thủng hoặc xâm lấn, bệnh tụy, vỡ thực quản, phình động mạch chủ vỡ, xoắn dạ dày, thiếu máu cục bộ đường tiêu hóa và thiếu máu cơ tim. Nguyên nhân chảy máu đường tiêu hóa trên bao gồm loét dạ dày tá tràng, giãn tĩnh mạch thực quản, vết rách Mallory-Weiss và các ổ giãn mạch.
Các Nguyên nhân Cụ thể & Điều trị
1. Viêm dạ dày Do Stress
Dự phòng: Xói mòn niêm mạc và xuất huyết dưới biểu mô liên quan đến stress có thể phát triển trong vòng 72 giờ ở bệnh nhân nguy kịch. Chảy máu rõ ràng trên lâm sàng xảy ra ở 6% bệnh nhân ICU, nhưng chảy máu có ý nghĩa lâm sàng trong dưới 1,5%. Chảy máu liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn nhưng hiếm khi là nguyên nhân tử vong. Hai trong số các yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của chảy máu là rối loạn đông máu (tiểu cầu dưới 50.000/mcL [50 × 10⁹/L] hoặc INR lớn hơn 1,5) và suy hô hấp với nhu cầu thở máy trên 48 giờ. Khi hai yếu tố nguy cơ này vắng mặt, nguy cơ chảy máu đáng kể chỉ là 0,1%. Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm chấn thương sọ não, bỏng nặng, nhiễm trùng huyết, sốc, bệnh gan và tiền sử bệnh loét dạ dày tá tràng và chảy máu đường tiêu hóa. Nuôi ăn qua ống sớm có thể làm giảm nguy cơ chảy máu đáng kể.
Dự phòng nên được thực hiện thường quy cho bệnh nhân nguy kịch có các yếu tố nguy cơ chảy máu đáng kể khi nhập viện. Ức chế acid dạ dày dự phòng bằng thuốc đối kháng thụ thể H~2~ (tĩnh mạch) hoặc PPI (uống hoặc tĩnh mạch) đều đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ chảy máu rõ ràng trên lâm sàng và chảy máu đáng kể. Phân tích tổng hợp các RCT cho thấy PPI hiệu quả hơn thuốc đối kháng thụ thể H~2~ trong việc giảm chảy máu có ý nghĩa lâm sàng nhưng có thể làm tăng nguy cơ viêm phổi.
Phác đồ dự phòng tối ưu, hiệu quả chi phí vẫn còn chưa chắc chắn; do đó, các thực hành lâm sàng khác nhau. Đối với bệnh nhân có ống thông mũi-ruột, omeprazole giải phóng tức thì (40 mg lúc 1 và 6 giờ ngày 1; sau đó 40 mg mỗi ngày một lần bắt đầu từ ngày 2) có thể được ưu tiên do chi phí thấp hơn và dễ sử dụng. Đối với bệnh nhân cần đường tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch liên tục thuốc đối kháng thụ thể H~2~ cung cấp kiểm soát pH dạ dày đầy đủ ở hầu hết bệnh nhân với các liều sau trong 24 giờ: cimetidine (900-1200 mg) hoặc famotidine (20 mg). Liều lượng PPI tĩnh mạch tối ưu vẫn chưa chắc chắn; tuy nhiên, trong các thử nghiệm lâm sàng, pantoprazole liều 40 mg đến 80 mg dùng mỗi 8-24 giờ dường như có hiệu quả tương đương.
Điều trị: Khi chảy máu xảy ra, bệnh nhân nên được truyền liên tục PPI (esomeprazole hoặc pantoprazole, bolus tĩnh mạch 80 mg, sau đó truyền liên tục 8 mg/giờ) cũng như hỗn dịch sucralfate, 1 g uống mỗi 4-6 giờ. Nội soi nên được thực hiện ở bệnh nhân chảy máu có ý nghĩa lâm sàng để tìm các nguyên nhân có thể điều trị, đặc biệt là loét dạ dày tá tràng liên quan đến stress đang chảy máu hoặc có mạch máu nhìn thấy. Khi chảy máu phát sinh từ viêm dạ dày lan tỏa, các kỹ thuật cầm máu nội soi không hữu ích.
2. Viêm dạ dày Do NSAID
Trong số bệnh nhân dùng NSAID trong các thử nghiệm lâm sàng, 25-50% bị viêm dạ dày và 10-20% bị loét trên nội soi; tuy nhiên, các triệu chứng khó tiêu đáng kể phát triển ở khoảng 5%. NSAID chọn lọc hơn cho enzyme cyclooxygenase (COX)-2 ("coxibs"), chẳng hạn như celecoxib, etodolac và meloxicam, làm giảm tỷ lệ loét nhìn thấy qua nội soi khoảng 75% và biến chứng loét đáng kể tới 50% so với NSAID không chọn lọc (nsNSAID). NSAID chọn lọc COX-2 có liên quan đến tăng nguy cơ biến chứng tim mạch và do đó nên được sử dụng thận trọng ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tim mạch (xem Bệnh loét dạ dày tá tràng - Loét do NSAID).
Khó tiêu tăng 1,5-2 lần với cả nsNSAID và coxib. Tuy nhiên, các triệu chứng khó tiêu tương quan kém với các bất thường niêm mạc (xói mòn hoặc loét) hoặc sự phát triển của các biến cố lâm sàng bất lợi (chảy máu loét hoặc thủng). Bệnh nhân có triệu chứng hoặc dấu hiệu "báo động", chẳng hạn như đau nặng, sụt cân, nôn, chảy máu đường tiêu hóa hoặc thiếu máu, nên được nội soi chẩn đoán. Đối với các bệnh nhân khác, triệu chứng có thể cải thiện khi ngừng thuốc, giảm đến liều hiệu quả thấp nhất hoặc uống trong bữa ăn. PPI đã chứng minh hiệu quả trong các thử nghiệm có đối chứng để điều trị khó tiêu liên quan đến NSAID và vượt trội hơn thuốc đối kháng thụ thể H~2~ trong việc làm lành loét do NSAID ngay cả khi tiếp tục sử dụng NSAID. Do đó, nên dùng thử nghiệm PPI uống theo kinh nghiệm 2-4 tuần (omeprazole, rabeprazole hoặc esomeprazole, 20-40 mg/ngày; lansoprazole hoặc dexlansoprazole, 30 mg/ngày; pantoprazole, 40 mg/ngày) cho bệnh nhân khó tiêu liên quan đến NSAID, đặc biệt là những người cần tiếp tục điều trị bằng NSAID. Nếu các triệu chứng không cải thiện, nên tiến hành nội soi chẩn đoán.
3. Viêm dạ dày Do Rượu
Uống rượu quá mức có thể dẫn đến khó tiêu, buồn nôn, nôn và nôn ra máu nhẹ - một tình trạng đôi khi được gọi là "viêm dạ dày do rượu". Tuy nhiên, chưa được chứng minh rằng rượu đơn thuần thực sự gây viêm dạ dày ăn mòn đáng kể. Liệu pháp với thuốc đối kháng thụ thể H~2~, PPI hoặc sucralfate trong 2-4 tuần thường được kê theo kinh nghiệm.
4. Bệnh lý dạ dày Tăng áp Cửa
Tăng áp cửa thường dẫn đến ứ máu ở mao mạch và tiểu tĩnh mạch niêm mạc và dưới niêm mạc dạ dày, có tương quan với mức độ nặng của tăng áp cửa và bệnh gan tiềm ẩn. Thường không có triệu chứng, nó có thể gây chảy máu đường tiêu hóa mãn tính ở 10% bệnh nhân và ít phổ biến hơn, chảy máu có ý nghĩa lâm sàng với nôn ra máu. Điều trị bằng propranolol hoặc nadolol làm giảm tỷ lệ tái chảy máu cấp tính bằng cách hạ áp lực cửa. Bệnh nhân thất bại với liệu pháp propranolol có thể được điều trị thành công bằng các thủ thuật giảm áp cửa (xem phần điều trị giãn tĩnh mạch thực quản ở trên).
Tài liệu tham khảo:
Wang Y et al. Efficacy and safety of gastrointestinal bleeding prophylaxis in critically ill patients: a systematic review and network meta-analysis. BMJ. 2020;368:16744. [PMID: 31907166]
Young PJ et al. Effect of stress ulcer prophylaxis with proton pump inhibitors vs histamine-2 receptor blockers on in-hospital mortality among ICU patients receiving invasive mechanical ventilation. JAMA. 2020;323:616. [PMID: 31950977]
VIÊM DẠ DÀY KHÔNG ĂN MÒN, KHÔNG ĐẶC HIỆU & CHUYỂN SẢN RUỘT
Viêm dạ dày không ăn mòn được đặc trưng bởi viêm mô học. Các loại viêm dạ dày không ăn mòn chính là do nhiễm H. pylori, liên quan đến thiếu máu ác tính và viêm dạ dày tăng bạch cầu ái toan, và có thể các yếu tố di truyền và môi trường khác (xem Các loại Viêm dạ dày Đặc hiệu bên dưới). Chẩn đoán viêm dạ dày không ăn mòn dựa trên đánh giá mô học của sinh thiết niêm mạc. Các phát hiện nội soi bình thường trong nhiều trường hợp và không dự đoán đáng tin cậy sự hiện diện của viêm mô học. Mặc dù không có triệu chứng lâm sàng ở hầu hết bệnh nhân, viêm đang tiến triển và phá hủy tuyến có thể dẫn đến teo từng vùng hoặc lan tỏa của niêm mạc tâm vị, đáy vị hoặc hang vị bình thường với sự phát triển sau đó của chuyển sản ruột dạ dày và teo, được chẩn đoán mô học bởi sự hiện diện của tế bào đài và tế bào Paneth. Chuyển sản ruột dạ dày được cho là tiền chất quan trọng cho sự phát triển ung thư dạ dày. Tỷ lệ chuyển sản dạ dày thay đổi đáng kể trên toàn thế giới, từ 3% đến 5% ở Hoa Kỳ và các nước Bắc Âu đến hơn 20% ở Đông Á và Nam Mỹ. Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ này cao hơn ở người gốc Latinh, da đen và người Mỹ bản địa. Nguy cơ ước tính phát triển ung thư dạ dày với chuyển sản ruột là 1,6% trong vòng 10 năm. Sàng lọc chuyển sản ruột và ung thư dạ dày sớm dựa trên cộng đồng không được các hướng dẫn chuyên môn khuyến cáo ở các vùng có tỷ lệ ung thư dạ dày thấp nhưng được thực hành ở các vùng có tỷ lệ cao.
Ở bệnh nhân được nội soi vì các chỉ định khác và có sinh thiết dạ dày, chuyển sản ruột dạ dày và viêm teo dạ dày có thể được phát hiện tình cờ. Nên xét nghiệm H. pylori và nếu có, tiến hành diệt trừ, liên quan đến giảm 46% nguy cơ ung thư dạ dày. Theo dõi thường quy ở bệnh nhân loạn sản dạ dày để tầm soát ung thư không được các hướng dẫn chuyên môn khuyến cáo nhưng có thể được xem xét mỗi 3 năm ở những người có nguy cơ cao hơn, bao gồm cả những người bị viêm teo dạ dày tiến triển hoặc tiền sử gia đình có ung thư dạ dày.
Tài liệu tham khảo:
Altayar O et al. AGA technical review on gastric intestinal metaplasia---epidemiology and risk factors. Gastroenterology. 2020;158:732. [PMID: 31816301]
Gawron AJ et al. AGA technical review on gastric intestinal metaplasia---natural history and clinical outcomes. Gastroenterology. 2020;158:705. [PMID: 31816300]
Shah SC et al. AGA Clinical Practice Update on the diagnosis and management of atrophic gastritis: expert review. Gastroenterology. 2021;161:1325. [PMID: 34454714]
VIÊM DẠ DÀY HELICOBACTER PYLORI
H. pylori là một trực khuẩn gram âm xoắn cư trú dưới lớp nhầy dạ dày, tiếp giáp với các tế bào biểu mô dạ dày. Mặc dù không xâm lấn, nó gây viêm niêm mạc dạ dày với bạch cầu đa nhân trung tính và tế bào lympho.
Ở các nước phát triển, tỷ lệ nhiễm H. pylori đang giảm nhanh chóng. Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ nhiễm tăng từ dưới 10% ở người không nhập cư dưới 30 tuổi lên hơn 50% ở người trên 60 tuổi. Tỷ lệ nhiễm cao hơn ở người da màu và người nhập cư từ các nước đang phát triển và có tương quan nghịch với tình trạng kinh tế xã hội. Lây truyền từ người sang người, chủ yếu trong thời kỳ sơ sinh và thời thơ ấu; tuy nhiên, phương thức lây truyền chưa được biết.
Nhiễm H. pylori cấp tính có thể gây một bệnh lý lâm sàng thoáng qua đặc trưng bởi buồn nôn và đau bụng có thể kéo dài vài ngày và liên quan đến viêm dạ dày mô học cấp tính với bạch cầu đa nhân trung tính. Sau khi các triệu chứng này giải quyết, đa số tiến triển đến nhiễm mãn tính với viêm niêm mạc lan tỏa mãn tính (viêm dạ dày) đặc trưng bởi bạch cầu đa nhân trung tính và tế bào lympho. Hầu hết mọi người không có triệu chứng và không bị di chứng. Nhiều bệnh nhân có viêm chủ yếu ở hang vị dạ dày nhưng không ảnh hưởng đến thân vị (nơi tiết acid). Những người có kiểu hình này có xu hướng tăng gastrin; tăng sản xuất acid; và tăng nguy cơ phát triển loét dạ dày tá tràng, đặc biệt là loét tá tràng. Theo thời gian, viêm có thể trở nên lan tỏa hơn, liên quan đến thân vị. Ở một số bệnh nhân, điều này có thể dẫn đến phá hủy các tuyến tiết acid với teo niêm mạc, giảm tiết acid, chuyển sản ruột và teo. Kiểu hình này liên quan đến tăng nguy cơ loét dạ dày và ung thư dạ dày. Viêm dạ dày mãn tính do H. pylori dẫn đến phát triển loét tá tràng hoặc dạ dày ở tới 10%, ung thư dạ dày ở 0,1-3% và u lympho dạ dày tế bào B độ thấp (u lympho mô bạch huyết liên quan niêm mạc; MALToma) trong dưới 0,01%. H. pylori được ước tính chiếm 80-89% ung thư dạ dày không phải tâm vị.
Diệt trừ H. pylori có thể đạt được với kháng sinh trong hơn 85% bệnh nhân, dẫn đến giải quyết viêm dạ dày mãn tính và có thể ngăn chặn sự tiến triển đến chuyển sản dạ dày và viêm teo dạ dày (xem Bảng 17-10). Xét nghiệm H. pylori được chỉ định cho bệnh nhân có tiền sử bệnh loét dạ dày tá tràng đang hoạt động hoặc trước đây, chuyển sản dạ dày (xem ở trên), u MALT dạ dày hoặc tiền sử cá nhân hoặc gia đình có ung thư dạ dày. Xét nghiệm và điều trị theo kinh nghiệm có hiệu quả chi phí ở bệnh nhân trẻ (dưới 60 tuổi) bị khó tiêu không biến chứng trước khi đánh giá y tế thêm. Xét nghiệm và điều trị H. pylori ở bệnh nhân khó tiêu chức năng thường được khuyến cáo (xem Khó tiêu, ở trên). Ngoài ra, để giảm nguy cơ chảy máu liên quan đến loét, xét nghiệm (và nếu dương tính, điều trị) nhiễm H. pylori được khuyến cáo ở bệnh nhân dùng aspirin liều thấp hoặc NSAID dài hạn. Một số nhóm khuyến cáo sàng lọc dựa trên dân số tất cả người không có triệu chứng ở các vùng có tỷ lệ nhiễm H. pylori và ung thư dạ dày cao (như Nhật Bản, Hàn Quốc và Trung Quốc) để ngăn chặn tiến triển đến viêm teo dạ dày và giảm tỷ lệ ung thư dạ dày. Trong một RCT tiến hành trên người lớn nhiễm H. pylori ở Trung Quốc được theo dõi trong 26,5 năm, những người tham gia diệt trừ H. pylori thành công có giảm 54% tỷ lệ ung thư dạ dày so với nhóm giả dược. Cho đến nay, sàng lọc dựa trên dân số cho người không có triệu chứng hiện chưa được khuyến cáo ở các nước phương Tây, nơi tỷ lệ ung thư dạ dày thấp; tuy nhiên, một nghiên cứu hồi cứu năm 2023 trên bệnh nhân nhiễm H. pylori tại Kaiser Permanente Bắc California báo cáo rằng bệnh nhân được điều trị nhiễm H. pylori có giảm đáng kể nguy cơ phát triển ung thư dạ dày trong vòng 8 năm (HR 0,37) so với những người không được điều trị. Trong khi chờ hướng dẫn thêm về sàng lọc và điều trị H. pylori trên dân số chung của các nước phương Tây, sàng lọc được khuyến cáo cho người nhập cư từ các vùng có tỷ lệ cao.
1. Xét nghiệm không xâm lấn tìm H. pylori
Các xét nghiệm không xâm lấn được khuyến cáo cho H. pylori là xét nghiệm miễn dịch dựa trên phân hoặc xét nghiệm phân tử (PCR), cả hai đều có độ nhạy và độ đặc hiệu tuyệt vời (trên 95%). Các xét nghiệm mới được thương mại hóa kết hợp xét nghiệm PCR vi khuẩn với kỹ thuật giải trình tự thế hệ tiếp theo để tìm đột biến gen liên quan đến kháng kháng sinh. Việc sử dụng PPI hoặc kháng sinh gần đây làm giảm đáng kể độ nhạy của các xét nghiệm kháng nguyên trong phân. Trước khi xét nghiệm, nên ngừng PPI trong 14 ngày và kháng sinh ít nhất 28 ngày. Do độ nhạy và độ đặc hiệu thấp hơn đối với nhiễm trùng đang hoạt động, các hướng dẫn lâm sàng không còn khuyến cáo sử dụng xét nghiệm huyết thanh cho nhiễm H. pylori.
2. Xét nghiệm tìm H. pylori qua nội soi
Khi nội soi được thực hiện ở bệnh nhân có triệu chứng gợi ý bệnh đường tiêu hóa trên (khó tiêu, khó nuốt, nôn, sụt cân, chảy máu đường tiêu hóa), có thể lấy mẫu sinh thiết dạ dày để xét nghiệm mô học và phát hiện H. pylori với độ nhạy và độ đặc hiệu trên 95%. Xét nghiệm dựa trên phân tử trên mẫu sinh thiết để tìm độ nhạy cảm kháng sinh hiện có sẵn trên thị trường.
Tài liệu tham khảo:
Hung KW et al. AGA Institute quality measure development for the management of gastric intestinal metaplasia with Helicobacter pylori. Gastroenterology. 2022;163:3. [PMID: 35337856]
Li D et al. Effect of Helicobacter pylori eradication therapy on the incidence of noncardia gastric adenocarcinoma in a large diverse population in the United States. Gastroenterology. 2023;165:391. [PMID: 37142201]
Bảng 17-10. Các lựa chọn điều trị cho bệnh loét dạ dày tá tràng
1. Loét dạ dày tá tràng liên quan đến Helicobacter pylori đang hoạt động
Điều trị bằng phác đồ diệt H. pylori trong 14 ngày.
Các phác đồ theo kinh nghiệm tốt nhất:
Sau diệt trừ, tiếp tục PPI ¹ ×1/ngày trong 4-6 tuần nếu loét >1 cm hoặc có biến chứng.
Xác nhận diệt trừ bằng test kháng nguyên phân/PCR hoặc nội soi + sinh thiết sau ít nhất 4 tuần kể từ khi kết thúc kháng sinh và 2 tuần sau khi ngừng PPI.
2. Loét đang hoạt động không do H. pylori
Cân nhắc nguyên nhân khác: NSAID, Zollinger-Ellison, ung thư dạ dày.
Điều trị:
PPI¹: loét tá tràng không biến chứng: 4 tuần; loét dạ dày không biến chứng: 8 tuần.
H₂-receptor antagonists: loét tá tràng: cimetidin 800 mg, nizatidin 300 mg, famotidin 40 mg uống ×1/ngày tối ×6 tuần; loét dạ dày: cimetidin 400 mg, nizatidin 150 mg, famotidin 20 mg ×2/ngày ×8 tuần.
Loét có biến chứng: ưu tiên PPI¹.
3. Phòng ngừa tái phát loét
Loét do NSAID: dự phòng cho bệnh nhân nguy cơ cao (tiền sử loét/biến chứng, dùng corticosteroid/chống đông, tuổi >60, bệnh nặng kèm):
PPI¹ ×1/ngày
Celecoxib (chống chỉ định nếu nguy cơ tim mạch cao)
Misoprostol 200 mcg ×4/ngày
Duy trì dài hạn: cho bệnh nhân tái phát loét, âm tính H. pylori hoặc thất bại diệt trừ: PPI uống ×1/ngày¹.
Chú thích:
¹ PPI uống: omeprazol 40 mg, rabeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, dexlansoprazol 30-60 mg, pantoprazol 40 mg, esomeprazol 40 mg. Uống 30 phút trước bữa ăn.
² Phác đồ ưu tiên ở vùng kháng clarithromycin cao hoặc bệnh nhân đã dùng macrolide trước hoặc dị ứng penicillin. Có hiệu quả với chủng kháng metronidazole.
³ Pylera là công thức FDA phê duyệt, đóng gói cho 10 ngày nhưng khuyến cáo dùng 14 ngày.
⁴ Talicia là công thức phối hợp FDA phê duyệt, mỗi viên chứa omeprazol 10 mg / rifabutin 12,5 mg / amoxicillin 250 mg.
⁵ Voquenza Triple/Dual Pak là các sản phẩm FDA phê duyệt.
VIÊM DẠ DÀY TỰ MIỄN (THIẾU MÁU ÁC TÍNH)
Viêm dạ dày do thiếu máu ác tính là một rối loạn tự miễn hiếm gặp liên quan đến các tuyến đáy vị với hậu quả là giảm hoặc mất acid (achlorhydria) (dẫn đến giảm hấp thu sắt) và giảm tiết yếu tố nội tại (dẫn đến kém hấp thu vitamin B12 với thiếu máu hồng cầu to). Trong số bệnh nhân thiếu B12, chỉ một số ít bị thiếu máu ác tính. Mô học đáy vị trong thiếu máu ác tính có đặc điểm là teo tuyến nặng và chuyển sản ruột do hủy hoại tự miễn niêm mạc đáy vị dạ dày. Kháng thể kháng yếu tố nội tại và kháng thể kháng tế bào thành có ở 70% bệnh nhân. Bệnh nhân có thể có các tình trạng tự miễn khác kết hợp, bao gồm viêm tuyến giáp tự miễn và đái tháo đường type 1. Với sự phát triển của viêm dạ dày teo, nguy cơ ung thư biểu mô tuyến dạ dày tăng gấp ba lần, với tỷ lệ 1-3%. Nội soi với sinh thiết được chỉ định ở bệnh nhân thiếu máu ác tính tại thời điểm chẩn đoán và theo dõi sau đó được xem xét mỗi 3 năm ở những người bị viêm teo dạ dày tiến triển. Achlorhydria dẫn đến tăng gastrin máu rõ rệt (trên 1000 pg/mL) có thể gây tăng sản tế bào giống enterochromaffin trong dạ dày và phát triển các khối u carcinoid nhỏ, đa ổ trong 5% bệnh nhân. Di căn hiếm gặp ở tổn thương nhỏ hơn 2 cm. Thiếu máu ác tính được thảo luận chi tiết trong Chương 15.
Tài liệu tham khảo:
Shah SC et al. AGA Clinical Practice Update on the diagnosis and management of atrophic gastritis: expert review. Gastroenterology. 2021;161:1325. [PMID: 34454714]
CÁC LOẠI VIÊM DẠ DÀY ĐẶC HIỆU (SPECIFIC TYPES OF GASTRITIS)
Nhiễm trùng
Nhiễm vi khuẩn cấp tính lớp dưới niêm mạc và lớp cơ dạ dày với nhiều loại vi khuẩn hiếu khí hoặc kỵ khí tạo ra một tình trạng hiếm gặp, tiến triển nhanh, đe dọa tính mạng được gọi là viêm dạ dày đờm hoặc hoại tử, cần điều trị kháng sinh phổ rộng và trong nhiều trường hợp, cắt dạ dày cấp cứu. Nhiễm virus CMV gặp ở bệnh nhân AIDS và sau ghép tủy xương hoặc ghép tạng đặc. Các phát hiện nội soi bao gồm các nếp gấp dạ dày dày và loét. Nhiễm nấm mucormycosis và Candida có thể xảy ra ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch và bệnh nhân đái tháo đường. Ấu trùng Anisakis marina ăn phải trong cá sống hoặc sushi có thể bám vào niêm mạc dạ dày, gây đau bụng dữ dội. Cơn đau kéo dài vài ngày cho đến khi ấu trùng chết. Loại bỏ ấu trùng qua nội soi mang lại giảm triệu chứng nhanh chóng.
Tài liệu tham khảo:
Moss SF et al. Comparable results of Helicobacter pylori antibiotic resistance testing of stools vs gastric biopsies using next-generation sequencing. Gastroenterology. 2022;162:2095. [PMID: 35196541]
Yan L et al. Effect of Helicobacter pylori eradication on gastric cancer prevention: updated report from a randomized controlled trial with 26.5 years of follow-up. Gastroenterology. 2022;13:154. [PMID: 35364066]
BỆNH LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG (PEPTIC ULCER DISEASE)
NHỮNG ĐIỀU CỐT YẾU TRONG CHẨN ĐOÁN
Tiền sử khó tiêu có ở 80-90% bệnh nhân với mối quan hệ khác nhau với bữa ăn.
Các triệu chứng loét có đặc điểm là nhịp điệu và tính chu kỳ.
Biến chứng loét xuất hiện mà không có triệu chứng trước đó ở 10-20% bệnh nhân.
Hầu hết loét do NSAID không có triệu chứng.
Nội soi với sinh thiết dạ dày tìm H. pylori là thủ thuật chẩn đoán được lựa chọn ở hầu hết bệnh nhân.
Sinh thiết loét dạ dày hoặc ghi nhận lành hoàn toàn cần thiết để loại trừ ung thư dạ dày.
Các Cân Nhắc Chung
Loét dạ dày tá tràng là sự phá vỡ niêm mạc dạ dày hoặc tá tràng xảy ra khi các yếu tố bảo vệ niêm mạc bình thường bị suy giảm hoặc bị áp đảo bởi các yếu tố lòng hung hăng như acid và pepsin. Ở Hoa Kỳ, có khoảng 500.000 trường hợp mới mỗi năm loét dạ dày tá tràng và 4 triệu trường hợp tái phát. Loét xảy ra ở tá tràng, nơi trên 95% ở hành tá tràng hoặc ống môn vị, hoặc ở dạ dày, nơi loét lành tính thường nằm ở hang vị (60%) hoặc tại chỗ nối hang vị và thân vị ở bờ cong nhỏ (25%).
Tỷ lệ loét tá tràng đã giảm mạnh trong 30 năm qua (do diệt trừ H. pylori), nhưng tỷ lệ loét dạ dày không giảm (do sử dụng rộng rãi NSAID và aspirin liều thấp).
Nguyên nhân
Có hai nguyên nhân chính của bệnh loét dạ dày tá tràng: NSAID và nhiễm H. pylori mãn tính. Nên tìm bằng chứng nhiễm H. pylori hoặc sử dụng NSAID ở tất cả bệnh nhân loét. Rượu, yếu tố chế độ ăn uống và stress không gây ra bệnh loét. Dưới 5-10% loét do các tình trạng khác, bao gồm trạng thái tăng tiết acid (như hội chứng Zollinger-Ellison hoặc bệnh mastocytosis toàn thân), CMV (đặc biệt ở người nhận ghép), bệnh Crohn, u lympho, thuốc (ví dụ, alendronate) hoặc bệnh nội khoa mãn tính (xơ gan hoặc bệnh thận mãn tính) hoặc vô căn.
1. Loét liên quan đến H. pylori
Nhiễm H. pylori với viêm dạ dày kèm theo dường như là một yếu tố cần thiết cho đa số loét tá tràng và dạ dày không liên quan đến NSAID. Bệnh loét sẽ phát triển ở ước tính 10% bệnh nhân nhiễm trùng. Tỷ lệ nhiễm H. pylori ở bệnh nhân loét tá tràng là 70-90%. Mối liên hệ với loét dạ dày thấp hơn, nhưng H. pylori được tìm thấy ở hầu hết bệnh nhân không thể quy cho NSAID.
Lịch sử tự nhiên của bệnh loét dạ dày tá tràng liên quan đến H. pylori đã được xác định rõ. Trong trường hợp không có điều trị kháng sinh đặc hiệu để diệt trừ vi khuẩn, 85% bệnh nhân sẽ có tái phát nhìn thấy qua nội soi trong vòng 1 năm. Một nửa trong số đó sẽ có triệu chứng. Sau khi diệt trừ H. pylori thành công bằng kháng sinh, tỷ lệ tái phát loét giảm đáng kể xuống 5-20% sau 1 năm. Hầu hết các tái phát loét này là do sử dụng NSAID hoặc hiếm gặp hơn, tái nhiễm H. pylori.
2. Loét Do NSAID
Có tỷ lệ loét dạ dày 10-20% và loét tá tràng 2-5% ở người sử dụng NSAID dài hạn. Khoảng 2-5%/năm người sử dụng NSAID dài hạn sẽ bị loét gây khó tiêu đáng kể về mặt lâm sàng hoặc biến chứng nghiêm trọng. Tỷ lệ biến chứng tiêu hóa nghiêm trọng (nhập viện, chảy máu, thủng) là 0,2-1,9%/năm. Phân tích tổng hợp các thử nghiệm lâm sàng phát hiện tăng nguy cơ chảy máu đường tiêu hóa trên ở bệnh nhân dùng aspirin liều thấp (1/1000), coxibs (2/1000) và nsNSAID (4-6/1000). Nguy cơ biến chứng NSAID lớn hơn trong 3 tháng đầu điều trị và ở bệnh nhân trên 60 tuổi; có tiền sử bệnh loét; hoặc dùng NSAID kết hợp với aspirin, corticosteroid hoặc thuốc chống đông.
NSAID truyền thống và aspirin ức chế prostaglandin thông qua ức chế cả hai enzyme COX-1 và COX-2. Aspirin gây ức chế không hồi phục COX-1 và COX-2. Coxibs (hoặc NSAID chọn lọc) ưu tiên ức chế COX-2 - enzyme chính tham gia sản xuất prostaglandin tại vị trí viêm - trong khi tương đối bảo tồn COX-1, enzyme chính liên quan đến bảo vệ niêm mạc dạ dày và tá tràng. Celecoxib là coxib duy nhất hiện có ở Hoa Kỳ, mặc dù các NSAID cũ khác (etodolac, meloxicam) có thể có độ chọn lọc COX-2/COX-1 tương tự.
So với nsNSAID, coxibs giảm tỷ lệ loét nhìn thấy qua nội soi khoảng 75% và nguy cơ các biến cố lâm sàng đáng kể (tắc nghẽn, thủng, chảy máu) tới 50%. Tuy nhiên, đã có sự gia tăng gấp đôi tỷ lệ biến chứng tim mạch (nhồi máu cơ tim, nhồi máu não và tử vong) ở bệnh nhân dùng coxibs có độ chọn lọc cao (rofecoxib, valdecoxib) so với giả dược, dẫn đến việc rút chúng khỏi thị trường. Một đánh giá của ban FDA cho thấy tất cả các NSAID (ngoài aspirin và có thể naproxen) có thể liên quan đến tăng nguy cơ biến chứng tim mạch, nhưng kết luận rằng celecoxib, có độ chọn lọc COX-2 thấp hơn rofecoxib và valdecoxib, không có nguy cơ cao hơn các nsNSAID khác khi sử dụng liều khuyến cáo (200 mg/ngày). Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên lớn so sánh ibuprofen, naproxen và celecoxib ở bệnh nhân viêm khớp có nguy cơ tim mạch tăng, không có sự khác biệt về an toàn tim mạch giữa ba thuốc trong 3 năm. Tuy nhiên, celecoxib liên quan đến giảm 30% các biến cố tiêu hóa nghiêm trọng.
Việc sử dụng ngay cả aspirin liều thấp (81-325 mg/ngày) dẫn đến tăng gấp đôi nguy cơ biến chứng chảy máu đường tiêu hóa (1,2% mỗi năm). Tuy nhiên, bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày tá tràng hoặc chảy máu đường tiêu hóa có nguy cơ biến chứng tăng cao rõ rệt khi dùng aspirin liều thấp. Cần lưu ý rằng aspirin liều thấp kết hợp với NSAID hoặc coxibs làm tăng nguy cơ biến chứng loét lên đến gấp mười lần so với NSAID hoặc aspirin liều thấp đơn thuần. Liệu pháp kháng tiểu cầu kép với aspirin và thienopyridine (ví dụ, clopidogrel) làm tăng gấp hai đến ba lần nguy cơ chảy máu so với aspirin đơn thuần.
Nhiễm H. pylori làm tăng nguy cơ bệnh loét và biến chứng lên hơn ba lần ở bệnh nhân dùng NSAID hoặc aspirin liều thấp. Giả thuyết cho rằng khởi đầu NSAID có thể làm trầm trọng thêm hoặc kích hoạt bệnh loét ở những người nhiễm trùng nhạy cảm.
Biểu hiện Lâm sàng
1. Triệu chứng và Dấu hiệu
Đau thượng vị (khó tiêu), dấu hiệu đặc trưng của bệnh loét dạ dày tá tràng, có ở 80-90% bệnh nhân. Tuy nhiên, phàn nàn này không đủ nhạy hoặc đặc hiệu để làm tiêu chuẩn chẩn đoán đáng tin cậy cho bệnh loét dạ dày tá tràng. Dưới 25% bệnh nhân khó tiêu có bệnh loét trên nội soi. Hai mươi phần trăm bệnh nhân có biến chứng loét như chảy máu không có triệu chứng trước đó ("loét thầm lặng"). Gần 60% bệnh nhân có biến chứng loét liên quan đến NSAID không có triệu chứng trước đó.
Cơn đau thường khu trú rõ ở thượng vị và không nặng. Nó được mô tả như nhấm nháp, âm ỉ, "như đói". Khoảng 50% bệnh nhân báo cáo giảm đau khi ăn hoặc uống thuốc kháng acid. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân phủ nhận bất kỳ mối quan hệ nào với bữa ăn hoặc báo cáo đau nặng hơn. Buồn nôn và chán ăn có thể xảy ra. Hai phần ba loét tá tràng và một phần ba loét dạ dày gây đau về đêm đánh thức bệnh nhân. Sự thay đổi từ khó chịu nhịp nhàng điển hình của bệnh nhân sang đau liên tục hoặc lan tỏa có thể phản ánh loét xâm lấn hoặc thủng. Nôn đáng kể và sụt cân là bất thường với bệnh loét không biến chứng và gợi ý tắc nghẽn đường ra dạ dày hoặc ung thư dạ dày. Hầu hết bệnh nhân có giai đoạn triệu chứng kéo dài đến vài tuần với khoảng cách hàng tháng đến hàng năm không đau (tính chu kỳ).
Khám thực thể thường bình thường trong bệnh loét dạ dày tá tràng không biến chứng. Có thể có ấn đau nhẹ khu trú ở thượng vị khi ấn sâu. Xét nghiệm máu ẩn trong phân dương tính ở một phần ba bệnh nhân.
2. Xét nghiệm Cận lâm sàng
Các xét nghiệm cận lâm sàng bình thường trong bệnh loét dạ dày tá tràng không biến chứng nhưng được chỉ định để loại trừ các biến chứng loét hoặc các bệnh lý khác. Thiếu máu có thể xảy ra do mất máu cấp tính từ loét chảy máu hoặc ít thường xuyên hơn do mất máu mãn tính. Tăng bạch cầu gợi ý loét xâm lấn hoặc thủng. Amylase huyết thanh tăng ở bệnh nhân đau thượng vị nặng gợi ý loét xâm lấn vào tụy. Xét nghiệm gastrin huyết thanh lúc đói để sàng lọc gastrinoma (hội chứng Zollinger-Ellison) được thực hiện ở một số bệnh nhân.
3. Nội soi
Nội soi là thủ thuật được lựa chọn để chẩn đoán loét tá tràng và dạ dày. Loét tá tràng hầu như không bao giờ ác tính và không cần sinh thiết. Ba đến 5 phần trăm loét dạ dày có vẻ lành tính hóa ra là ác tính. Do đó, sinh thiết bờ loét hầu như luôn được thực hiện. Với điều kiện loét dạ dày có vẻ lành tính đối với bác sĩ nội soi và mẫu sinh thiết đầy đủ không cho thấy bằng chứng ung thư, loạn sản hoặc không điển hình, bệnh nhân có thể được theo dõi mà không cần nội soi thêm. Nếu các điều kiện này không được đáp ứng, nên nội soi theo dõi sau 12 tuần kể từ khi bắt đầu điều trị để ghi nhận lành hoàn toàn; loét không lành gợi ý ác tính.
4. Chẩn đoán Hình ảnh
Chụp CT ổ bụng được thực hiện ở bệnh nhân nghi ngờ biến chứng của loét dạ dày tá tràng (thủng, xâm lấn hoặc tắc nghẽn). Chụp X-quang dạ dày có baryt không còn được khuyến cáo.
5. Xét nghiệm H. pylori
Ở bệnh nhân được chẩn đoán loét qua nội soi, nên sinh thiết niêm mạc dạ dày để đánh giá mô học. Đánh giá không xâm lấn H. pylori bằng xét nghiệm kháng nguyên trong phân hoặc PCR có thể được thực hiện ở bệnh nhân có tiền sử bệnh loét dạ dày tá tràng để chẩn đoán nhiễm trùng đang hoạt động hoặc ở bệnh nhân sau điều trị để xác nhận diệt trừ thành công với độ nhạy và độ đặc hiệu đối với nhiễm trùng 95%. PPI có thể gây kết quả âm tính giả của xét nghiệm kháng nguyên trong phân và nên được giữ lại ít nhất 14 ngày trước khi xét nghiệm. Do độ nhạy (85%) và độ đặc hiệu (79%) thấp hơn, xét nghiệm huyết thanh không nên được thực hiện trừ khi xét nghiệm phân không có sẵn.
Chẩn đoán Phân biệt
Bệnh loét dạ dày tá tràng phải được phân biệt với các nguyên nhân khác gây khó chịu thượng vị (khó tiêu). Trên 50% bệnh nhân khó tiêu không có giải thích thực thể rõ ràng cho các triệu chứng của họ và được phân loại là khó tiêu chức năng (xem các phần trên về Khó tiêu và Khó tiêu Chức năng). Trào ngược dạ dày thực quản không điển hình có thể biểu hiện bằng các triệu chứng thượng vị. Bệnh đường mật có đặc điểm là các cơn đau rời rạc, ngắt quãng không nên nhầm lẫn với các nguyên nhân khác gây khó tiêu. Đau thượng vị nặng là không điển hình cho bệnh loét dạ dày tá tràng trừ khi có biến chứng thủng hoặc xâm lấn. Các nguyên nhân khác bao gồm viêm tụy cấp, viêm túi mật cấp hoặc sỏi ống mật chủ, vỡ thực quản, xoắn dạ dày, thiếu máu cục bộ dạ dày hoặc ruột và phình động mạch chủ vỡ.
Các Thuốc Dược lý
Các thuốc tăng cường lành loét dạ dày tá tràng là thuốc kháng tiết acid và các thuốc thúc đẩy lành thông qua diệt trừ H. pylori.
1. PPIs
PPI liên kết cộng hóa trị với enzyme tiết acid H+-K+-ATPase, hay "bơm proton", làm bất hoạt vĩnh viễn. Hiện có sáu PPI đường uống: omeprazole, rabeprazole, esomeprazole, lansoprazole, dexlansoprazole và pantoprazole. Mặc dù có sự khác biệt nhỏ về dược lý, chúng đều có hiệu quả tương đương trong điều trị bệnh loét dạ dày tá tràng. Điều trị bằng PPI đường uống giúp lành hơn 90% loét tá tràng sau 4 tuần và 90% loét dạ dày sau 8 tuần khi dùng mỗi ngày một lần (30 phút trước bữa sáng) với các liều khuyến cáo sau: omeprazole, 20-40 mg; esomeprazole, 40 mg; rabeprazole, 20 mg; lansoprazole, 30 mg; dexlansoprazole, 30-60 mg; và pantoprazole, 40 mg. So với thuốc đối kháng thụ thể H2, PPI giảm đau nhanh hơn và làm lành loét nhanh hơn. PPI rất an toàn cho điều trị ngắn hạn. (Đối với các nguy cơ dài hạn tiềm tàng, xem Bệnh trào ngược dạ dày thực quản.)
2. H2-receptor antagonists
Mặc dù thuốc đối kháng thụ thể H2 có hiệu quả trong điều trị bệnh loét dạ dày tá tràng, PPI là thuốc được ưu tiên vì dễ sử dụng và hiệu quả vượt trội. Ba thuốc đối kháng thụ thể H2 hiện có: cimetidine, famotidine và nizatidine. Đối với loét dạ dày tá tràng không biến chứng, thuốc đối kháng thụ thể H2 có thể được dùng mỗi ngày một lần vào ban đêm với liều như sau: nizatidine 300 mg, famotidine 40 mg và cimetidine 800 mg. Tỷ lệ lành loét tá tràng và dạ dày đạt 85-90% trong vòng 6 tuần và 8 tuần, tương ứng.
3. Liệu pháp diệt trừ H. pylori
Diệt trừ H. pylori đã tỏ ra khó khăn. Các phác đồ kết hợp sử dụng hai hoặc ba loại kháng sinh với PPI hoặc bismuth là cần thiết để đạt tỷ lệ diệt trừ đầy đủ và giảm số lần thất bại do kháng kháng sinh. Ở Hoa Kỳ, khoảng 30% các chủng kháng metronidazole hoặc levofloxacin và 50% kháng clarithromycin. Tỷ lệ kháng tetracycline và amoxicillin vẫn thấp.
Lý tưởng nhất, phác đồ điều trị tối ưu sẽ được xác định bằng xét nghiệm độ nhạy cảm kháng sinh. Cho đến rất gần đây, điều này đòi hỏi sinh thiết nội soi với nuôi cấy và xét nghiệm độ nhạy cảm, tốn kém, xâm lấn và vất vả đối với hầu hết các phòng xét nghiệm lâm sàng. Do đó, cho đến nay, các phác đồ kháng sinh đã được lựa chọn theo kinh nghiệm. Khi tình trạng kháng kháng sinh gia tăng, hiệu quả của các phác đồ lâm sàng tiêu chuẩn đã giảm. Các phòng xét nghiệm thương mại hiện cung cấp xét nghiệm dựa trên phân tử (PCR) trên mẫu phân hoặc sinh thiết với giải trình tự thế hệ tiếp theo để tìm gen liên quan đến kháng kháng sinh. Hiện tại, PCR với giải trình tự thế hệ tiếp theo được khuyến cáo cho bệnh nhân nhiễm H. pylori dai dẳng sau điều trị theo kinh nghiệm ban đầu để xác định phác đồ tối ưu cho điều trị tiếp theo.
Các phác đồ điều trị được khuyến cáo được liệt kê trong Bảng 17-10. Cho đến gần đây, ở Hoa Kỳ, liệu trình 14 ngày của cái gọi là liệu pháp ba thuốc với PPI, clarithromycin và amoxicillin hoặc metronidazole, nếu dị ứng penicillin, đã được khuyến cáo là liệu pháp hàng đầu. Tuy nhiên, các hướng dẫn cập nhật khuyến cáo không nên sử dụng liệu pháp ba thuốc nữa (do tăng kháng clarithromycin) ngoại trừ ở các khu vực có tỷ lệ kháng clarithromycin thấp (dưới 15%) hoặc khi đã xác nhận độ nhạy cảm bằng xét nghiệm dựa trên phân tử. Trong hầu hết các trường hợp, điều trị theo kinh nghiệm trong 14 ngày được khuyến cáo với liệu pháp bốn thuốc có bismuth hoặc liệu pháp ba thuốc dựa trên rifabutin. Cả hai đều đạt tỷ lệ diệt trừ trên 85%. Phác đồ bốn thuốc có bismuth bao gồm bismuth, tetracycline, PPI và metronidazole hoặc tinidazole (Bảng 17-10). Nó có hiệu quả ngay cả đối với các chủng kháng metronidazole. Phác đồ dựa trên rifabutin chứa omeprazole, rifabutin và amoxicillin (Talicia). Bốn viên nang được uống mỗi 8 giờ. Các chủng kháng rifabutin hiếm gặp.
Vào năm 2022, FDA đã chấp thuận hai phác đồ kết hợp mới để điều trị H. pylori (Voquenza Dual Pak và Triple Pak). Chúng bao gồm vonoprazan 20 mg, amoxicillin 1000 mg và clarithromycin 500 mg, tất cả uống hai lần mỗi ngày trong 14 ngày; hoặc vonoprazan 20 mg hai lần mỗi ngày và amoxicillin 1000 mg ba lần mỗi ngày trong 14 ngày. Vonoprazan là một thuốc mới cạnh tranh với vị trí K+ của bơm H+/K+ ATPase, gây ức chế acid nhanh (khởi phát 2-3 giờ), mạnh (pH trung bình 6) và có thể đảo ngược trong 24 giờ. Trong các RCT giai đoạn 3 ở Châu Âu và Hoa Kỳ, diệt trừ H. pylori sau 14 ngày điều trị được so sánh giữa liệu pháp ba thuốc vonoprazan, liệu pháp kép vonoprazan và liệu pháp ba thuốc tiêu chuẩn với PPI (lansoprazole), amoxicillin và clarithromycin (LAC). Tỷ lệ diệt trừ ở bệnh nhân nhiễm H. pylori không kháng thuốc là liệu pháp ba thuốc vonoprazan 84,7%; liệu pháp kép vonoprazan 78,5%; và liệu pháp ba thuốc lansoprazole 78,8%. Tỷ lệ diệt trừ đối với các chủng kháng clarithromycin là liệu pháp ba thuốc vonoprazan 65,8%; liệu pháp kép vonoprazan 69,6%; và liệu pháp ba thuốc lansoprazole 37,7%.
Cần có các hướng dẫn điều trị cập nhật làm rõ vai trò của các phác đồ điều trị H. pylori dựa trên vonoprazan. Nếu có, các phác đồ điều trị tối ưu nên được xác định dựa trên mô hình kháng kháng sinh (đặc biệt là clarithromycin) dựa trên xét nghiệm PCR cá nhân hoặc mô hình giám sát cộng đồng. Trong khi chờ hướng dẫn thêm, nếu kháng clarithromycin được biết là cao (hoặc được chứng minh trên PCR), liệu pháp bốn thuốc có bismuth được ưu tiên. Tuy nhiên, liệu pháp kép vonoprazan/amoxicillin có thể là một lựa chọn thay thế chấp nhận được với ít viên thuốc và ít tác dụng phụ hơn.
Điều trị Nội khoa
Bệnh nhân nên được khuyến khích ăn các bữa ăn cân bằng vào các khoảng thời gian đều đặn. Không có cơ sở cho chế độ ăn nhạt hoặc hạn chế. Uống rượu vừa phải không có hại. Hút thuốc làm chậm tốc độ lành loét và tăng tần suất tái phát và nên bị cấm.
1. Điều trị loét liên quan đến H. pylori
Điều trị loét đang hoạt động: Mục tiêu điều trị loét liên quan đến H. pylori đang hoạt động là làm giảm triệu chứng khó tiêu, thúc đẩy lành loét và diệt trừ nhiễm H. pylori. Loét liên quan đến H. pylori không biến chứng nên được điều trị trong 10-14 ngày với một trong các phác đồ diệt trừ H. pylori dựa trên PPI hoặc vonoprazan được liệt kê trong Bảng 17-10. Tại thời điểm đó, không cần điều trị kháng tiết thêm, với điều kiện loét nhỏ (dưới 1 cm) và các triệu chứng khó tiêu đã hết. Đối với bệnh nhân có loét lớn hoặc có biến chứng, nên tiếp tục điều trị bằng PPI mỗi ngày một lần trong 2-4 tuần (loét tá tràng) hoặc 4-6 tuần (loét dạ dày) sau khi hoàn thành phác đồ kháng sinh để đảm bảo lành hoàn toàn (như được liệt kê trong Bảng 17-10). Xác nhận diệt trừ H. pylori được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân sau hơn 4 tuần kể từ khi hoàn thành điều trị kháng sinh và hơn 2 tuần sau khi ngừng PPI bằng các xét nghiệm không xâm lấn (test thở ure, test kháng nguyên trong phân) hoặc nội soi với sinh thiết mô học.
Liệu pháp ngăn ngừa tái phát: Diệt trừ thành công làm giảm tái phát loét xuống dưới 20% sau 1-2 năm. Nguyên nhân phổ biến nhất của tái phát sau điều trị kháng sinh là không đạt được diệt trừ thành công. Sau khi đã diệt trừ, tỷ lệ tái nhiễm dưới 0,5% mỗi năm. Ở tất cả bệnh nhân có loét tái phát, cần loại trừ sử dụng NSAID (vô tình hoặc bí mật) và các trạng thái tăng tiết (bao gồm gastrinoma).
2. Điều trị loét Do NSAID
Điều trị loét đang hoạt động: Ở bệnh nhân bị loét do NSAID, nên ngừng thuốc gây hại bất cứ khi nào có thể. Cả loét dạ dày và tá tràng đều đáp ứng nhanh với liệu pháp PPI (hoặc thuốc đối kháng thụ thể H2) (Bảng 17-10) khi NSAID được loại bỏ. Tất cả bệnh nhân có loét liên quan đến NSAID nên được xét nghiệm nhiễm H. pylori. Nên điều trị diệt trừ kháng sinh nếu xét nghiệm H. pylori dương tính.
Phòng ngừa loét do NSAID: Các bác sĩ lâm sàng nên cân nhắc kỹ lợi ích của liệu pháp NSAID với nguy cơ biến chứng tim mạch và tiêu hóa. Biến chứng loét xảy ra ở tới 2% bệnh nhân được điều trị bằng nsNSAID mỗi năm, nhưng ở tới 10-20% mỗi năm đối với bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ. Chúng bao gồm tuổi trên 60, tiền sử bệnh loét hoặc biến chứng, sử dụng đồng thời liệu pháp chống tiểu cầu (aspirin liều thấp hoặc clopidogrel, hoặc cả hai), điều trị đồng thời bằng thuốc chống đông hoặc corticosteroid và bệnh nội khoa nền nghiêm trọng. Sau khi xem xét nguy cơ tim mạch và tiêu hóa của bệnh nhân do sử dụng NSAID, bác sĩ lâm sàng có thể quyết định loại NSAID (nsNSAID so với coxib) nào phù hợp và những chiến lược nào nên được sử dụng để giảm nguy cơ các biến chứng như vậy. Để giảm thiểu rủi ro tim mạch và tiêu hóa, tất cả NSAID nên được sử dụng ở liều hiệu quả thấp nhất và trong thời gian ngắn nhất cần thiết.
Xét nghiệm và điều trị nhiễm H. pylori: Tất cả bệnh nhân có tiền sử bệnh loét dạ dày tá tràng được điều trị bằng NSAID hoặc thuốc chống tiểu cầu (aspirin, clopidogrel) nên được xét nghiệm nhiễm H. pylori và điều trị nếu dương tính. Mặc dù diệt trừ H. pylori có thể làm giảm nguy cơ biến chứng liên quan đến NSAID, liệu pháp kết hợp với PPI vẫn cần thiết ở bệnh nhân nguy cơ cao.
PPI: Điều trị bằng PPI đường uống mỗi ngày một lần (rabeprazole 20 mg, omeprazole 20-40 mg, lansoprazole 30 mg, dexlansoprazole 30-60 mg, pantoprazole 40 mg hoặc esomeprazole 40 mg) có hiệu quả trong việc ngăn ngừa loét dạ dày và tá tràng do NSAID và được FDA chấp thuận cho chỉ định này. Tuy nhiên, PPI không bảo vệ hoàn toàn ở bệnh nhân nguy cơ cao trong việc ngăn ngừa biến chứng liên quan đến NSAID. Trong các thử nghiệm có đối chứng tiến cứu ở bệnh nhân có tiền sử biến chứng loét liên quan đến NSAID, tỷ lệ tái chảy máu gần 5% sau 6 tháng ở bệnh nhân dùng nsNSAID và PPI. Trong các thử nghiệm có đối chứng tiến cứu ở bệnh nhân có tiền sử biến chứng loét liên quan đến aspirin liều thấp, tỷ lệ tái chảy máu ở bệnh nhân chỉ dùng aspirin liều thấp là khoảng 15% mỗi năm so với 0-2% mỗi năm ở bệnh nhân dùng aspirin liều thấp và PPI. Do đó, PPI có hiệu quả cao trong việc ngăn ngừa biến chứng liên quan đến aspirin liều thấp, ngay cả ở bệnh nhân nguy cơ cao. Lớp phủ ruột của aspirin có thể làm giảm tổn thương tại chỗ trực tiếp lên dạ dày nhưng không làm giảm các biến chứng khác.
Khuyến cáo để giảm nguy cơ biến chứng loét từ nsNSAID và coxib: Đối với bệnh nhân có nguy cơ tim mạch thấp và không có yếu tố nguy cơ tiêu hóa, có thể dùng nsNSAID đơn thuần. Đối với bệnh nhân có một hoặc hai yếu tố nguy cơ tiêu hóa, nên dùng coxib đơn thuần hoặc nsNSAID với PPI mỗi ngày một lần để giảm nguy cơ biến chứng tiêu hóa. Nên tránh NSAID nếu có thể ở bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ; tuy nhiên, nếu cần, nên kết hợp liệu pháp celecoxib hoặc nsNSAID có độ chọn lọc COX-2 một phần (etodolac, meloxicam) với PPI mỗi ngày một lần. Đối với bệnh nhân có nguy cơ biến chứng tim mạch tăng, tốt hơn là tránh NSAID nếu có thể.
Khuyến cáo để giảm nguy cơ biến chứng loét khi sử dụng thuốc chống tiểu cầu: Nguy cơ biến chứng tiêu hóa đáng kể ở người dùng aspirin liều thấp (81-325 mg/ngày) hoặc clopidogrel, hoặc cả hai, để dự phòng tim mạch là 0,5%/năm. Aspirin 81 mg/ngày được khuyến cáo ở hầu hết bệnh nhân vì có nguy cơ biến chứng tiêu hóa thấp hơn nhưng bảo vệ tim mạch tương đương với liều aspirin cao hơn. Biến chứng tăng khi kết hợp aspirin và clopidogrel hoặc aspirin và thuốc chống đông. Bệnh nhân có khó tiêu hoặc tiền sử loét nên được xét nghiệm H. pylori và điều trị nếu dương tính. Bệnh nhân dưới 60-70 tuổi không có yếu tố nguy cơ tiêu hóa khác có thể được điều trị bằng aspirin liều thấp hoặc liệu pháp kháng tiểu cầu kép mà không cần PPI. Hầu như tất cả các bệnh nhân khác cần aspirin liều thấp hoặc aspirin cộng với thuốc chống đông nên được dùng PPI mỗi ngày một lần.
Hiện tại, quản lý tối ưu cho bệnh nhân cần liệu pháp kháng tiểu cầu kép với clopidogrel và aspirin vẫn chưa chắc chắn. Clopidogrel là tiền chất được hoạt hóa bởi enzyme CYP2C19 của cytochrom P450. Tất cả PPI đều ức chế CYP2C19 ở các mức độ khác nhau, với omeprazole và esomeprazole có mức ức chế cao nhất. FDA đã đưa ra cảnh báo rằng bệnh nhân nên tránh sử dụng clopidogrel với omeprazole và esomeprazole. Các hội đồng chuyên gia đã kết luận rằng điều trị hàng ngày một lần với các PPI uống khác (pantoprazole 40 mg; rabeprazole 20 mg; lansoprazole hoặc dexlansoprazole 30 mg) có thể được khuyến cáo cho bệnh nhân có nguy cơ chảy máu đường tiêu hóa trên tăng (tiền sử bệnh loét dạ dày tá tràng hoặc chảy máu đường tiêu hóa; NSAID kèm theo). Đối với bệnh nhân có nguy cơ chảy máu tiêu hóa thấp hơn, cần cân nhắc lợi ích và rủi ro của PPI. Một lựa chọn thay thế chấp nhận được cho PPI là điều trị bằng thuốc đối kháng thụ thể H2 đường uống (famotidine 20 mg, nizatidine 150 mg) hai lần mỗi ngày; tuy nhiên, PPI hiệu quả hơn trong việc ngăn ngừa chảy máu đường tiêu hóa trên. Cimetidine là chất ức chế CYP2C19 và không nên sử dụng. Một chiến lược thay thế là ticagrelor, một thuốc chống tiểu cầu được chấp thuận sử dụng với aspirin liều thấp trong điều trị hội chứng vành cấp. Giống như clopidogrel, ticagrelor chặn thụ thể p2y12 ADP của tiểu cầu; tuy nhiên, nó không cần hoạt hóa qua gan, không tương tác với enzyme CYP2C19 và hiệu quả của nó không bị giảm bởi PPI.
3. Loét Kháng trị
Loét thực sự kháng trị với điều trị nội khoa hiện nay không phổ biến. Dưới 5% loét không lành sau 8 tuần điều trị PPI hàng ngày một lần và hầu như tất cả loét lành tính đều lành với điều trị hai lần mỗi ngày. Do đó, không tuân thủ là nguyên nhân phổ biến nhất của loét không lành. Sử dụng NSAID và aspirin, đôi khi bí mật, thường liên quan đến loét kháng trị và phải ngừng. Loét dạ dày đơn hoặc nhiều đường có thể xảy ra trong thoát vị hiatal lớn nơi dạ dày trượt qua lại qua khe cơ hoành ("tổn thương Cameron"); đây có thể là nguyên nhân gây thiếu máu thiếu sắt. Các nguyên nhân khác của loét không lành bao gồm tăng tiết acid do gastrinoma (hội chứng Zollinger-Ellison), ung thư không được nhận biết (ung thư biểu mô tuyến hoặc u lympho), thuốc gây loét đường tiêu hóa (ví dụ, sắt hoặc bisphosphonates), bệnh Crohn và nhiễm trùng hiếm gặp (H. heilmannii, CMV, mucormycosis). Nên lấy gastrin huyết thanh lúc đói để loại trừ gastrinoma với tăng tiết acid (hội chứng Zollinger-Ellison). Sinh thiết loét lặp lại là bắt buộc sau 2-3 tháng điều trị ở tất cả loét không lành để tìm ung thư hoặc nhiễm trùng. Bệnh nhân loét không lành dai dẳng được giới thiệu điều trị phẫu thuật sau khi loại trừ sử dụng NSAID và nhiễm H. pylori dai dẳng.
Tài liệu tham khảo:
Argueta EA et al. How we approach difficult to eradicate Helicobacter pylori. Gastroenterology. 2022;162:32. [PMID: 34743914]
Ho JJC et al. Helicobacter pylori antibiotic resistance in the United States between 2011 and 2021: a systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2022;117:1221. [PMID: 35509128]
Howden CW et al. Recent developments pertaining to H. pylori infection. Am J Gastroenterol. 2021;116:1. [PMID: 33378314]
Hulten KG et al. National and regional US antibiotic resistance to Helicobacter pylori: lessons from a clinical trial. Gastroenterology. 2021;161:342. [PMID: 33798524]
Kurlander JE et al. Trials of dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention lack strategies to ensure appropriate gastroprotection. Am J Gastroenterol. 2021;116:821. [PMID: 33982954]
Yunusa E et al. Cost-effectiveness of vonoprazan-based and rifabutin-based vs other regimens as first-line treatment of Helicobacter pylori infection in the United States. Am J Gastroenterol. 2023;118:635. [PMID: 36693030]
BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG (COMPLICATIONS OF PEPTIC ULCER DISEASE)
XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA (GI HEMORRHAGE)
NHỮNG ĐIỀU CỐT YẾU TRONG CHẨN ĐOÁN
Nôn "bã cà phê", nôn ra máu, đại tiện phân đen hoặc phân máu đỏ tươi.
Nội soi cấp cứu có giá trị chẩn đoán và điều trị.
Các Cân Nhắc Chung
Khoảng 50% tất cả các đợt chảy máu đường tiêu hóa trên là do loét dạ dày tá tràng. Chảy máu có ý nghĩa lâm sàng xảy ra ở 10% bệnh nhân loét. Khoảng 80% bệnh nhân ngừng chảy máu tự phát và thường hồi phục không biến chứng; 20% còn lại chảy máu nặng hơn. Tỷ lệ tử vong chung cho chảy máu loét là 7%, nhưng cao hơn ở bệnh nhân lớn tuổi, bệnh nhân có vấn đề bệnh kèm theo và bệnh nhân chảy máu liên quan đến bệnh viện. Tỷ lệ tử vong cũng cao hơn ở bệnh nhân có hạ huyết áp hoặc sốc dai dẳng, máu đỏ tươi trong chất nôn hoặc dịch rửa dạ dày hoặc rối loạn đông máu nặng.
Biểu hiện Lâm sàng
1. Triệu chứng và Dấu hiệu
Lên đến 20% bệnh nhân không có triệu chứng đau trước đó; điều này đặc biệt đúng ở bệnh nhân dùng NSAID. Các dấu hiệu biểu hiện thường gặp bao gồm đại tiện phân đen và nôn ra máu. Chảy máu đường tiêu hóa trên ồ ạt hoặc vận chuyển nhanh qua đường tiêu hóa có thể dẫn đến phân máu đỏ tươi thay vì phân đen; điều này có thể bị hiểu sai là dấu hiệu nguồn chảy máu từ đường tiêu hóa dưới.
2. Xét nghiệm Cận lâm sàng
Hematocrit có thể giảm do chảy máu hoặc giãn nở thể tích mạch với dịch truyền tĩnh mạch. BUN có thể tăng do hấp thu nitơ từ máu ở ruột non và do tăng urê huyết trước thận.
Điều trị
1. Thuốc kháng tiết
PPI tĩnh mạch nên được sử dụng trong 3 ngày ở bệnh nhân loét có hình ảnh nội soi gợi ý nguy cơ tái chảy máu cao sau điều trị nội soi. PPI tĩnh mạch có liên quan đến giảm tái chảy máu, truyền máu, nhu cầu điều trị nội soi thêm và phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân có loét nguy cơ cao, tức là loét đang chảy máu, có mạch máu nhìn thấy hoặc cục máu đông bám chặt. Sau điều trị nội soi thành công cho xuất huyết loét, esomeprazole tĩnh mạch, pantoprazole hoặc omeprazole (tiêm bolus 80 mg, sau đó truyền liên tục 8 mg/giờ trong 72 giờ) làm giảm tỷ lệ tái chảy máu từ khoảng 20% xuống dưới 10%; tuy nhiên, omeprazole tĩnh mạch không có sẵn ở Hoa Kỳ. Thuốc đối kháng thụ thể H2 tĩnh mạch chưa được chứng minh là có lợi trong điều trị chảy máu loét cấp tính.
2. Phòng ngừa tái chảy máu dài hạn
Tái chảy máu loét phát triển trong vòng 3 năm ở một phần ba bệnh nhân nếu không điều trị đặc hiệu. Ở bệnh nhân bị loét chảy máu dương tính với H. pylori, diệt trừ thành công có hiệu quả ngăn ngừa tái chảy máu trong hầu hết các trường hợp. Do đó, khuyến cáo rằng tất cả bệnh nhân bị loét chảy máu nên được xét nghiệm H. pylori và điều trị nếu dương tính. (Xem Điều trị loét liên quan đến H. pylori.) Bốn tuần sau khi hoàn thành điều trị kháng sinh, nên thực hiện test thở ure hoặc xét nghiệm kháng nguyên trong phân để tìm H. pylori hoặc nội soi với sinh thiết và mô học để xác nhận diệt trừ thành công.
3. Nội soi
Nội soi là thủ thuật chẩn đoán ưu tiên trong hầu hết các trường hợp chảy máu đường tiêu hóa trên do độ chính xác chẩn đoán cao, khả năng dự đoán khả năng tái chảy máu và khả năng can thiệp điều trị cho các tổn thương nguy cơ cao. Nội soi nên được thực hiện trong vòng 24 giờ trong hầu hết các trường hợp. Trong trường hợp chảy máu đang tiến triển nặng, nội soi nên được thực hiện sau khi bệnh nhân đã được hồi sức đầy đủ và ổn định huyết động.
Dựa trên các tiêu chí lâm sàng và nội soi, có thể dự đoán bệnh nhân nào có nguy cơ tái chảy máu cao hơn và do đó sử dụng hợp lý hơn các nguồn lực bệnh viện. Loét không chảy máu có kích thước dưới 2 cm với đáy sạch có nguy cơ tái chảy máu dưới 5%. Hầu hết bệnh nhân trẻ (dưới 60 tuổi), khỏe mạnh khác có loét đáy sạch có thể được xuất viện an toàn từ khoa cấp cứu hoặc bệnh viện sau nội soi. Loét có đốm đen hoặc đỏ phẳng có nguy cơ tái chảy máu đáng kể dưới 10%. Bệnh nhân ổn định huyết động với các phát hiện này nên được nhập khoa nội trú 24-72 giờ và có thể bắt đầu ăn uống ngay và dùng thuốc chống loét (hoặc diệt H. pylori).
Ngược lại, nguy cơ tái chảy máu hoặc chảy máu tiếp tục ở loét có mạch máu nhìn thấy không chảy máu là 50%, và với chảy máu đang tiến triển là 80-90%. Điều trị nội soi với đông nhiệt (đầu dò lưỡng cực hoặc nhiệt) hoặc áp dụng kẹp nội soi là tiêu chuẩn chăm sóc cho các tổn thương này vì nó làm giảm nguy cơ tái chảy máu, số lượng truyền máu và nhu cầu phẫu thuật tiếp theo. Điều trị tối ưu cho loét có cục máu đông dày bám chặt mặc dù rửa mạnh vẫn còn tranh cãi; có thể cân nhắc loại bỏ cục máu đông sau đó điều trị nội soi mạch máu bên dưới ở một số bệnh nhân nguy cơ cao được chọn. Đối với loét đang chảy máu, thường sử dụng kết hợp tiêm epinephrine sau đó là đông nhiệt hoặc áp dụng kẹp. Các kỹ thuật này đạt cầm máu thành công cho các tổn thương đang chảy máu trong 90% bệnh nhân. Sau điều trị nội soi theo sau bởi PPI tĩnh mạch, tái chảy máu đáng kể xảy ra trong dưới 10% trường hợp, trong đó hơn 70% có thể quản lý thành công bằng điều trị nội soi lặp lại. Sau điều trị nội soi, bệnh nhân nên nằm viện ít nhất 72 giờ, khi nguy cơ tái chảy máu giảm xuống dưới 3%.
Hiện tại, việc áp dụng bột cầm máu tại chỗ qua nội soi đã được hạn chế trong hầu hết các bối cảnh lâm sàng như một liệu pháp bổ trợ để cầm máu tạm thời ở bệnh nhân chảy máu ồ ạt cản trở việc áp dụng hiệu quả đông nhiệt hoặc kẹp nội soi và điều trị chảy máu niêm mạc lan tỏa do ung thư. Trong một RCT năm 2022 trên bệnh nhân chảy máu đường tiêu hóa trên đang hoạt động từ nhiều nguồn khác nhau, tái chảy máu từ loét dạ dày tá tràng đang rỉ máu xảy ra ở 11,7% sau khi cầm máu bằng bột cầm máu so với 16,7% sau điều trị thông thường. Mặc dù cần nghiên cứu thêm, hướng dẫn ACG 2021 đã đưa ra khuyến cáo có điều kiện cho việc sử dụng bột cầm máu tại chỗ cho loét đang chảy máu.
4. Chảy máu Tiếp diễn
Dưới 5% bệnh nhân có chảy máu dai dẳng hoặc tái phát không thể kiểm soát bằng kỹ thuật nội soi. Sự có mặt của các kẹp qua ống soi lớn hơn, mới hơn đã làm giảm thêm nguy cơ chảy máu dai dẳng cần các can thiệp tích cực hơn khác. Đối với bệnh nhân không thành công với liệu pháp nội soi, nút mạch can thiệp qua da hoặc phẫu thuật nên được xem xét. Tỷ lệ tử vong phẫu thuật tổng thể cho chảy máu loét cấp cứu dưới 6%. Tiên lượng xấu hơn cho bệnh nhân trên 60 tuổi, những người có bệnh nội khoa nền nghiêm trọng hoặc bệnh thận mãn tính và những người cần truyền hơn 10 đơn vị máu.
THỦNG LOÉT (ULCER PERFORATION)
Thủng phát triển ở dưới 5% bệnh nhân loét, thường từ loét ở thành trước dạ dày hoặc tá tràng. Thủng dẫn đến viêm phúc mạc hóa học gây đau bụng dữ dội đột ngột, toàn thể, thúc đẩy hầu hết bệnh nhân tìm kiếm sự chú ý ngay lập tức. Bệnh nhân lớn tuổi hoặc suy nhược và những người đang điều trị corticosteroid dài hạn có thể có triệu chứng ban đầu tối thiểu, đến muộn với viêm phúc mạc vi khuẩn, nhiễm trùng huyết và sốc. Trên khám thực thể, bệnh nhân có vẻ bệnh, với bụng cứng, yên tĩnh và đau dội lại. Hạ huyết áp phát triển muộn hơn sau khi viêm phúc mạc vi khuẩn đã phát triển. Nếu hạ huyết áp xuất hiện sớm với cơn đau, các cấp cứu bụng khác nên được xem xét như phình động mạch chủ vỡ, nhồi máu mạc treo hoặc viêm tụy cấp. Tăng bạch cầu hầu như luôn có. Amylase huyết thanh tăng nhẹ (dưới hai lần bình thường) đôi khi thấy với thủng loét. CT bụng thường xác định chẩn đoán mà không cần nghiên cứu thêm. Không có khí tự do có thể dẫn đến chẩn đoán nhầm là viêm tụy, viêm túi mật hoặc viêm ruột thừa.
Đóng lỗ thủng qua nội soi ổ bụng có thể được thực hiện ở nhiều trung tâm, làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh do phẫu thuật so với mổ mở.
TẮC NGHẼN ĐƯỜNG RA DẠ DÀY (GASTRIC OUTLET OBSTRUCTION)
Tắc nghẽn đường ra dạ dày xảy ra ở dưới 2% bệnh nhân loét và do phù nề hoặc hẹp sẹo của môn vị hoặc hành tá tràng. Với sự ra đời của liệu pháp kháng tiết mạnh mẽ bằng PPI và diệt trừ H. pylori, tắc nghẽn ít phổ biến hơn do loét dạ dày tá tràng mà do khối u dạ dày hoặc tắc nghẽn tá tràng bên ngoài bởi khối u trong ổ bụng. Các triệu chứng phổ biến nhất là mau no, nôn và sụt cân. Bệnh nhân có thể bị mất nước, nhiễm kiềm chuyển hóa và hạ kali máu. Trên khám thực thể, có thể nghe thấy tiếng lạo xạo ở thượng vị. Trong hầu hết các trường hợp, hút dạ dày qua ống thông sẽ dẫn đến thoát một lượng lớn (hơn 200 mL) dịch có mùi hôi, xác định chẩn đoán. Bệnh nhân được điều trị ban đầu bằng dung dịch natri clorid đẳng trương và KCl tiêm tĩnh mạch để điều chỉnh rối loạn dịch và điện giải, PPI tĩnh mạch và giảm áp dạ dày bằng ống thông. Nội soi được thực hiện sau 24-72 giờ để xác định bản chất tắc nghẽn, loại trừ khối u dạ dày và thực hiện nong bóng hẹp môn vị khi do loét dạ dày tá tràng gây ra.
Tài liệu tham khảo:
Jensen DM et al. Randomized controlled trial of over-the-scope clip as initial treatment of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: a multicenter, noninferiority, randomized trial. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022;19:2315. [PMID: 32828873]
Lau JYW et al. Comparison of hemostatic powder and standard treatment in the control of active bleeding from upper nonvariceal lesions. Ann Intern Med. 2022;175:171. [PMID: 34871051]
HỘI CHỨNG ZOLLINGER-ELLISON (GASTRINOMA)
NHỮNG ĐIỀU CỐT YẾU TRONG CHẨN ĐOÁN
Bệnh loét dạ dày tá tràng; có thể nặng và không điển hình.
Tăng tiết acid dạ dày.
Tiêu chảy thường gặp, giảm khi hút dạ dày.
Hầu hết các trường hợp là rải rác; 25% xảy ra với đa u nội tiết type 1 (MEN 1).
Các Cân Nhắc Chung
Hội chứng Zollinger-Ellison do các khối u thần kinh nội tiết ruột tiết gastrin (gastrinomas), dẫn đến tăng gastrin máu và tăng tiết acid. Dưới 1% bệnh loét dạ dày tá tràng do gastrinomas. Gastrinomas nguyên phát có thể phát sinh ở tụy (25%), thành tá tràng (45%) hoặc hạch bạch huyết (5-15%) và ở các vị trí khác bao gồm cả nguyên phát không rõ (20%). Khoảng 80% phát sinh trong "tam giác gastrinoma" được giới hạn bởi cửa gan, cổ tụy và phần ba của tá tràng. Hầu hết gastrinomas là các nốt đơn độc hoặc đa ổ có khả năng cắt bỏ. Khoảng 25% bệnh nhân có gastrinomas đa ổ nhỏ liên quan đến MEN 1, khó cắt bỏ hơn. Hơn hai phần ba gastrinomas là ác tính và một phần ba đã di căn đến gan tại thời điểm biểu hiện ban đầu.
Biểu hiện Lâm sàng
1. Triệu chứng và Dấu hiệu
Trên 90% bệnh nhân hội chứng Zollinger-Ellison phát triển loét dạ dày tá tràng. Trong hầu hết các trường hợp, các triệu chứng không thể phân biệt với các nguyên nhân khác của bệnh loét dạ dày tá tràng, và do đó, hội chứng có thể không được phát hiện trong nhiều năm. Loét thường đơn độc và nằm ở hành tá tràng, nhưng có thể nhiều hoặc xa hơn ở tá tràng. Loét dạ dày đơn độc không xảy ra. Các triệu chứng trào ngược dạ dày thực quản thường gặp. Tăng tiết acid dạ dày có thể gây tổn thương niêm mạc ruột trực tiếp và bất hoạt enzyme tụy, dẫn đến tiêu chảy, phân mỡ và sụt cân; hút acid dạ dày qua ống thông sẽ ngăn tiêu chảy. Sàng lọc hội chứng Zollinger-Ellison với gastrin lúc đói nên được thực hiện ở bệnh nhân có loét kháng trị với liệu pháp tiêu chuẩn, loét khổng lồ (lớn hơn 2 cm), loét nằm xa hành tá tràng, loét tá tràng nhiều, tái phát loét thường xuyên, loét kèm tiêu chảy, loét xảy ra sau phẫu thuật loét và loét có biến chứng. Bệnh nhân loét có tăng canxi máu hoặc tiền sử gia đình loét (gợi ý MEN 1) cũng nên được sàng lọc. Cuối cùng, bệnh nhân loét dạ dày tá tràng âm tính với H. pylori và không dùng NSAID nên được sàng lọc.
2. Xét nghiệm Cận lâm sàng
Phương pháp nhạy và đặc hiệu nhất để xác định hội chứng Zollinger-Ellison là chứng minh nồng độ gastrin huyết thanh lúc đói tăng (lớn hơn 150 pg/mL [150 ng/L]). Nếu có thể, nên lấy mẫu khi bệnh nhân không dùng thuốc đối kháng thụ thể H2 trong 24 giờ hoặc PPI trong 6 ngày; tuy nhiên, ngừng PPI có thể dẫn đến tăng tiết acid dạ dày rõ rệt với hậu quả nghiêm trọng và bệnh nhân nên được theo dõi chặt chẽ. Nồng độ gastrin trung bình là 500-700 pg/mL (500-700 ng/L) và 60% bệnh nhân có nồng độ dưới 1000 pg/mL (1000 ng/L). Giảm hoặc mất acid với pH dạ dày tăng là nguyên nhân phổ biến hơn nhiều gây tăng gastrin máu so với gastrinoma. Do đó, đo pH dạ dày được thực hiện ở bệnh nhân có tăng gastrin máu lúc đói. pH dạ dày trên 3,0 ngụ ý giảm acid và loại trừ gastrinoma. Ở bệnh nhân có nồng độ gastrin huyết thanh trên 1000 pg/mL (1000 ng/L) và pH dạ dày < 2, chẩn đoán hội chứng Zollinger-Ellison được xác định. Với nồng độ gastrin thấp hơn (150-1000 pg/mL [150-1000 ng/L]) và tiết acid, xét nghiệm kích thích secretin có thể được thực hiện để phân biệt hội chứng Zollinger-Ellison với các nguyên nhân khác gây tăng gastrin máu. Ở tất cả bệnh nhân hội chứng Zollinger-Ellison, nên lấy nồng độ hormone tuyến cận giáp (PTH), prolactin, LH-FSH và hormone tăng trưởng (GH) huyết thanh để loại trừ MEN 1.
3. Chẩn đoán Hình ảnh
Các nghiên cứu hình ảnh được thực hiện để xác định xem có bệnh di căn không và nếu không, xác định vị trí khối u nguyên phát. CT và MRI thường được sử dụng đầu tiên để tìm di căn gan lớn và tổn thương nguyên phát, nhưng chúng có độ nhạy thấp cho các tổn thương nhỏ. Chụp PET toàn thân với 68Ga (tốt nhất kết hợp với CT) có độ nhạy trên 90% để phát hiện khối u nguyên phát ở tụy, tá tràng và hạch bạch huyết cũng như phát hiện bệnh di căn ở gan và xương. Nếu có, 68Ga-PET/CT đã thay thế xạ hình thụ thể somatostatin với PET đơn. Ở bệnh nhân có 68Ga-PET/CT hoặc xạ hình thụ thể somatostatin âm tính, siêu âm nội soi có thể hữu ích để phát hiện gastrinomas nhỏ ở thành tá tràng, tụy hoặc hạch bạch huyết quanh tụy.
Chẩn đoán Phân biệt
Gastrinomas là một trong số các khối u thần kinh nội tiết ruột có đặc điểm mô bệnh học tương tự và phát sinh từ ruột hoặc tụy. Chúng bao gồm carcinoid, insulinoma, VIPoma, glucagonoma và somatostatinoma. Các khối u này thường được phân biệt bởi các peptide ruột mà chúng tiết ra; tuy nhiên, các khối u thần kinh nội tiết biệt hóa kém có thể không tiết bất kỳ hormone nào. Bệnh nhân có thể biểu hiện các triệu chứng do di căn khối u (vàng da, gan to) thay vì triệu chứng chức năng. Một khi chẩn đoán khối u thần kinh nội tiết được xác định từ sinh thiết gan, loại khối u cụ thể có thể được xác định sau đó. Cả khối u carcinoid và gastrinoma có thể được phát hiện tình cờ khi nội soi sau khi sinh thiết một nốt dưới niêm mạc và phải được phân biệt bằng các nghiên cứu tiếp theo.
Tăng gastrin máu do gastrinoma phải được phân biệt với các nguyên nhân khác gây tăng gastrin máu. Viêm dạ dày teo với giảm tiết acid được phát hiện bằng phân tích tiết dịch dạ dày. Các tình trạng khác liên quan đến tăng gastrin máu (ví dụ, tắc nghẽn đường ra dạ dày, cắt dây thần kinh phế vị, bệnh thận mãn tính) có xét nghiệm kích thích secretin âm tính.
Điều trị
1. Bệnh Di căn
Yếu tố dự đoán quan trọng nhất về sống còn là sự hiện diện của di căn (gan hoặc xương). Ở bệnh nhân có nhiều di căn, điều trị ban đầu nên hướng đến kiểm soát tăng tiết. PPI đường uống (omeprazole, esomeprazole, rabeprazole, pantoprazole, lansoprazole, dexlansoprazole) được dùng với liều 40-120 mg/ngày, điều chỉnh để đạt lượng acid bazơ dưới 10 mEq/giờ. Ở mức này, có giảm triệu chứng hoàn toàn và lành loét. Các liệu pháp toàn thân bao gồm chất tương tự somatostatin tác dụng kéo dài (octreotide LAR, lanreotide), thuốc ức chế tyrosine kinase và liệu pháp phóng xạ hạt nhân peptide. Do sự phát triển chậm của các khối u này, 30% bệnh nhân có di căn gan có thời gian sống 10 năm.
2. Bệnh Khu trú
Có thể chữa khỏi chỉ khi gastrinoma có thể được cắt bỏ trước khi di căn gan xảy ra. Di căn hạch bạch huyết không ảnh hưởng xấu đến tiên lượng. Nên cân nhắc mở ổ bụng ở tất cả bệnh nhân mà các nghiên cứu trước phẫu thuật không cho thấy di căn gan hoặc di căn xa khác. Sự kết hợp giữa các nghiên cứu trước phẫu thuật, mở tá tràng với kiểm tra tá tràng cẩn thận và sờ nắn và siêu âm trong khi mổ cho phép xác định và cắt bỏ thành công trong đa số trường hợp. Tỷ lệ sống 15 năm của bệnh nhân không có di căn gan tại thời điểm biểu hiện ban đầu là trên 95%. Phẫu thuật thường không được khuyến cáo ở bệnh nhân MEN 1 do sự hiện diện của các khối u đa ổ và thời gian sống lâu dài mà không cần phẫu thuật ở hầu hết bệnh nhân.
Tài liệu tham khảo:
Bhattacharya S et al. Validity of secretin stimulation testing on proton pump inhibitor therapy for diagnosis of Zollinger-Ellison syndrome. Am J Gastroenterol. 2022;116:2216. [PMID: 34515664]
Rossi RE et al. Gastrinoma and Zollinger Ellison syndrome: a roadmap for the management between new and old therapies. World J Gastroenterol. 2021;27:5890. [PMID: 34629807]