BỆNH NHÂN 2
BẤT THƯỜNG VỀ CÂN BẰNG ACID – BASE
LÝ DO VÀO VIỆN
Ms. S là một phụ nữ 32 tuổi, vào viện
vì buồn nôn và nôn. Bệnh nhân cho biết trước đó hoàn toàn khỏe mạnh cho đến 5
ngày trước, khi xuất hiện tiểu nhiều lần và cảm giác bỏng rát khi đi tiểu. Bệnh
nhân tăng lượng dịch uống và uống nước ép nam việt quất, nhưng nhận thấy đau
vùng hông lưng phải tăng dần trong 2 ngày gần đây. Ngày hôm qua, bệnh nhân cảm
thấy nóng và ghi nhận sốt 38,8°C kèm rét run thành cơn (run lập cập). Sau đó, bệnh
nhân không thể giữ được thức ăn hay nước uống, buồn nôn và nôn kéo dài. Bệnh nhân
cảm thấy yếu và chóng mặt.
KHÁM LÂM SÀNG
Tư thế nằm:
•
Huyết áp: 95/62 mmHg
•
Mạch: 120 lần/phút
•
Nhiệt độ: 38,9°C
•
Nhịp thở: 24 lần/phút
Tư thế đứng (dấu hiệu tụt huyết áp
tư thế):
•
Huyết áp giảm còn: 72/40 mmHg
•
Mạch tăng lên: 145 lần/phút
Khám tim phổi chỉ ghi nhận nhịp tim
nhanh. Có đau góc sườn – cột sống bên phải mức độ 2+. Khám bụng mềm, không có
phản ứng dội, không co cứng, không đau khu trú.
Tại thời điểm này, chẩn đoán hàng
đầu là gì? Các chẩn đoán thay thế tích cực là gì? Có chẩn đoán nào không được bỏ
sót không? Với chẩn đoán phân biệt này, cần chỉ định những xét nghiệm nào?
ƯU TIÊN CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Bước 1: Xây dựng giả thuyết lâm
sàng
Tiền sử sốt, tiểu buốt và đau hông lưng của Ms. S gợi ý nhiễm
trùng đường tiết niệu và viêm thận – bể thận.
Ngoài ra, các cơn rét run mạnh gợi ý nhiễm khuẩn huyết; kết hợp với tụt huyết áp, điều
này gợi ý nhiễm khuẩn huyết nặng. Sốc nhiễm khuẩn có thể gây tăng sản xuất acid lactic và dẫn
đến nhiễm toan chuyển hóa tăng khoảng
trống anion. Đây là chẩn đoán hàng đầu và là chẩn đoán không được bỏ sót.
Tiền sử nôn kéo dài kết hợp
với giảm thể tích (tụt huyết áp tư thế)
cũng có thể gây nhiễm
kiềm chuyển hóa — đây là một giả thuyết thay thế.
Bảng giả thuyết chẩn đoán cho Ms.
S
|
Giả thuyết |
Nguyên nhân / Gợi ý lâm sàng |
Xét nghiệm quan trọng |
|
GIẢ THUYẾT HÀNG ĐẦU Nhiễm khuẩn huyết gây nhiễm toan lactic |
• Sốt • Rét run (run lạnh) • Tụt
huyết áp • Dấu hiệu tại chỗ (tiểu buốt, ho, đỏ da) |
• Tăng khoảng trống anion &
lactate • Tăng bạch cầu, left shift • Cấy máu • Tổng phân tích nước tiểu •
X-quang ngực |
|
THAY THẾ (thường gặp) Nhiễm kiềm chuyển hóa |
• Nôn kéo dài • Mất nước • Dẫn lưu
ống thông mũi–dạ dày • Thuốc lợi tiểu |
• Tăng HCO₃⁻ • Hạ kali máu |
Bước 2: Đánh giá pH
Kết quả khí máu động mạch:
•
pH: 7,29 → Nhiễm toan
•
PaCO₂: 30 mmHg
•
PaO₂: 90 mmHg
pH
thấp → xác nhận rối loạn nguyên phát là NHIỄM TOAN.
Bước 3: Xác định rối loạn nguyên
phát là chuyển hóa hay hô hấp
Kết quả xét nghiệm ban đầu:
•
Na⁺: 138 mEq/L
•
K⁺: 5,4 mEq/L
•
HCO₃⁻: 14 mEq/L ↓
•
Cl⁻: 102 mEq/L
•
BUN: 30 mg/dL
•
Creatinin: 1,2 mg/dL
•
Glucose: 90 mg/dL
•
Bạch cầu: 18.500 tế bào/mcL, với
62% bạch cầu hạt và 30% bạch cầu non (band)
•
Tổng phân tích nước tiểu: >20 bạch cầu/vi trường
HCO₃⁻ và PaCO₂ của Ms. S đều giảm.
Tuy nhiên, chỉ có HCO₃⁻ giảm mới gây nhiễm toan. (PaCO₂ giảm sẽ làm tăng pH và gây nhiễm
kiềm.) Vì pH của bệnh nhân giảm, nên rối loạn nguyên phát là nhiễm toan chuyển hóa.
Bước 4: Đánh giá sự bù trừ
Trong nhiễm toan chuyển hóa, PaCO₂ dự
kiến sẽ giảm 1,2 mmHg cho mỗi 1 mEq/L giảm của
HCO₃⁻ (xem Bảng 4–1).
•
HCO₃⁻ của bệnh nhân là 14 mEq/L → giảm
10 mEq/L so với bình thường
•
PaCO₂ dự kiến giảm: 1,2 × 10 = 12 mmHg
•
PaCO₂ dự kiến ≈ 40 − 12 = 28 mmHg
•
PaCO₂ thực tế: 30 mmHg → khá gần với dự
đoán
→ Sự
bù trừ hô hấp là PHÙ HỢP. Ms. S bị nhiễm toan chuyển hóa với bù trừ hô hấp
thích hợp.
Bước 5: Tính khoảng trống anion
(Anion Gap)
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) = 138 − (102 + 14) = 22 (tăng)
Ms. S đang bị nhiễm toan chuyển hóa TĂNG khoảng trống anion. Đây là dấu hiệu đáng lo ngại. Điều này loại trừ khả năng
nhiễm kiềm chuyển hóa và hướng đến nhiễm
toan lactic do nhiễm khuẩn huyết. (Tiền
sử lâm sàng và xét nghiệm không gợi ý nhiễm toan ceton do ĐTĐ hoặc nhiễm toan do ure máu
cao.)
GIẢ THUYẾT HÀNG ĐẦU: Nhiễm toan
lactic thứ phát do Nhiễm khuẩn huyết
Biểu hiện điển hình
Bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn điển
hình có:
•
Sốt
•
Thở nhanh
•
Nhịp tim nhanh
•
Tụt huyết áp
Khác với sốc tim hoặc sốc mất máu
(chi lạnh), bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn thường có chi ấm
và mạch nảy mạnh sau hồi sức dịch (do hiệu áp rộng).
Tình trạng ý thức có thể suy giảm và lượng nước tiểu giảm.
ĐIỂM NỔI BẬT VỀ BỆNH
A. Dịch tễ học
•
Tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn huyết hàng năm
đã tăng gấp 4 lần kể từ những năm 1970.
•
Nhiễm khuẩn huyết gặp nhiều hơn ở
người không phải da trắng (RR 1,90).
•
Nguồn nhiễm trùng thường gặp nhất:
◦
Phổi
◦
Nhiễm trùng trong ổ bụng
◦
Đường tiết niệu
◦
Catheter tĩnh mạch
•
Nguồn thường bị bỏ sót:
◦
Viêm xoang (liên quan ống thông mũi
– dạ dày)
◦
Viêm túi mật không sỏi
◦
Viêm đại tràng do Clostridium
difficile
Một
số nhiễm trùng đe dọa tính mạng có thể gây phát ban đặc trưng (não mô cầu, sốt
phát ban vùng núi Rocky, hội chứng sốc nhiễm độc do tụ cầu). Nhận diện và điều
trị sớm là tối quan trọng.
B. Sinh lý bệnh
1. Nhiễm khuẩn huyết
•
Xảy ra khi nhiễm trùng (vi khuẩn, nấm,
mycobacteria hoặc virus) kích hoạt phản
ứng tiền viêm không được kiểm soát và trở
thành toàn thân.
•
Quá trình không do nhiễm trùng (ví dụ:
viêm tụy cấp) cũng có thể kích hoạt đáp ứng miễn dịch rối loạn tương tự gọi là SIRS (hội chứng đáp ứng viêm toàn thân).
2. Giai đoạn sớm – Đáp ứng miễn dịch
quá mức có thể gây:
•
Suy chức năng cơ quan / MODS
•
Tụt huyết áp
•
Đông máu nội mạch lan tỏa (DIC)
•
Tử vong
3. Giai đoạn muộn
•
Bệnh nhân rơi vào trạng thái suy giảm miễn dịch → góp phần gây nhiễm trùng và tử vong.
4. Cơ chế gây tụt huyết áp
•
a. Giãn mạch (giảm SVR) do:
◦
Tăng nitric oxide
◦
Tăng prostacyclin
◦
Giảm vasopressin → Làm giảm huyết áp
•
b. Cung lượng tim (CO) có thể tăng
hoặc giảm:
◦
Giảm SVR → giảm hậu tải → thường làm
tăng CO
◦
Thoát dịch khỏi lòng mạch → giảm hồi
lưu tĩnh mạch → giảm CO
◦
Giảm chức năng cơ tim → giảm CO
•
c. Đáp ứng huyết động ban đầu điển
hình:
◦
Giảm SVR + Tăng CO (đặc biệt sau hồi sức dịch)
5. Hội chứng suy đa cơ quan (MODS)
•
Phổi: ARDS do tăng tính thấm → phù phổi
•
Suy thận do: tụt huyết áp / co mạch thận / tăng TNF
•
DIC: liên quan nhiều chất trung gian, bao gồm giảm protein C
6. Nhiễm toan lactic – cơ chế đa yếu
tố
•
Tổn thương vi tuần hoàn → giảm cung cấp oxy (rối loạn cung–cầu, tắc vi mạch)
•
Tụt huyết áp → giảm cung cấp oxy
•
Tổn thương ty thể → giảm sử dụng oxy
•
Giảm thanh thải lactate tại gan → góp phần gây nhiễm toan lactic
C. Phân loại Nhiễm khuẩn huyết
(Sepsis-2)
|
Phân loại |
Định nghĩa |
Tỷ lệ tử vong |
|
Nhiễm khuẩn huyết (Sepsis) |
Nhiễm trùng kèm ≥ 2 tiêu chí: • Nhiệt độ > 38,5°C hoặc < 35,0°C • Mạch > 90 lần/phút • Nhịp thở > 20 lần/phút hoặc PaCO₂ < 32 mmHg • Bạch cầu > 12.000 hoặc <
4.000/mcL hoặc > 10% bạch cầu non |
16% |
|
Nhiễm khuẩn huyết nặng (Severe
sepsis) |
NKH + ≥ 1 dấu hiệu giảm tưới máu: • Rối loạn tri giác • Thiểu niệu • Nhiễm toan lactic • Tiểu cầu < 100.000 • Tổn thương phổi cấp (ALI) / ARDS |
20% |
|
Sốc nhiễm khuẩn (Septic shock) |
NKH nặng + MAP < 60 mmHg (hoặc
< 80 nếu THA nền) sau hồi sức dịch HOẶC cần dùng vận mạch |
46% |
Lưu
ý: Đây là định nghĩa của Sepsis-2 (cũ).
Cập nhật Sepsis-3 (mới nhất)
•
✔ Sepsis (mới): "Rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do đáp ứng
bất thường của cơ thể với nhiễm trùng"
◦
Chẩn đoán khi: Nghi nhiễm trùng + SOFA ≥ 2 điểm
•
✔ Septic shock (mới): là một phần của sepsis nặng hơn
◦
Cần vận mạch để duy trì MAP
≥ 65 mmHg
◦
Lactate > 2 mmol/L dù đã bù dịch đầy đủ
•
❌ BỊ LOẠI BỎ: "Severe sepsis" và tiêu chí SIRS → không còn dùng
để chẩn đoán sepsis
|
Nội dung |
Cũ (Sepsis-2) |
Mới (Sepsis-3) |
|
Cơ sở chẩn đoán |
SIRS |
SOFA (tổn thương cơ quan) |
|
Sepsis |
SIRS + nhiễm trùng |
Nhiễm trùng + suy cơ quan |
|
Severe sepsis |
Có |
❌ Bỏ |
|
Septic shock |
Tụt huyết áp |
Vận mạch + lactate ↑ |
|
Mục tiêu |
Độ nhạy cao |
Độ đặc hiệu cao hơn |
D. Nguy cơ sốc nhiễm khuẩn tăng ở
bệnh nhân có:
•
Nhiễm khuẩn huyết (21%)
•
Tuổi cao (≥ 65 tuổi)
•
Suy giảm miễn dịch
•
Viêm phổi mắc phải cộng đồng
•
Nhiễm trùng ổ bụng
•
Tăng bạch cầu rõ rệt
E. Tỷ lệ tử vong
Tỷ lệ tử vong liên quan đến nhiễm
khuẩn huyết dao động từ 20% đến 50%.
Các yếu tố tiên lượng tử vong:
•
Tuổi > 40
•
Bệnh kèm theo: AIDS, suy gan, suy
tim, đái tháo đường, ung thư hoặc suy giảm miễn dịch
•
Nhiệt độ < 35,5°C
•
Giảm bạch cầu < 4.000 tế bào/mcL
•
Nhiễm trùng mắc phải tại bệnh viện
•
Nhiễm Candida, Pseudomonas hoặc
Staphylococcus aureus
•
Sử dụng kháng sinh KHÔNG phù hợp: dùng kháng sinh phù hợp liên quan đến giảm 50% tỷ lệ tử vong
•
Suy đa cơ quan
•
Thang điểm MEDS (Mortality in Emergency Department Sepsis): thang điểm dự
đoán tử vong ở bệnh nhân nhập cấp cứu với nghi ngờ nhiễm trùng
CHẨN ĐOÁN DỰA TRÊN BẰNG CHỨNG
A. Sốt
•
Nhiệt độ trung bình ở nhóm NKH: 38,8°C so với nhóm không
NKH: 38,1°C
•
5% bệnh
nhân NKH do Gram âm có thân nhiệt bình thường (< 37,6°C)
•
13% bệnh
nhân NKH có hạ thân nhiệt (< 36,4°C) → liên quan tỷ lệ tử vong cao hơn
B. Rét run
•
Rét run (bất kỳ mức độ) thường gặp ở
bệnh nhân NKH — độ nhạy 88%
•
Rét run dữ dội (rigors): ít nhạy hơn
nhưng đặc hiệu hơn — độ nhạy 45%, độ đặc hiệu 90%, LR+ = 4,7
Nhân
viên y tế nên nghĩ đến nhiễm khuẩn huyết ở bệnh nhân lớn tuổi có sốt đáng kể hoặc
rét run dữ dội. Tất cả bệnh nhân được đánh giá NKH hoặc có rét run dữ dội nên
được CẤY MÁU và sử dụng KHÁNG SINH.
C. Yếu tố dự đoán nhiễm khuẩn huyết
(Bảng 4–7)
|
Dấu hiệu lâm sàng |
Độ nhạy |
Độ đặc hiệu |
LR+ |
LR− |
|
Rét run dữ dội |
45% |
90% |
4,7 |
0,61 |
|
Tiêm chích ma túy |
7% |
98% |
2,9 |
0,95 |
|
Catheter tĩnh mạch trung tâm |
23% |
90% |
2,4 |
0,85 |
|
Bụng cấp |
20% |
91% |
2,2 |
0,9 |
|
Bạch cầu > 15.000/mcL |
28% |
87% |
2,2 |
0,8 |
|
Bạch cầu < 1.000/mcL |
14% |
94% |
2,3 |
0,9 |
|
Băng cầu ≥ 1.500/mcL |
44% |
69% |
1,4 |
0,8 |
|
Ớn lạnh (bất kỳ loại) |
88% |
52% |
1,7 |
0,23 |
|
Bệnh đồng mắc |
86% |
37% |
1,4 |
0,14 |
•
Bạch cầu > 15.000/mcL chỉ có độ nhạy 28% → số
lượng bạch cầu bình thường KHÔNG loại trừ NKH.
•
Các yếu tố LÀM TĂNG nguy cơ NKH:
◦
Rét run dữ dội
◦
Tiền sử sử dụng ma túy đường tiêm
◦
Bụng cấp
◦
Bạch cầu > 15.000/mcL
◦
Có catheter tĩnh mạch trung tâm
•
Tỷ lệ NKH THẤP (2%) khi không có:
◦
Nhiệt độ > 38,3°C
◦
Rét run dữ dội
◦
Sử dụng ma túy đường tiêm
◦
Bụng cấp khi khám
◦
Bệnh lý nền nặng
D. Nhiễm trùng liên quan catheter
•
Dấu hiệu viêm tại vị trí đặt
catheter KHÔNG thường gặp ở bệnh nhân nhiễm
trùng catheter TM trung tâm (độ nhạy chỉ 27%). Ban đỏ chỉ xuất hiện ở 3% bệnh nhân.
•
Dấu hiệu đặc hiệu cao cho nhiễm
trùng catheter:
◦
Mủ rõ tại vị trí đặt catheter
◦
Viêm mô tế bào lan rộng > 4 mm
quanh vị trí đặt
◦
Nhiễm trùng đường hầm catheter
Cần
nghĩ đến nhiễm trùng catheter trung tâm ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết NGAY CẢ
KHI không có ban đỏ hoặc mủ.
E. Lactate huyết thanh
Nồng độ lactate huyết thanh nhạy hơn so với tăng khoảng trống anion. Tăng khoảng trống
anion có độ nhạy chỉ 44–67%.
F. Cấy máu
•
Cấy máu nên được thực hiện càng sớm càng tốt ở bệnh
nhân được đánh giá NKH.
•
Nếu bệnh nhân có catheter trung tâm
và nghi ngờ là nguồn nhiễm, cần lấy máu từ:
◦
Tĩnh mạch ngoại vi
◦
VÀ từ catheter trung tâm
•
Kết quả cấy có thể âm tính ở 10% bệnh
nhân NKH.
Việc
điều trị sốc nhiễm khuẩn rất phức tạp và các khuyến cáo thường xuyên thay đổi.
Người đọc nên tham khảo các tài liệu chuyên sâu để biết thêm chi tiết.
XÁC LẬP CHẨN ĐOÁN
•
Cấy máu và cấy nước tiểu: Escherichia coli (+)
→ Xác nhận mạnh mẽ chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết nặng.
•
Lactate huyết thanh: 8 mEq/L (bình
thường 0,5–1,5 mEq/L) → Xác nhận nhiễm
toan lactic.
Không
cần thêm xét nghiệm nào khác để khẳng định chẩn đoán.
DIỄN BIẾN CA BỆNH
Ms. S được điều trị bằng kháng sinh
phổ rộng và hồi sức dịch đường tĩnh mạch. Sau khi ổn định ban đầu, tình trạng tụt
huyết áp tái phát và lượng nước tiểu giảm. Bệnh nhân được chuyển vào khoa hồi sức
tích cực (ICU).
Bốn giờ sau, tình trạng oxy hóa máu
xấu đi và X-quang ngực cho thấy thâm
nhiễm lan tỏa phù hợp với ARDS. Bệnh
nhân được đặt nội khí quản và điều trị bằng:
•
Dịch truyền tĩnh mạch
•
Norepinephrine
•
Kháng sinh
•
Thông khí cơ học
•
Protein C hoạt hóa
Trong 24 giờ tiếp theo, huyết áp ổn định và nhiễm toan lactic tăng khoảng trống anion được cải thiện.
Sau 72 giờ, bệnh nhân được rút nội
khí quản và cuối cùng HỒI PHỤC HOÀN TOÀN.