Dự phòng huyết khối tĩnh mạch
ĐẠI CƯƠNG
Dịch tễ học Huyết khối tĩnh mạch (Venous thromboembolism – VTE) là một trong những nguyên nhân gây tử vong thường gặp có thể dự phòng được ở những bệnh nhân nằm viện. Khoảng 70% đến 80% trường hợp tử vong do tắc mạch phổi xảy ra ở những bệnh nhân không phẫu thuật (Chest 2007;132:936). Khoảng 40% bệnh nhân điều trị nội trú có nguy cơ cao bị VTE do có các yếu tố nguy cơ (trên 4 điểm) được mô tả dưới đây, do đó những bệnh nhân này sẽ được hưởng nhiều lợi ích hơn khi điều trị dự phòng VTE (J Thromb Haemost 2010;8:2450).
Yếu tố nguy cơ Các yếu tố nguy cơ quan trọng của VTE ở bệnh nhân điều trị nội trú bao gồm:
3 điểm: Ung thư tiến triển, tiền sử VTE (không bao gồm huyết khối ở tĩnh mạch nông), tình trạng dễ bị huyết khối trước đây, nằm tại giường ít nhất 3 ngày.
2 điểm: Chấn thương hoặc phẫu thuật trong vòng một tháng trước.
1 điểm: Tuổi trên 70, béo phì (chỉ số khối cơ thể [body mass index – BMI] > 30), suy tim và/hoặc suy hô hấp, nhồi máu cơ tim (myocardial infarction – MI) cấp, nhồi máu não, nhiễm trùng cấp tính và/hoặc bệnh khớp, đang điều trị hormone dài ngày.
Dự phòng
Điều trị dự phòng bằng thuốc giúp giảm 50% nguy cơ bị VTE.
Tất cả các bệnh nhân phải được khuyến khích lăn trở vài lần một ngày.
Bệnh nhân bị bệnh cấp tính có nguy cơ cao mắc VTE do có các yếu tố nguy cơ được mô tả ở trên, hiện tại không có dấu hiệu chảy máu hoặc không có nguy cơ chảy máu nên bắt đầu dùng thuốc heparin không phân đoạn (unfractionated heparin – UFH) liều thấp, liều dự phòng, 5.000 đơn vị tiêm dưới da mỗi 8 giờ hoặc mỗi 12 giờ, hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp (low–molecular-weight heparin – LMWH), 40 mg enoxaparin tiêm dưới da hằng ngày hoặc 5.000 đơn vị Dalteparin tiêm dưới da hằng ngày, hoặc 2,5 mg fondaparinux tiêm dưới da hằng ngày. Dùng thuốc Aspirin đơn độc không đủ để dự phòng VTE (Chest 2012;141:e195S).
Những bệnh nhân có nguy cơ nhưng có chống chỉ định với thuốc chống đông dự phòng huyết khối có thể được dự phòng bằng biện pháp cơ học với tất áp lực hoặc tất bó, mặc dù chưa có bằng chứng rõ ràng về lợi ích của các phương pháp này trên bệnh nhân (Chest 2012; 141:e195S; Ann Intern Med 2011;155:625).
Loét do tư thế (Loét do tỳ đè)
ĐẠI CƯƠNG
Dịch tễ học Các vết loét do tỳ đè thường xảy ra trong 2 tuần đầu nhập viện và có thể tiến triển trong 2–6 giờ đầu. Khi đã xuất hiện, loét do tư thế rất khó lành và gây tăng tỷ lệ tử vong (J Gerontol At Biol Sci Med Sci 1997;52 M106). Các yếu tố nguy cơ của loét do tư thế gồm tuổi cao, liệt và bệnh nặng (Clin Dermatol 2010;28(5):527).
Dự phòng
Dự phòng là biện pháp chính phòng tránh loét do tư thế. Mặc dù đa số trường hợp loét do tư thế có thể phòng tránh được, các bằng chứng về biện pháp thực hành lâm sàng tối ưu vẫn còn thiếu, và không phải tất cả loét do tư thế đều có thể tránh được. Các biện pháp gồm:
Đánh giá các yếu tố nguy cơ như bất động, hạn chế vận động, không tỉnh táo, dinh dưỡng kém, tuần hoàn kém, và rối loạn ý thức.
Chăm sóc và thăm khám da hằng ngày, đặc biệt là các vị trí có lồi xương, giảm tình trạng ẩm ướt do bài tiết như ra mồ hôi, hoặc dịch chảy ra từ vết thương, dùng kem làm ẩm để tránh khô da vùng xương cùng.
Bổ sung dinh dưỡng cho các bệnh nhân có nguy cơ.
Các can thiệp nhằm làm giảm hoặc phân phối lại áp lực, bao gồm lăn trở thường xuyên (tối thiểu mỗi 2 giờ, hoặc hằng giờ ở những bệnh nhân ngồi xe lăn), kê gối hoặc đệm mút các vị trí có lồi xương, nâng đầu giường ở vị trí thấp nhất, và sử dụng các thiết bị nâng hạ khi di chuyển bệnh nhân. Có thể sử dụng các thiết bị giảm áp lực (đệm mút, đệm khí, giường di chuyển, đệm hơi hoặc giường và đệm không khí-nước) (JAMA 2006;296:974).
CHẨN ĐOÁN
Biểu hiện lâm sàng Phân loại của Hội đồng cố vấn quốc gia Hoa Kỳ về loét do áp lực (NPUAP):
Nghi ngờ tổn thương mô sâu: Vùng da khu trú còn nguyên vẹn bị đổi màu tím hoặc màu nâu hoặc vùng da phồng rộp sung huyết do tổ chức mô mềm bên dưới bị tổn thương do đè ép và/hoặc biến dạng. Vùng loét có thể tiên lượng trước do tổ chức tổn thương có thể đau, mật độ chắc hoặc mềm,
ấm, nóng, hoặc lạnh hơn so với tổ chức lân cận. Giai đoạn I: Vùng da khu trú còn nguyên vẹn với màu hồng nhạt, không mất màu khi ấn ép, thường gặp vùng da sát xương. Vùng da sẫm màu không thể chuyển thành màu trắng khi ấn; và da vùng tổn thương có màu sắc khác với vùng xung quanh.
Giai đoạn II: Mất một phần độ dày của lớp hạ bì, biểu hiện vết loét hở và nông với đáy màu hồng và không có giả mạc. Cũng có thể là nốt phồng rộp chứa huyết thanh còn nguyên vẹn hoặc đã vỡ.
Giai đoạn III: Mất toàn bộ lớp hạ bì. Lộ lớp mỡ dưới da nhưng xương, gân, cơ chưa bị hở. Có thể có giả mạc nhưng không che phủ độ sâu của tổn thương. Có thể có đường hầm.
Giai đoạn IV: Mất toàn bộ lớp hạ bì, lộ xương, gân, cơ. Có thể xuất hiện giả mạc hoặc vảy ở đáy tổn thương. Thường có hoại tử và đường hầm.
Không phân giai đoạn: Mất toàn bộ lớp hạ bì, trong đó đáy ổ loét được che lấp bởi giả mạc (màu vàng, nâu, xám, xanh, hoặc màu nâu) và/hoặc vảy (xám, nâu, hoặc đen) ở đáy tổn thương.
ĐIỀU TRỊ
Can thiệp ban đầu bao gồm việc sử dụng các thiết bị giảm áp lực, giảm đau, rửa vết thương bằng nước muối sinh lý, tránh các thuốc gây chậm liền vết thương (thuốc khử trùng [Dung dịch Dakin, oxy già, chlorhexidine] và gạc thấm hút mạnh), và cắt bỏ các tổ chức hoại tử. Vết thương ẩm có khả năng liền nhanh, và nên băng kín (như băng hydrocolloid) để duy trì một môi trường ẩm, kiểm soát tình trạng tiết dịch rỉ viêm. Nên dùng thuốc bôi tại chỗ (bạc sulfadiazine [Silvadene], bacitracin, Neosporin, Polysporin) để giúp vết thương liền nhanh chóng hoặc giảm giả mạc (Santyl, Xenaderm).
Dinh dưỡng đầy đủ được khuyến cáo, mặc dù còn thiếu dữ liệu nghiên cứu để khuyến cáo chế độ bổ sung dinh dưỡng cụ thể (Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD003216).
Cần phải điều trị kháng sinh toàn thân với các vết loét tư thế có viêm mô tế bào hoặc viêm bạch mạch, nhưng kháng sinh không có vai trò trong điều trị các vết loét không bị nhiễm trùng.
Biện pháp điều trị các vết loét không liền khác bao gồm xung điện, bức xạ nhiệt, điều trị áp lực âm, và phẫu thuật (JAMA 2008 ;300:2647).
2. Các cập nhật mới quan trọng tính đến năm 2026
Tài liệu gốc của bạn trích dẫn các hướng dẫn cũ (chủ yếu từ năm 2006–2012). Dưới đây là những thay đổi quan trọng trong thực hành lâm sàng hiện đại:
Về Dự phòng Huyết khối Tĩnh mạch (VTE)
Thang điểm đánh giá nguy cơ: Thay vì tính điểm thủ công như tài liệu cũ, các hướng dẫn hiện nay (như ASH - Hội Huyết học Mỹ) ưu tiên sử dụng các thang điểm chuẩn hóa đã được tối ưu hóa như Thang điểm Padua cho bệnh nhân nội khoa và Thang điểm Caprini cho bệnh nhân phẫu thuật để phân loại nguy cơ chính xác hơn.
Vai trò của Aspirin: Tài liệu cũ ghi "Aspirin đơn độc không đủ để dự phòng". Tuy nhiên, theo các nghiên cứu lớn gần đây, Aspirin đã được chấp thuận rộng rãi hơn, đặc biệt là trong dự phòng kéo dài sau phẫu thuật thay khớp gối/khớp háng (orthopedic surgery) nhờ tính tiện dụng và ít nguy cơ chảy máu nặng hơn so với kháng đông truyền thống. Dù vậy, đối với bệnh nhân nội khoa cấp tính nặng, LMWH vẫn là ưu tiên số một.
Thuốc chống đông đường uống thế hệ mới (DOACs): Các thuốc như Rivaroxaban hay Apixaban hiện nay đã có chỉ định mở rộng trong dự phòng VTE ở một số nhóm bệnh nhân nội khoa có nguy cơ cao sau xuất viện (áp dụng theo tiêu chuẩn của thử nghiệm MAGELLAN hoặc APEX), điều mà tài liệu cũ chưa cập nhật.
Biện pháp cơ học: Thiết bị nén áp lực ngắt quãng (IPC) được ưu tiên hơn hẳn so với tất áp lực y khoa (GCS) đối với những bệnh nhân có chống chỉ định dùng thuốc chống đông, vì tất áp lực đơn thuần cho thấy hiệu quả rất hạn chế trên bệnh nhân nội khoa bất động.
Về Loét do tỳ đè (Pressure Injuries)
Thay đổi thuật ngữ: Hệ thống phân loại quốc tế đã đổi thuật ngữ từ "Loét do áp lực" (Pressure Ulcer) sang "Tổn thương do áp lực" (Pressure Injury). Lý do là vì ở Giai đoạn I và tổn thương mô sâu, da vẫn còn nguyên vẹn nên chưa gọi là "loét".
Không khuyến cáo sử dụng Oxy già/Povidone Iodine kéo dài: Việc tài liệu cũ khuyên tránh các chất khử trùng là hoàn toàn chính xác và đến nay càng được nhấn mạnh. Các dung dịch như oxy già hay povidone-iodine nồng độ cao làm tổn thương mô hạt mới hình thành. Hiện tại, người ta ưu tiên các dung dịch sát khuẩn dịu nhẹ, không gây độc tế bào như chứa Polyhexanide (PHMB) hoặc nước điện phân (Hypochlorous acid - HOCl).
Liệu pháp áp lực âm (NPWT): Ngày nay, liệu pháp hút áp lực âm (VAC) không còn là giải pháp thay thế cuối cùng nữa mà được chỉ định rất sớm cho các vết loét giai đoạn III, IV có tiết dịch nhiều để thúc đẩy mô hạt mọc nhanh và làm sạch vết thương.
Dinh dưỡng: Các hướng dẫn mới đưa ra khuyến cáo mạnh mẽ về việc bổ sung Arginine, Zinc (Kẽm), và các Amino acid chuỗi nhánh cùng với đạm cao (High-protein) cho bệnh nhân loét tỳ đè vì đã có bằng chứng rõ ràng giúp tăng tốc độ lành vết thương