ĐIỀU TRỊ MẤT NGỦ VÀ LO ÂU

ĐẠI CƯƠNG

Mất ngủ và lo âu có thể gặp trong nhiều tình trạng rối loạn trong bệnh lý nội khoa hoặc tâm thần, và các triệu chứng có thể trầm trọng hơn khi nằm viện.
Nguyên nhân của chứng mất ngủ bao gồm thay đổi môi trường, thay đổi về tâm trạng và rối loạn lo âu, rối loạn do lạm dụng thuốc thông thường (như thuốc chẹn β, thuốc steroid, thuốc giãn phế quản), ngưng thở khi ngủ, cường giáp, và rung giật cơ ban đêm.
Lo âu có thể gặp trong rối loạn lo âu, trầm cảm, do lạm dụng thuốc, cường giáp, và động kinh cục bộ phức tạp.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán mất ngủ và lo âu chủ yếu dựa vào lâm sàng. Không có xét nghiệm hay kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh nào giúp chẩn đoán xác định, mà chỉ có ý nghĩa loại trừ các nguyên nhân khác. Cần khai thác kỹ tiền sử, bệnh sử.

$C ậ p n h ậ t$ : Theo hướng dẫn của Học viện Y học Giấc ngủ Hoa Kỳ (AASM) 2023, nên sử dụng bộ câu hỏi sàng lọc như ISI (Insomnia Severity Index) hoặc GAD-7 (cho lo âu) để đánh giá mức độ nặng và theo dõi đáp ứng điều trị. Đồng hồ theo dõi giấc ngủ (actigraphy) có thể hữu ích trong một số trường hợp, nhưng không thay thế lâm sàng.

ĐIỀU TRỊ

Các thuốc điều trị mất ngủ hoặc lo âu hoặc cả hai:

1. Benzodiazepines

Thường được chỉ định trong điều trị lo âu và mất ngủ. Bảng 1–2 (không được cung cấp trong đoạn text) cung cấp danh sách các benzodiazepin có thể lựa chọn, cách dùng và liều lượng thường dùng của nhóm thuốc này.

Dược học: Hầu hết các thuốc thuộc nhóm benzodiazepin bị oxy hóa để tạo thành các chất chuyển hóa có hoạt tính tại gan. Lorazepam, oxazepam, và temazepam bị glucuronide hóa để tạo thành các chất chuyển hóa không có hoạt tính; do đó, các thuốc này có thể sử dụng tốt ở người già và bệnh nhân mắc bệnh gan. Độc tính của benzodiazepine tăng ở đối tượng suy dinh dưỡng, tuổi cao, mắc bệnh gan và dùng đồng thời với rượu, các chất giảm đau thần kinh trung ương khác và các thuốc gây ức chế CYP3A4. Benzodiazepines với thời gian bán hủy dài có thể tích lũy đáng kể ở người cao tuổi, trong đó thời gian bán hủy có thể tăng lên gấp nhiều lần ở những đối tượng này.
Liều dùng:
- Thuốc có hiệu quả giảm lo âu và mất ngủ khi dùng với liều lượng nêu trong Bảng 1–2. Bắt đầu ở liều thấp nhất được khuyến cáo, với phác đồ điều trị liều ngắt quãng.
- Tác dụng phụ bao gồm buồn ngủ, chóng mặt, mệt mỏi, suy giảm tinh thần vận động, và suy giảm trí nhớ.
- Người cao tuổi nhạy cảm hơn với các thuốc này và có thể gây ngã, tác dụng ngược làm tăng kích động và sảng.
- Tiêm tĩnh mạch diazepam và midazolam có thể gây hạ huyết áp, chậm nhịp tim, ngừng hô hấp hoặc ngừng tuần hoàn.
- Suy hô hấp có thể xảy ra ngay cả khi dùng thuốc đường uống ở bệnh nhân có tổn thương đường hô hấp.
- Có thể xuất hiện tình trạng nhờn thuốc với nhóm benzodiazepin.
- Tình trạng lệ thuộc thuốc có thể xuất hiện sau 2–4 tuần điều trị.
- Co giật và mê sảng cũng có thể xảy ra khi ngừng đột ngột benzodiazepines.
- Hội chứng cai bao gồm kích động, dễ bị kích thích, mất ngủ, run, đánh trống ngực, nhức đầu, biểu hiện rối loạn tiêu hóa cấp tính, và xáo trộn cảm xúc, xuất hiện từ 1 đến 10 ngày sau khi giảm liều nhanh hoặc ngừng điều trị đột ngột và có thể kéo dài trong vài tuần. Mặc dù mức độ nghiêm trọng và tỷ lệ mắc hội chứng cai có liên quan đến liều lượng và thời gian điều trị nhưng hội chứng cai có thể xuất hiện ngay cả khi điều trị thời gian ngắn với liều quy định. Các thuốc tác dụng ngắn và trung bình nên được giảm liều 10% đến 20% mỗi 5 ngày, và giảm chậm hơn trong vài tuần cuối. Các thuốc tác dụng kéo dài có thể giảm nhanh hơn.
Quá liều:
- Flumazenil, thuốc đối kháng với benzodiazepine phải sẵn có để điều trị quá liều vô tình hay cố ý. Để biết chi tiết, xem Chương 27, Cấp cứu nội khoa. Tác dụng phụ thường gặp bao gồm chóng mặt, buồn nôn và nôn.
- Flumazenil nên được dùng thận trọng ở những bệnh nhân có tiền sử co giật hoặc nếu nghi ngờ dùng quá liều thuốc chống trầm cảm ba vòng.
$C ậ p n h ậ t$ : Do nguy cơ lệ thuộc, dung nạp và ngã (đặc biệt ở người già), benzodiazepine không còn được khuyến cáo là điều trị hàng đầu cho mất ngủ mạn tính trong các hướng dẫn gần đây (ví dụ: ACP 2016, AGS Beers Criteria 2023). Chỉ nên dùng ngắn hạn (dưới 2-4 tuần) hoặc khi cần thiết. Liều thấp hơn khuyến cáo trước đây (ví dụ: lorazepam 0.5mg, temazepam 7.5mg ở người già) để giảm tác dụng phụ.

2. Trazodone

Trazodone là thuốc chống trầm cảm đối kháng thụ thể serotonin chỉ định điều trị lo âu mức độ nặng hoặc mất ngủ. Liều thông thường là 50 đến 100 mg trước khi đi ngủ.
Tác dụng phụ:
- Tác dụng an thần cao, gây hạ huyết áp tư thế, hiếm gặp chứng cương dương.
- Tác dụng phụ có thể tăng lên đáng kể khi sử dụng phối hợp với các thuốc ức chế CYP3A4.
$C ậ p n h ậ t$ : Trazodone liều thấp (25-100mg) được sử dụng rộng rãi ngoài chỉ định (off-label) cho mất ngủ thứ phát. Tuy nhiên, cần thận trọng tác dụng phụ hạ huyết áp tư thế, đặc biệt ở người già và bệnh nhân dùng thuốc hạ áp.

3. Thuốc ngủ nhóm Nonbenzodiazepine (Z-drugs)

Tác động trên các thụ thể benzodiazepine. Các thuốc này đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả để điều trị mất ngủ. Thuốc nên dùng thận trọng ở những bệnh nhân có giảm chức năng hô hấp. Zolpidem dùng liều cao và kéo dài có thể gặp hội chứng cai nhưng rất hiếm, mất ngủ tái phát và tình trạng quen thuốc (Drug Saf 2009;32(9):735). Zaleplon và eszopiclone không được chứng minh gây tình trạng mất ngủ tái phát hoặc quen thuốc. Tất cả ba thuốc này đều gây nghiện và trong danh mục của Phụ lục IV về thuốc của Cơ quan phòng chống ma túy Hoa Kỳ (DEA).

Zolpidem: là hoạt chất an thần nhóm imidazopyridine và có chỉ định điều trị mất ngủ. Thuốc không gây hội chứng cai, mất ngủ tái phát hoặc quen thuốc. Tác dụng phụ bao gồm đau đầu, buồn ngủ ban ngày, và rối loạn tiêu hóa. Liều khởi đầu là 5 mg uống tối trước khi đi ngủ ở người cao tuổi và 10 mg ở các bệnh nhân khác, tăng liều lên đến 20 mg khi cần. Nên giảm liều ở bệnh nhân xơ gan.
Zaleplon: có thời gian bán hủy khoảng 1 giờ và không có chất chuyển hóa có hoạt tính. Tác dụng phụ bao gồm buồn ngủ, chóng mặt, và phối hợp động tác kém. Zaleplon nên được sử dụng thận trọng ở những người có rối loạn chức năng hô hấp. Liều khởi đầu là 5 mg uống trước khi đi ngủ ở người cao tuổi hoặc bệnh nhân rối loạn chức năng gan và 10–20 mg uống trước khi đi ngủ ở các bệnh nhân khác.
Eszopiclone: có thời gian bán hủy dài hơn so với các nhóm thuốc trên. Tác dụng phụ bao gồm đau đầu, buồn ngủ, và chóng mặt. Liều khởi đầu là 2 mg, giảm liều ở người già, suy nhược và bệnh nhân bệnh gan.
$C ậ p n h ậ t$ : Các Z-drugs vẫn có nguy cơ lệ thuộc, dung nạp và các hành vi phức tạp khi ngủ (đi lang thang, ăn uống, lái xe khi chưa tỉnh táo). FDA đã đưa ra cảnh báo đen (black box warning) cho zolpidem về nguy cơ này. Liều khởi đầu được khuyến cáo thấp hơn: zolpidem 5mg cho nữ và 5-10mg cho nam (do chuyển hóa chậm hơn ở nữ), eszopiclone 1mg trước khi ngủ. Không nên dùng kéo dài quá 4 tuần.

4. Ramelteon

Ramelteon là một thuốc tương tự melatonin với hiệu quả tương tự như thuốc ngủ nhóm không benzodiazepine. Liều thông thường là 8 mg uống trước khi đi ngủ. Không có bằng chứng về hội chứng cai, quen thuốc, mất ngủ tái phát, hoặc có thể gây nghiện vì vậy đây không phải là thuốc gây nghiện.
$C ậ p n h ậ t$ : Ramelteon vẫn được coi là an toàn, không có nguy cơ lệ thuộc. Tuy nhiên, bằng chứng về hiệu quả cho mất ngủ mạn tính còn hạn chế so với Z-drugs. Một lựa chọn mới hơn là suvorexant (thuốc đối kháng thụ thể orexin), được FDA phê duyệt cho chứng mất ngủ với liều 5-20mg, có hiệu quả cho cả khó đi vào giấc ngủ và khó duy trì giấc ngủ, nhưng có thể gây buồn ngủ ban ngày và có nguy cơ lệ thuộc nhẹ.

5. Thuốc kháng histamin

Các thuốc kháng histamin không cần kê đơn có thể chỉ định ở bệnh nhân với chứng mất ngủ và lo âu, đặc biệt là ở những bệnh nhân có tiền sử phụ thuộc thuốc. Tác dụng phụ kháng cholinergic có thể làm giảm khả năng dùng thuốc, đặc biệt là ở người già.
$C ậ p n h ậ t$ : Các thuốc như diphenhydramine (Benadryl) hoặc doxylamine (Unisom) không được khuyến cáo cho mất ngủ mạn tính do hiệu quả kém, dung nạp nhanh và tác dụng phụ kháng cholinergic nghiêm trọng ở người già (táo bón, bí tiểu, lú lẫn, té ngã). Các hướng dẫn như Beers Criteria 2023 khuyến cáo tránh dùng ở người >65 tuổi.

Tóm lại cập nhật chính:

Ưu tiên không dùng thuốc: Liệu pháp nhận thức hành vi cho chứng mất ngủ (CBT-I) là tiêu chuẩn vàng điều trị đầu tay cho mất ngủ mạn tính, hiệu quả lâu dài hơn thuốc.
Thuốc: Dùng ngắn hạn, liều thấp nhất hiệu quả. Các Z-drugs và benzodiazepine có cảnh báo đen về nguy cơ lệ thuộc và hành vi phức tạp khi ngủ. Melatonin (liều thấp 1-3mg) hoặc ramelteon là lựa chọn an toàn hơn cho người già và bệnh nhân có nguy cơ lệ thuộc.

Thuốc

Đường dùng

Chỉ định

Liều thông thường (Liều cũ)

Cập nhật liều khuyến cáo (2024-2025)

Alprazolam

Uống

Rối loạn lo âu

0,75–4,0 mg/24 giờ (chia 3 lần)

Chưa thay đổi đáng kể. Liều khởi đầu 0.25-0.5mg x 2-3 lần/ngày.

Chlordiazepoxide

Uống

Rối loạn lo âu, cai rượu

15–100 mg/24 giờ (chia 2 lần)

Chưa thay đổi đáng kể.

Clonazepam

Uống

Rối loạn lo âu, co giật

0,5–4,0 mg/24 giờ (chia 2 lần)

Chưa thay đổi đáng kể. Liều khởi đầu 0.25mg x 2 lần/ngày, tăng dần.

Diazepam

Uống
IV

Lo âu, co giật, tiền mê
Tiền mê

6–40 mg/24 giờ (chia 1-4 lần)
2,5–20,0 mg (IV chậm)

Chưa thay đổi đáng kể. Thận trọng tích lũy ở người già do thời gian bán hủy dài.

Flurazepam

Uống

Mất ngủ

15–30 mg khi đi ngủ

KHÔNG CÒN KHUYẾN CÁO . Tác dụng kéo dài, tích lũy nhiều ở người già. Các thuốc tác dụng trung bình (Temazepam) được ưu tiên hơn.

Lorazepam

Uống
IV/IM

Rối loạn lo âu
Thuốc tiền mê

1–10 mg/24 giờ (chia 2-3 lần)
0,05 mg/kg (tối đa 4 mg)

Chưa thay đổi đáng kể. Đây vẫn là lựa chọn ưu tiên ở người già và bệnh nhân gan do chuyển hóa theo đường glucuronid .

Midazolam

IV
IM

Tiền mê và gây mê trong mổ

0,01–0,05 mg/kg
0,08 mg/kg

Chưa thay đổi đáng kể. Chủ yếu dùng trong thủ thuật.

Oxazepam

Uống

Rối loạn lo âu

10–30 mg/ngày (chia 2-3 lần)

Chưa thay đổi đáng kể. Tương tự Lorazepam, an toàn cho người già và bệnh nhân gan.

Temazepam

Uống

Mất ngủ

15–30 mg khi đi ngủ

ĐÃ CẬP NHẬT .
• Người lớn: 7.5mg - 15mg khi đi ngủ. Liều 30mg là liều tối đa.
• Người cao tuổi (>65t): 7.5mg khi đi ngủ (giảm 50% so với liều cũ).

Triazolam

Uống

Mất ngủ

0,125–0,250 mg khi đi ngủ

ĐÃ CẬP NHẬT .
• Người lớn: 0.125mg - 0.25mg khi đi ngủ. Tối đa 0.5mg/ngày.
• Người cao tuổi (>65

Thuốc	Đường dùng	Chỉ định	Liều thông thường (Liều cũ)	Cập nhật liều khuyến cáo (2024-2025)
Alprazolam	Uống	Rối loạn lo âu	0,75–4,0 mg/24 giờ (chia 3 lần)	Chưa thay đổi đáng kể. Liều khởi đầu 0.25-0.5mg x 2-3 lần/ngày.
Chlordiazepoxide	Uống	Rối loạn lo âu, cai rượu	15–100 mg/24 giờ (chia 2 lần)	Chưa thay đổi đáng kể.
Clonazepam	Uống	Rối loạn lo âu, co giật	0,5–4,0 mg/24 giờ (chia 2 lần)	Chưa thay đổi đáng kể. Liều khởi đầu 0.25mg x 2 lần/ngày, tăng dần.
Diazepam	Uống IV	Lo âu, co giật, tiền mê Tiền mê	6–40 mg/24 giờ (chia 1-4 lần) 2,5–20,0 mg (IV chậm)	Chưa thay đổi đáng kể. Thận trọng tích lũy ở người già do thời gian bán hủy dài.
Flurazepam	Uống	Mất ngủ	15–30 mg khi đi ngủ	KHÔNG CÒN KHUYẾN CÁO . Tác dụng kéo dài, tích lũy nhiều ở người già. Các thuốc tác dụng trung bình (Temazepam) được ưu tiên hơn.
Lorazepam	Uống IV/IM	Rối loạn lo âu Thuốc tiền mê	1–10 mg/24 giờ (chia 2-3 lần) 0,05 mg/kg (tối đa 4 mg)	Chưa thay đổi đáng kể. Đây vẫn là lựa chọn ưu tiên ở người già và bệnh nhân gan do chuyển hóa theo đường glucuronid .
Midazolam	IV IM	Tiền mê và gây mê trong mổ	0,01–0,05 mg/kg 0,08 mg/kg	Chưa thay đổi đáng kể. Chủ yếu dùng trong thủ thuật.
Oxazepam	Uống	Rối loạn lo âu	10–30 mg/ngày (chia 2-3 lần)	Chưa thay đổi đáng kể. Tương tự Lorazepam, an toàn cho người già và bệnh nhân gan.
Temazepam	Uống	Mất ngủ	15–30 mg khi đi ngủ	ĐÃ CẬP NHẬT . • Người lớn: 7.5mg - 15mg khi đi ngủ. Liều 30mg là liều tối đa. • Người cao tuổi (>65t): 7.5mg khi đi ngủ (giảm 50% so với liều cũ).
Triazolam	Uống	Mất ngủ	0,125–0,250 mg khi đi ngủ	ĐÃ CẬP NHẬT . • Người lớn: 0.125mg - 0.25mg khi đi ngủ. Tối đa 0.5mg/ngày. • Người cao tuổi (>65

PHẦN 1: CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM (50 câu)

CHỦ ĐỀ A: DƯỢC LÝ SO SÁNH & CHUYỂN HÓA (Câu 1-10)

Câu 1: Một bệnh nhân 75 tuổi bị xơ gan cần dùng benzodiazepine để điều trị lo âu. Thuốc nào được ưu tiên NHẤT?
A. Diazepam
B. Flurazepam
C. Lorazepam
D. Alprazolam
Đáp án: C. Lorazepam
Giải thích: Tài liệu chỉ rõ: Lorazepam, oxazepam và temazepam bị glucuronide hóa để tạo thành chất chuyển hóa không hoạt tính. Do đó, các thuốc này có thể sử dụng tốt ở người già và bệnh nhân mắc bệnh gan. Ngược lại, diazepam, flurazepam bị oxy hóa tại gan, thời gian bán hủy kéo dài, dễ tích lũy gây độc.
Câu 2: Một bệnh nhân suy gan nặng cần điều trị mất ngủ. Bác sĩ quyết định dùng Temazepam thay vì Diazepam. Lý do chính xác NHẤT là gì?
A. Temazepam có thời gian bán hủy dài hơn nên dùng 1 lần/ngày.
B. Temazepam chuyển hóa qua glucuronide hóa, không qua CYP450.
C. Temazepam có tác dụng giải lo âu mạnh hơn Diazepam.
D. Temazepam không gây lệ thuộc thuốc.
Đáp án: B. Temazepam chuyển hóa qua glucuronide hóa, không qua CYP450.
Giải thích: Như phân tích trên, temazepam (cùng với lorazepam, oxazepam) bị glucuronide hóa, tạo chất chuyển hóa không hoạt tính, an toàn cho bệnh nhân suy gan. Diazepam chuyển hóa qua CYP450, tạo chất chuyển hóa hoạt tính (desmethyldiazepam) có thời gian bán hủy rất dài.
Câu 3: Bệnh nhân 70 tuổi đang dùng Lorazepam 1mg/ngày. Bác sĩ muốn chuyển sang một thuốc khác nhưng vẫn đảm bảo an toàn cho người già và bệnh nhân gan. Thuốc nào sau đây có đặc tính chuyển hóa TƯƠNG TỰ Lorazepam?
A. Alprazolam
B. Oxazepam
C. Clonazepam
D. Midazolam
Đáp án: B. Oxazepam
Giải thích: Oxazepam, lorazepam và temazepam đều là các benzodiazepine chuyển hóa qua đường glucuronide hóa (pha II), tạo chất chuyển hóa không hoạt tính. Alprazolam, clonazepam, midazolam chuyển hóa qua CYP450 (oxy hóa).
Câu 4: Một bệnh nhạn trẻ tuổi, khỏe mạnh bị mất ngủ. Bác sĩ dự định kê Flurazepam 15mg. Dựa vào khuyến cáo cập nhật 2025, nhận định nào sau đây là ĐÚNG?
A. Đây là lựa chọn hàng đầu do thời gian bán hủy dài, ngủ ngon suốt đêm.
B. Cần tăng liều lên 30mg vì 15mg là liều dành cho người già.
C. Flurazepam không còn được khuyến cáo do tích lũy nhiều, đặc biệt ở người già.
D. Flurazepam an toàn vì được glucuronide hóa.
Đáp án: C. Flurazepam không còn được khuyến cáo do tích lũy nhiều, đặc biệt ở người già.
Giải thích: Trong phần cập nhật, flurazepam bị liệt vào danh sách "KHÔNG CÒN KHUYẾN CÁO" do thời gian bán hủy quá dài (50-100 giờ), tích lũy, nguy cơ ngã và suy giảm nhận thức cao. Các thuốc tác dụng trung bình như temazepam được ưu tiên.
Câu 5: Bệnh nhân 80 tuổi, suy thận nhẹ, bị mất ngủ. Thuốc nào sau đây CÓ THỂ gây tích lũy đáng kể ngay cả khi dùng liều thường do thời gian bán hủy dài?
A. Triazolam
B. Temazepam
C. Zolpidem
D. Flurazepam
Đáp án: D. Flurazepam
Giải thích: Flurazepam có thời gian bán hủy 50-100 giờ (dài nhất trong bảng), cùng với chất chuyển hóa hoạt tính N-desalkylflurazepam cũng có thời gian bán hủy rất dài. Ở người cao tuổi, thời gian bán hủy có thể tăng gấp nhiều lần, gây nguy cơ té ngã và suy giảm nhận thức cao. Triazolam (2-5h), temazepam (5-10h) có thời gian bán hủy ngắn hơn nhiều.
Câu 6: Một bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế CYP3A4 mạnh (ketoconazole). Thuốc benzodiazepine nào sau đây sẽ bị ảnh hưởng TĂNG ĐỘC TÍNH RÕ RỆT NHẤT do chuyển hóa qua CYP3A4?
A. Lorazepam
B. Oxazepam
C. Temazepam
D. Midazolam
Đáp án: D. Midazolam
Giải thích: Midazolam là cơ chất của CYP3A4. Khi dùng cùng thuốc ức chế CYP3A4, nồng độ midazolam tăng cao, nguy cơ suy hô hấp, hạ huyết áp, ngừng tim. Lorazepam, oxazepam, temazepam chuyển hóa qua glucuronide hóa (không qua CYP3A4) nên ít bị tương tác này.
Câu 7: Bệnh nhân suy dinh dưỡng, tuổi cao. Theo tài liệu, yếu tố nào sau đây làm TĂNG độc tính của benzodiazepine?
A. Dùng đồng thời với paracetamol.
B. Suy dinh dưỡng, tuổi cao, bệnh gan.
C. Dùng đồng thời với thuốc lợi tiểu.
D. Tiền sử đái tháo đường type 2.
Đáp án: B. Suy dinh dưỡng, tuổi cao, bệnh gan.
Giải thích: Tài liệu nêu rõ: "Độc tính của benzodiazepine tăng ở đối tượng suy dinh dưỡng, tuổi cao, mắc bệnh gan và dùng đồng thời với rượu, các chất giảm đau thần kinh trung ương khác và các thuốc gây ức chế CYP3A4."
Câu 8: So sánh giữa Alprazolam và Lorazepam trong điều trị rối loạn lo âu, điểm khác biệt DƯỢC LÝ quan trọng nhất là gì?
A. Alprazolam có thời gian bán hủy ngắn hơn Lorazepam.
B. Lorazepam có nguy cơ lệ thuộc cao hơn Alprazolam.
C. Lorazepam chuyển hóa qua glucuronide hóa, an toàn hơn ở người già và bệnh gan.
D. Alprazolam chỉ dùng đường uống, lorazepam có cả dạng tiêm.
Đáp án: C. Lorazepam chuyển hóa qua glucuronide hóa, an toàn hơn ở người già và bệnh gan.
Giải thích: Đây là điểm khác biệt dược lý quan trọng nhất. Alprazolam chuyển hóa qua CYP3A4 (oxy hóa), lorazepam qua glucuronide hóa. Do đó, lorazepam được ưu tiên cho bệnh nhân gan, người già, và khi có tương tác thuốc qua CYP450.
Câu 9: Một bệnh nhân ngộ độc diazepam. Thuốc giải độc đặc hiệu là Flumazenil. Cần thận trọng với bệnh nhân có tiền sử gì khi dùng Flumazenil?
A. Tiền sử tăng huyết áp.
B. Tiền sử co giật hoặc nghi ngờ dùng quá liều TCA.
C. Tiền sử đau nửa đầu.
D. Tiền sử loét dạ dày.
Đáp án: B. Tiền sử co giật hoặc nghi ngờ dùng quá liều TCA.
Giải thích: Tài liệu nêu rõ: "Flumazenil nên được dùng thận trọng ở những bệnh nhân có tiền sử co giật hoặc nếu nghi ngờ dùng quá liều thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCA)". Flumazenil có thể gây co giật ở những bệnh nhân này.
Câu 10: Bệnh nhân 65 tuổi, suy gan nhẹ, cần thuốc ngủ. Bác sĩ chọn Temazepam. Theo cập nhật 2025, liều khởi đầu cho bệnh nhân này là bao nhiêu?
A. 30 mg
B. 15 mg
C. 7.5 mg
D. 5 mg
Đáp án: C. 7.5 mg
Giải thích: Cập nhật khuyến cáo liều temazepam cho người cao tuổi (>65t) là 7.5mg (giảm 50% so với liều người lớn thường là 15mg). Bệnh nhân 65 tuổi và suy gan càng cần liều thấp hơn nữa.

CHỦ ĐỀ B: TÁC DỤNG PHỤ & XỬ TRÍ (Câu 11-20)

Câu 11: Bệnh nhân nam 70 tuổi được kê Temazepam 15mg để điều trị mất ngủ. Sau 3 ngày, bệnh nhân bị té ngã lúc nửa đêm khi đi vệ sinh. Nguyên nhân LIKELY NHẤT liên quan đến tác dụng phụ nào của thuốc?
A. Suy giảm trí nhớ
B. Chóng mặt, mất điều hòa và yếu cơ
C. Kích động nghịch thường
D. Hạ huyết áp tư thế
Đáp án: B. Chóng mặt, mất điều hòa và yếu cơ
Giải thích: Tài liệu liệt kê tác dụng phụ của benzodiazepine bao gồm chóng mặt, mệt mỏi, suy giảm tinh thần vận động. Ở người già, các thuốc này làm tăng nguy cơ té ngã do an thần, giãn cơ, chóng mặt. Liều temazepam 15mg cho người 70 tuổi là quá cao so với khuyến cáo mới (7.5mg).
Câu 12: Bệnh nhân 82 tuổi, sau 2 tuần dùng Diazepam 5mg/ngày để điều trị lo âu, xuất hiện tình trạng lú lẫn, kích động, ảo giác. Triệu chứng này được gọi là gì?
A. Hội chứng cai thuốc
B. Tác dụng an thần thông thường
C. Tác dụng ngược (paradoxical reaction)
D. Hội chứng serotonin
Đáp án: C. Tác dụng ngược (paradoxical reaction)
Giải thích: Tài liệu chỉ rõ: Ở người cao tuổi, benzodiazepine "có thể gây ngã, tác dụng ngược làm tăng kích động và sảng". Tác dụng ngược bao gồm kích động, hung hăng, ảo giác, thay vì an thần.
Câu 13: Bệnh nhân COPD giai đoạn cuối, mất ngủ. Bác sĩ dự định kê Zolpidem. Cần lưu ý điều gì quan trọng nhất?
A. Zolpidem an toàn tuyệt đối cho bệnh nhân COPD.
B. Zolpidem chống chỉ định vì làm nặng thêm COPD.
C. Có thể xảy ra suy hô hấp, cần dùng thận trọng.
D. Zolpidem không ảnh hưởng hô hấp nên dùng thoải mái.
Đáp án: C. Có thể xảy ra suy hô hấp, cần dùng thận trọng.
Giải thích: Tài liệu lưu ý: "Suy hô hấp có thể xảy ra ngay cả khi dùng thuốc đường uống ở bệnh nhân có tổn thương đường hô hấp". Zolpidem và các non-benzodiazepine khác cũng có nguy cơ ức chế hô hấp, mặc dù thấp hơn benzodiazepine đường tiêm. Cần thận trọng ở bệnh nhân COPD.
Câu 14: Bệnh nhân dùng Trazodone 100mg để điều trị mất ngủ. Sau khi đứng dậy đột ngột từ tư thế nằm, bệnh nhân bị choáng váng, tối mặt. Tác dụng phụ này là gì?
A. Tác dụng an thần
B. Hạ huyết áp tư thế
C. Chứng cương dương
D. Hội chứng cai
Đáp án: B. Hạ huyết áp tư thế
Giải thích: Tài liệu nêu rõ: Trazodone có tác dụng phụ "gây hạ huyết áp tư thế". Cần tư vấn bệnh nhân thay đổi tư thế chậm rãi.
Câu 15: Bệnh nhân 55 tuổi, sau 4 tuần dùng Alprazolam 0.5mg x 3 lần/ngày, quyết định ngừng thuốc đột ngột. 24 giờ sau, bệnh nhân xuất hiện run, đánh trống ngực, mất ngủ, kích động. Đây là biểu hiện của:
A. Tác dụng phụ thông thường của Alprazolam
B. Hội chứng cai benzodiazepine
C. Quá liều Alprazolam
D. Tác dụng ngược
Đáp án: B. Hội chứng cai benzodiazepine
Giải thích: Tài liệu mô tả hội chứng cai bao gồm: kích động, dễ bị kích thích, mất ngủ, run, đánh trống ngực, nhức đầu, rối loạn tiêu hóa, xáo trộn cảm xúc. Xuất hiện 1-10 ngày sau khi giảm liều nhanh hoặc ngừng đột ngột. Alprazolam có thời gian bán hủy ngắn (12-15h) nên triệu chứng cai xuất hiện nhanh.
Câu 16: Bệnh nhân ngưng thở khi ngủ (OSA) chưa được điều trị. Bác sĩ cần kê thuốc ngủ. Lựa chọn nào sau đây là AN TOÀN NHẤT?
A. Zolpidem 10mg
B. Temazepam 15mg
C. Không nên dùng bất kỳ thuốc an thần nào trước khi điều trị OSA.
D. Alprazolam 0.25mg
Đáp án: C. Không nên dùng bất kỳ thuốc an thần nào trước khi điều trị OSA.
Giải thích: Tài liệu liệt kê "ngưng thở khi ngủ" là một nguyên nhân gây mất ngủ. Tất cả các thuốc an thần, benzodiazepine và non-benzodiazepine đều có thể làm trầm trọng thêm tình trạng ngưng thở, ức chế hô hấp. Cần điều trị nguyên nhân (CPAP) trước khi dùng thuốc an thần.
Câu 17: Bệnh nhân dùng Trazodone phối hợp với thuốc ức chế CYP3A4 mạnh (clarithromycin). Điều gì có thể xảy ra?
A. Giảm tác dụng của Trazodone.
B. Tăng tác dụng an thần và hạ huyết áp của Trazodone.
C. Không có tương tác do Trazodone không qua CYP3A4.
D. Tăng nguy cơ hội chứng serotonin.
Đáp án: B. Tăng tác dụng an thần và hạ huyết áp của Trazodone.
Giải thích: Tài liệu lưu ý: "Tác dụng phụ của Trazodone có thể tăng lên đáng kể khi sử dụng phối hợp với các thuốc ức chế CYP3A4". Trazodone được chuyển hóa một phần qua CYP3A4.
Câu 18: Một bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối đang lọc máu chu kỳ, bị mất ngủ. Bác sĩ dự định kê Ramelteon. Nhận định nào về Ramelteon là ĐÚNG?
A. Ramelteon chống chỉ định vì thải trừ qua thận.
B. Ramelteon có nguy cơ lệ thuộc cao.
C. Ramelteon an toàn, không có bằng chứng về hội chứng cai hay lệ thuộc.
D. Ramelteon cần tăng liều gấp đôi ở bệnh nhân lọc máu.
Đáp án: C. Ramelteon an toàn, không có bằng chứng về hội chứng cai hay lệ thuộc.
Giải thích: Tài liệu nêu rõ: Ramelteon "không có bằng chứng về hội chứng cai, quen thuốc, mất ngủ tái phát, hoặc có thể gây nghiện vì vậy đây không phải là thuốc gây nghiện." Đây là lựa chọn an toàn cho nhiều đối tượng, kể cả bệnh nhân suy thận.
Câu 19: Bệnh nhân ngộ độc midazolam đường tĩnh mạch. Triệu chứng nguy hiểm nhất cần theo dõi là:
A. Nhức đầu, chóng mặt.
B. Hạ huyết áp, chậm nhịp tim, ngừng hô hấp.
C. Táo bón, bí tiểu.
D. Ảo giác, kích động.
Đáp án: B. Hạ huyết áp, chậm nhịp tim, ngừng hô hấp.
Giải thích: Tài liệu cảnh báo: "Tiêm tĩnh mạch diazepam và midazolam có thể gây hạ huyết áp, chậm nhịp tim, ngừng hô hấp hoặc ngừng tuần hoàn." Đây là biến chứng nguy hiểm nhất cần cấp cứu.
Câu 20: Một bệnh nhân sau 3 tháng dùng Zolpidem 10mg mỗi tối, than phiền rằng hiện tại thuốc không còn tác dụng giúp ngủ nữa. Đây là biểu hiện của:
A. Dị ứng thuốc.
B. Tương tác thuốc.
C. Dung nạp (tolerance).
D. Quá liều.
Đáp án: C. Dung nạp (tolerance).
Giải thích: Tài liệu nhắc đến "tình trạng quen thuốc" (tolerance) ở phần Zolpidem: mặc dù hiếm gặp hội chứng cai, nhưng tình trạng quen thuốc có thể xảy ra. Dung nạp là hiện tượng cần tăng liều để đạt hiệu quả như cũ, thường gặp khi dùng thuốc dài ngày.

CHỦ ĐỀ C: LỰA CHỌN THUỐC TRÊN LÂM SÀNG (Câu 21-30)

Câu 21: Bệnh nhân 25 tuổi, phi công, bị mất ngủ thoáng qua trước chuyến bay dài. Cần thuốc ngủ tác dụng cực ngắn, ít ảnh hưởng đến hôm sau. Thuốc được ưu tiên NHẤT?
A. Temazepam
B. Flurazepam
C. Triazolam
D. Zaleplon
Đáp án: D. Zaleplon
Giải thích: Zaleplon có thời gian bán hủy khoảng 1 giờ (ngắn nhất trong các thuốc ngủ). Tài liệu mô tả: "Zaleplon có thời gian bán hủy khoảng 1 giờ và không có chất chuyển hóa có hoạt tính." Phù hợp cho khó đi vào giấc ngủ, ít gây buồn ngủ ban ngày. Tuy nhiên, cần lưu ý quy định của ngành hàng không về chất kích thích.
Câu 22: Bệnh nhân 30 tuổi, nghi ngờ phụ thuộc rượu, cần cai rượu nội trú. Thuốc benzodiazepine được ưu tiên nhất để dự phòng và điều trị hội chứng cai rượu là?
A. Alprazolam
B. Chlordiazepoxide hoặc diazepam
C. Lorazepam
D. Triazolam
Đáp án: B. Chlordiazepoxide hoặc diazepam
Giải thích: Chlordiazepoxide và diazepam có tác dụng kéo dài, tự giảm liều, được coi là tiêu chuẩn vàng trong cai rượu. Tài liệu liệt kê chlordiazepoxide trong chỉ định "cai rượu".
Câu 23: Bệnh nhân 40 tuổi, lo âu lan tỏa, cần điều trị duy trì. Bác sĩ muốn chọn benzodiazepine tác dụng kéo dài, dùng 1-2 lần/ngày. Thuốc nào phù hợp?
A. Triazolam
B. Clonazepam
C. Oxazepam
D. Midazolam
Đáp án: B. Clonazepam
Giải thích: Clonazepam có thời gian bán hủy 18-28 giờ, phù hợp dùng 2 lần/ngày cho lo âu duy trì. Triazolam, oxazepam, midazolam có tác dụng ngắn hoặc trung bình, không thích hợp cho lo âu kéo dài.
Câu 24: Bệnh nhân 60 tuổi, mất ngủ mạn tính, đã dùng diphenhydramine (kháng histamin) 50mg mỗi tối trong 6 tháng. Bà đến khám vì táo bón, khô miệng, bí tiểu. Bác sĩ cần tư vấn gì?
A. Tiếp tục dùng diphenhydramine vì an toàn.
B. Tăng liều diphenhydramine lên 100mg.
C. Ngừng diphenhydramine, chuyển sang CBT-I hoặc ramelteon.
D. Kê thêm thuốc nhuận tràng.
Đáp án: C. Ngừng diphenhydramine, chuyển sang CBT-I hoặc ramelteon.
Giải thích: Tài liệu và cập nhật khuyến cáo: Thuốc kháng histamin có tác dụng kháng cholinergic mạnh (táo bón, bí tiểu, lú lẫn), đặc biệt ở người già. Không nên dùng mạn tính. Liệu pháp nhận thức hành vi (CBT-I) là tiêu chuẩn vàng cho mất ngủ mạn tính.
Câu 25: Bệnh nhân 45 tuổi, trầm cảm kèm mất ngủ. Bác sĩ muốn dùng một thuốc vừa chống trầm cảm, vừa an thần. Thuốc nào được nhắc đến trong bài có tác dụng an thần cao?
A. Alprazolam
B. Trazodone
C. Ramelteon
D. Eszopiclone
Đáp án: B. Trazodone
Giải thích: Trazodone là thuốc chống trầm cảm được chỉ định cho "lo âu mức độ nặng hoặc mất ngủ" với "tác dụng an thần cao". Đây là lựa chọn phổ biến ngoài chỉ định (off-label) cho mất ngủ thứ phát sau trầm cảm.
Câu 26: Bệnh nhân 55 tuổi, mất ngủ, có tiền sử lạm dụng rượu. Cần tránh thuốc có nguy cơ lệ thuộc cao. Thuốc nào KHÔNG PHẢI là thuốc gây nghiện theo DEA và an toàn nhất cho bệnh nhân này?
A. Zolpidem
B. Eszopiclone
C. Ramelteon
D. Temazepam
Đáp án: C. Ramelteon
Giải thích: Ramelteon không phải là thuốc gây nghiện (not a controlled substance), không có bằng chứng về hội chứng cai hay lệ thuộc. Zolpidem, eszopiclone, temazepam đều nằm trong danh mục DEA Phụ lục IV (có nguy cơ lệ thuộc).
Câu 27: Một bệnh nhân cần tiền mê trước phẫu thuật. Bác sĩ chọn midazolam tiêm tĩnh mạch. Liều khởi đầu phù hợp cho người lớn khỏe mạnh là:
A. 0.01 mg/kg
B. 0.05 mg/kg
C. 0.1 mg/kg
D. 0.5 mg/kg
Đáp án: A. 0.01-0.05 mg/kg. Cụ thể liều thấp 0.01 mg/kg là khởi đầu an toàn.
Giải thích: Tài liệu ghi liều midazolam IV là 0.01-0.05 mg/kg. Trên thực tế, nên bắt đầu từ 0.01-0.02 mg/kg và titrate đến hiệu quả để tránh suy hô hấp.
Câu 28: Bệnh nhân suy gan Child-Pugh C, cần thuốc điều trị mất ngủ. Thuốc nào chống chỉ định TƯƠNG ĐỐI do thời gian bán hủy kéo dài gấp nhiều lần?
A. Lorazepam
B. Temazepam
C. Oxazepam
D. Diazepam
Đáp án: D. Diazepam
Giải thích: Diazepam có thời gian bán hủy 20-50 giờ, nhưng ở bệnh nhân xơ gan nặng, thời gian bán hủy có thể tăng gấp 2-4 lần, cùng với chất chuyển hóa hoạt tính tích lũy. Lorazepam, temazepam, oxazepam an toàn hơn nhiều.
Câu 29: Bệnh nhân 72 tuổi, mất ngủ, bác sĩ kê Zolpidem 10mg. Theo cập nhật 2025 của FDA, nhận định nào sau đây là ĐÚNG?
A. Liều 10mg là phù hợp cho người lớn, không phân biệt giới tính.
B. Phụ nữ nên dùng liều 5mg do chuyển hóa chậm hơn nam giới.
C. Zolpidem chống chỉ định cho người trên 70 tuổi.
D. Zolpidem nên dùng liều 15mg cho người già.
Đáp án: B. Phụ nữ nên dùng liều 5mg do chuyển hóa chậm hơn nam giới.
Giải thích: FDA đã khuyến cáo liều khởi đầu zolpidem cho nữ là 5mg (thay vì 10mg) do nữ giới chuyển hóa chậm hơn, nồng độ thuốc cao hơn vào buổi sáng, tăng nguy cơ tai nạn khi lái xe. Nam giới có thể bắt đầu với 5mg hoặc 10mg.
Câu 30: Bệnh nhân cần thuốc ngủ nhưng lo ngại về hội chứng cai và lệ thuộc. Thuốc nào sau đây CÓ NGUY CƠ LỆ THUỘC nhưng THẤP NHẤT trong nhóm Z-drugs?
A. Zolpidem
B. Zaleplon
C. Eszopiclone
D. Cả ba đều có nguy cơ tương đương
Đáp án: D. Cả ba đều có nguy cơ tương đương (và đều là chất gây nghiện DEA IV).
Giải thích: Tài liệu nêu rõ: "Tất cả ba thuốc này (zolpidem, zaleplon, eszopiclone) đều gây nghiện và trong danh mục DEA Phụ lục IV". Mặc dù zaleplon ít báo cáo hội chứng cai hơn, nhưng vẫn có nguy cơ.

CHỦ ĐỀ D: XỬ TRÍ HỘI CHỨNG CAI & GIẢM LIỀU (Câu 31-35)

Câu 31: Bệnh nhân đã dùng Alprazolam 0.5mg x 3 lần/ngày (1.5mg/ngày) trong 8 tuần. Bác sĩ quyết định ngưng thuốc. Phác đồ giảm liều an toàn theo tài liệu là?
A. Ngừng đột ngột vì liều thấp.
B. Giảm 0.5mg mỗi ngày trong 3 ngày.
C. Giảm 10-20% liều mỗi 5 ngày.
D. Chuyển sang diazepam rồi giảm dần.
Đáp án: C. Giảm 10-20% liều mỗi 5 ngày.
Giải thích: Tài liệu khuyến cáo: "Các thuốc tác dụng ngắn và trung bình nên được giảm liều 10% đến 20% mỗi 5 ngày, và giảm chậm hơn trong vài tuần cuối."
Câu 32: Đối với một bệnh nhân đang dùng Diazepam (tác dụng dài) liều cao trong nhiều tháng, có thể giảm liều nhanh hơn. Tại sao?
A. Vì diazepam ít gây nghiện hơn.
B. Vì thời gian bán hủy dài tạo ra hiệu quả tự giảm liều từ từ.
C. Vì diazepam không gây hội chứng cai.
D. Vì có thể thay thế bằng thuốc khác.
Đáp án: B. Vì thời gian bán hủy dài tạo ra hiệu quả tự giảm liều từ từ.
Giải thích: Tài liệu nêu: "Các thuốc tác dụng kéo dài có thể giảm nhanh hơn" do thời gian bán hủy dài giúp thuốc tự động giảm nồng độ từ từ trong cơ thể.
Câu 33: Hội chứng cai benzodiazepine thường xuất hiện sau khoảng thời gian bao lâu kể từ lần giảm liều đột ngột?
A. 1-2 giờ
B. 1-10 ngày
C. 2-4 tuần
D. 1-3 tháng
Đáp án: B. 1-10 ngày
Giải thích: Tài liệu ghi: "Hội chứng cai xuất hiện từ 1 đến 10 ngày sau khi giảm liều nhanh hoặc ngừng điều trị đột ngột."
Câu 34: Một bệnh nhân ngừng lorazepam đột ngột, xuất hiện cơn co giật toàn thể. Ngoài co giật, triệu chứng nào sau đây CÓ THỂ xuất hiện trong hội chứng cai nặng?
A. Mê sảng
B. Hạ thân nhiệt
C. Liệt nửa người
D. Tăng bạch cầu ái toan
Đáp án: A. Mê sảng
Giải thích: Tài liệu nêu rõ: "Co giật và mê sảng cũng có thể xảy ra khi ngừng đột ngột benzodiazepines". Đây là biểu hiện của hội chứng cai nặng, đe dọa tính mạng.
Câu 35: Thời gian điều trị tối thiểu có thể gây ra tình trạng lệ thuộc benzodiazepine là bao lâu?
A. 2-4 tuần
B. 3-5 ngày
C. 6 tháng
D. 1 năm
Đáp án: A. 2-4 tuần
Giải thích: Tài liệu cảnh báo: "Tình trạng lệ thuộc thuốc có thể xuất hiện sau 2–4 tuần điều trị." Do đó, cần hạn chế sử dụng dài hạn.

CHỦ ĐỀ E: TƯƠNG TÁC THUỐC (Câu 36-40)

Câu 36: Bệnh nhân đang dùng carbamazepine (cảm ứng CYP3A4). Bác sĩ kê midazolam. Điều gì sẽ xảy ra?
A. Tăng độc tính midazolam.
B. Giảm tác dụng của midazolam.
C. Không thay đổi.
D. Tăng nguy cơ dị ứng.
Đáp án: B. Giảm tác dụng của midazolam.
Giải thích: Carbamazepine là chất cảm ứng CYP3A4, làm tăng chuyển hóa midazolam, giảm nồng độ và hiệu quả của midazolam.
Câu 37: Bệnh nhân dùng rượu mạn tính, nhập viện vì ngộ độc rượu cấp, được chỉ định lorazepam. Nguy cơ chính của phối hợp rượu + benzodiazepine là gì?
A. Hạ đường huyết.
B. Suy giảm hô hấp và tử vong.
C. Tăng huyết áp kịch phát.
D. Hội chứng serotonin.
Đáp án: B. Suy giảm hô hấp và tử vong.
Giải thích: Tài liệu liệt kê rượu là yếu tố làm tăng độc tính của benzodiazepine, gây ức chế thần kinh trung ương cộng hưởng, đặc biệt nguy hiểm là suy hô hấp.
Câu 38: Bệnh nhân dùng Trazodone và cần dùng thêm fluconazole (ức chế CYP3A4 vừa). Bác sĩ nên làm gì?
A. Tăng liều Trazodone.
B. Giảm liều Trazodone và theo dõi tác dụng an thần.
C. Dừng Trazodone ngay lập tức.
D. Không cần thay đổi.
Đáp án: B. Giảm liều Trazodone và theo dõi tác dụng an thần.
Giải thích: Fluconazole ức chế CYP3A4, làm tăng nồng độ Trazodone, tăng nguy cơ an thần quá mức và hạ huyết áp.
Câu 39: Thuốc benzodiazepine nào sau đây ÍT bị ảnh hưởng nhất bởi thuốc ức chế/ cảm ứng CYP3A4?
A. Alprazolam
B. Midazolam
C. Triazolam
D. Oxazepam
Đáp án: D. Oxazepam
Giải thích: Oxazepam (cùng lorazepam, temazepam) chuyển hóa qua glucuronide hóa, không qua CYP3A4, do đó ít bị tương tác với các thuốc tác động lên hệ CYP450.
Câu 40: Bệnh nhân đang dùng warfarin. Bác sĩ kê temazepam ngắn hạn. Cần theo dõi gì?
A. Tăng INR do tương tác.
B. Giảm INR do tương tác.
C. Không có tương tác đáng kể giữa temazepam và warfarin.
D. Ngừng warfarin khi dùng temazepam.
Đáp án: C. Không có tương tác đáng kể giữa temazepam và warfarin.
Giải thích: Temazepam ít tương tác với warfarin so với các benzodiazepine khác. Tuy nhiên, vẫn cần theo dõi lâm sàng chung.

CHỦ ĐỀ F: TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT (Câu 41-45)

Câu 41: Một phụ nữ mang thai 3 tháng đầu bị rối loạn lo âu nặng. Tài liệu không đề cập cụ thể, nhưng dựa trên dược lý, benzodiazepine nào có lợi thế nhất nếu bắt buộc phải dùng?
A. Alprazolam
B. Diazepam
C. Lorazepam (liều thấp, ngắn hạn)
D. Flurazepam
Đáp án: C. Lorazepam (liều thấp, ngắn hạn).
Giải thích: Dù không có trong bài, nhưng theo y văn, lorazepam (và oxazepam) được ưu tiên hơn trong thai kỳ do chuyển hóa nhanh, ít tích lũy, không có chất chuyển hóa hoạt tính kéo dài. Tuy nhiên, cần cân nhắc lợi ích/nguy cơ.
Câu 42: Bệnh nhận 85 tuổi, suy dinh dưỡng, bị mất ngủ. Lựa chọn an toàn nhất theo cập nhật 2025 là:
A. CBT-I (không dùng thuốc)
B. Zolpidem 10mg
C. Temazepam 30mg
D. Diphenhydramine 50mg
Đáp án: A. CBT-I (không dùng thuốc)
Giải thích: Liệu pháp nhận thức hành vi cho mất ngủ (CBT-I) là tiêu chuẩn vàng điều trị đầu tay, đặc biệt cho người già. Nếu dùng thuốc, liều rất thấp, nhưng CBT-I an toàn nhất.
Câu 43: Một bệnh nhân vừa được phẫu thuật, đang dùng morphine PCA, bị mất ngủ. Bác sĩ cân nhắc dùng temazepam. Nguy cơ lớn nhất của phối hợp này là:
A. Táo bón nặng.
B. Ức chế hô hấp cộng hưởng.
C. Co giật.
D. Tăng đau sau mổ.
Đáp án: B. Ức chế hô hấp cộng hưởng.
Giải thích: Cả opioid và benzodiazepine đều ức chế hô hấp qua thụ thể khác nhau, phối hợp gây suy hô hấp nặng. Đây là một trong những nguyên nhân tử vong liên quan đến thuốc kê đơn.
Câu 44: Bệnh nhân dùng eszopiclone 3mg trong 6 tháng, muốn ngưng thuốc vì không còn mất ngủ. Bác sĩ nên tư vấn như thế nào?
A. Ngừng đột ngột, an toàn.
B. Giảm dần liều trong 1-2 tuần để tránh mất ngủ tái phát và hội chứng cai nhẹ.
C. Tăng liều gấp đôi rồi mới ngưng.
D. Chuyển sang benzodiazepine tác dụng dài trước khi ngưng.
Đáp án: B. Giảm dần liều trong 1-2 tuần để tránh mất ngủ tái phát và hội chứng cai nhẹ.
Giải thích: Mặc dù eszopiclone ít gây hội chứng cai nặng hơn benzodiazepine, nhưng vẫn có thể gây mất ngủ tái phát (rebound insomnia) và hội chứng cai nhẹ nếu ngừng đột ngột sau dùng dài hạn.
Câu 45: Bệnh nhân rung giật cơ ban đêm (nguyên nhân gây mất ngủ). Theo tài liệu, nguyên nhân nào KHÔNG PHẢI là nguyên nhân gây mất ngủ?
A. Cường giáp
B. Ngưng thở khi ngủ
C. Hội chứng chân không yên
D. Rung giật cơ ban đêm (được liệt kê là nguyên nhân)
Đáp án: C. Hội chứng chân không yên (không được liệt kê).
Giải thích: Tài liệu liệt kê nguyên nhân mất ngủ: thay đổi môi trường, thay đổi tâm trạng và lo âu, lạm dụng thuốc, ngưng thở khi ngủ, cường giáp, và rung giật cơ ban đêm. Hội chứng chân không yên (RLS) là một nguyên nhân phổ biến nhưng không được nhắc đến trong đoạn văn này.

CHỦ ĐỀ G: VẬN DỤNG CAO (Câu 46-50)

Câu 46: Một bệnh nhân được chẩn đoán mất ngủ do lo âu. Bác sĩ kê lorazepam 0.5mg x 2 lần/ngày trong 4 tuần. Sau 4 tuần, bệnh nhân hết lo âu nhưng lại xuất hiện mất ngủ nặng hơn, kèm hồi hộp. Bác sĩ nghi ngờ hội chứng gì?
A. Tác dụng phụ của lorazepam.
B. Mất ngủ tái phát (rebound insomnia) do ngừng thuốc đột ngột.
C. Dị ứng thuốc.
D. Bệnh lý thần kinh mới.
Đáp án: B. Mất ngủ tái phát (rebound insomnia) do ngừng thuốc đột ngột.
Giải thích: Bệnh nhân dùng lorazepam trong 4 tuần (đủ để gây lệ thuộc nhẹ). Nếu ngừng hoặc giảm nhanh, có thể gây mất ngủ tái phát nặng hơn ban đầu, kèm hồi hộp, lo âu. Đây là một dạng hội chứng cai.
Câu 47: So sánh giữa Zolpidem và Ramelteon. Một bệnh nhân muốn tránh nguy cơ lệ thuộc và hành vi phức tạp khi ngủ (như ăn uống, lái xe khi chưa tỉnh). Thuốc nào an toàn hơn?
A. Zolpidem, vì thời gian bán hủy ngắn.
B. Ramelteon, vì không có báo cáo về hành vi phức tạp khi ngủ và không gây nghiện.
C. Zolpidem, vì liều thấp hơn.
D. Cả hai đều an toàn như nhau.
Đáp án: B. Ramelteon, vì không có báo cáo về hành vi phức tạp khi ngủ và không gây nghiện.
Giải thích: FDA đã có cảnh báo đen về hành vi phức tạp khi ngủ (sleep-walking, sleep-driving, sleep-eating) với zolpidem và các Z-drugs. Ramelteon chưa được báo cáo gây hội chứng này do cơ chế tác dụng qua thụ thể melatonin, không phải GABA.
Câu 48: Bệnh nhân 50 tuổi, mất ngủ, có tiền sử trầm cảm và đang dùng fluoxetine (SSRI). Bác sĩ muốn dùng Trazodone 50mg hỗ trợ ngủ. Cần theo dõi nguy cơ gì NGHIÊM TRỌNG NHẤT?
A. Hạ huyết áp tư thế.
B. Hội chứng serotonin.
C. Tăng cân.
D. Khô miệng.
Đáp án: B. Hội chứng serotonin.
Giải thích: Mặc dù Trazodone ít nguy cơ hội chứng serotonin hơn các thuốc khác, nhưng phối hợp với SSRI (fluoxetine) làm tăng nguy cơ hội chứng serotonin do cả hai đều tăng serotonin. Cần theo dõi triệu chứng: kích động, vã mồ hôi, run, cứng cơ, sốt.
Câu 49: Một nghiên cứu mới cho thấy việc sử dụng benzodiazepine kéo dài làm tăng nguy cơ sa sút trí tuệ ở người già. Dựa vào tài liệu, cơ chế nào có thể giải thích cho mối liên hệ này?
A. Tác dụng an thần trực tiếp.
B. Suy giảm trí nhớ và suy giảm tinh thần vận động do benzodiazepine (đã được nêu trong bài).
C. Tác dụng kháng cholinergic.
D. Gây viêm thần kinh.
Đáp án: B. Suy giảm trí nhớ và suy giảm tinh thần vận động do benzodiazepine (đã được nêu trong bài).
Giải thích: Tài liệu đã liệt kê "suy giảm trí nhớ" là một tác dụng phụ của benzodiazepine. Sử dụng lâu dài có thể gây suy giảm nhận thức tích lũy, góp phần vào nguy cơ sa sút trí tuệ ở người già.
Câu 50: Một bệnh nhân tự ý tăng liều zolpidem từ 10mg lên 30mg mỗi tối để đạt hiệu quả ngủ. Bệnh nhân này đang biểu hiện:
A. Dị ứng thuốc.
B. Dung nạp (tolerance) và có nguy cơ lệ thuộc cao.
C. Quá liều cấp tính.
D. Tác dụng ngược.
Đáp án: B. Dung nạp (tolerance) và có nguy cơ lệ thuộc cao.
Giải thích: Việc tăng liều để đạt hiệu quả tương tự là định nghĩa của dung nạp. Sử dụng zolpidem liều cao kéo dài làm tăng nguy cơ lệ thuộc, hội chứng cai, và các tác dụng phụ nguy hiểm. Liều tối đa khuyến cáo của zolpidem thường là 10mg (nam) hoặc 5mg (nữ). Liều 30mg là quá cao