Dịch truyền tĩnh mạch đầu tiên là hỗn hợp thuốc phiện, rượu vang và bia, được truyền qua một ống làm từ lông ngỗng vào tĩnh mạch của một con chó. Đó là năm 1656, và việc truyền dịch được thực hiện bởi Christopher Wren — một kiến trúc sư nổi tiếng ở London, người thiết kế Nhà thờ St. Paul. Phản ứng của con chó được mô tả như sau: “Nó say khướt, nhưng chẳng bao lâu sau đã tiểu hết ra ngoài” (1). Báo cáo có phần khôi hài này ít được chú ý, bởi cách tiếp cận bệnh tật chủ đạo trong thế kỷ XVII và XVIII là loại bỏ dịch bằng trích máu và dùng thuốc xổ.

Lợi ích điều trị của dịch truyền tĩnh mạch lần đầu được công nhận trong đại dịch tả đầu thế kỷ XIX, khi truyền các dung dịch natri clorid giúp cải thiện kết cục ở một mức độ nhất định (2). Sau đó, dịch truyền tĩnh mạch ngày càng được dùng rộng rãi để bù nước cho bệnh nhân viêm dạ dày–ruột. Tuy nhiên, phải đến thập niên 1940, cùng với sự ra đời của kỹ thuật phân tách các thành phần máu và hoàn cảnh khốc liệt của Thế chiến II, liệu pháp dịch truyền tĩnh mạch mới trở thành nền tảng của hồi sức tuần hoàn.

Nói một cách đơn giản, không thể chăm sóc bệnh nhân nặng nếu không sử dụng các dịch truyền tĩnh mạch không chứa máu. Dựa trên xu hướng đi qua thành mao mạch, các dịch này được phân thành dịch tinh thể và dịch keo. Chương này mô tả những đặc điểm nổi bật của từng loại dịch, cả riêng lẻ lẫn khi xem xét theo nhóm.

MỘT SỐ KIẾN THỨC CƠ BẢN

Phân bố nước trong cơ thể

Sự phân bố dịch trong cơ thể người trưởng thành có thể tóm tắt như sau:

• Tổng lượng nước cơ thể (TBW) chiếm khoảng 60% khối lượng cơ thể nạc (600 mL/kg) ở nam trưởng thành và 50% khối lượng cơ thể nạc (500 mL/kg) ở nữ trưởng thành.

• Khoảng hai phần ba (≈65%) TBW nằm trong tế bào; một phần ba còn lại (≈35%) nằm trong khoang dịch ngoại bào.

• Huyết tương chỉ chiếm một phần năm (20%) dịch ngoại bào; 80% còn lại nằm ở khoang kẽ, nếu bỏ qua thể tích nhỏ của dịch não tủy và dịch màng phổi.

Các thông tin trên được tổng hợp trong Bảng 10.1, cùng với thể tích dịch đại diện ở một người nam và nữ trưởng thành có kích thước trung bình. Lưu ý rằng thể tích huyết tương rất nhỏ, chỉ chiếm 6–7% tổng lượng dịch cơ thể. Điều này quan trọng vì mục tiêu của liệu pháp dịch truyền tĩnh mạch là hỗ trợ thể tích huyết tương.

Bảng 10.1. Thể tích các khoang dịch ở người trưởng thành

* Khối lượng đại diện cho người trưởng thành có kích thước trung bình. LBW: khối lượng cơ thể nạc; TBW: tổng lượng nước cơ thể; ECV: thể tích ngoại bào.

Các lực thẩm thấu

(Lưu ý: để xem mô tả chi tiết hơn, tham khảo phần đầu Chương 35.)

Sự phân bố nước giữa khoang nội bào và ngoại bào được quyết định bởi hoạt tính thẩm thấu tương đối của mỗi khoang; nói cách khác, khoang có hoạt tính thẩm thấu cao hơn sẽ kéo nước từ khoang có hoạt tính thấp hơn. Hoạt tính thẩm thấu tương đối thường được biểu thị bằng trương lực. Hoạt tính thẩm thấu phụ thuộc vào số lượng tiểu phân chất tan trong dung dịch, chứ không phụ thuộc kích thước, điện tích hay đặc tính hóa học của chúng. Natri là chất tan phong phú nhất trong dịch ngoại bào, vì vậy là yếu tố quyết định chính của thể tích dịch ngoại bào. Hoạt tính thẩm thấu có thể biểu thị bằng osmolarity — hoạt tính thẩm thấu trên một đơn vị thể tích dung dịch — hoặc osmolality — hoạt tính thẩm thấu trên một đơn vị thể tích nước. Dịch ngoại bào (huyết tương) chứa 93% nước, nên hai thuật ngữ này thường được dùng thay thế cho nhau.

Áp lực thẩm thấu keo

Sự phân bố nước giữa khoang trong lòng mạch và ngoài lòng mạch chịu ảnh hưởng bởi hoạt tính thẩm thấu của các phân tử lớn trong huyết tương không thể tự do đi qua nội mô mạch máu. Protein huyết tương là nguồn chính tạo nên hoạt tính này và giúp giữ nước trong lòng mạch. Lực thẩm thấu do các phân tử lớn, bán thấm hoặc không thấm tạo ra được gọi là áp lực thẩm thấu keo, hay áp lực keo. Albumin là protein huyết tương phong phú nhất và là nguồn chính tạo áp lực thẩm thấu keo của huyết tương.

DỊCH TINH THỂ

Dịch tinh thể là các dung dịch nước chứa những phân tử nhỏ — chủ yếu là chất điện giải — khuếch tán tự do từ khoang trong lòng mạch sang khoang dịch kẽ. Thành phần chính của dịch tinh thể là natri clorid.

Natri clorid 0,9%

Dịch tinh thể được dùng thường xuyên nhất là natri clorid 0,9% (saline 0,9%), với doanh số hằng năm tại Hoa Kỳ khoảng 200 triệu lít, theo dữ liệu của Baxter Healthcare. Tên gọi phổ biến “normal saline” được cho là bắt nguồn từ nhà hóa học Hà Lan Hartog Hamburger. Cuối thế kỷ XIX, ông nghiên cứu hiện tượng hạ điểm đông của huyết tương và kết luận sai rằng huyết tương là dung dịch muối 0,9% (3); trên thực tế, huyết tương người tương đương dung dịch muối khoảng 0,6%. Tên gọi phù hợp hơn là saline đẳng trương, nhưng ngay cả tên này cũng chưa hoàn toàn chính xác.

“Normal saline” KHÔNG hề bình thường

Saline 0,9% không “bình thường” về mặt hóa học vì dung dịch NaCl một đương lượng (1 N) chứa 58 g NaCl/L — tổng khối lượng phân tử của natri và clorid — trong khi NaCl 0,9% chỉ chứa 9 g/L. Dịch này cũng không bình thường về sinh lý vì có nhiều đặc điểm khác huyết tương. So với huyết tương, NaCl 0,9% có nồng độ natri cao hơn (154 so với 140 mEq/L), clorid cao hơn nhiều (154 so với 103 mEq/L), độ thẩm thấu cao hơn (308 so với 290 ± 5 mOsm/L) và pH thấp hơn (5,7 so với 7,4). Khác biệt về clorid là vấn đề đáng chú ý nhất.

Bảng 10.2. Dịch tinh thể so với huyết tương

* Nồng độ calci ion hóa và magnesi toàn phần, đơn vị mEq/L. Các giá trị của huyết tương là trung bình hoặc trung vị. Nồng độ chất đệm ghi trong ngoặc.

Tác động lên thể tích

Natri trong dịch tinh thể phân bố đồng đều trong dịch ngoại bào. Vì huyết tương chỉ chiếm 20% dịch ngoại bào, tác động chủ yếu của truyền NaCl 0,9% là làm tăng thể tích dịch kẽ chứ không phải thể tích huyết tương. Truyền 1 L NaCl 0,9% làm tăng khoảng 825 mL dịch kẽ nhưng chỉ tăng 275 mL huyết tương (4). Tổng mức tăng dịch ngoại bào là 1.100 mL, hơi lớn hơn thể tích đã truyền. Nguyên nhân là NaCl 0,9% hơi ưu trương so với dịch ngoại bào, làm nước dịch chuyển từ nội bào ra ngoại bào.

Hình 10.1. Tác động của dịch tinh thể và dịch keo đối với sự tăng thể tích huyết tương và dịch kẽ. Thể tích truyền của từng dịch được ghi trong ngoặc. Dữ liệu từ tài liệu tham khảo 4.

Mọi dịch tinh thể đều có xu hướng thúc đẩy hình thành phù; xu hướng này có thể rõ hơn với NaCl 0,9% do hàm lượng natri cao. Ngoài ra, NaCl 0,9% còn được cho là có liên quan đến tổn thương thận cấp, từ đó gây tích lũy natri và làm nặng thêm tình trạng phù.

Tác hại của clorid

NaCl 0,9% có hai tác dụng bất lợi liên quan đến nồng độ clorid cao. Thứ nhất là toan chuyển hóa tăng clorid máu — hậu quả bất lợi được nhắc đến nhiều nhất — thường xảy ra khi truyền nhanh hoặc kéo dài (5,6). Trong một nghiên cứu truyền lượng lớn dịch khi phẫu thuật phụ khoa, pH máu giảm dần từ 7,41 xuống 7,28 khi truyền saline đẳng trương, trong khi không thay đổi khi truyền cùng lượng Ringer lactat. Ringer lactat có nồng độ clorid thấp hơn nhiều (109 so với 154 mEq/L) và chứa lactat làm chất đệm. Khả năng gây toan chuyển hóa khiến NaCl 0,9% ngày càng ít được ưa chuộng trong hồi sức, đặc biệt ở các tình trạng như nhiễm toan ceton do đái tháo đường (7).

Truyền NaCl 0,9% cũng liên quan đến suy giảm chức năng thận, được cho là do co mạch thận qua trung gian clorid (5,8). Các nghiên cứu sử dụng chiến lược hạn chế clorid — chẳng hạn Ringer lactat hoặc Plasma-Lyte — ghi nhận tỷ lệ tổn thương thận cấp thấp hơn so với chiến lược dùng nhiều clorid với NaCl 0,9% (9,10). Tuy vậy, tổn thương thận cấp liên quan NaCl 0,9% thường nhẹ và không cần điều trị thay thế thận (11).

Hình 10.2. Tác động tích lũy của saline đẳng trương (Cl = 154 mEq/L) và Ringer lactat (Cl = 109 mEq/L) lên pH máu. Hai dịch được truyền cùng tốc độ 30 mL/kg/giờ. Dữ liệu từ tài liệu tham khảo 6.

Ringer lactat

Họ dung dịch Ringer bắt đầu từ Sydney Ringer, một bác sĩ người Anh nghiên cứu sự co bóp của tim ếch cô lập. Năm 1880, ông đưa ra dung dịch saline có thêm calci và kali nhằm hỗ trợ co bóp tim và duy trì khả năng sống của tế bào (12). Dung dịch này, được gọi là Ringer injection, là saline 0,9% chứa kali 4 mEq/L và calci 4 mg/dL.

Đầu thập niên 1930, bác sĩ nhi khoa Hoa Kỳ Alexis Hartmann bổ sung natri lactat làm chất đệm để điều trị toan chuyển hóa (12). Dung dịch ban đầu gọi là dung dịch Hartmann, nay gọi là Ringer lactat (RL). Nồng độ natri trong RL được giảm để bù lượng natri từ natri lactat; nồng độ clorid cũng giảm để cân bằng anion lactat. Nồng độ clorid của RL (109 mEq/L) gần với huyết tương (103 mEq/L), nên truyền RL không gây toan chuyển hóa tăng clorid máu.

Lactat với vai trò chất đệm

Anion lactat trong RL có thể đóng vai trò chất đệm, nhưng không phải bằng cách kết hợp trực tiếp với ion hydro trong máu. Lactat được gan thu nhận và chuyển thành glucose, quá trình này tiêu thụ ion hydro (13):

2 Lactat + 2H⁺ → Glucose     (10.1)

Ion hydro do nước cung cấp, để lại ion hydroxyl (OH⁻); các ion này kết hợp với CO₂ tạo bicarbonat (HCO₃⁻):

2 OH⁻ + 2 CO₂ → 2 HCO₃⁻     (10.2)

Nhìn chung, mỗi mmol lactat tạo ra một mmol bicarbonat (13).

Nồng độ lactat huyết tương

Lo ngại rằng lactat trong RL (28 mmol/L) làm tăng lactat huyết tương chưa được nghiên cứu nhiều. Bình thường, gan có thể thanh thải lactat với tốc độ 100 mmol/giờ (14), tương đương truyền 3,5 L RL mỗi giờ. Ở người lớn khỏe mạnh, truyền nhanh RL 30 mL/kg chỉ làm tăng nhẹ lactat huyết tương 0,9 mmol/L; truyền saline đẳng trương cũng gây tác động tương tự (15). Ảnh hưởng của RL lên lactat ở bệnh nhân nặng — những người có thể giảm thanh thải lactat do sốc tuần hoàn hoặc suy gan — chưa được nghiên cứu.

Lưu ý: mẫu máu lấy qua catheter đang dùng để truyền RL có thể cho kết quả lactat giả cao (16). Vì vậy, ở bệnh nhân đang truyền RL, cần lấy mẫu định lượng lactat tại vị trí khác với catheter truyền dịch.

Các vấn đề khác

• Calci ion hóa trong RL có thể gắn với chất chống đông citrat trong khối hồng cầu bảo quản và thúc đẩy tạo cục máu đông; vì vậy, RL không được khuyến cáo làm dịch pha loãng khi truyền khối hồng cầu. Khuyến cáo này thiếu bằng chứng thực nghiệm, và có nghiên cứu cho thấy truyền nhanh đồng thời khối hồng cầu và RL là an toàn (17). Tuy nhiên, nếu có thể vẫn nên tránh dùng RL khi truyền hồng cầu.

• Kali trong RL (4 mEq/L) không phải mối lo ở bệnh nhân tăng kali máu vì chưa có trường hợp nào được ghi nhận RL làm nặng tăng kali máu (18). Trên thực tế, tăng kali máu dễ gặp với NaCl 0,9% hơn — do toan chuyển hóa đã mô tả — so với RL (19).

Ringer acetat

Do lo ngại chất đệm lactat trong RL kém hiệu quả ở bệnh gan và có thể làm tăng lactat huyết tương, lactat được thay bằng acetat để tạo Ringer acetat; ngoài điểm này, thành phần giống RL. Acetat chủ yếu được chuyển hóa ở cơ (12), vì vậy Ringer acetat là lựa chọn thay thế hợp lý cho RL ở bệnh nhân suy gan. Một bất lợi tiềm tàng là khả năng gây ức chế cơ tim (5), nhưng ý nghĩa lâm sàng chưa rõ.

Các dung dịch muối cân bằng khác

Normosol® và Plasma-Lyte® là hai dung dịch muối cân bằng có thành phần giống nhau và có các ưu điểm:

• pH gần pH huyết tương hơn các dịch tinh thể khác.

• Chứa chất đệm không phải lactat, loại bỏ đồng thời nguy cơ giảm khả năng đệm trong suy gan và tăng lactat máu giả.

• Nồng độ clorid gần huyết tương nên không gây toan chuyển hóa tăng clorid máu.

• Chứa magnesi thay vì calci, do đó an toàn khi dùng cùng truyền máu.

• Đẳng trương với huyết tương hơn các dịch tinh thể khác.

Xét các đặc tính chung, đây là những dịch gần với dịch thay thế huyết tương lý tưởng nhất. Tuy nhiên, ưu thế của chúng trong thực hành lâm sàng chưa được chứng minh.

Saline ưu trương

Dung dịch saline ưu trương làm tăng thể tích ngoại bào — trong đó có huyết tương — hiệu quả hơn nhiều so với dịch đẳng trương. Truyền 250 mL NaCl 7,5%, có độ thẩm thấu 2.567 mOsm/L, gấp 9 lần huyết tương, làm tăng 1.235 mL dịch ngoại bào, tức gần gấp 5 lần thể tích truyền. Phần thể tích tăng thêm đến từ sự dịch chuyển nước ra khỏi tế bào.

Nghiên cứu trên động vật cho thấy saline ưu trương hiệu quả trong hồi sức sốc mất máu với thể tích hạn chế. Saline ưu trương có thể duy trì cung lượng tim chỉ với một phần năm thể tích saline đẳng trương cần dùng (20). Điều này gợi ý saline ưu trương phù hợp khi thể tích hồi sức nhỏ là một lợi thế, chẳng hạn hồi sức nạn nhân chấn thương trước viện. Tuy nhiên, bằng chứng tích lũy không cho thấy lợi ích sống còn rõ ràng so với dịch tinh thể đẳng trương trong xử trí sốc chấn thương (21).

Hình 10.3. Thể tích tích lũy của ba loại dịch truyền cần để duy trì lưu lượng máu động mạch chủ bình thường trong mô hình sốc mất máu ở động vật. Dữ liệu từ tài liệu tham khảo 20.

Chấn thương sọ não

Chỉ định chính của saline ưu trương là giảm áp lực nội sọ (ICP) ở bệnh nhân chấn thương sọ não. Tác nhân chuẩn là mannitol — một đường rượu sáu carbon đồng thời là thuốc lợi tiểu thẩm thấu — nhưng saline ưu trương ngày càng phổ biến vì hiệu quả giảm ICP tương đương mannitol và có khả năng duy trì áp lực tưới máu não tốt hơn (22). Saline ưu trương cũng tránh được nguy cơ tổn thương thận cấp liên quan đến mannitol.

Nồng độ saline dùng kiểm soát ICP thay đổi từ 3% đến 25%; saline 10% là lựa chọn phổ biến. Liều 0,6 mL/kg saline 10% có số mol tương đương mannitol 20% liều 2 mL/kg (23). Có thể tiêm bolus mỗi 6–8 giờ khi cần để giữ ICP <20 mmHg và tiếp tục điều trị miễn là độ thẩm thấu huyết thanh <320 mmol/kg H₂O. Đáng tiếc, kiểm soát ICP bằng saline ưu trương hoặc mannitol chưa cải thiện tỷ lệ sống ở bệnh nhân chấn thương sọ não (24).

DUNG DỊCH DEXTROSE 5%

Việc dùng rộng rãi dung dịch dextrose 5% (dịch D5) như trước đây hiện không còn là lựa chọn mong muốn.

Tác dụng tiết kiệm protein

Trước khi hỗ trợ dinh dưỡng trở thành thực hành chuẩn — chẳng hạn nuôi ăn qua ống tiêu hóa — dextrose 5% từng được dùng cung cấp năng lượng cho bệnh nhân không ăn được. Khi chuyển hóa hoàn toàn, mỗi gam dextrose cung cấp 3,4 kcal; do đó 1 L dextrose 5%, chứa 50 g dextrose, cung cấp 170 kcal. Truyền 3 L dịch D5 mỗi ngày (nguyên bản ghi 125 mL/phút) cung cấp 510 kcal/ngày, đủ lượng calo không từ protein để hạn chế phân hủy protein nội sinh nhằm tạo năng lượng, gọi là tác dụng tiết kiệm protein. Điều này không còn cần thiết vì phần lớn bệnh nhân không ăn được sẽ được hỗ trợ dinh dưỡng đầy đủ qua đường tiêu hóa hoặc đường tĩnh mạch khi có chỉ định.

Tác động lên thể tích

Thêm dextrose vào dịch truyền làm tăng độ thẩm thấu. Dextrose 5% trong nước (D5W) có độ thẩm thấu 278 mOsm/L, gần với huyết tương. Tuy nhiên, dextrose nhanh chóng được tế bào thu nhận và chuyển hóa nên tác động thẩm thấu giảm nhanh, còn lượng nước được thêm vào sẽ đi vào tế bào. Sau khi truyền 1 L D5W, thể tích dịch ngoại bào chỉ tăng khoảng 350 mL; 650 mL còn lại — hai phần ba thể tích truyền — đã đi vào nội bào. Vì vậy, tác động chính của D5W là làm tăng thể tích nội bào, không phải ngoại bào, và có thể gây trương tế bào không mong muốn.

Tác động rất khác xảy ra khi thêm dextrose vào saline đẳng trương. Dextrose 5% trong normal saline (D5NS) có độ thẩm thấu 560 mOsm/L, gần gấp đôi huyết tương. Do đó, nếu khả năng sử dụng glucose bị suy giảm — điều thường gặp ở bệnh nhân nặng — truyền D5NS có thể gây mất nước tế bào.

Tăng tạo lactat

Ở người khỏe mạnh, chỉ khoảng 5% lượng glucose truyền vào tạo thành lactat; nhưng ở bệnh nhân huyết động không ổn định, có tới 85% chuyển hóa glucose có thể dẫn đến tạo lactat (25). Trong một nghiên cứu phẫu thuật kẹp ngang động mạch chủ gây giảm tưới máu hệ thống, Ringer và dextrose 5% được dùng để duy trì áp lực đổ đầy tim (26). Khi truyền dịch chứa dextrose, lactat huyết thanh tăng rõ sau khi kẹp động mạch chủ và tiếp tục tăng trong phần còn lại của cuộc mổ. Kết quả cho thấy khi tuần hoàn bị suy giảm, truyền dextrose 5% có thể thúc đẩy sản xuất acid lactic.

Hình 10.4. Ảnh hưởng của dịch truyền có và không có dextrose lên lactat máu ở bệnh nhân phẫu thuật phình động mạch chủ bụng. Mỗi điểm là lactat trung bình của 10 bệnh nhân. Thể tích truyền trung bình ghi trong ngoặc. Dữ liệu từ tài liệu tham khảo 26.

Tăng đường huyết

Khoảng 20% bệnh nhân nhập ICU mắc đái tháo đường, và có tới 90% xuất hiện tăng đường huyết vào một thời điểm nào đó trong quá trình nằm ICU (27). Tăng đường huyết gây nhiều hậu quả bất lợi ở bệnh nhân nặng, gồm ức chế miễn dịch và tăng nguy cơ nhiễm trùng (28), làm nặng tổn thương não thiếu máu cục bộ (29) và tăng tỷ lệ tử vong (27). Do tăng đường huyết rất phổ biến và đi kèm nhiều nguy cơ, nên tránh dùng dịch chứa dextrose bất cứ khi nào có thể.

DỊCH KEO

Về hóa học, dung dịch keo — còn gọi là huyền phù — là dịch chứa các tiểu phân không hòa tan. Về lâm sàng, dịch keo chứa các phân tử chất tan lớn không dễ đi từ huyết tương sang dịch kẽ. Các phân tử được giữ lại tạo áp lực thẩm thấu keo, giúp giữ nước trong lòng mạch.

Tác động lên thể tích

Truyền 1 L albumin 5% làm tăng khoảng 700 mL thể tích huyết tương và 300 mL thể tích dịch kẽ. So với mức tăng 275 mL huyết tương sau 1 L NaCl 0,9%, dịch keo hiệu quả hơn khoảng ba lần trong việc tăng thể tích huyết tương. Do đó, để đạt cùng mức tăng thể tích huyết tương, dịch keo chỉ cần khoảng 30% thể tích dịch tinh thể (30).

Bảng 10.3. So sánh các dịch keo

Dữ liệu từ tài liệu tham khảo 4, 31–34. COP: áp lực thẩm thấu keo.

So sánh các dịch keo

Các dịch keo khác nhau về khả năng tăng thể tích huyết tương; khác biệt phụ thuộc COP của từng dịch và mối tương quan với COP huyết tương, bình thường khoảng 28 mmHg (31). Dịch có COP càng cao thì mức tăng thể tích huyết tương càng lớn. Khi COP vượt COP huyết tương, mức tăng thể tích huyết tương có thể lớn hơn thể tích đã truyền. Điều này rõ nhất với albumin 25%, có COP 70 mmHg — gấp 2,5 lần huyết tương — và làm tăng thể tích huyết tương gấp 3–4 lần thể tích truyền.

Dung dịch albumin

Albumin tạo khoảng 80% COP huyết tương (31), khiến dung dịch albumin rất hấp dẫn với vai trò chất tăng thể tích huyết tương. Các lợi ích bổ sung gồm vai trò là protein vận chuyển chính trong máu và hoạt tính chống oxy hóa (35).

Đặc điểm

Dung dịch albumin là chế phẩm albumin huyết thanh người đã xử lý nhiệt, có dạng 5% (5 g/100 mL) và 25% trong NaCl 0,9%. Albumin 5% có COP 20 mmHg, gần COP huyết tương. Thường truyền từng phần 250 mL; mức tăng thể tích huyết tương ít nhất bằng 70% thể tích truyền. Tác động thể tích bắt đầu giảm sau 6 giờ và thường mất sau 12 giờ (4,32).

Bảng 10.4. Các chất được albumin vận chuyển

Albumin 25% là dịch tăng áp lực keo, có COP cao gấp 2,5 lần huyết tương. Thường truyền từng phần 50–100 mL và làm tăng thể tích huyết tương gấp 3–4 lần thể tích truyền. Tác động này do kéo dịch từ khoang kẽ vào lòng mạch, nên thể tích dịch kẽ giảm khi thể tích huyết tương tăng. Vì không bù thể tích đã mất mà chỉ chuyển dịch từ khoang này sang khoang khác, albumin 25% không nên dùng làm dịch hồi sức khi mất thể tích. Dịch này thường được dùng để tăng nhanh thể tích huyết tương — và huyết áp — ở bệnh nhân phù, đặc biệt khi phù ít nhất một phần do giảm albumin máu. Mọi dung dịch albumin đều tăng thể tích huyết tương hiệu quả hơn khi có giảm albumin máu (36).

An toàn

Các tổng quan ban đầu cho rằng albumin ảnh hưởng xấu đến sống còn (37), nhưng nghiên cứu gần đây cho thấy dung dịch albumin không gây nguy hiểm (38,39). Một ngoại lệ có thể là chấn thương sọ não: một nghiên cứu lớn ghi nhận tỷ lệ tử vong cao hơn khi hồi sức bằng albumin so với saline đẳng trương (40). Albumin tăng áp lực keo 25% có liên quan tăng nguy cơ suy thận ở bệnh nhân sốc tuần hoàn, nhưng nguy cơ này gặp ở mọi dịch tăng áp lực keo (41).

Hydroxyethyl starch

Hydroxyethyl starch (HES) là polysaccharid biến đổi hóa học, gồm các chuỗi dài polymer glucose phân nhánh, định kỳ được thay thế bằng gốc hydroxyl (OH) giúp chống lại sự phân hủy enzym. HES được thải trừ bằng cách các enzym amylase trong máu thủy phân phân tử ban đầu cho đến khi đủ nhỏ để thận đào thải. Dưới đây là các đặc điểm liên quan của chế phẩm HES (34,42).

Đặc điểm

KHỐI LƯỢNG PHÂN TỬ: Các chế phẩm HES có khối lượng phân tử khác nhau, được xếp thành cao (450 kD), trung bình (200 kD) và thấp (70 kD). Chế phẩm khối lượng phân tử cao tác dụng kéo dài vì sự cắt của amylase tạo dần các phân tử nhỏ hơn nhưng vẫn có hoạt tính thẩm thấu. Khi sản phẩm đạt khoảng 50 kD, thận có thể đào thải (42).

TỶ LỆ THAY THẾ MOL: HES còn được phân loại theo số gốc hydroxyl thay thế trên mỗi polymer glucose (OH/glucose), gọi là tỷ lệ thay thế mol, dao động từ 0 đến 1 (42). Tỷ lệ này xác định loại tinh bột: 0,7 là hetastarch, 0,4 là tetrastarch. Vì gốc hydroxyl chống phân hủy enzym, tỷ lệ OH/glucose cao kéo dài hoạt tính; tuy nhiên, tỷ lệ thay thế cao cũng làm tăng nguy cơ tác dụng bất lợi.

CÁC CHẾ PHẨM HES: Mỗi chế phẩm được mô tả bằng nồng độ, khối lượng phân tử và tỷ lệ thay thế mol. Phần lớn có dạng dung dịch 6% trong NaCl 0,9%; tiền tố tên tinh bột biểu thị tỷ lệ thay thế: 0,5 là pentastarch, 0,4 là tetrastarch. Hetastarch là chế phẩm HES ban đầu, có khối lượng phân tử cao 450 kD và tỷ lệ thay thế cao 0,7. Tetrastarch mới nhất, có khối lượng phân tử thấp nhất 130 kD và tỷ lệ thay thế thấp nhất 0,4; được bán dưới tên Voluven® — HES 6% 130/0,4 trong saline 0,9%.

Bảng 10.5. Đặc điểm các chế phẩm hydroxyethyl starch

Tác động lên thể tích

Khả năng tăng thể tích huyết tương của HES 6% rất giống albumin 5%. Áp lực keo cao hơn albumin 5% và mức tăng thể tích huyết tương cũng có thể cao hơn. Tác động có thể kéo dài tới 24 giờ với chế phẩm khối lượng phân tử cao như hetastarch (34); với tetrastarch, tác động có thể chỉ 6 giờ hoặc ngắn hơn (43).

Rối loạn cầm máu

HES có thể làm giảm cầm máu do ức chế yếu tố VII, yếu tố von Willebrand và giảm khả năng kết dính tiểu cầu (42,44). Nguy cơ cao nhất với chế phẩm có tỷ lệ thay thế mol cao, như hetastarch (42). Nghiên cứu lâm sàng cho thấy dùng hetastarch hồi sức thể tích làm tăng chảy máu quanh mổ và nhu cầu truyền máu (45). Có bằng chứng tetrastarch — tỷ lệ thay thế thấp — không gây rối loạn đông máu có ý nghĩa lâm sàng cho tới khi truyền thể tích lớn >50 mL/kg (27).

Độc tính trên thận

Một số nghiên cứu lâm sàng cho thấy truyền HES liên quan tăng nguy cơ tổn thương thận cấp và tử vong (46,47). Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu dùng HES thế hệ cũ như hetastarch, và bệnh nhân thường có sốc tuần hoàn vốn làm tăng nguy cơ tổn thương thận. Các nghiên cứu gần đây dùng tetrastarch ở bệnh nhân ít nặng hơn, như phẫu thuật bụng, không thấy mối liên quan giữa HES và tổn thương thận cấp (48). Hiện nay, nguy cơ tổn thương thận cấp do HES vẫn chưa được giải quyết dứt điểm (49).

Tăng amylase máu

Các enzym amylase tham gia thủy phân HES gắn vào phân tử HES, làm giảm thanh thải amylase qua thận. Vì vậy, amylase huyết thanh có thể tăng gấp 2–3 lần bình thường (34,50), thường trở về bình thường trong vòng một tuần sau khi ngừng HES. Lipase huyết thanh không bị ảnh hưởng (50).

Dextran

Dextran là polymer glucose do vi khuẩn Leuconostoc tạo ra khi ủ trong môi trường sucrose. Được đưa vào sử dụng từ thập niên 1940, dịch keo này không phổ biến — ít nhất tại Hoa Kỳ — do lo ngại phản ứng bất lợi. Hai chế phẩm thường gặp nhất là dextran-40 10% và dextran-70 6%, có khối lượng phân tử trung bình lần lượt là 40 và 70 kD.

Đặc điểm

Cả hai có COP 40 mmHg và làm tăng thể tích huyết tương nhiều hơn albumin 5% hoặc hetastarch 6%. Dextran-70 có thể được ưu tiên vì tác dụng kéo dài 12 giờ, so với 6 giờ của dextran-40 (32).

Nhược điểm

• Dextran gây xu hướng chảy máu phụ thuộc liều do giảm kết tập tiểu cầu, giảm yếu tố VIII và yếu tố von Willebrand, đồng thời tăng tiêu sợi huyết (44,50). Có thể giảm rối loạn cầm máu bằng cách giới hạn liều dextran hằng ngày ở 20 mL/kg.

• Dextran phủ bề mặt hồng cầu và có thể cản trở phản ứng hòa hợp chéo. Chế phẩm hồng cầu phải được rửa để loại bỏ vấn đề này. Tương tác với hồng cầu cũng làm tăng tốc độ lắng máu (50).

• Dextran có liên quan đến tổn thương thận do tăng áp lực keo (50,51), nhưng hiếm gặp. Phản vệ chỉ được báo cáo ở 0,03% số lần truyền (50).

BÀI TOÁN DỊCH KEO – DỊCH TINH THỂ

Đã từ lâu có tranh luận về loại dịch phù hợp nhất để hồi sức thể tích; mỗi nhóm dịch đều có những người ủng hộ mạnh mẽ. Dưới đây là tóm tắt các vấn đề chính.

Ban đầu tập trung vào dịch tinh thể

Các nghiên cứu sớm về mất máu cấp cho thấy sốc mất máu đi kèm thiếu hụt dịch kẽ, một phần do dịch chuyển từ khoang kẽ vào máu (52). Trong mô hình sốc mất máu ở động vật, chỉ hoàn trả lượng máu đã mất gần như luôn gây tử vong, trong khi tỷ lệ tử vong giảm khi bổ sung dịch tinh thể Ringer lactat vào lượng máu hoàn trả (53). Kết quả được diễn giải rằng bù thiếu hụt dịch kẽ bằng dịch tinh thể là yếu tố quyết định hồi sức thành công sốc mất máu. Điều này củng cố sự phổ biến của dịch tinh thể trong hồi sức mất máu.

Những mối quan tâm hiện nay

Sau các nghiên cứu ban đầu, thúc đẩy cung lượng tim trở thành trọng tâm chính của hồi sức thể tích. Về mặt này, dịch keo vượt trội dịch tinh thể trong việc làm tăng cấp thời cung lượng tim: trong một nghiên cứu, 500 mL dextran-40 10% làm tăng cung lượng tim gấp ba lần so với 1 L Ringer lactat (54). Ưu thế này phản ánh khả năng tăng thể tích huyết tương lớn hơn của dịch keo.

Dù dịch keo tăng cung lượng tim tốt hơn, dịch tinh thể vẫn là lựa chọn phổ biến trong hồi sức sốc tuần hoàn. Lập luận chính ủng hộ dịch tinh thể là chưa chứng minh được lợi ích sống còn của dịch keo (55), đồng thời dịch tinh thể rẻ hơn. Lập luận phản đối dịch tinh thể là cần thể tích tương đối lớn để tăng thể tích huyết tương — ít nhất gấp ba lần dịch keo — kéo theo nguy cơ tích lũy dịch và phù, vốn liên quan tăng bệnh suất và tử vong (56).

Tiếp cận cá thể hóa

Tranh luận keo–tinh thể thường tập trung vào việc chọn một loại dịch cho mọi tình huống. Điều này không hợp lý trước sự đa dạng của các kịch bản lâm sàng ở bệnh nhân nặng. Hợp lý hơn là chọn loại dịch phù hợp nhất với tình trạng cụ thể:

• Giảm thể tích đe dọa tính mạng, cần nhanh chóng khôi phục thể tích huyết tương: dịch keo, ví dụ albumin 5%, hiệu quả nhất.

• Giảm thể tích do mất nước, trong đó dịch ngoại bào mất tương đối đồng đều: dịch tinh thể, ví dụ Ringer lactat, là phù hợp.

• Giảm thể tích có liên quan giảm albumin máu, gây dịch chuyển dịch từ huyết tương sang mô kẽ: dịch keo tăng áp lực keo, ví dụ albumin 25%, là lựa chọn thích hợp.

Như các ví dụ cho thấy, điều chỉnh loại dịch hồi sức theo tình trạng lâm sàng cụ thể hợp lý hơn việc dùng cùng một loại cho mọi trường hợp giảm thể tích. Đây chính là “đặt đúng câu hỏi”, nên có thể xem là một cách tiếp cận khoa học.

LỜI KẾT

Những điểm sau trong chương này cần được nhấn mạnh:

• Normal saline (NaCl 0,9%) không “bình thường” về hóa học lẫn sinh lý; nồng độ clorid cao gây toan chuyển hóa tăng clorid máu. Điều này không xảy ra với dịch tinh thể cân bằng hơn như Ringer lactat.

• Dịch tinh thể đẳng trương làm tăng thể tích dịch kẽ nhiều hơn thể tích huyết tương; do đó thúc đẩy tích lũy dịch và phù, gây hậu quả bất lợi ở bệnh nhân nặng. Đây là trọng tâm của chương tiếp theo.

• Dịch chứa dextrose thúc đẩy tạo lactat và tăng đường huyết ở bệnh nhân nặng, không phù hợp để sử dụng thường quy.

• Dịch keo vượt trội dịch tinh thể trong việc tăng thể tích huyết tương và thúc đẩy cung lượng tim.

• Dung dịch albumin không chỉ tăng thể tích huyết tương mà còn hỗ trợ chức năng vận chuyển và hoạt tính chống oxy hóa của albumin huyết tương.

• Dung dịch HES liên quan tăng nguy cơ chảy máu và suy thận; tuy nhiên, HES thế hệ mới nhất — tetrastarch — có nguy cơ độc tính thấp hơn, đặc biệt khi dùng ở bệnh nhân không quá nặng như bệnh nhân hậu phẫu.

• Tranh luận dịch keo–dịch tinh thể bị định hướng sai vì không có một loại dịch duy nhất tối ưu cho mọi trường hợp giảm thể tích.