CÁC BỆNH GAN - MẬT - TỤY (PHẦN 2)

VIÊM ĐƯỜNG MẬT NGUYÊN PHÁT (Primary Biliary Cholangitis - PBC)
NHỮNG ĐIỂM CHÍNH TRONG CHẨN ĐOÁN

Xảy ra ở phụ nữ trung niên.
Thường không có triệu chứng.
Tăng phosphatase kiềm, kháng thể kháng ty thể dương tính, IgM tăng, cholesterol tăng.
Sinh thiết gan đặc trưng.
Trong giai đoạn muộn, có thể biểu hiện mệt mỏi, vàng da, dấu hiệu xơ gan, u vàng mí mắt, u vàng, phân mỡ.

Đại cương

PBC là một bệnh gan mạn tính đặc trưng bởi sự phá hủy tự miễn của các ống mật trong gan nhỏ và ứ mật. Thuật ngữ "viêm đường mật nguyên phát" đã thay thế "xơ gan mật nguyên phát" vì nhiều bệnh nhân không bị xơ gan. Bệnh khởi phát âm thầm, thường xảy ra ở phụ nữ 40-60 tuổi và thường được phát hiện tình cờ khi thấy nồng độ phosphatase kiềm tăng. Tỷ lệ mắc mới và hiện mắc ước tính tại Hoa Kỳ lần lượt là 4,5 và 65,4 trên 100.000 ở phụ nữ và 0,7 và 12,1 trên 100.000 ở nam giới. Các tỷ lệ này có thể đang tăng. Tần suất bệnh ở người thân cấp một của người mắc là 1,3-6%, nguy cơ tăng ở người thân cấp hai và cấp ba và tỷ lệ phù hợp ở cặp song sinh cùng trứng cao. PBC có liên quan đến HLA DRB1*08 và DQB1. Bệnh có thể liên quan đến hội chứng Sjogren, bệnh tuyến giáp tự miễn, hội chứng Raynaud, xơ cứng bì toàn thân, suy giáp và bệnh Celiac; tất cả bệnh nhân PBC nên được sàng lọc các tình trạng này. Nhiễm Novosphingobium aromaticivorans hoặc Chlamydophila pneumoniae có thể kích hoạt hoặc gây ra PBC. Tiền sử nhiễm trùng đường tiết niệu (do E. coli hoặc Lactobacillus delbrueckii) và hút thuốc, và có thể sử dụng liệu pháp thay thế hormone và thuốc nhuộm tóc, là các yếu tố nguy cơ, và sự phân cụm các trường hợp về thời gian và không gian ủng hộ vai trò gây bệnh của các tác nhân môi trường.

Biểu hiện lâm sàng

A. Triệu chứng và Dấu hiệu

Nhiều bệnh nhân không có triệu chứng trong nhiều năm. Khởi phát bệnh lý lâm sàng diễn ra âm thầm và báo hiệu bằng mệt mỏi (buồn ngủ quá mức vào ban ngày) và ngứa. Khi tiến triển, khám thực thể phát hiện gan lách to. Các tổn thương dạng u vàng có thể xảy ra ở da, gân và quanh mí mắt. Vàng da, phân mỡ và dấu hiệu tăng áp lực tĩnh mạch cửa là các dấu hiệu muộn, mặc dù một số bệnh nhân có giãn tĩnh mạch thực quản mặc dù giai đoạn mô học sớm. Rối loạn chức năng tự chủ, bao gồm hạ huyết áp tư thế đứng và mệt mỏi và rối loạn nhận thức liên quan, dường như phổ biến. Nguy cơ mật độ xương thấp, loãng xương và gãy xương tăng ở bệnh nhân PBC, có thể một phần do đa hình của thụ thể vitamin D.

B. Xét nghiệm

Công thức máu bình thường trong giai đoạn đầu của bệnh. Các xét nghiệm sinh hóa gan phản ánh ứ mật với tăng phosphatase kiềm, cholesterol (đặc biệt là HDL và lipoprotein X) và trong giai đoạn muộn, bilirubin. Kháng thể kháng ty thể có trong 95% bệnh nhân và nồng độ IgM huyết thanh tăng.

Chẩn đoán

Chẩn đoán PBC dựa trên phát hiện các xét nghiệm sinh hóa gan ứ mật (thường là tăng phosphatase kiềm đơn độc ban đầu) và kháng thể kháng ty thể có hiệu giá > 1:40 trong huyết thanh. Nên siêu âm cơ bản. Sinh thiết gan không cần thiết cho chẩn đoán trừ khi kháng thể kháng ty thể âm tính nhưng cho phép phân giai đoạn mô học: I, viêm cửa với u hạt; II, tăng sinh ống mật, viêm quanh cửa; III, vách xơ hóa giữa các tiểu thùy; và IV, xơ gan. Giai đoạn mô học có thể được ước tính bằng xét nghiệm xơ hóa gan tăng cường (ELF), kết hợp nồng độ huyết thanh của axit hyaluronic, chất ức chế metalloproteinase mô-1 và procollagen III aminopeptide, và bằng đo độ đàn hồi siêu âm hoặc cộng hưởng từ.

Chẩn đoán phân biệt

Bệnh phải được phân biệt với tắc nghẽn đường mật mạn tính (sỏi hoặc hẹp), ung thư biểu mô ống mật, viêm đường mật xơ cứng nguyên phát, sarcoidosis, độc tính gan ứ mật do thuốc (ví dụ, chlorpromazine) và (trong một số trường hợp) viêm gan mạn tính. Bệnh nhân có hình ảnh lâm sàng và mô học của PBC nhưng không có kháng thể kháng ty thể được cho là mắc PBC âm tính với kháng thể kháng ty thể (trước đây gọi là "viêm đường mật tự miễn"), có liên quan đến nồng độ IgM huyết thanh thấp hơn và tần suất kháng thể cơ trơn và ANA cao hơn. Nhiều bệnh nhân như vậy được phát hiện có kháng thể kháng ty thể bằng phương pháp immunoblot chống lại protein tái tổ hợp (thay vì phương pháp miễn dịch huỳnh quang tiêu chuẩn). Một số bệnh nhân có các đặc điểm chồng lấn của PBC và viêm gan tự miễn.

Điều trị

Cholestyramine (4 g) trong nước hoặc nước trái cây ba lần mỗi ngày có thể có lợi cho ngứa; colestipol và colesevelam có thể dung nạp tốt hơn nhưng chưa được chứng minh là làm giảm ngứa. Rifampin, 150-300 mg uống hai lần mỗi ngày, có lợi ích không nhất quán. Thuốc đối kháng opioid (ví dụ, naloxone 0,2 mg/kg/phút truyền tĩnh mạch hoặc naltrexone, bắt đầu với 12,5 mg/ngày uống) cho thấy hứa hẹn trong điều trị ngứa nhưng có thể gây ra các triệu chứng cai opioid. Thuốc đối kháng thụ thể serotonin 5-hydroxytryptamine (5-HT₃) ondansetron 4 mg uống ba lần một ngày khi cần, SSRI sertraline 75-100 mg/ngày uống và thuốc chống co giật gabapentin 300-2400 mg hàng ngày cũng có thể cung cấp một số lợi ích. Đối với ngứa kháng trị, có thể cần lọc huyết tương hoặc lọc máu bằng albumin ngoài cơ thể. Modafinil 100-200 mg/ngày uống có thể cải thiện buồn ngủ ban ngày nhưng dung nạp kém. Thiếu hụt vitamin A, D và K có thể xảy ra nếu có phân mỡ và trở nên trầm trọng hơn khi dùng cholestyramine.

Axit ursodeoxycholic (13-15 mg/kg/ngày, thường chia làm hai liều) là phương pháp điều trị y tế được ưu tiên cho PBC. Nó đã được chứng minh là làm chậm tiến triển bệnh (đặc biệt ở bệnh giai đoạn sớm), ổn định mô học, cải thiện sống sót lâu dài, giảm nguy cơ phát triển giãn tĩnh mạch thực quản và trì hoãn (và có thể ngăn ngừa) nhu cầu ghép gan, ngay cả khi không có cải thiện sinh hóa gan. Bình thường hóa hoàn toàn các xét nghiệm sinh hóa gan xảy ra ở 20% bệnh nhân được điều trị trong vòng 2 năm và 40% trong vòng 5 năm và sống sót tương tự như nhóm chứng khỏe mạnh khi thuốc được dùng cho bệnh nhân PBC giai đoạn 1 hoặc 2. Tỷ lệ cải thiện phosphatase kiềm về mức bình thường hoặc gần bình thường đã được báo cáo thấp hơn ở nam so với nữ (72% so với 80%) và cao hơn ở phụ nữ được chẩn đoán sau 70 tuổi so với trước 30 tuổi (90% so với 50%). Tác dụng phụ bao gồm tăng cân và hiếm khi phân lỏng. Thuốc có thể tiếp tục trong thai kỳ.

Axit obeticholic, một chất chủ vận thụ thể farnesoid X, có thể được thêm vào ở những bệnh nhân đáp ứng không đầy đủ hoặc không dung nạp với axit ursodeoxycholic. Axit obeticholic được bắt đầu với liều 5 mg uống hàng ngày và tăng lên 10 mg hàng ngày sau 6 tháng nếu dung nạp được, dựa trên sự giảm nồng độ phosphatase kiềm và bilirubin huyết thanh. Axit obeticholic chống chỉ định ở bệnh nhân xơ gan tiến triển và nên được sử dụng ở những người bị xơ gan không tiến triển với liều 5 mg hàng tuần và theo dõi cẩn thận. Điều trị bằng axit obeticholic đã được chứng minh là ổn định hoặc đảo ngược xơ hóa gan và cải thiện sống sót không ghép. Tác dụng phụ chính là ngứa, dẫn đến ngừng thuốc ở 10-25% bệnh nhân. Với chi phí thuốc đắt đỏ, hiệu quả chi phí của axit obeticholic đã bị đặt câu hỏi.

Bezafibrate (không có ở Hoa Kỳ) và fenofibrate, kích hoạt thụ thể peroxisome proliferator-activated (PPAR) và ức chế tổng hợp axit mật, đã cho thấy hứa hẹn như các thuốc hàng thứ hai và cải thiện triệu chứng (bao gồm ngứa), nồng độ xét nghiệm sinh hóa gan và xơ hóa. Đối với bệnh nhân bệnh tiến triển, ghép gan là phương pháp điều trị được lựa chọn.

Tiên lượng

Nếu không ghép gan, sống sót trung bình là 7-10 năm khi các triệu chứng phát triển nhưng đã được cải thiện đối với phụ nữ trẻ tuổi kể từ khi có axit ursodeoxycholic. Tiến triển đến suy gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa có thể bị đẩy nhanh bởi hút thuốc; kết quả xấu hơn ở nam so với nữ. Bệnh nhân bệnh giai đoạn sớm có nồng độ phosphatase kiềm và AST dưới 1,5 lần bình thường và bilirubin ≤ 1 mg/dL (17,1 mcmol/L) sau 1 năm điều trị bằng axit ursodeoxycholic (tiêu chí Paris II) có nguy cơ lâu dài thấp đối với xơ gan và có tuổi thọ tương tự như dân số khỏe mạnh. Đạt được nồng độ bilirubin huyết thanh dưới 0,6 lần giới hạn trên bình thường hoặc nồng độ phosphatase kiềm bình thường có liên quan đến nguy cơ ghép gan hoặc tử vong thấp nhất, đặc biệt ở bệnh nhân dưới 62 tuổi hoặc bị xơ hóa tiến triển. Thai kỳ được dung nạp tốt ở bệnh nhân trẻ tuổi. Trong bệnh tiến triển, tiên lượng xấu được chỉ định bởi điểm nguy cơ Mayo cao bao gồm tuổi cao, bilirubin huyết thanh cao, phù, albumin huyết thanh thấp và thời gian prothrombin kéo dài cũng như chảy máu giãn tĩnh mạch. Các mô hình tiên lượng khác bao gồm chỉ số Globe, dựa trên tuổi, bilirubin huyết thanh, albumin huyết thanh, phosphatase kiềm huyết thanh và số lượng tiểu cầu và ở bệnh nhân được điều trị, điểm UK-PBC, dựa trên albumin huyết thanh và số lượng tiểu cầu ban đầu và bilirubin huyết thanh, aminotransferase và phosphatase kiềm sau 12 tháng dùng axit ursodeoxycholic. Độ cứng gan tăng hơn 2,1 kPa mỗi năm cho thấy tiên lượng xấu. Một công cụ dự đoán giãn tĩnh mạch đã được đề xuất dựa trên albumin huyết thanh, phosphatase kiềm huyết thanh, số lượng tiểu cầu và lách to. Mệt mỏi có liên quan đến tăng nguy cơ tử vong do tim mạch và có thể không đảo ngược bằng ghép gan. Trong số bệnh nhân không có triệu chứng, suy giảm chức năng gan được quan sát thấy ở tới 50% sau 5 năm và ít nhất một phần ba sẽ có triệu chứng trong vòng 15 năm. Nguy cơ HCC tăng ở bệnh nhân PBC nhưng thấp hơn so với các nguyên nhân khác gây bệnh gan mạn tính; các yếu tố nguy cơ bao gồm tuổi cao, giới tính nam, truyền máu trước đó, giai đoạn mô học tiến triển, dấu hiệu xơ gan hoặc tăng áp lực tĩnh mạch cửa và không đáp ứng sinh hóa với axit ursodeoxycholic. Nên xem xét ghép gan khi điểm MELD-Na ít nhất là 15, bilirubin huyết thanh toàn phần ít nhất là 6 hoặc điểm nguy cơ Mayo ít nhất là 7,8. Ghép gan cho PBC tiến triển có liên quan đến tỷ lệ sống sót 1 năm là 85-90%. Bệnh tái phát trong mảnh ghép ở 20% bệnh nhân sau 3 năm và 37% sau 10 năm. Giảm nguy cơ tái phát, mất mảnh ghép và tử vong có liên quan đến điều trị dự phòng bằng axit ursodeoxycholic kết hợp với cyclosporine (thay vì tacrolimus).

Khi nào cần giới thiệu

Để sinh thiết gan.
Để đánh giá ghép gan.

Khi nào cần nhập viện

Chảy máu tiêu hóa.
Bệnh não gan giai đoạn 3-4.
Chức năng thận xấu đi.
Hạ natri máu nặng.
Giảm oxy máu sâu.

BỆNH HEMOCHROMATOSIS

NHỮNG ĐIỂM CHÍNH TRONG CHẨN ĐOÁN

Thường nghi ngờ do tiền sử gia đình hoặc độ bão hòa sắt hoặc ferritin huyết thanh tăng.
Hầu hết bệnh nhân không có triệu chứng; bệnh hiếm khi được nhận biết trên lâm sàng trước tuổi thứ năm.
Bất thường gan và xơ gan, suy tim, suy sinh dục và viêm khớp.
Biến thể gây bệnh của gen HFE (thường là C282Y/C282Y) được tìm thấy trong hầu hết các trường hợp.

Đại cương

Hemochromatosis là một bệnh di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường, trong hầu hết các trường hợp do một biến thể gây bệnh trong gen HFE trên nhiễm sắc thể 6. Protein HFE được cho là đóng một vai trò quan trọng trong quá trình các tế bào hầm tá tràng cảm nhận lượng sắt dự trữ của cơ thể và gen biến thể dẫn đến tăng hấp thu sắt từ tá tràng. Sự giảm tổng hợp hoặc biểu hiện của hepcidin, hormone điều hòa sắt chính, được cho là một yếu tố gây bệnh quan trọng trong tất cả các dạng hemochromatosis. Khoảng 95% người bị hemochromatosis rõ đều đồng hợp tử về biến thể C282Y (hemochromatosis loại 1a). Tần số của biến thể C282Y là 1 trên 7 người ở các quần thể da trắng Bắc Âu và Bắc Mỹ, dẫn đến tần suất đồng hợp tử là 0,5% (trong số đó 38-50% sẽ phát triển bằng chứng sinh hóa của quá tải sắt nhưng chỉ 28% nam giới và 1% nữ giới sẽ phát triển các triệu chứng lâm sàng). Biến thể gen C282Y và hemochromatosis không phổ biến ở các quần thể người da đen và người Mỹ gốc Á. Một biến thể gen gây bệnh thứ hai (H63D) có thể góp phần vào sự phát triển của quá tải sắt ở một tỷ lệ nhỏ (1,5%) những người là dị hợp tử kép cho C282Y và H63D (loại 1b); bệnh liên quan đến quá tải sắt chỉ phát triển ở một số ít bệnh nhân (đặc biệt những người có bệnh đi kèm như đái tháo đường và gan nhiễm mỡ). Một biến thể gen thứ ba (S65C) có thể dẫn đến tăng nồng độ sắt và ferritin huyết thanh mà không có ý nghĩa lâm sàng (loại 1c). Nồng độ ferritin huyết thanh cao được thấy trong hội chứng đục thủy tinh thể tăng ferritin máu liên quan đến các biến thể gây bệnh trong gen FTL (chuỗi L ferritin). Một biến thể khởi phát ở tuổi vị thành niên không phổ biến đặc trưng bởi quá tải sắt nặng, rối loạn chức năng tim, suy sinh dục giảm gonadotropin và tỷ lệ tử vong cao thường liên kết với một gen biến thể trên nhiễm sắc thể 1q được gọi là HIV tạo ra một protein gọi là hemojuvelin (loại 2a) hoặc hiếm khi, với một biến thể của gen HAMP trên nhiễm sắc thể 19 mã hóa hepcidin (loại 2b). Các trường hợp hemochromatosis hiếm gặp là do các biến thể gây bệnh trong các gen mã hóa thụ thể transferrin 2 (TFR2) (loại 3) và ferroportin (SLC40A1) (loại 4a). Hemochromatosis loại 4b được đặc trưng bởi sự kháng ferroportin với hepcidin.

Hemochromatosis được đặc trưng bởi sự tích tụ sắt tăng lên dưới dạng hemosiderin trong gan, tụy, tim, tuyến thượng thận, tinh hoàn, tuyến yên và thận. Xơ gan dễ phát triển hơn ở những người mắc bệnh uống rượu quá mức hoặc có gan nhiễm mỡ liên quan đến béo phì so với những người không mắc; các yếu tố nguy cơ khác bao gồm tuổi và đái tháo đường. Cuối cùng, suy gan và tụy, suy tim và suy sinh dục có thể phát triển. Người dị hợp tử không phát triển xơ gan trong trường hợp không có rối loạn liên quan như viêm gan virus hoặc MASLD.

Biểu hiện lâm sàng

A. Triệu chứng và Dấu hiệu

Khởi phát bệnh lâm sàng thường sau 50 tuổi, sớm hơn ở nam so với nữ; tuy nhiên, do xét nghiệm sinh hóa gan và sàng lọc sắt rộng rãi, chẩn đoán thường được thực hiện từ lâu trước khi các triệu chứng phát triển. Các triệu chứng sớm không đặc hiệu (ví dụ, mệt mỏi, đau khớp). Các biểu hiện lâm sàng muộn bao gồm bệnh khớp đối xứng tương tự như viêm xương khớp và bệnh lắng đọng tinh thể calci pyrophosphat (và cuối cùng là nhu cầu phẫu thuật thay khớp trong một số trường hợp) và gan to và bằng chứng rối loạn chức năng gan. Các biểu hiện khác có thể bao gồm sắc tố da (kết hợp màu xám đá do sắt và nâu do melanin, đôi khi tạo ra màu đồng), tim to có hoặc không có suy tim hoặc rối loạn dẫn truyền, đái tháo đường (đặc biệt ở những người bị xơ gan), và rối loạn cương dương và loãng xương ở nam giới. Điều thú vị là các nghiên cứu dân số đã cho thấy tỷ lệ mắc bệnh gan tăng nhưng không phải đái tháo đường, viêm khớp hoặc bệnh tim ở người đồng hợp tử C282Y. Ở bệnh nhân xơ gan phát triển, có thể chảy máu từ giãn tĩnh mạch thực quản và tần suất HCC là 15-20%; nguy cơ ung thư biểu mô đường mật trong gan cũng tăng. Bệnh nhân mắc có nguy cơ nhiễm trùng tăng với Vibrio vulnificus, Listeria monocytogenes, Yersinia enterocolitica và các vi sinh vật ưa sắt khác. Nguy cơ rối loạn chuyển hóa porphyrin da muộn tăng ở người có biến thể C282Y hoặc H63D, và người đồng hợp tử C282Y có nguy cơ ung thư đại trực tràng và ung thư vú cao gấp đôi so với người không có biến thể C282Y.

B. Xét nghiệm

Các phát hiện xét nghiệm bao gồm xét nghiệm gan bất thường nhẹ (AST, phosphatase kiềm), sắt huyết tương tăng với độ bão hòa transferrin > 45%, khả năng gắn sắt không bão hòa thấp và ferritin huyết thanh tăng (lớn hơn 200 mcg/L ở phụ nữ tiền mãn kinh và 300 mcg/L ở nam giới và phụ nữ sau mãn kinh, mặc dù độ bão hòa sắt bình thường hoặc ferritin bình thường không loại trừ chẩn đoán). Nam giới mắc bệnh có nhiều khả năng hơn nữ giới có nồng độ ferritin tăng. Xét nghiệm biến thể HFE được chỉ định ở bất kỳ bệnh nhân nào có bằng chứng quá tải sắt. Điều thú vị là ở những người có ferritin huyết thanh tăng, khả năng phát hiện đồng hợp tử C282Y giảm khi nồng độ ALT và AST tăng, có lẽ phản ánh viêm gan và quá tải sắt thứ phát. Trái ngược với quá tải sắt thứ phát, nồng độ ALT huyết thanh thường bình thường trong hemochromatosis.

C. Chẩn đoán hình ảnh

MRI và CT có thể cho thấy những thay đổi phù hợp với quá tải sắt của gan và các kỹ thuật dựa trên MRI (ví dụ, MRI spin echo T2 và gradient- recalled echo T2*) có thể định lượng dự trữ sắt gan, phân biệt quá tải sắt nguyên phát và thứ phát và đánh giá mức độ xơ hóa gan.

D. Sinh thiết gan

Ở bệnh nhân đồng hợp tử C282Y, sinh thiết gan trước đây được chỉ định để xác định xem có xơ gan hay không. Tuy nhiên, các dấu ấn sinh học xơ hóa huyết thanh và đo độ đàn hồi MRI hiện là các lựa chọn thay thế cho sinh thiết gan để xác định xơ hóa tiến triển. Có thể hoãn sinh thiết ở bệnh nhân có nồng độ ferritin huyết thanh dưới 1000 mcg/L, nồng độ AST huyết thanh bình thường và không có gan to vì khả năng xơ gan thấp ở những người này. Các yếu tố nguy cơ xơ hóa tiến triển bao gồm giới tính nam, uống rượu quá mức và đái tháo đường. Sinh thiết gan có thể được chỉ định khi nghi ngờ quá tải sắt mặc dù bệnh nhân không đồng hợp tử C282Y cũng không phải dị hợp tử kép C282Y/H63D. Ở bệnh nhân hemochromatosis, sinh thiết gan đặc trưng cho thấy lắng đọng sắt nhiều trong tế bào gan và trong ống mật, và chỉ số sắt gan - hàm lượng sắt gan trên mỗi gam gan được chuyển đổi thành micromol và chia cho tuổi của bệnh nhân - thường cao hơn 1,9 (mặc dù không còn được sử dụng để chẩn đoán). Chỉ 5% bệnh nhân hemochromatosis di truyền được xác định bằng sàng lọc trong cơ sở chăm sóc ban đầu có xơ gan.

Sàng lọc

Xét nghiệm sắt và HFE được khuyến nghị cho tất cả các thành viên gia đình cấp một của bệnh nhân chỉ dấu; con cái của người mắc bệnh (đồng hợp tử C282Y) chỉ cần được sàng lọc nếu vợ/chồng của bệnh nhân mang đột biến C282Y hoặc H63D. Sàng lọc hemochromatosis cho dân số nói chung không được khuyến nghị vì sự xâm nhập lâm sàng của đồng hợp tử C282Y và tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do hemochromatosis thấp. Bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính không giải thích được, bệnh sụn hóa tinh thể, rối loạn cương dương và đái tháo đường type 1 (đặc biệt khởi phát muộn) nên được sàng lọc quá tải sắt.

Điều trị

Những người mắc bệnh được khuyên nên tránh các thực phẩm giàu sắt (như thịt đỏ), rượu, vitamin C, động vật có vỏ sống và bổ sung sắt, mặc dù có thể không cần hạn chế chế độ ăn ở những người đang trải qua liệu pháp phlebotomy. Phlebotomy hàng tuần từ 1 đến 2 đơn vị (250-500 mL) máu (mỗi đơn vị chứa khoảng 250 mg sắt) được chỉ định ở tất cả bệnh nhân có triệu chứng và những người có nồng độ ferritin huyết thanh ít nhất 300 mcg/L (nam) hoặc 200 mcg/L (nữ) với độ bão hòa sắt lúc đói tăng (≥ 45%); các phlebotomy này nên được tiếp tục tối đa 2-3 năm để đạt được cạn kiệt dự trữ sắt. Nên theo dõi hematocrit và giá trị sắt huyết thanh. Khi đạt được cạn kiệt dự trữ sắt (độ bão hòa sắt dưới 50% và nồng độ ferritin huyết thanh 50-100 mcg/L), tiếp tục phlebotomy (mỗi 3-4 tháng) để duy trì nồng độ ferritin huyết thanh giữa 50 mcg/L và 100 mcg/L, mặc dù tuân thủ đã được báo cáo là giảm theo thời gian. Dùng PPI, làm giảm hấp thu sắt ở ruột, làm giảm nhu cầu thể tích phlebotomy duy trì. Ở phụ nữ đồng hợp tử C282Y, BMI > 28 có liên quan đến nhu cầu phlebotomy thấp hơn, có thể vì nồng độ hepcidin tăng do thừa cân. Các biến chứng của hemochromatosis - bệnh khớp, đái tháo đường, bệnh tim, tăng áp lực tĩnh mạch cửa và suy tuyến yên - cũng cần điều trị.

Thuốc tạo phức deferoxamine được chỉ định cho bệnh nhân hemochromatosis và thiếu máu hoặc ở những người bị quá tải sắt thứ phát do thalassemia không dung nạp phlebotomy. Thuốc được dùng đường tĩnh mạch hoặc dưới da với liều 20-40 mg/kg/ngày truyền trong 24 giờ và có thể di động 30 mg sắt mỗi ngày; tuy nhiên, điều trị rất đau và tốn thời gian. Hai thuốc tạo phức đường uống, deferasirox 20 mg/kg một lần mỗi ngày và deferiprone 25 mg/kg ba lần mỗi ngày, đã được phê duyệt để điều trị quá tải sắt do truyền máu và được sử dụng ở những người bị hemochromatosis không dung nạp phlebotomy nhưng có một số tác dụng phụ và tương tác thuốc hạn chế tính hữu dụng của chúng.

Diễn biến của hemochromatosis dường như bị thay đổi thuận lợi bởi liệu pháp phlebotomy, mặc dù bằng chứng về lợi ích đáng ngạc nhiên là ít ỏi. Với liệu pháp phlebotomy, xơ hóa gan có thể thoái lui và ở bệnh nhân tiền xơ gan, xơ gan có thể được ngăn ngừa. Khiếm khuyết dẫn truyền tim có thể cải thiện khi điều trị. Bệnh khớp, đái tháo đường và suy sinh dục có thể không đảo ngược khi điều trị hemochromatosis. Các triệu chứng khớp nặng hơn có liên quan đến sự gia tăng bão hòa transferrin dai dẳng, ngay cả khi nồng độ ferritin huyết thanh được duy trì dưới 50 mcg/L. Ở bệnh nhân xơ gan, giãn tĩnh mạch có thể đảo ngược, nguy cơ chảy máu giãn tĩnh mạch giảm và nguy cơ HCC có thể giảm. Ở những người có nồng độ ferritin huyết thanh ban đầu > 1000 mcg/L (2247 pmol/L), nguy cơ tử vong cao gấp năm lần so với những người có ferritin huyết thanh ≤ 1000 mcg/L (2247 pmol/L). Ở bệnh nhân được điều trị, chỉ những người có ferritin huyết thanh > 2000 mcg/L (4494 pmol/L) mới được báo cáo là có tỷ lệ tử vong tăng, chủ yếu liên quan đến bệnh gan. Từ năm 1997, tỷ lệ sống sót sau ghép gan đã rất tốt. Sau ghép gan, xét nghiệm sắt huyết thanh và nồng độ hepcidin bình thường và không cần phlebotomy.

Khi nào cần giới thiệu

Để sinh thiết gan.
Để bắt đầu điều trị.

BỆNH WILSON

[Hình ảnh 545, 633, 951, 824]

Đại cương

Bệnh Wilson (thoái hóa tế bào gan-đáy não) là một rối loạn di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường hiếm gặp, thường xảy ra ở những người từ 3 đến 55 tuổi. Tỷ lệ hiện mắc trên toàn thế giới thường được nêu là khoảng 30 trên một triệu dân, nhưng tần số của alen có vẻ lớn hơn so với ước tính này. Tình trạng này được đặc trưng bởi sự lắng đọng quá mức đồng trong gan và não. Khiếm khuyết di truyền, khu trú trên nhiễm sắc thể 13 (ATP7B), đã được chứng minh là ảnh hưởng đến một adenosine triphosphatase vận chuyển đồng trong gan và dẫn đến tích tụ đồng trong gan và tổn thương oxy hóa ty thể gan. Hầu hết bệnh nhân là dị hợp tử kép (tức là mang hai biến thể gây bệnh khác nhau). Hơn 600 biến thể trong gen bệnh Wilson đã được xác định. Biến thể H1069Q chiếm 37-63% các alen bệnh ở các quần thể có nguồn gốc Bắc Âu. Sự sai lệch sinh lý chính trong bệnh Wilson là hấp thu quá mức đồng từ ruột non và giảm bài tiết đồng qua gan, dẫn đến tăng lắng đọng mô, đặc biệt ở gan, não, giác mạc và thận.

Biểu hiện lâm sàng

Bệnh Wilson có xu hướng biểu hiện là bệnh gan ở thanh thiếu niên (phổ biến hơn ở nữ) và bệnh tâm thần kinh ở người trẻ tuổi (phổ biến hơn ở nam), nhưng có sự thay đổi rất lớn và khởi phát triệu chứng sau 40 tuổi phổ biến hơn so với suy nghĩ trước đây. Cần xem xét chẩn đoán ở bất kỳ trẻ em hoặc người trẻ nào bị viêm gan, lách to với cường lách, thiếu máu tan máu Coombs âm tính, tăng áp lực tĩnh mạch cửa và các bất thường về thần kinh hoặc tâm thần. Bệnh Wilson cũng nên được xem xét ở những người dưới 40 tuổi bị viêm gan mạn tính hoặc suy gan cấp.

Biểu hiện gan có thể từ xét nghiệm sinh hóa gan tăng nhẹ (mặc dù phosphatase kiềm có thể thấp, đặc biệt ở bệnh nhân bệnh gan cấp tính nặng) đến xơ gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Ở bệnh nhân suy gan cấp (thường gặp ở phụ nữ hơn nam), chẩn đoán bệnh Wilson được gợi ý bởi tỷ lệ phosphatase kiềm (tính bằng U/L) trên bilirubin toàn phần (tính bằng mg/dL) < 4 và tỷ lệ AST/ALT > 2,2. Các biểu hiện thần kinh của bệnh Wilson liên quan đến rối loạn chức năng hạch nền và bao gồm hội chứng akinetic-rigid tương tự như bệnh Parkinson, giả xơ cứng với run, mất điều hòa và hội chứng loạn trương lực. Nói khó, nuốt khó, mất phối hợp và co cứng là phổ biến. Đau nửa đầu, mất ngủ và co giật đã được báo cáo. Các đặc điểm tâm thần bao gồm thay đổi hành vi và tính cách và tính dễ xúc động và có thể xảy ra trước các đặc điểm thần kinh đặc trưng. Nguy cơ trầm cảm tăng. Dấu hiệu đặc trưng của tình trạng này là vòng Kayser-Fleischer màu nâu hoặc xám xanh, đại diện cho các lắng đọng hạt sắc tố mịn trong màng Descemet ở giác mạc (Hình 18-4). Vòng thường rõ nhất ở các cực trên và dưới của giác mạc. Đôi khi có thể nhìn thấy bằng mắt thường và dễ dàng phát hiện bằng khám đèn khe. Nó có thể không có ở bệnh nhân chỉ có biểu hiện gan nhưng thường có ở những người mắc bệnh tâm thần kinh. Sỏi thận, amino niệu, nhiễm toan ống thận, suy tuyến cận giáp, vô sinh, thiếu máu tan máu và u mỡ dưới da có thể xảy ra.

Chẩn đoán

[43, 924, 453, 953], [486, 333, 895, 654]

Chẩn đoán có thể thách thức, ngay cả với việc sử dụng các hệ thống điểm số (ví dụ, tiêu chí Leipzig, Chỉ số Wilson mới) và thường dựa trên việc chứng minh tăng bài tiết đồng qua nước tiểu (lớn hơn 40 mcg/24 giờ và thường lớn hơn 100 mcg/24 giờ) hoặc nồng độ ceruloplasmin huyết thanh thấp (dưới 14 mg/dL [140 mg/L]; dưới 10 mg/dL [100 mg/L] gợi ý mạnh mẽ chẩn đoán) và nồng độ đồng gan tăng (lớn hơn 250 mcg/g gan khô) cũng như vòng Kayser-Fleischer, triệu chứng thần kinh và thiếu máu tan máu Coombs âm tính. Tuy nhiên, tăng đồng niệu và nồng độ ceruloplasmin huyết thanh thấp, mặc dù hữu ích, nhưng không hoàn toàn nhạy cũng không đặc hiệu cho bệnh Wilson. Xét nghiệm enzyme ceruloplasmin dường như chính xác hơn và nhạy hơn để sàng lọc so với bài tiết đồng qua nước tiểu. Tỷ lệ đồng trao đổi huyết thanh trên tổng đồng ("đồng trao đổi tương đối") trên 18,5% đã được báo cáo là một xét nghiệm đáng tin cậy để chẩn đoán bệnh Wilson. Sinh thiết gan có thể cho thấy viêm gan cấp hoặc mạn tính hoặc xơ gan. MRI não có thể cho thấy bằng chứng tăng đồng ở hạch nền, thân não và tiểu não ngay cả trong giai đoạn sớm của bệnh. Phân tích phân tử các biến thể gây bệnh ATP7B có thể có giá trị chẩn đoán và nên được thực hiện khi xét nghiệm lâm sàng và sinh hóa không kết luận.

Hình 18-4. Vòng Kayser-Fleischer màu nâu ở rìa giác mạc ở một bệnh nhân mắc bệnh Wilson. (Được sử dụng với sự cho phép của Medicsan/Alamy Stock Photo.)

Điều trị

Điều trị sớm để loại bỏ đồng dư thừa trước khi nó có thể gây tổn thương gan hoặc thần kinh là điều cần thiết. Hạn chế đồng trong chế độ ăn (động vật có vỏ, nội tạng, các loại hạt, nấm, sản phẩm từ đậu nành và sô cô la) có thể có giá trị nhưng không đủ. D- penicillamine đường uống (0,75 - 2 g/ngày chia nhiều lần, uống 1 giờ trước hoặc 2 giờ sau bữa ăn) theo truyền thống là thuốc được lựa chọn và tăng cường bài tiết đồng đã tạo phức qua nước tiểu. Pyridoxine đường uống 50 mg mỗi tuần được thêm vào vì D-penicillamine là một chất chuyển hóa ngược của vitamin này. Nếu không dung nạp được D-penicillamine do không dung nạp đường tiêu hóa, quá mẫn, phản ứng tự miễn, độc thận hoặc độc tủy xương, trientine hydrochloride, 250-500 mg ba lần một ngày, một chất tạo phức hiệu quả như D-penicillamine nhưng có tỷ lệ tác dụng phụ thấp hơn, được sử dụng. Trientine ngày càng được sử dụng như thuốc hàng đầu và duy trì, mặc dù chi phí của nó đã cao.

Một công thức mới, trientine tetrahydrochloride, làm giảm nồng độ đồng không ceruloplasmin huyết thanh mà không tăng bài tiết đồng và có ít tác dụng phụ hơn; nó đã được FDA phê duyệt năm 2022 cho liệu pháp duy trì ở những bệnh nhân đã điều trị trước đó, dung nạp D-penicillamine. Kẽm acetat hoặc kẽm gluconat đường uống, 50 mg kẽm nguyên tố ba lần một ngày, uống 30 phút trước hoặc 2 giờ sau bữa ăn, cản trở hấp thu đồng ở ruột, thúc đẩy bài tiết đồng qua phân và đã được sử dụng như liệu pháp hàng đầu ở bệnh nhân không có triệu chứng hoặc có thai và những người mắc bệnh thần kinh, kết hợp với chất tạo phức, hoặc như liệu pháp duy trì sau khi loại bỏ đồng bằng chất tạo phức, nhưng tác dụng phụ trên đường tiêu hóa thường dẫn đến ngừng thuốc và hiệu quả lâu dài và an toàn (bao gồm nguy cơ độc gan) của nó đã bị đặt câu hỏi; nó có thể dẫn đến thiếu đồng ở người bình thường.

Điều trị nên tiếp tục vô thời hạn và tuân thủ (không điều trị quá mức) là rất quan trọng. Liều penicillamine và trientine nên giảm trong thai kỳ. Bổ sung vitamin E, một chất chống oxy hóa, đã được khuyến nghị nhưng chưa được nghiên cứu kỹ lưỡng. Khi nồng độ đồng không ceruloplasmin huyết thanh nằm trong phạm vi bình thường (50-150 mg/L), liều chất tạo phức có thể giảm xuống mức tối thiểu cần thiết để duy trì mức đó. Tiên lượng tốt ở bệnh nhân được điều trị hiệu quả trước khi tổn thương gan hoặc não xảy ra, nhưng sống sót lâu dài giảm ở bệnh nhân xơ gan lúc chẩn đoán (84% sau 20 năm). Ghép gan được chỉ định cho suy gan cấp (thường sau lọc huyết tương hoặc lọc máu bằng MARS như một biện pháp ổn định) và xơ gan mất bù (với kết quả tuyệt vời). Ghép gan thường không được khuyến nghị cho bệnh tâm thần kinh đơn thuần kháng trị. Tất cả người thân cấp một, đặc biệt là anh chị em ruột, cần được sàng lọc bằng ceruloplasmin huyết thanh, xét nghiệm sinh hóa gan và khám đèn khe hoặc, nếu biến thể gen gây bệnh đã biết, bằng phân tích biến thể.

Khi nào cần giới thiệu

Tất cả bệnh nhân mắc bệnh Wilson nên được giới thiệu để chẩn đoán và điều trị.

Khi nào cần nhập viện

Suy gan cấp.
Chảy máu tiêu hóa.
Bệnh não gan giai đoạn 3-4.
Chức năng thận xấu đi.
Hạ natri máu nặng.
Giảm oxy máu sâu.

TẮC NGHẼN ĐƯỜNG RA TĨNH MẠCH GAN (Hội chứng Budd-Chiari)

NHỮNG ĐIỂM CHÍNH TRONG CHẨN ĐOÁN

Đau và ấn đau hạ sườn phải.
Cổ trướng.
Các nghiên cứu hình ảnh cho thấy tắc/nghẽn dòng chảy trong tĩnh mạch gan hoặc tĩnh mạch chủ dưới.
Hình ảnh lâm sàng tương tự trong hội chứng tắc nghẽn xoang, nhưng các tĩnh mạch gan lớn vẫn thông.

Đại cương

Tỷ lệ hiện mắc của tắc nghẽn đường ra tĩnh mạch gan nguyên phát, hay hội chứng Budd-Chiari, là 1 ca trên một triệu người mỗi năm. Các yếu tố nguy cơ, bao gồm các trạng thái tăng đông di truyền và mắc phải, có thể được xác định ở tới 75% bệnh nhân mắc. Lên tới 50% trường hợp liên quan đến đa hồng cầu nguyên phát hoặc các tân sinh tăng sinh tủy khác (có nguy cơ 1% mắc hội chứng Budd-Chiari). Các trường hợp này thường liên quan đến một biến thể gây bệnh cụ thể (V617F) trong gen mã hóa tyrosine kinase JAK2 và nếu không thì có thể không có triệu chứng lâm sàng. Các yếu tố nguy cơ huyết khối khác (ví dụ, kháng protein C hoạt hóa [đột biến factor V Leiden] [8% trường hợp], thiếu protein C hoặc S hoặc antithrombin [10%], kháng thể kháng phospholipid [10-12%], tăng prothrombin máu [biến thể gây bệnh factor II G20210A] [3%], biến thể TT677 của methylenetetrahydrofolate reductase) có thể được xác định trong các trường hợp khác. Tắc tĩnh mạch gan có thể liên quan đến màng tĩnh mạch chủ, suy tim phải hoặc viêm màng ngoài tim co thắt, tân sinh gây tắc tĩnh mạch gan, hemoglobin niệu kịch phát về đêm, tăng homocystein máu, hội chứng Behcet, viêm mạch, sarcoidosis, IBD, bệnh Celiac, chấn thương bụng tù, sử dụng thuốc tránh thai và mang thai. Ở Ấn Độ, Trung Quốc và Nam Phi, hội chứng Budd-Chiari liên quan đến mức sống thấp và thường là kết quả của tắc phần gan của tĩnh mạch chủ dưới, có lẽ do huyết khối trước đó. Biểu hiện lâm sàng nhẹ, nhưng diễn biến thường phức tạp bởi HCC.

Một số tác nhân gây độc tế bào và alkaloid pyrrolizidine (comfrey hoặc "trà bụi") có thể gây hội chứng tắc nghẽn xoang (trước đây gọi là bệnh tắc tĩnh mạch gan vì các tiểu tĩnh mạch tận thường bị tắc), bắt chước hội chứng Budd-Chiari trên lâm sàng. Hội chứng tắc nghẽn xoang có thể xảy ra ở bệnh nhân đã trải qua ghép tế bào gốc tạo máu, đặc biệt những người có nồng độ aminotransferase huyết thanh tăng trước ghép hoặc sốt trong liệu pháp giảm tế bào bằng cyclophosphamide, azathioprine, carmustine, busulfan, etoposide hoặc gemtuzumab ozogamicin hoặc những người nhận liệu pháp giảm tế bào liều cao hoặc xạ trị toàn thân liều cao.

Biểu hiện lâm sàng

A. Triệu chứng và Dấu hiệu

Biểu hiện thường là bán cấp nhưng có thể là tối cấp, cấp tính hoặc mạn tính; nó có thể biểu hiện dưới dạng suy gan cấp trên nền mạn tính (xem Xơ gan). Các biểu hiện lâm sàng thường bao gồm cổ trướng, gan to đau, vàng da, lách to và AKI. Với bệnh mạn tính, có thể có chảy máu giãn tĩnh mạch và bệnh não gan; hội chứng gan phổi có thể xảy ra.

B. Chẩn đoán hình ảnh

Các nghiên cứu hình ảnh gan có thể cho thấy thùy đuôi nổi bật vì dẫn lưu tĩnh mạch của nó có thể bị tắc. Xét nghiệm sàng lọc được lựa chọn là siêu âm Doppler tăng cường cản quang, màu hoặc xung, có độ nhạy 85% để phát hiện bằng chứng huyết khối tĩnh mạch gan hoặc tĩnh mạch chủ dưới. MRI với các chuỗi spin-echo và gradient-echo và tiêm gadolinium tĩnh mạch cho phép hình dung các tĩnh mạch bị tắc và mạch máu bàng hệ. Chụp tĩnh mạch trực tiếp có thể phác họa các màng tĩnh mạch chủ và các tĩnh mạch gan bị tắc (hình mạng nhện) chính xác nhất nhưng hiếm khi cần thiết. Huyết khối tĩnh mạch tạng kèm theo có thể được tìm thấy trong 4-21% trường hợp.

C. Sinh thiết gan

Sinh thiết gan qua da hoặc qua tĩnh mạch cảnh trong hội chứng Budd-Chiari có thể được xem xét khi kết quả hình ảnh không xâm lấn không kết luận. Sinh thiết thường cho thấy xung huyết và xơ hóa trung tâm tiểu thùy đặc trưng và thường có nhiều nốt tái tạo lớn. Tuy nhiên, sinh thiết hiếm khi cần thiết và thường chống chỉ định trong hội chứng tắc nghẽn xoang do giảm tiểu cầu và chẩn đoán dựa trên các phát hiện lâm sàng.

Điều trị

Cổ trướng nên được điều trị bằng hạn chế muối và thuốc lợi tiểu. Cần tìm các nguyên nhân có thể điều trị được của hội chứng Budd-Chiari. Nhận biết và điều trị kịp thời rối loạn huyết học tiềm ẩn có thể tránh được nhu cầu phẫu thuật; tuy nhiên, phác đồ chống đông máu tối ưu vẫn chưa chắc chắn và chống đông máu có liên quan đến nguy cơ chảy máu cao, đặc biệt ở bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa và những người trải qua thủ thuật xâm lấn. Heparin trọng lượng phân tử thấp được ưu tiên hơn heparin không phân đoạn vì tỷ lệ giảm tiểu cầu do heparin cao với loại sau. Warfarin và DOAC dường như có hiệu quả tương đương. Truyền thuốc tiêu huyết khối vào các tĩnh mạch mới bị tắc đã được thử nghiệm thành công. Defibrotide, một chất chủ vận thụ thể adenosine làm tăng nồng độ chất hoạt hóa plasminogen mô nội sinh, đã được FDA phê duyệt để phòng ngừa và điều trị hội chứng tắc nghẽn xoang. Thuốc được truyền tĩnh mạch mỗi 6 giờ trong tối thiểu 21 ngày. Các tác dụng phụ nghiêm trọng bao gồm hạ huyết áp và xuất huyết; thuốc đắt tiền và không có lợi trong hội chứng tắc nghẽn xoang nặng.

Nong mạch bằng bóng, thường kèm đặt giá đỡ kim loại nội mạch, được ưu tiên ở bệnh nhân có màng tĩnh mạch chủ dưới và thường được thực hiện ở bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch gan. Có thể thử đặt TIPS ở bệnh nhân hội chứng Budd-Chiari và xung huyết gan dai dẳng hoặc liệu pháp tiêu huyết khối thất bại và có thể ở những người bị hội chứng tắc nghẽn xoang. TIPS được ưu tiên hơn phẫu thuật giảm áp (shunt bên-bên cửa-chủ, mạc treo-chủ hoặc mạc treo-nhĩ), có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong sớm cao hơn. Tuổi cao hơn, nồng độ bilirubin huyết thanh cao hơn và INR lớn hơn dự đoán kết quả xấu với TIPS. Khi TIPS không khả thi về mặt kỹ thuật do tắc hoàn toàn tĩnh mạch gan, shunt cửa chủ trong gan trực tiếp có hướng dẫn siêu âm là một cách tiếp cận thay thế. Ghép gan có thể được xem xét ở bệnh nhân suy gan cấp, xơ gan với rối loạn chức năng tế bào gan và thất bại của các phương pháp điều trị khác. Bệnh nhân hội chứng Budd-Chiari thường cần chống đông lâu dài, bao gồm điều trị bất kỳ bệnh tăng sinh tủy tiềm ẩn nào; liệu pháp chống tiểu cầu với aspirin và hydroxyurea đã được đề xuất như một lựa chọn thay thế cho warfarin ở bệnh nhân có rối loạn tăng sinh tủy.

Tiên lượng

Tỷ lệ sống sót chung sau 5 năm là 50-90% với điều trị (nhưng dưới 10% nếu không can thiệp). Các yếu tố tiên lượng xấu ở bệnh nhân hội chứng Budd-Chiari là tuổi cao, điểm Child-Pugh cao, cổ trướng, bệnh não, nhiễm trùng huyết, bilirubin toàn phần tăng, thời gian prothrombin kéo dài, creatinine huyết thanh tăng, suy hô hấp cấp, huyết khối tĩnh mạch cửa kèm theo, ung thư và đặc điểm mô học của bệnh gan cấp tính chồng lên tổn thương gan mạn tính. Tỷ lệ tử vong trong 3 tháng có thể được dự đoán bằng điểm Rotterdam, dựa trên bệnh não, cổ trướng, thời gian prothrombin và bilirubin. Nồng độ ALT huyết thanh ít nhất gấp năm lần giới hạn trên bình thường khi biểu hiện cho thấy thiếu máu cục bộ gan và dự đoán kết quả xấu, đặc biệt khi nồng độ ALT giảm chậm. Bệnh nhân hội chứng Budd-Chiari mạn tính nên được theo dõi HCC bằng siêu âm bụng và nồng độ alpha-fetoprotein huyết thanh 6 tháng một lần, nhưng nguy cơ thấp trong trường hợp không có xơ gan; các yếu tố nguy cơ khác bao gồm tắc tĩnh mạch gan và tĩnh mạch chủ dưới kết hợp và tắc đoạn dài tĩnh mạch chủ dưới.

Khi nào cần nhập viện

Tất cả bệnh nhân bị tắc tĩnh mạch gan nên được nhập viện.

GAN TRONG SUY TIM

Viêm gan do thiếu máu cục bộ, còn được gọi là bệnh lý gan thiếu máu cục bộ, viêm gan do thiếu oxy, sốc gan hoặc tổn thương gan do tim cấp tính, là hậu quả của sự giảm cung lượng tim đột ngột do nhồi máu cơ tim cấp, rối loạn nhịp tim hoặc sốc nhiễm trùng hoặc xuất huyết, thường ở bệnh nhân bị xung huyết thụ động của gan. Hạ huyết áp lâm sàng có thể không có (hoặc không được quan sát). Trong một số trường hợp, yếu tố thúc đẩy là giảm oxy máu động mạch do suy hô hấp, ngưng thở khi ngủ, thiếu máu nặng, say nắng, ngộ độc carbon monoxide, sử dụng cocaine hoặc viêm nội tâm mạc do vi khuẩn. Nhiều hơn một yếu tố thúc đẩy là phổ biến. Điều trị bằng statin trước khi nhập viện có thể bảo vệ chống lại viêm gan do thiếu máu cục bộ.

Dấu hiệu đặc trưng của viêm gan do thiếu máu cục bộ là sự gia tăng nhanh chóng và đột ngột của nồng độ aminotransferase huyết thanh (thường lớn hơn 5000 U/L); sự gia tăng nhanh chóng sớm của nồng độ LD huyết thanh (với tỷ lệ ALT/LD < 1,5) cũng là điển hình. Tăng phosphatase kiềm và bilirubin huyết thanh thường nhẹ, nhưng vàng da có liên quan đến kết quả xấu hơn. Thời gian prothrombin có thể kéo dài và bệnh não hoặc hội chứng gan phổi có thể phát triển. Tỷ lệ tử vong do bệnh nền cao (đặc biệt ở bệnh nhân được điều trị bằng thuốc vận mạch hoặc bị sốc nhiễm trùng, bệnh thận cấp tính hoặc rối loạn đông máu), nhưng ở bệnh nhân hồi phục, nồng độ aminotransferase trở lại bình thường nhanh chóng, thường trong vòng 1 tuần - trái ngược với viêm gan virus.

Ở bệnh nhân bị xung huyết thụ động của gan ("gan nhục đậu khấu") do suy tim phải, nồng độ bilirubin huyết thanh có thể tăng, đôi khi lên tới 40 mg/dL (684 mcmol/L), một phần do thiếu oxy của các tế bào gan quanh tĩnh mạch. Nồng độ của nó là một yếu tố dự đoán tử vong và tỷ lệ mắc bệnh. Nồng độ phosphatase kiềm huyết thanh bình thường hoặc tăng nhẹ và trong trường hợp không có thiếu máu cục bộ chồng lấn, nồng độ aminotransferase chỉ tăng nhẹ. Trào ngược tế bào gan hiện diện và với hở van ba lá, gan có thể đập. Cổ trướng có thể không tương xứng với phù ngoại vi, với gradient albumin huyết thanh-dịch cổ trướng cao (≥ 1,1) và nồng độ protein dịch cổ trướng > 2,5 g/dL (25 g/L). Nồng độ N-terminal-proBNP hoặc BNP huyết thanh tăng cao rõ rệt (lớn hơn 364 pg/mL [364 ng/L]) đã được báo cáo để phân biệt cổ trướng do suy tim với cổ trướng do xơ gan trong trường hợp không có suy thận. Trong các trường hợp nặng, các dấu hiệu bệnh não có thể phát triển. Đo độ cứng gan bằng kỹ thuật đo đàn hồi tăng ngay cả khi không có xơ hóa. Tỷ lệ tử vong thường do bệnh tim nền nhưng cũng đã được báo cáo là tương quan với một thước đo không xâm lấn về độ cứng gan. Điểm MELD loại trừ INR (MELD-XI) dự đoán kết quả lâm sàng.

TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA KHÔNG XƠ GAN

NHỮNG ĐIỂM CHÍNH TRONG CHẨN ĐOÁN

Lách to hoặc chảy máu tiêu hóa trên từ giãn tĩnh mạch thực quản hoặc dạ dày ở bệnh nhân không mắc bệnh gan.
Huyết khối tĩnh mạch cửa làm phức tạp xơ gan.

Đại cương

Các nguyên nhân gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa không xơ gan bao gồm tắc tĩnh mạch cửa ngoài gan (huyết khối tĩnh mạch cửa thường có biến đổi dạng hang [portal cavernoma]), tắc tĩnh mạch lách (biểu hiện là giãn tĩnh mạch dạ dày mà không có giãn tĩnh mạch thực quản), bệnh sán máng, tăng sản thể tân sinh dạng nốt và rò động-tĩnh mạch gan. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa không xơ gan vô căn phổ biến ở Ấn Độ và được cho là do nhiễm trùng mạn tính, tiếp xúc với thuốc hoặc chất độc, rối loạn tăng đông, rối loạn miễn dịch và rối loạn di truyền dẫn đến các tổn thương mạch máu tắc nghẽn trong gan. Nó hiếm gặp ở các nước phương Tây, nơi tỷ lệ tử vong tăng là do các rối loạn liên quan và tuổi già; thuật ngữ bệnh mạch máu cửa xoang đã được đề xuất và bao gồm tăng sản thể tân sinh dạng nốt, bệnh lý tĩnh mạch cửa tắc nghẽn / hẹp tĩnh mạch cửa, xơ cứng cửa gan và xơ hóa vách không hoàn toàn / xơ gan trên sinh thiết gan.

Huyết khối tĩnh mạch cửa có thể xảy ra ở 10-25% bệnh nhân xơ gan. Nó liên quan đến mức độ nghiêm trọng của bệnh gan và một phần liên quan đến thiếu protein C mắc phải và shunt lách-thận (dẫn đến dòng máu tĩnh mạch cửa ứ trệ). Nó có thể liên quan đến HCC và có thể suy giảm lâm sàng nhưng không liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong. Các yếu tố nguy cơ khác của huyết khối tĩnh mạch cửa là sử dụng thuốc tránh thai, mang thai, bệnh viêm mạn tính (bao gồm viêm tụy), tổn thương hệ thống tĩnh mạch cửa (bao gồm phẫu thuật), các bệnh ung thư khác và điều trị giảm tiểu cầu bằng eltrombopag. Huyết khối tĩnh mạch cửa có thể được phân loại là loại 1, liên quan đến tĩnh mạch cửa chính; loại 2, liên quan đến một (2a) hoặc cả hai (2b) nhánh của tĩnh mạch cửa; hoặc loại 3, liên quan đến thân và các nhánh của tĩnh mạch cửa. Các mô tả bổ sung là tắc nghẽn hoặc không tắc nghẽn, mới hoặc mạn tính và lan rộng (vào tĩnh mạch mạc treo) cũng như bản chất của bất kỳ bệnh gan nền nào. Huyết khối tĩnh mạch lách có thể làm phức tạp viêm tụy hoặc ung thư tuyến tụy. Viêm tĩnh mạch cửa có mủ (viêm tĩnh mạch huyết khối nhiễm trùng của tĩnh mạch cửa) có thể làm phức tạp các rối loạn viêm trong ổ bụng như viêm ruột thừa hoặc viêm túi thừa, đặc biệt khi có vi sinh vật kỵ khí (đặc biệt là các loài Bacteroides). Tăng sản thể tân sinh dạng nốt là kết quả của việc tưới máu gan bị thay đổi và có thể liên quan đến các bệnh mạch máu collagen; rối loạn tăng sinh tủy; và thuốc, bao gồm azathioprine, 5-fluorouracil, oxaliplatin và thioguanine. Ở bệnh nhân nhiễm HIV, sử dụng didanosine lâu dài và sử dụng kết hợp didanosine và stavudine đã được báo cáo là gây ra một số trường hợp tăng áp lực tĩnh mạch cửa không xơ gan, thường do tăng sản thể tân sinh dạng nốt; các yếu tố di truyền có thể đóng một vai trò. Thuật ngữ bệnh lý tĩnh mạch cửa tắc nghẽn được sử dụng để mô tả tắc nghẽn nguyên phát của các tĩnh mạch cửa trong gan trong trường hợp không có xơ gan, viêm hoặc u gan. Xơ hóa vách không hoàn toàn / xơ gan có thể đại diện cho xơ gan đang thoái lui.

Biểu hiện lâm sàng

A. Triệu chứng và Dấu hiệu

Huyết khối tĩnh mạch cửa cấp tính thường gây đau bụng. Ngoài lách to, các phát hiện thực thể không rõ rệt, mặc dù mất bù gan có thể xảy ra sau chảy máu tiêu hóa nặng và nhồi máu ruột có thể xảy ra khi huyết khối tĩnh mạch cửa kết hợp với huyết khối tĩnh mạch mạc treo. Cổ trướng có thể xảy ra ở 25% người bị tăng áp lực tĩnh mạch cửa không xơ gan. Bệnh não gan tiềm ẩn được báo cáo là phổ biến ở bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch cửa không xơ gan.

B. Xét nghiệm

Nồng độ xét nghiệm sinh hóa gan thường bình thường hoặc tăng tối thiểu, nhưng có thể có các phát hiện của cường lách. Một trạng thái tăng đông tiềm ẩn được tìm thấy ở nhiều bệnh nhân không xơ gan bị huyết khối tĩnh mạch cửa trong trường hợp không có yếu tố kích thích rõ ràng; điều này bao gồm các tân sinh tăng sinh tủy (thường liên quan đến một biến thể gây bệnh cụ thể [V617F] trong gen mã hóa tyrosine kinase JAK2, được tìm thấy trong 24% trường hợp huyết khối tĩnh mạch cửa), biến thể gây bệnh G20210A của prothrombin, biến thể factor V Leiden, thiếu protein C và S, hội chứng kháng phospholipid, biến thể gây bệnh T7677 của methylenetetrahydrofolate reductase, nồng độ factor VIII tăng, tăng homocystein máu và một biến thể của gen mã hóa chất ức chế tiêu sợi huyết hoạt hóa bằng thrombin. Tuy nhiên, có thể trong nhiều trường hợp, bằng chứng tăng đông là một hiện tượng thứ phát do shunt cửa-chủ và giảm lưu lượng máu gan.

C. Chẩn đoán hình ảnh

Siêu âm Doppler màu thường là xét nghiệm chẩn đoán ban đầu cho huyết khối tĩnh mạch cửa. CT tăng cường cản quang hoặc chụp mạch cộng hưởng từ (MRA) hệ thống cửa thường xác nhận và có thể đánh giá sự lan rộng của huyết khối vào các tĩnh mạch mạc treo và loại trừ huyết khối khối u ở bệnh nhân xơ gan. Không có dạng nốt bề mặt gan trên CT ủng hộ tăng áp lực tĩnh mạch cửa không xơ gan hơn là xơ gan. EUS có thể hữu ích trong một số trường hợp. Ở bệnh nhân vàng da, chụp mật cộng hưởng từ có thể cho thấy sự chèn ép của ống mật bởi một hang tĩnh mạch cửa lớn (bệnh lý ống mật cửa), một phát hiện có thể phổ biến hơn ở bệnh nhân có trạng thái tăng đông tiềm ẩn so với những người không có. Ở bệnh nhân viêm tĩnh mạch cửa có mủ, CT có thể phát hiện một nguồn nhiễm trùng trong ổ bụng, huyết khối hoặc khí trong hệ thống tĩnh mạch cửa hoặc áp xe gan.

D. Các nghiên cứu khác

Nội soi cho thấy giãn tĩnh mạch thực quản hoặc dạ dày. Sinh thiết kim gan có thể được chỉ định để chẩn đoán bệnh sán máng, tăng sản thể tân sinh dạng nốt và xơ hóa cửa không xơ gan và có thể cho thấy giãn xoang. Đo độ cứng gan thấp bằng kỹ thuật đo đàn hồi có thể giúp phân biệt tăng áp lực tĩnh mạch cửa không xơ gan với xơ gan.

Điều trị

Nếu huyết khối tĩnh mạch lách là nguyên nhân gây chảy máu giãn tĩnh mạch, cắt lách có tính chữa bệnh. Đối với các nguyên nhân khác của tăng áp lực tĩnh mạch cửa không xơ gan, thắt vòng tiếp theo là thuốc chẹn beta để giảm áp lực cửa được bắt đầu cho chảy máu giãn tĩnh mạch, với shunt cửa-chủ (bao gồm TIPS) dành cho thất bại của liệu pháp nội soi; hiếm khi, rối loạn chức năng gan tiến triển cần ghép gan. Chống đông máu, đặc biệt là heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc không phân đoạn, hoặc liệu pháp tiêu huyết khối có thể được chỉ định cho huyết khối tĩnh mạch cửa cấp đơn thuần (và dẫn đến tái thông ít nhất một phần ở tới 75% trường hợp nếu bắt đầu trong vòng 6 tháng kể từ khi huyết khối) và có thể cho huyết khối tĩnh mạch lách cấp tính; một thuốc chống đông đường uống được tiếp tục lâu dài nếu xác định được rối loạn tăng đông hoặc nếu huyết khối tĩnh mạch cửa cấp lan vào tĩnh mạch mạc treo. Trong các trường hợp chọn lọc, TIPS có thể được xem xét. Quyết định kê đơn thuốc chống đông cho bệnh nhân xơ gan và huyết khối tĩnh mạch cửa phụ thuộc vào sự hiện diện của cổ trướng, nguy cơ té ngã của bệnh nhân, mức độ và tiến triển của cục máu đông và tư cách ứng viên ghép gan của bệnh nhân. Huyết khối tĩnh mạch cửa một phần có thể tự khỏi trong 30-50% trường hợp. Có rất ít dữ liệu về việc sử dụng DOAC ở bệnh nhân xơ gan và huyết khối tĩnh mạch cửa. Việc sử dụng enoxaparin để ngăn ngừa huyết khối tĩnh mạch cửa và mất bù gan ở bệnh nhân xơ gan đã cho thấy hứa hẹn.

Khi nào cần giới thiệu

Tất cả bệnh nhân bị tăng áp lực tĩnh mạch cửa không xơ gan nên được giới thiệu.

ÁP XE GAN DO VI KHUẨN SINH MỦ

NHỮNG ĐIỂM CHÍNH TRONG CHẨN ĐOÁN

Sốt, đau hạ sườn phải, vàng da.
Thường xảy ra trong bối cảnh bệnh đường mật, nhưng tới 40% có nguồn gốc "không rõ nguyên nhân".
Được phát hiện bằng các nghiên cứu hình ảnh.

Đại cương

Tỷ lệ mắc áp xe gan là 3,6 trên 100.000 dân tại Hoa Kỳ và đã tăng kể từ những năm 1990.

Gan có thể bị vi khuẩn xâm nhập qua (1) ống mật (viêm đường mật cấp "có mủ" [trước đây là tăng dần]); (2) tĩnh mạch cửa (viêm tĩnh mạch cửa có mủ); (3) động mạch gan, thứ phát do nhiễm khuẩn huyết; (4) lan rộng trực tiếp từ một quá trình nhiễm trùng; và (5) cấy vi khuẩn qua thành bụng hoặc đường tiêu hóa do chấn thương (ví dụ, xương cá hoặc xương gà). Các tình trạng và yếu tố nguy cơ bao gồm tuổi cao, giới tính nam và sự hiện diện của ung thư, đái tháo đường, IBD và xơ gan; nhu cầu ghép gan; cắt cơ vòng qua nội soi; và sử dụng PPI. Áp xe gan do vi khuẩn sinh mủ đã được quan sát thấy có liên quan đến tăng nguy cơ ung thư đường tiêu hóa và HCC sau đó.

Viêm đường mật cấp do tắc nghẽn đường mật bởi sỏi, hẹp hoặc ung thư là nguyên nhân xác định phổ biến nhất của áp xe gan ở Hoa Kỳ. Trong 10% trường hợp, áp xe gan là thứ phát do viêm ruột thừa hoặc viêm túi thừa. Ít nhất 40% áp xe không có nguyên nhân rõ ràng và được phân loại là không rõ nguyên nhân; một nguồn từ răng miệng được xác định trong một số trường hợp. Các vi sinh vật thường gặp nhất là E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris, Enterobacter aerogenes và nhiều loài vi hiếu khí và kỵ khí (ví dụ, Streptococcus anginosus [còn được gọi là S. milleri]); 25% là đa vi khuẩn. Áp xe gan do các chủng K. pneumoniae siêu độc lực có thể liên quan đến viêm tắc tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch gan và các biến chứng nhiễm trùng ở mắt hoặc hệ thần kinh trung ương lây lan qua đường máu; áp xe có thể tạo khí, liên quan đến đái tháo đường và có tỷ lệ tử vong cao. Nhiễm nấm Candida, lao và xạ khuẩn gan thường gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch và những người mắc bệnh ác tính về máu. Hiếm khi, HCC có thể biểu hiện dưới dạng áp xe sinh mủ do hoại tử khối u, tắc nghẽn đường mật và nhiễm trùng vi khuẩn chồng lấn (xem Chương 41). Luôn phải xem xét khả năng áp xe gan do amip (xem Chương 37).

Biểu hiện lâm sàng

A. Triệu chứng và Dấu hiệu

Biểu hiện thường âm thầm. Sốt (sốt liên tục hoặc sốt dao động) hầu như luôn hiện diện và có thể xuất hiện trước các triệu chứng hoặc dấu hiệu khác. Đau có thể là một phàn nàn nổi bật và khu trú ở vùng hạ sườn phải hoặc vùng thượng vị. Vàng da và ấn đau ở hạ sườn phải là những phát hiện thực thể chính. Nguy cơ AKI tăng.

B. Xét nghiệm

Xét nghiệm cho thấy tăng bạch cầu với chuyển trái. Các xét nghiệm sinh hóa gan bất thường một cách không đặc hiệu. Cấy máu dương tính trong 50-100% trường hợp.

C. Chẩn đoán hình ảnh

Phim ngực có thể cho thấy vòm hoành nâng cao nếu áp xe ở thùy phải của gan. Siêu âm, CT hoặc MRI có thể phát hiện sự hiện diện của các tổn thương trong gan. Trên MRI, các phát hiện đặc trưng bao gồm tín hiệu cường độ cao trên hình ảnh T2 và bắt thuốc viền. Hình ảnh CT đặc trưng của nhiễm nấm Candida gan, thường thấy trong bối cảnh nhiễm nấm Candida toàn thân, là nhiều hình "bò" (bull's-eyes), nhưng các nghiên cứu hình ảnh có thể âm tính ở bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính.

Điều trị

Điều trị nên bao gồm thuốc kháng khuẩn (nói chung là cephalosporin thế hệ thứ ba như ceftriaxone 2 g tiêm tĩnh mạch mỗi 24 giờ và metronidazole 500 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ, có hiệu quả chống lại vi khuẩn dạng coliform và vi khuẩn kỵ khí; nếu nghi ngờ vi khuẩn sản xuất beta-lactamase phổ rộng, khuyến nghị carbapenem như meropenem 500 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ.) Tần suất áp xe do vi khuẩn kháng đa thuốc đang gia tăng. Kháng sinh được dùng trong 2-3 tuần và đôi khi lên đến 6 tuần. Trong một số trường hợp chọn lọc, có thể cân nhắc kháng sinh đường uống. Nếu áp xe có đường kính ít nhất 5 cm hoặc đáp ứng với kháng sinh không nhanh, nên hút kim ngắt quãng, dẫn lưu qua catheter qua da hoặc EUS hoặc đặt stent, hoặc dẫn lưu phẫu thuật. Các chỉ định dẫn lưu áp xe khác được đề xuất là tuổi bệnh nhân ít nhất 55 tuổi, thời gian triệu chứng ít nhất 7 ngày và liên quan đến hai thùy gan. Nguồn gốc cơ bản (ví dụ, bệnh đường mật, nhiễm trùng răng miệng) nên được xác định và điều trị. Tỷ lệ tử vong là đáng kể (ít nhất 5% trong hầu hết các nghiên cứu) và cao nhất ở bệnh nhân có ung thư đường mật tiềm ẩn hoặc rối loạn chức năng đa tạng nặng. Các yếu tố nguy cơ tử vong khác bao gồm tuổi cao, xơ gan, CKD và các bệnh ung thư khác. Áp xe do nấm (ví dụ, nhiễm nấm Candida) có liên quan đến tỷ lệ tử vong lên tới 50% và được điều trị bằng amphotericin B đường tĩnh mạch và dẫn lưu.

Khi nào cần nhập viện

Hầu như tất cả bệnh nhân bị áp xe gan do vi khuẩn sinh mủ nên được nhập viện.

CÁC KHỐI U LÀNH TÍNH CỦA GAN

Các khối u lành tính của gan phải được phân biệt với HCC, ung thư biểu mô đường mật trong gan và di căn (xem Chương 41). Khối u lành tính phổ biến nhất của gan là u máu thể hang, thường là phát hiện tình cờ trên siêu âm hoặc CT. Tổn thương này có thể to ra ở phụ nữ dùng liệu pháp hormone và phải được phân biệt với các tổn thương trong gan khác chiếm chỗ, thường bằng MRI, CT hoặc siêu âm tăng cường cản quang.

Các tổn thương lành tính riêng biệt với các đặc điểm lâm sàng, X quang và mô bệnh học đặc trưng bao gồm tăng sản thể tân sinh khu trú, u tuyến tế bào gan và các trường hợp hiếm gặp giãn xoang và peliosis gan. Tăng sản thể tân sinh khu trú xảy ra ở mọi lứa tuổi và cả hai giới. Ở phụ nữ, nó không phải do thuốc tránh thai gây ra. Nó thường không có triệu chứng và xuất hiện dưới dạng một khối tăng mạch máu, thường có sẹo "hình sao" giảm đậm độ trung tâm trên siêu âm, CT hoặc MRI tăng cường cản quang. Tăng sản thể tân sinh khu trú cũng có thể xảy ra ở bệnh nhân xơ gan, tiếp xúc với một số loại thuốc như azathioprine và với hội chứng kháng phospholipid. Tỷ lệ hiện mắc u máu gan tăng ở bệnh nhân tăng sản thể tân sinh khu trú.

U tuyến tế bào gan xảy ra phổ biến nhất ở phụ nữ ở độ tuổi 20 và 30 và thường do thuốc tránh thai gây ra; đau bụng cấp tính có thể xảy ra nếu khối u bị hoại tử hoặc xuất huyết. Khối u có thể liên quan đến các biến thể gây bệnh trong nhiều gen khác nhau, một số trong đó liên quan đến tăng nguy cơ biến đổi ác tính.

Các khối u nang nhầy của gan (trước đây gọi là cystadenoma và cystadenocarcinoma) phải được phân biệt với nang đơn thuần và nang sán, phức hợp Von Meyenburg (hamartoma) và bệnh gan đa nang.

Biểu hiện lâm sàng

Phát hiện thực thể duy nhất trong tăng sản thể tân sinh khu trú hoặc u tuyến tế bào gan là một khối bụng sờ thấy trong một số ít trường hợp. Các xét nghiệm sinh hóa gan thường bình thường. Siêu âm tăng cường cản quang, CT xoắn ốc pha động mạch và đặc biệt là MRI động đa pha có cản quang có thể phân biệt u tuyến với tăng sản thể tân sinh khu trú mà không cần sinh thiết trong 80-90% trường hợp và có thể gợi ý một phân nhóm cụ thể của u tuyến.

Điều trị

Ở phụ nữ bị tăng sản thể tân sinh khu trú, không nhất thiết phải ngừng thuốc tránh thai; tuy nhiên, phụ nữ tiếp tục dùng thuốc tránh thai nên siêu âm hàng năm trong 2-3 năm để đảm bảo tổn thương không to ra. Tiên lượng rất tốt.

U tuyến tế bào gan có thể chảy máu, hoại tử và vỡ ở phụ nữ thường sau liệu pháp hormone hoặc trong ba tháng giữa thai kỳ - hoặc ở nam giới, ở những người này tỷ lệ biến đổi ác tính cao. Cắt bỏ được khuyến cáo cho tất cả nam giới mắc và phụ nữ có khối u gây triệu chứng hoặc đường kính từ 5 cm trở lên, ngay cả khi không có triệu chứng. Phụ nữ mang thai nên siêu âm trong mỗi ba tháng và 12 tuần sau sinh; tổn thương đường kính dưới 5 cm có ít nguy cơ biến chứng. Nếu u tuyến nhỏ hơn 5 cm, cắt bỏ cũng được khuyến nghị nếu sinh thiết xác nhận biến thể gây bệnh gen beta-catenin. Trong một số trường hợp chọn lọc, cắt bỏ qua nội soi ổ bụng hoặc cắt bỏ bằng sóng cao tần qua da có thể khả thi. Hiếm khi, cần ghép gan. Thoái triển các khối u gan lành tính có thể xảy ra sau khi ngừng thuốc tránh thai và giảm cân. Nút mạch qua động mạch là phương pháp điều trị ban đầu cho các u tuyến phức tạp do xuất huyết hoặc vỡ.

Khi nào cần giới thiệu

Không chắc chắn chẩn đoán.
Để phẫu thuật.

Khi nào cần nhập viện

Đau dữ dội.
Vỡ.

CÁC BỆNH CỦA ĐƯỜNG MẬT

Xem Chương 41 về Ung thư Biểu mô Đường mật.

SỎI MẬT (Gallstones)

NHỮNG ĐIỂM CHÍNH TRONG CHẨN ĐOÁN

Thường không có triệu chứng.
Đau mật cổ điển ("đau túi mật từng cơn") đặc trưng bởi các đợt hiếm gặp của đau dữ dội liên tục ở vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải lan ra bả vai phải.
Sỏi mật được phát hiện trên siêu âm.

Đại cương

Sỏi mật phổ biến ở phụ nữ hơn nam và tăng tỷ lệ mắc ở cả hai giới và mọi chủng tộc theo tuổi. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ hiện mắc sỏi mật là 8,6% ở phụ nữ và 5,5% ở nam giới; tỷ lệ đã tăng gấp đôi kể từ năm 1988. Tỷ lệ cao nhất ở người trên 60 tuổi và cao hơn ở người Mỹ gốc Mexico so với người da trắng và da đen không phải gốc Latinh. Mặc dù sỏi mật cholesterol ít phổ biến hơn ở người da đen, nhưng sỏi mật do tan máu xảy ra ở hơn một phần ba số người mắc bệnh hồng cầu hình liềm. Những người có nguồn gốc từ bán cầu bắc hoặc nam đều có tỷ lệ sỏi mật cholesterol cao. Có tới 75% phụ nữ Pima và thổ dân châu Mỹ khác trên 25 tuổi bị sỏi mật. Béo phì là một yếu tố nguy cơ gây sỏi mật, đặc biệt ở phụ nữ. Giảm cân nhanh, như xảy ra sau phẫu thuật bariatric, cũng làm tăng nguy cơ hình thành sỏi mật có triệu chứng. Đái tháo đường, không dung nạp glucose, kháng insulin và sử dụng thuốc lá là các yếu tố nguy cơ gây sỏi mật và lượng carbohydrate cao và tải lượng đường huyết trong chế độ ăn cao làm tăng nguy cơ cắt túi mật ở phụ nữ. Tỷ lệ mắc bệnh túi mật tăng ở nam giới (nhưng không phải nữ) bị xơ gan và nhiễm HCV. Hơn nữa, cắt túi mật đã được báo cáo là có liên quan đến tăng nguy cơ MASLD và xơ gan, có thể vì sỏi mật và bệnh gan có chung các yếu tố nguy cơ. Bệnh sỏi mật có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong chung, tim mạch và ung thư.

RỐI LOẠN GAN, ĐƯỜNG MẬT VÀ TUỴ
(Phần tiếp theo – từ trang 45 đến 61)

Tỷ lệ sỏi mật cao ở người bệnh Crohn; khoảng một phần ba số người bị viêm ruột non (hồi tràng) có sỏi mật do rối loạn tái hấp thu muối mật dẫn đến giảm độ hòa tan của mật. Các thuốc như clofibrate, octreotide và ceftriaxone có thể gây sỏi mật, và nguy cơ tăng khi sử dụng chất chủ vận thụ thể glucagon-like peptide-1 (GLP-1). Nhịn ăn kéo dài (trên 5-10 ngày) có thể dẫn đến hình thành "cặn mật" hoặc sỏi vi thể, thường tự khỏi khi ăn trở lại nhưng có thể gây sỏi mật hoặc triệu chứng đường mật. Mang thai, đặc biệt ở phụ nữ béo phì và có kháng insulin, liên quan đến tăng nguy cơ sỏi mật và bệnh túi mật có triệu chứng. Liệu pháp thay thế hormone dường như làm tăng nguy cơ bệnh túi mật và cần cắt túi mật; nguy cơ thấp hơn với đường da so với đường uống. Chế độ ăn ít carbohydrate và chế độ ăn Địa Trung Hải cũng như hoạt động thể chất và thể lực tim mạch có thể giúp ngăn ngừa sỏi mật. Tiêu thụ cà phê có caffeine có vẻ bảo vệ chống sỏi mật ở phụ nữ, và lượng magiê cao cũng như chất béo không bão hòa đa và không bão hòa đơn cao làm giảm nguy cơ sỏi mật ở nam giới. Chế độ ăn nhiều chất xơ và giàu trái cây, rau củ và sử dụng statin làm giảm nguy cơ cắt túi mật, đặc biệt ở phụ nữ. Aspirin và các NSAID khác có thể bảo vệ chống sỏi mật. Sỏi mật được phân loại theo thành phần hóa học chủ yếu là sỏi cholesterol hoặc sỏi calci bilirubinat. Loại sau chiếm dưới 20% sỏi mật ở bệnh nhân Hoa Kỳ hoặc châu Âu nhưng chiếm 30-40% sỏi mật ở bệnh nhân Nhật Bản.

PHÁT HIỆN LÂM SÀNG

Bảng 18-9 liệt kê các đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của một số bệnh đường mật cũng như cách điều trị. Sỏi mật thường không có triệu chứng và được phát hiện trong quá trình chụp ảnh định kỳ, phẫu thuật hoặc khám nghiệm tử thi. Triệu chứng (đau mật [hay "đau túi mật từng cơn"]) phát triển ở 10-25% bệnh nhân (1-4% mỗi năm), và viêm túi mật cấp phát triển ở 20% số người có triệu chứng này theo thời gian. Các yếu tố nguy cơ phát triển triệu chứng hoặc biến chứng bao gồm giới tính nữ; tuổi trẻ; nhận biết mình có sỏi mật; sỏi lớn, nhiều và cũ; polyp túi mật; và thiếu máu tan máu mạn tính. Đôi khi, tắc ruột non do sỏi mật (hay hội chứng Bouveret khi sỏi tắc nghẽn ở môn vị hoặc tá tràng) là biểu hiện khởi đầu của sỏi mật.

Bảng 18-9. Các bệnh đường mật.

Bệnh	Đặc điểm lâm sàng	Đặc điểm xét nghiệm	Chẩn đoán	Điều trị
Sỏi mật không triệu chứng	Không triệu chứng	Bình thường	Siêu âm	Không điều trị
Sỏi mật có triệu chứng	Đau mật	Bình thường	Siêu âm	Cắt túi mật nội soi
Cholesterolosis túi mật	Thường không triệu chứng	Bình thường	Chụp túi mật đường uống	Không điều trị
Adenomyomatosis	Có thể gây đau mật	Bình thường	Chụp túi mật đường uống	Cắt túi mật nội soi nếu có triệu chứng
Túi mật sứ	Thường không triệu chứng, nguy cơ ung thư túi mật cao	Bình thường	X-quang hoặc CT	Cắt túi mật nội soi
Mật vôi	Thường không triệu chứng; có thể gây đau mật, viêm túi mật hoặc vàng da tắc nghẽn nếu mật di chuyển vào ống mật	Bình thường	X-quang thường (tình cờ) hoặc phát hiện khi cắt túi mật	Không điều trị nếu không có triệu chứng
Viêm túi mật cấp	Đau thượng vị hoặc hạ sườn phải, buồn nôn, nôn, sốt, dấu hiệu Murphy	Tăng bạch cầu	Siêu âm, xạ hình HIDA	Kháng sinh, cắt túi mật nội soi
Viêm túi mật mạn	Đau mật, đau thượng vị hoặc hạ sườn phải liên tục, buồn nôn	Bình thường	Siêu âm (sỏi), chụp túi mật đường uống (túi mật không hoạt động)	Cắt túi mật nội soi
Sỏi ống mật chủ	Không triệu chứng hoặc đau mật, vàng da, sốt; viêm tụy do sỏi mật	Xét nghiệm sinh hóa gan ứ mật; tăng bạch cầu và cấy máu dương tính trong viêm đường mật; tăng amylase và lipase trong viêm tụy	Siêu âm (ống dãn), EUS, MRCP, ERCP	Cắt cơ vòng và lấy sỏi qua nội soi; kháng sinh cho viêm đường mật

ERCP, nội soi mật tụy ngược dòng; EUS, nội soi siêu âm; HIDA, hepatic iminodiacetic acid (axit iminodiacetic gan); MRCP, chụp cộng hưởng từ mật tụy.

ĐIỀU TRỊ

NSAID (ví dụ, diclofenac 50-75 mg tiêm bắp) có thể được sử dụng để giảm đau mật. Cắt túi mật nội soi là phương pháp điều trị được lựa chọn cho bệnh túi mật có triệu chứng. Giảm đau sau cắt túi mật thường thấy nhất ở bệnh nhân có đau từng cơn (thường mỗi tháng một lần hoặc ít hơn), đau kéo dài 30 phút đến 24 giờ, đau vào buổi tối hoặc ban đêm, và thời gian xuất hiện triệu chứng từ 1 năm trở xuống trước khi đến khám. Bệnh nhân có thể về nhà trong vòng 1 ngày sau thủ thuật và trở lại làm việc trong vòng vài ngày (thay vì vài tuần đối với mổ mở). Thủ thuật thường được thực hiện ngoại trú và phù hợp với hầu hết bệnh nhân, bao gồm cả viêm túi mật cấp. Chuyển sang cắt túi mật mở có thể cần thiết trong 2-8% trường hợp (cao hơn cho viêm túi mật cấp so với sỏi mật không biến chứng). Tổn thương ống mật xảy ra trong 0,1% trường hợp do bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm. Tỷ lệ biến chứng chung là 11% và tương quan với bệnh đi kèm của bệnh nhân, thời gian phẫu thuật và nhập viện cấp cứu vì bệnh túi mật trước khi cắt túi mật. Nhìn chung không cần cắt túi mật dự phòng ở người không có triệu chứng trừ khi túi mật bị vôi hóa, sỏi có đường kính từ 3 cm trở lên, hoặc bệnh nhân là người Mỹ bản địa hoặc ứng cử viên phẫu thuật giảm béo hoặc ghép tim. Ở bệnh nhân mang thai, nên tiếp cận bảo tồn đối với đau mật, nhưng đối với bệnh nhân có cơn đau mật tái phát hoặc viêm túi mật cấp, có thể thực hiện cắt túi mật – ngay cả qua nội soi – tốt nhất là trong tam cá nguyệt thứ hai. Chỉ lấy sỏi ruột được coi là điều trị đầy đủ cho hầu hết bệnh nhân tắc ruột do sỏi mật.

Axit ursodeoxycholic là một muối mật khi dùng đường uống tới 2 năm có thể làm tan một số sỏi cholesterol và có thể được xem xét ở một số bệnh nhân được chọn lọc từ chối cắt túi mật. Liều là 8-10 mg/kg chia hai hoặc ba lần mỗi ngày. Nó có hiệu quả nhất ở bệnh nhân có túi mật hoạt động, được xác định bằng hình ảnh túi mật trên chụp túi mật đường uống, và nhiều sỏi nhỏ "nổi" (chiếm không quá 15% bệnh nhân sỏi mật). Ở một nửa số bệnh nhân, sỏi mật tái phát trong vòng 5 năm sau khi ngừng điều trị. Axit ursodeoxycholic, 500-600 mg mỗi ngày, và chế độ ăn giàu chất béo làm giảm nguy cơ hình thành sỏi mật khi giảm cân nhanh.

Khi nào cần giới thiệu chuyên khoa
Bệnh nhân nên được giới thiệu khi cần phẫu thuật.

VIÊM TÚI MẬT CẤP

TIÊU CHÍ CHẨN ĐOÁN CƠ BẢN

Đau và ấn đau dữ dội, liên tục ở vùng hạ sườn phải hoặc thượng vị.
Buồn nôn và nôn.
Sốt và tăng bạch cầu.

CÂN NHẮC CHUNG

Viêm túi mật liên quan đến sỏi mật trong 90-95% trường hợp. Nó xảy ra khi một sỏi mắc kẹt trong ống túi mật và viêm phát triển sau tắc nghẽn. Viêm túi mật không do sỏi cần được xem xét khi sốt không rõ nguyên nhân hoặc đau hạ sườn phải xảy ra trong vòng 2-4 tuần sau phẫu thuật lớn hoặc ở bệnh nhân nguy kịch không ăn uống trong thời gian dài; thường có suy đa cơ quan. Viêm túi mật cấp có thể do các tác nhân nhiễm trùng (ví dụ, cytomegalovirus, cryptosporidiosis, microsporidiosis) ở bệnh nhân AIDS, viêm mạch (ví dụ, viêm đa động mạch nút, Henoch-Schonlein purpura), hoặc một số thuốc (ví dụ, chất chủ vận thụ thể GLP-1).

PHÁT HIỆN LÂM SÀNG

A. Triệu chứng và Dấu hiệu

Cơn cấp thường khởi phát sau bữa ăn nhiều hoặc nhiều chất béo và đặc trưng bởi sự xuất hiện đột ngột của cơn đau liên tục khu trú ở thượng vị hoặc hạ sườn phải, có thể giảm dần trong vòng 12-18 giờ. Nôn xảy ra ở khoảng 75% bệnh nhân và trong một nửa số trường hợp giảm đau ở mức độ khác nhau. Sốt là điển hình. Ấn đau vùng hạ sườn phải (thường có dấu hiệu Murphy, hoặc ức chế hít thở do đau khi ấn vào hạ sườn phải) hầu như luôn có và thường kèm co cứng cơ và phản ứng đau (Bảng 18-9). Túi mật sờ thấy trong khoảng 15% trường hợp. Vàng da có trong khoảng 25% trường hợp và khi kéo dài hoặc nặng, gợi ý khả năng sỏi ống mật chủ.

B. Kết quả Xét nghiệm

Số lượng bạch cầu thường cao (12.000-15.000/μL [12-15 x 10^9/L]). Tổng bilirubin huyết thanh từ 1-4 mg/dL (17,1-68,4 μmol/L) có thể thấy ngay cả khi không có tắc ống mật. Nồng độ aminotransferase và phosphatase kiềm huyết thanh thường tăng – loại trước có thể lên tới 300 U/mL, và thậm chí cao hơn khi kèm viêm đường mật cấp. Amylase huyết thanh cũng có thể tăng vừa phải.

C. Chẩn đoán Hình ảnh

X-quang bụng thường có thể cho thấy sỏi mật cản quang trong 15% trường hợp. Siêu âm vùng hạ sườn phải, thường được thực hiện đầu tiên, có thể thấy sỏi mật nhưng không nhạy cho viêm túi mật cấp (độ nhạy 81%, độ đặc hiệu 83%); các dấu hiệu gợi ý viêm túi mật cấp là thành túi mật dày, dịch quanh túi mật, và dấu hiệu Murphy trên siêu âm. Chụp gan mật bằng 99mTc (sử dụng hợp chất axit iminodiacetic), còn gọi là xạ hình HIDA, hữu ích trong việc chứng minh ống túi mật bị tắc, nguyên nhân gây viêm túi mật cấp ở hầu hết bệnh nhân. Xét nghiệm này đáng tin cậy nếu bilirubin dưới 5 mg/dL (85,5 μmol/L) (độ nhạy 96% và độ đặc hiệu 90% cho viêm túi mật cấp). Kết quả dương tính giả có thể xảy ra với nhịn ăn kéo dài, bệnh gan, và viêm túi mật mạn, và độ đặc hiệu có thể được cải thiện bằng cách tiêm tĩnh mạch morphine, gây co thắt cơ vòng Oddi. MRI có độ nhạy 88% và độ đặc hiệu 89% cho viêm túi mật cấp. CT có thể cho thấy biến chứng của viêm túi mật cấp, như thủng hoặc hoại tử.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Các rối loạn thường bị nhầm với viêm túi mật cấp là sỏi ống mật chủ có viêm đường mật, loét dạ dày tá tràng thủng, viêm tụy cấp, viêm ruột thừa ở vị trí cao, ung thư đại tràng thủng hoặc túi thừa góc gan, áp xe gan, viêm gan, viêm phổi màng phổi bên phải, và thiếu máu cục bộ cơ tim. Đau và ấn đau khu trú rõ ở hạ sườn phải, với lan ra vùng dưới xương bả vai, ủng hộ mạnh cho chẩn đoán viêm túi mật cấp. Viêm túi mật thực sự không có sỏi gợi ý viêm túi mật không do sỏi.

BIẾN CHỨNG

A. Hoại tử túi mật

Tiếp tục hoặc tiến triển của đau bụng hạ sườn phải, ấn đau, co cứng cơ, sốt, và tăng bạch cầu sau 24-48 giờ gợi ý viêm nặng và có thể hoại tử túi mật, do thiếu máu cục bộ gây co mạch tạng và đông máu nội mạch. Hoại tử đôi khi có thể phát triển mà không có dấu hiệu cụ thể ở người béo phì, tiểu đường, lớn tuổi, hoặc suy giảm miễn dịch. Hoại tử có thể dẫn đến thủng túi mật, thường với hình thành áp xe quanh túi mật, và hiếm khi viêm phúc mạc toàn thể. Các biến chứng cấp nghiêm trọng khác bao gồm viêm túi mật có khí (nhiễm trùng thứ phát với vi sinh vật sinh khí) và viêm túi mật mủ.

B. Viêm túi mật mạn và các biến chứng khác

Viêm túi mật mạn là kết quả của các đợt viêm túi mật cấp tái phát hoặc kích thích mạn tính thành túi mật do sỏi và được đặc trưng bởi các mức độ viêm mạn tính khác nhau của túi mật. Sỏi thường có mặt. Trong khoảng 4-5% trường hợp, các nhung mao của túi mật phì đại dạng polyp do lắng đọng cholesterol có thể nhìn thấy bằng mắt thường (“túi mật dâu tây”, cholesterolosis). Trong các trường hợp khác, tăng sản toàn bộ hoặc một phần thành túi mật có thể rõ rệt đến mức tạo ra hình ảnh u cơ (adenomyomatosis). Ứ nước túi mật xảy ra khi viêm túi mật cấp giảm nhưng tắc ống túi mật vẫn tồn tại, gây căng túi mật với dịch nhầy trong. Đôi khi, một sỏi ở cổ túi mật có thể chèn ép ống gan chung và gây vàng da (hội chứng Mirizzi). Viêm túi mật xanthogranulomatous là một biến thể hiếm gặp, hung hãn của viêm túi mật mạn, đặc trưng bởi các nốt hoặc vệt vàng xám, đại diện cho đại thực bào chứa lipid, trong thành túi mật và thường biểu hiện với vàng da cấp.

Sỏi mật với viêm túi mật mạn có thể liên quan đến các đợt cấp của viêm túi mật, sỏi ống mật, dò vào ruột, viêm tụy và hiếm khi ung thư túi mật. Túi mật vôi hóa (sứ) liên quan đến ung thư túi mật và thường là chỉ định cắt túi mật; nguy cơ ung thư túi mật có thể cao hơn khi vôi hóa ở niêm mạc hơn là trong thành.

ĐIỀU TRỊ

Viêm túi mật cấp thường giảm khi áp dụng chế độ bảo tồn, bao gồm ngừng ăn uống, truyền dịch tĩnh mạch, giảm đau, và kháng sinh tĩnh mạch (thường là cephalosporin thế hệ hai hoặc ba như ceftriaxone 1 g tĩnh mạch mỗi 24 giờ, kết hợp metronidazole, 500 mg tĩnh mạch mỗi 6 giờ), mặc dù nhu cầu kháng sinh đã bị đặt câu hỏi ở bệnh nhân cắt túi mật ngay. Trong trường hợp nặng, có thể dùng fluoroquinolone như ciprofloxacin, 400 mg tĩnh mạch mỗi 12 giờ, cộng metronidazole. Morphine hoặc meperidine có thể được dùng để giảm đau. Do nguy cơ tái phát cao (lên đến 10% sau 1 tháng và hơn 20% sau 1 năm), cắt túi mật – thường qua nội soi – nên được thực hiện trong vòng 24 giờ sau nhập viện vì viêm túi mật cấp. Chuyển sang mổ mở cần thiết trong 2-15% trường hợp cắt túi mật nội soi. So với phẫu thuật muộn, phẫu thuật trong vòng 24 giờ liên quan đến thời gian nằm viện ngắn hơn, chi phí thấp hơn, và sự hài lòng của bệnh nhân cao hơn, mặc dù có thể có tỷ lệ kết cục bất lợi liên quan phẫu thuật cao hơn. Nếu chọn điều trị không phẫu thuật, bệnh nhân (đặc biệt nếu tiểu đường hoặc lớn tuổi) phải được theo dõi cẩn thận về triệu chứng tái phát, dấu hiệu hoại tử túi mật hoặc viêm đường mật. Ở bệnh nhân nguy cơ cao, chọc hút túi mật dưới hướng dẫn siêu âm nếu khả thi, dẫn lưu túi mật qua da hoặc dưới hướng dẫn EUS, hoặc đặt stent hoặc ống dẫn lưu mũi tụy vào túi mật có thể trì hoãn hoặc thậm chí tránh được phẫu thuật, nhưng tỷ lệ biến chứng cao. ERCP với dẫn lưu túi mật xuyên nhú có thể được ưu tiên ở bệnh nhân rối loạn đông máu hoặc cổ trướng. Cắt túi mật ngay lập tức là bắt buộc khi có bằng chứng hoại tử hoặc thủng. Điều trị phẫu thuật viêm túi mật mạn giống như viêm túi mật cấp. Nếu chỉ định, chụp đường mật có thể được thực hiện trong cắt túi mật nội soi để phát hiện sỏi ống mật chủ kèm theo. Sỏi ống mật chủ cũng có thể được loại trừ bằng MRCP, EUS hoặc ERCP trước hoặc sau phẫu thuật.

TIÊN LƯỢNG

Tỷ lệ tử vong chung của cắt túi mật dưới 0,2%, nhưng tỷ lệ tử vong cao hơn ở bệnh nhân lớn tuổi hoặc có tiểu đường hoặc xơ gan. Ở bệnh nhân được chọn lọc phù hợp, phẫu thuật thường dẫn đến giải quyết hoàn toàn triệu chứng. Các biến chứng của cắt túi mật được xem xét trong "Sỏi mật" ở trên.

Khi nào cần nhập viện
Tất cả bệnh nhân viêm túi mật cấp nên nhập viện.

HỘI CHỨNG TRƯỚC VÀ SAU CẮT TÚI MẬT

1. Trước cắt túi mật

Trong một nhóm nhỏ bệnh nhân (chủ yếu là nữ) bị đau mật, các nghiên cứu hình ảnh quy ước của đường tiêu hóa trên và túi mật – bao gồm chụp đường mật – không có gì đặc biệt. Sự tống rỗng của túi mật có thể giảm rõ rệt trên xạ hình túi mật sau khi tiêm cholecystokinin; cắt túi mật có thể chữa khỏi trong những trường hợp này. Kiểm tra mô học của túi mật đã cắt có thể cho thấy viêm túi mật mạn hoặc sỏi vi thể. Một chẩn đoán bổ sung cần xem xét là rối loạn chức năng cơ vòng Oddi.

2. Sau cắt túi mật

Sau cắt túi mật, một số bệnh nhân phàn nàn về các triệu chứng kéo dài, như đau hạ sườn phải, đầy hơi, và không dung nạp chất béo. Sự tồn tại của các triệu chứng ở nhóm bệnh nhân này gợi ý khả năng chẩn đoán sai trước khi cắt túi mật, ví dụ, viêm thực quản, viêm tụy, bệnh lý rễ thần kinh, hoặc bệnh ruột chức năng. Sỏi ống mật chủ hoặc hẹp ống mật cần được loại trừ bằng MRCP hoặc EUS. Đau cũng có thể liên quan đến giãn phần ống túi mật còn lại, hình thành u thần kinh trong thành ống, u hạt dị vật, hội chứng chèn ép thần kinh da trước, hoặc kéo ống mật bởi ống túi mật dài.
Biểu hiện lâm sàng đau hạ sườn phải, rét run, sốt, hoặc vàng da gợi ý bệnh đường mật. EUS được khuyến cáo để chứng minh hoặc loại trừ sỏi hoặc hẹp. Đau mật kèm xét nghiệm sinh hóa gan tăng hoặc ống mật dãn mà không có tổn thương tắc nghẽn gợi ý rối loạn chức năng cơ vòng Oddi. Khi đau mật kèm xét nghiệm sinh hóa gan tăng (gấp đôi) hoặc ống mật dãn, đo áp lực cơ vòng Oddi có thể hữu ích để ghi nhận áp lực cơ vòng nền tăng cao chỉ ra rối loạn chức năng cơ vòng ("rối loạn cơ vòng", trước đây gọi là rối loạn chức năng cơ vòng Oddi loại II). Đo áp lực không cần thiết khi cả xét nghiệm sinh hóa tăng và ống mật dãn đều có ("hẹp cơ vòng", trước đây gọi là rối loạn chức năng cơ vòng Oddi loại I), liên quan đến nguy cơ viêm tụy cao. Xạ hình đường mật sau tiêm tĩnh mạch morphine và MRCP sau tiêm tĩnh mạch secretin cũng đã được nghiên cứu như xét nghiệm sàng lọc rối loạn chức năng cơ vòng. Cắt cơ vòng nội soi có thể làm giảm triệu chứng ở bệnh nhân rối loạn hoặc hẹp cơ vòng, mặc dù nhiều bệnh nhân vẫn còn đau. Trong trường hợp không có xét nghiệm sinh hóa gan tăng hoặc ống mật dãn ("đau chức năng", trước đây loại III rối loạn chức năng cơ vòng Oddi), nên nghi ngờ nguyên nhân không phải đường mật; cắt cơ vòng mật không có lợi cho nhóm này. (Các tiêu chí tương tự đã được phát triển cho rối loạn chức năng cơ vòng tụy.) Tỷ lệ bệnh lý tâm lý xã hội kèm theo với rối loạn chức năng cơ vòng Oddi dường như không khác so với dân số chung. Trong các trường hợp kháng trị, có thể xem xét phẫu thuật tạo hình cơ vòng hoặc cắt bỏ phần ống túi mật còn lại.

Khi nào cần giới thiệu chuyên khoa
Bệnh nhân rối loạn chức năng cơ vòng Oddi nên được giới thiệu để thực hiện các thủ thuật chẩn đoán.

SỎI ỐNG MẬT CHỦ VÀ VIÊM ĐƯỜNG MẬT

TIÊU CHÍ CHẨN ĐOÁN CƠ BẢN

Thường có tiền sử đau mật, có thể kèm vàng da.
Một số bệnh nhân có vàng da không đau.
Buồn nôn và nôn.
Nghi ngờ viêm đường mật khi có sốt sau đó hạ thân nhiệt và sốc gram âm, vàng da, và tăng bạch cầu.
Sỏi ống mật được phát hiện chính xác nhất bằng ERCP hoặc EUS.

CÂN NHẮC CHUNG

Khoảng 15% bệnh nhân có sỏi túi mật có sỏi ống mật chủ. Tỷ lệ này tăng theo tuổi, và tần suất ở người lớn tuổi có sỏi mật có thể lên tới 50%. Sỏi ống mật thường có nguồn gốc từ túi mật nhưng cũng có thể hình thành tự phát trong ống mật sau cắt túi mật. Nguy cơ tăng gấp đôi ở người có túi thừa tá tràng cạnh nhú. Triệu chứng và có thể viêm đường mật xảy ra nếu có tắc nghẽn.

PHÁT HIỆN LÂM SÀNG

A. Triệu chứng và Dấu hiệu

Có thể có tiền sử đau mật hoặc vàng da. Đau mật là kết quả của sự tăng nhanh áp lực ống mật do dòng mật bị cản trở. Các đặc điểm gợi ý sự hiện diện của sỏi ống mật là (1) các cơn tái phát đau bụng hạ sườn phải dữ dội và kéo dài hàng giờ, (2) rét run và sốt kèm đau dữ dội, và (3) tiền sử vàng da kèm các cơn đau bụng (Bảng 18-9). Sự kết hợp của đau hạ sườn phải, sốt (và rét run), và vàng da tạo thành tam chứng Charcot và biểu thị hình ảnh kinh điển của viêm đường mật cấp. Thêm rối loạn tâm thần và hạ huyết áp (ngũ chứng Reynolds) chỉ ra viêm đường mật cấp mủ và là một cấp cứu nội soi. Theo hướng dẫn Tokyo (được sửa đổi năm 2018), chẩn đoán viêm đường mật cấp được xác định bằng tăng bạch cầu chỉ ra viêm hệ thống và tăng nồng độ xét nghiệm sinh hóa gan ứ mật hoặc bằng chứng hình ảnh giãn đường mật, hoặc cả hai; các tiêu chí này cũng cho phép phân loại theo mức độ nặng của viêm đường mật. Tiêu chí BILE cũng đã được đề xuất để chẩn đoán viêm đường mật cấp: bất thường hình ảnh đường mật, bất thường xét nghiệm viêm, bất thường xét nghiệm gan, và loại trừ viêm túi mật và viêm tụy cấp.

Ấn đau thường có ở hạ sườn phải hoặc thượng vị. Tắc ống mật kéo dài hơn 30 ngày dẫn đến tổn thương gan và xơ gan. Suy gan với tăng áp lực tĩnh mạch cửa xảy ra trong các trường hợp không điều trị.

B. Kết quả Xét nghiệm
Tắc ống mật cấp thường tạo ra sự tăng đột ngột nhưng rõ rệt nồng độ aminotransferase huyết thanh (thường trên 1000 U/L [20 μkat/L]). Bilirubin niệu và tăng bilirubin huyết thanh có mặt nếu ống mật vẫn bị tắc; nồng độ thường dao động. Nồng độ phosphatase kiềm huyết thanh tăng chậm hơn. Không hiếm khi tăng amylase huyết thanh xuất hiện do viêm tụy thứ phát. Khi tắc ngoài gan kéo dài hơn vài tuần, việc phân biệt tắc nghẽn với bệnh gan ứ mật mạn tính trở nên khó khăn hơn. Tăng bạch cầu có ở bệnh nhân viêm đường mật cấp. Kéo dài thời gian prothrombin có thể do dòng mật đến ruột bị cản trở. Ngược lại với rối loạn chức năng tế bào gan, giảm prothrombin máu do vàng da tắc nghẽn sẽ đáp ứng với vitamin K tĩnh mạch, 10 mg hoặc vitamin K uống tan trong nước (phytonadione), 5 mg trong vòng 24-36 giờ. Ở bệnh nhân viêm túi mật do sỏi cấp, các yếu tố dự đoán sỏi ống mật chủ kèm theo là nồng độ aminotransferase huyết thanh trên ba lần giới hạn trên bình thường, nồng độ phosphatase kiềm trên bình thường, lipase huyết thanh trên ba lần giới hạn trên bình thường, bilirubin từ 1,8 mg/dL trở lên, và đường kính ống mật trên 6 mm.

C. Chẩn đoán Hình ảnh

Siêu âm và CT có thể cho thấy ống mật dãn. EUS, CT xoắn ốc, và chụp cộng hưởng từ đường mật có độ chính xác trong việc chứng minh sỏi ống mật và có thể được sử dụng ở bệnh nhân được cho là có nguy cơ trung bình về sỏi ống mật chủ (tuổi trên 55, viêm túi mật, đường kính ống mật lớn hơn 6 mm trên siêu âm, bilirubin huyết thanh 1,8-4 mg/dL [30,78-68,4 μmol/L], men gan tăng, hoặc viêm tụy). Một phân tích quyết định đã gợi ý rằng chụp cộng hưởng từ đường mật được ưu tiên khi nguy cơ sỏi ống mật thấp (dưới 40%), và EUS được ưu tiên khi nguy cơ trung bình (40-91%). Ở bệnh nhân có nguy cơ sỏi ống mật chủ trung bình, cắt túi mật ban đầu với chụp đường mật trong mổ dẫn đến thời gian nằm viện ngắn hơn, ít xét nghiệm đường mật hơn, và không tăng tỷ lệ mắc bệnh so với ERCP trước phẫu thuật.

Nếu khả năng tắc ống mật do sỏi là cao (sỏi ống mật thấy trên siêu âm, bilirubin huyết thanh lớn hơn 4 mg/dL [68,4 μmol/L], hoặc viêm đường mật cấp), ERCP (đôi khi kết hợp siêu âm trong ống) hoặc chụp đường mật qua da xuyên gan cung cấp phương tiện trực tiếp và chính xác nhất để xác định nguyên nhân, vị trí và mức độ tắc nghẽn đường mật. Vì độ nhạy của các tiêu chí lâm sàng cho sỏi ống mật chủ chỉ 80%, chụp cộng hưởng từ đường mật hoặc EUS đôi khi được thực hiện trước ERCP. Ở bệnh nhân có sỏi ống mật chủ được xác nhận, cắt cơ vòng mật và lấy sỏi hoặc đặt stent là thủ thuật được lựa chọn; cần kỹ thuật tỉ mỉ để tránh gây ra hoặc làm nặng thêm viêm đường mật cấp.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Nguyên nhân phổ biến nhất của vàng da tắc nghẽn là sỏi ống mật. Tiếp theo về tần suất là các khối u của tụy, bóng Vater, hoặc ống mật, một stent bị tắc đã được đặt trước đó để giải áp khối u tắc nghẽn, hoặc hẹp lành tính. Chèn ép ngoài ống mật có thể do ung thư di căn (thường từ đường tiêu hóa hoặc vú) ảnh hưởng đến hạch rốn gan hoặc hiếm khi, do túi thừa tá tràng lớn. Ung thư túi mật lan vào ống mật thường biểu hiện với vàng da tắc nghẽn. Các bệnh gan ứ mật mạn tính (PBC, viêm đường mật xơ hóa, do thuốc) cần được xem xét. Vàng da do tế bào gan thường có thể phân biệt được bằng tiền sử, phát hiện lâm sàng, và xét nghiệm sinh hóa gan, nhưng sinh thiết gan là cần thiết đôi khi. Viêm đường mật mủ tái phát nên được xem xét ở người từ châu Á (và đôi khi nơi khác) có sỏi trong gan (đặc biệt ở hệ thống ống gan trái) và viêm đường mật tái phát.

ĐIỀU TRỊ

Nhìn chung, sỏi ống mật, ngay cả sỏi nhỏ, nên được loại bỏ, ngay cả ở bệnh nhân không có triệu chứng. Sỏi ống mật ở bệnh nhân sỏi mật hoặc viêm túi mật thường được điều trị bằng cắt cơ vòng nội soi và lấy sỏi, sau đó cắt túi mật nội soi trong vòng 72 giờ ở bệnh nhân viêm túi mật và trong vòng 2 tuần ở người không bị viêm túi mật. Trong các trường hợp chọn lọc, cắt túi mật nội soi và ERCP có thể được thực hiện trong một buổi và liên quan đến tỷ lệ bệnh tật thấp hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn. Một cách tiếp cận hiệu quả chi phí thay thế ở bệnh nhân có nguy cơ sỏi ống mật chủ trung bình là thăm dò ống mật qua nội soi tại thời điểm cắt túi mật. Đối với bệnh nhân trên 70 tuổi hoặc bệnh nhân nguy cơ cao có sỏi mật và sỏi ống mật chủ, cắt túi mật có thể được hoãn lại sau cắt cơ vòng nội soi vì nguy cơ viêm túi mật sau đó thấp (mặc dù nguy cơ biến chứng sau đó thấp hơn khi thực hiện cắt túi mật).

ERCP với cắt cơ vòng, dẫn lưu đường mật, và loại bỏ sỏi hoặc đặt stent, nên được thực hiện thường trong vòng 48 giờ và trước khi cắt túi mật ở bệnh nhân có sỏi mật và viêm đường mật, vàng da (tổng bilirubin huyết thanh lớn hơn 4 mg/dL [68,4 μmol/L]), ống mật dãn (lớn hơn 6 mm), hoặc sỏi trong ống mật thấy trên siêu âm hoặc CT. (Sỏi có thể tái phát cuối cùng ở tới 12% bệnh nhân, đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi, khi đường kính ống mật từ 15 mm trở lên hoặc khi tìm thấy sỏi sắc tố nâu tại thời điểm cắt cơ vòng ban đầu.) Đối với sỏi ống mật có đường kính 1 cm trở lên, cắt cơ vòng nội soi sau đó nong bóng lớn đã được khuyến cáo để tạo điều kiện lấy sỏi lớn. Nong bóng cơ vòng Oddi mà không cắt cơ vòng cũng được xem xét ở bệnh nhân rối loạn đông máu vì nguy cơ chảy máu thấp hơn với nong bóng so với cắt cơ vòng. Một cách tiếp cận thay thế là đặt một stent kim loại phủ ngắn để giảm nguy cơ chảy máu. Dẫn lưu đường mật dưới hướng dẫn EUS và dẫn lưu PTC là các lựa chọn hàng thứ hai nếu ERCP thất bại hoặc không thể thực hiện. Ở bệnh nhân viêm tụy mật hồi phục nhanh, sỏi thường đi vào ruột, và ERCP trước cắt túi mật không cần nếu dự định chụp đường mật trong mổ.

Sỏi ống mật chủ được phát hiện trong cắt túi mật nội soi bằng sờ nắn trong mổ, chụp đường mật, hoặc siêu âm có thể được xử lý qua thăm dò ống mật qua nội soi, cắt cơ vòng nội soi sau phẫu thuật, hoặc ít phổ biến hơn là thăm dò ống mật mở. Ở bệnh nhân sau cắt túi mật có sỏi ống mật chủ, cắt cơ vòng nội soi với lấy sỏi được ưu tiên hơn phẫu thuật xuyên bụng. Đối với sỏi lớn hơn 10 mm, nội soi đường mật, tán sỏi, hoặc đặt stent đường mật có thể được sử dụng để thúc đẩy phân mảnh và lấy sỏi. Đối với bệnh nhân có ống T và sỏi ống mật, sỏi có thể được lấy qua ống T.

ERCP khẩn cấp – ERCP khẩn cấp với cắt cơ vòng và lấy sỏi (trong vòng 24-48 giờ) thường được chỉ định cho sỏi ống mật chủ có biến chứng viêm đường mật cấp và được ưu tiên hơn phẫu thuật. Trước ERCP, các xét nghiệm sinh hóa gan nên được đánh giá kỹ lưỡng. Thời gian prothrombin có thể trở lại bình thường bằng cách tiêm tĩnh mạch vitamin K. Đối với viêm đường mật cấp mắc phải cộng đồng mức độ nhẹ đến trung bình, ciprofloxacin (400 mg tĩnh mạch mỗi 12 giờ) thấm tốt vào mật và có hiệu quả, với metronidazole (500 mg tĩnh mạch mỗi 6-8 giờ) để bao phủ vi khuẩn kỵ khí. Một phác đồ thay thế là ampicillin-sulbactam (3 g tĩnh mạch mỗi 6 giờ). Phác đồ cho bệnh nhân viêm đường mật cấp nặng hoặc mắc phải tại bệnh viện, và những người có thể nhiễm tác nhân kháng kháng sinh, bao gồm piperacillin-tazobactam tĩnh mạch (3,375 hoặc 4 g mỗi 6 giờ) hoặc carbapenem như meropenem (1 g tĩnh mạch mỗi 8 giờ). Các phác đồ bao gồm thuốc hoạt động chống vi khuẩn kỵ khí được yêu cầu khi có thông nối mật-ruột.
Giải áp ống mật khẩn cấp – Giải áp ống mật khẩn cấp, thường bằng ERCP, được yêu cầu cho bệnh nhân sỏi ống mật chủ bị nhiễm trùng huyết hoặc không cải thiện với kháng sinh trong vòng 12-24 giờ. Liệu pháp nội khoa đơn thuần có khả năng thất bại nhất ở bệnh nhân nhịp tim nhanh, albumin huyết thanh dưới 3 g/dL (30 g/L), tăng bilirubin máu rõ rệt, nồng độ ALT huyết thanh cao, số lượng bạch cầu cao, và thời gian prothrombin trên 14 giây khi nhập viện. Nếu không thể cắt cơ vòng, ống mật có thể được giải áp bằng stent đường mật hoặc ống thông mũi tụy hoặc dẫn lưu đường mật qua gan dưới hướng dẫn EUS. Khi giải áp đạt được, kháng sinh thường được tiếp tục ít nhất 3 ngày nữa. Cắt túi mật có thể được thực hiện sau khi viêm đường mật đã giải quyết trừ khi bệnh nhân vẫn không đủ sức khỏe cho phẫu thuật. Tỷ lệ tử vong do viêm đường mật cấp đã được báo cáo tương quan với tổng bilirubin cao, thời gian thromboplastin một phần kéo dài, suy dinh dưỡng, sự hiện diện của áp xe gan, và ERCP không thành công.

Khi nào cần giới thiệu chuyên khoa
Tất cả bệnh nhân có triệu chứng sỏi ống mật chủ nên được giới thiệu.

Khi nào cần nhập viện
Tất cả bệnh nhân viêm đường mật cấp nên nhập viện.

HẸP ĐƯỜNG MẬT

Hẹp đường mật lành tính xảy ra trong 95% trường hợp tại vị trí nối phẫu thuật (bao gồm ghép gan) hoặc tại vị trí tổn thương ống mật do phẫu thuật. Các trường hợp còn lại do chấn thương bụng kín, viêm tụy, bệnh liên quan đến IgG4, xói mòn ống do sỏi mật, hoặc cắt cơ vòng nội soi trước đó.

Dấu hiệu tổn thương ống mật có thể không được nhận biết ngay sau phẫu thuật. Nếu tắc hoàn toàn xảy ra, vàng da sẽ phát triển nhanh. Thông thường hơn, một vết rách vô tình xảy ra ở ống, từ đó biểu hiện sớm nhất của tổn thương có thể là mất dịch mật quá mức hoặc kéo dài từ dẫn lưu phẫu thuật. Rò mật dẫn đến ứ dịch mật có thể tạo điều kiện cho nhiễm trùng khu trú, từ đó làm tăng hình thành sẹo và cuối cùng phát triển hẹp xơ.

Viêm đường mật là biến chứng phổ biến nhất của hẹp. Điển hình, bệnh nhân trải qua các đợt đau, sốt, rét run và vàng da trong vòng vài tuần đến vài tháng sau cắt túi mật. Khám thực thể có thể có vàng da trong cơn viêm đường mật cấp và ấn đau hạ sườn phải. Phosphatase kiềm huyết thanh thường tăng. Tăng bilirubin máu thay đổi, dao động trong các đợt cấp và thường duy trì trong khoảng 5-10 mg/dL (85,5-171 μmol/L). Cấy máu có thể dương tính trong đợt viêm đường mật cấp. Xơ gan mật thứ phát chắc chắn sẽ phát triển nếu hẹp không được điều trị.

MRCP hoặc CT đa lát cắt có giá trị trong việc chứng minh hẹp và phác thảo giải phẫu. ERCP là phương pháp can thiệp hàng đầu và cho phép cắt cơ vòng (để cho phép rò mật đóng), sinh thiết hẹp hoặc chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn EUS (để loại trừ ung thư), nong hẹp (thường lặp lại), và đặt stent (để duy trì sự thông thoáng và dẫn lưu ống mật). Khi ERCP không thành công, nong hẹp có thể được thực hiện bằng PTC hoặc dưới hướng dẫn EUS. EUS (thường với ERCP) là phương pháp tiếp cận ban đầu được ưu tiên để đánh giá khối u tụy.

Đặt nhiều stent nhựa đường mật có vẻ hiệu quả hơn đặt một stent. Sử dụng stent kim loại tự giãn nở có phủ, dễ tháo hơn nội soi so với stent không phủ, cũng như stent tự tiêu, thường được ưu tiên hơn stent nhựa và cần ít ERCP hơn để giải quyết hẹp; stent di chuyển có thể xảy ra trong 10% trường hợp. Sau ghép gan, quản lý nội soi thành công hơn cho hẹp miệng nối so với hẹp không miệng nối. Kết quả cho hẹp không miệng nối có thể được cải thiện với nong lặp lại hoặc sử dụng nhiều stent nhựa.
Khi không thể loại trừ chắc chắn ung thư, các phương pháp chẩn đoán bổ sung có thể được xem xét – nếu có – bao gồm siêu âm trong ống và nội soi đường mật trực tiếp kết hợp với các phương thức hình ảnh tăng cường khác. Phân biệt với ung thư đường mật cuối cùng có thể cần thăm dò phẫu thuật trong 20% trường hợp. Điều trị phẫu thuật hẹp thường đòi hỏi thực hiện sửa chữa ống nối đầu-cuối, nối ống mật-hỗng tràng, hoặc nối ống gan-hỗng tràng để thiết lập lại dòng mật vào ruột.

Khi nào cần giới thiệu chuyên khoa
Tất cả bệnh nhân hẹp đường mật nên được giới thiệu.

Khi nào cần nhập viện
Bệnh nhân viêm đường mật cấp nên nhập viện.

VIÊM ĐƯỜNG MẬT XƠ HÓA TIÊN PHÁT

TIÊU CHÍ CHẨN ĐOÁN CƠ BẢN

Thường gặp nhất ở nam giới 20-50 tuổi.
Thường kết hợp với viêm loét đại tràng.
Vàng da tiến triển, ngứa và các đặc điểm khác của ứ mật.
Chẩn đoán dựa trên các phát hiện chụp đường mật đặc trưng.
Nguy cơ ung thư đường mật ít nhất 10%.

CÂN NHẮC CHUNG

Viêm đường mật xơ hóa tiên phát là một bệnh không phổ biến được cho là do tăng đáp ứng miễn dịch với nội độc tố ruột và đặc trưng bởi viêm lan tỏa đường mật dẫn đến xơ hóa và hẹp hệ thống đường mật. Từ 60% đến 70% người bệnh là nam, thường 20-50 tuổi (trung vị 41). Tỷ lệ mắc gần 3,3 trên 100.000 ở người Mỹ gốc Á, 2,8 trên 100.000 ở người Mỹ gốc Latinh, và 2,1 trên 100.000 ở người da đen, với tỷ lệ mắc trung bình (và đang tăng) ở người da trắng và tỷ lệ lưu hành 16,2 trên 100.000 dân (21 trên 100.000 nam và 6 trên 100.000 nữ) ở Hoa Kỳ.

Viêm đường mật xơ hóa tiên phát có liên quan chặt chẽ với bệnh viêm ruột (IBD, thường là viêm loét đại tràng hơn là viêm đại tràng Crohn), có ở khoảng hai phần ba bệnh nhân; tuy nhiên, viêm đường mật xơ hóa có ý nghĩa lâm sàng chỉ phát triển ở 1-4% bệnh nhân viêm loét đại tràng. Viêm đường mật xơ hóa tiên phát liên quan đến các kháng nguyên hòa hợp mô HLA-B8 và -DR3 hoặc -DR4, và người thân cấp một của bệnh nhân viêm đường mật xơ hóa tiên phát có nguy cơ mắc bệnh tăng gấp bốn lần và nguy cơ viêm loét đại tràng tăng gấp ba lần. Một nhóm nhỏ bệnh nhân viêm đường mật xơ hóa tiên phát có nồng độ IgG4 huyết thanh tăng và các liên kết HLA riêng biệt (tiên lượng xấu hơn) nhưng không đáp ứng tiêu chí cho viêm đường mật xơ hóa liên quan đến IgG4. Chẩn đoán viêm đường mật xơ hóa tiên phát có thể khó thực hiện sau phẫu thuật đường mật.

PHÁT HIỆN LÂM SÀNG

A. Triệu chứng và Dấu hiệu

Viêm đường mật xơ hóa tiên phát biểu hiện với vàng da tắc nghẽn tiến triển, thường kèm mệt mỏi, ngứa, chán ăn và khó tiêu. Bệnh của bệnh nhân có thể được chẩn đoán trong giai đoạn trước triệu chứng do tăng phosphatase kiềm hoặc giai đoạn dưới lâm sàng dựa trên bất thường trên chụp cộng hưởng từ đường mật mặc dù nồng độ men gan bình thường. Các biến chứng của ứ mật mạn tính, như loãng xương, kém hấp thu vitamin tan trong chất béo và suy dinh dưỡng, có thể xảy ra muộn. Các yếu tố nguy cơ loãng xương bao gồm tuổi cao, BMI thấp hơn và thời gian IBD lâu hơn. Giãn tĩnh mạch thực quản trên nội soi ban đầu có khả năng nhất ở bệnh nhân có điểm nguy cơ Mayo cao hơn dựa trên tuổi, bilirubin, albumin và AST và tỷ lệ AST/ALT cao hơn, và giãn tĩnh mạch mới có khả năng phát triển ở những người có số lượng tiểu cầu thấp hơn và bilirubin cao hơn sau 2 năm. Ở bệnh nhân viêm đường mật xơ hóa tiên phát, viêm loét đại tràng thường có đặc điểm là bỏ qua trực tràng và viêm hồi tràng ngược dòng.

B. Các Phát hiện Chẩn đoán

Chẩn đoán viêm đường mật xơ hóa tiên phát thường được thực hiện bằng MRCP, có độ nhạy gần bằng ERCP; tuy nhiên, nên tránh ERCP nếu có thể để giảm nguy cơ viêm đường mật do vi khuẩn. Các phát hiện chụp đường mật đặc trưng là xơ hóa từng đoạn ống mật với giãn túi giữa các đoạn hẹp. Cần loại trừ tắc nghẽn đường mật do sỏi hoặc khối u. Sinh thiết gan không cần thiết cho chẩn đoán khi phát hiện chụp đường mật đặc trưng. Bệnh có thể giới hạn ở các ống mật trong gan nhỏ trong khoảng 15% trường hợp, trường hợp đó MRCP và ERCP bình thường, và chẩn đoán được gợi ý bởi kết quả sinh thiết gan. Những bệnh nhân này có sống sót lâu hơn so với bệnh nhân có liên quan đến ống lớn và dường như không có nguy cơ ung thư đường mật tăng trừ khi viêm đường mật xơ hóa ống lớn phát triển (xảy ra ở khoảng 20% trong 7-10 năm). Sinh thiết gan có thể cho thấy xơ hóa quanh ống đặc trưng ("vỏ hành") và cho phép phân giai đoạn, dựa trên mức độ xơ hóa và tương quan với độ cứng gan đo bằng đàn hồi mô.
Một số bệnh nhân có các đặc điểm lâm sàng và mô học của cả viêm đường mật xơ hóa và viêm gan tự miễn. Viêm đường mật trong bệnh liên quan đến IgG4 đôi khi khó phân biệt với viêm đường mật xơ hóa tiên phát (và thậm chí ung thư đường mật). Viêm đường mật xơ hóa liên quan đến IgG4 liên quan đến viêm tụy tự miễn (xem Viêm tụy mạn) và đáp ứng với corticosteroid. Nồng độ IgG4 huyết thanh cao hơn bốn lần giới hạn trên bình thường hoặc tỷ lệ IgG4/IgG1 trên 0,24 gợi ý mạnh viêm đường mật xơ hóa liên quan đến IgG4, nhưng trong tới một phần ba trường hợp, nồng độ IgG4 huyết thanh bình thường. Viêm đường mật xơ hóa tiên phát cũng phải được phân biệt với giảm sản ống mật ở người trưởng thành (một rối loạn hiếm gặp ảnh hưởng đến người trẻ đến trung niên phát triển ứ mật do mất ống mật tiểu thùy và vách ngăn). Viêm đường mật xơ hóa tiên phát cũng phải được phân biệt với các bệnh lý đường mật khác, bao gồm PBC; xơ nang; viêm đường mật tăng bạch cầu ái toan; bệnh lý đường mật AIDS; histiocytosis X; thải ghép; bệnh ghép chống vật chủ; hóa trị động mạch; sarcoidosis; bệnh lý đường mật sau COVID; và bệnh lý đường mật do thiếu máu cục bộ (thường có "khuôn mật", tiến triển nhanh đến xơ gan và kết cục xấu) do huyết khối động mạch gan, sốc, suy hô hấp hoặc thuốc.

BIẾN CHỨNG

Ung thư đường mật có thể làm biến chứng diễn biến viêm đường mật xơ hóa tiên phát trong tới 20% trường hợp (1,2% mỗi năm) và có thể khó chẩn đoán bằng xét nghiệm tế bào học hoặc sinh thiết do kết quả âm tính giả. Nồng độ CA 19-9 huyết thanh trên 100 U/mL gợi ý nhưng không chẩn đoán ung thư đường mật. MRI hàng năm với MRCP hoặc siêu âm vùng hạ sườn phải, và theo một số hướng dẫn, xét nghiệm CA 19-9 huyết thanh được khuyến cáo để giám sát. MRCP nhạy hơn siêu âm. Nếu kết quả sàng lọc gợi ý ung thư, ERCP được thực hiện với tế bào học và sinh thiết đường mật, FISH, và ngày càng nhiều giải trình tự thế hệ tiếp theo. MRI với MRCP mỗi 3-5 năm được khuyến cáo ở bệnh nhân bệnh ống nhỏ. PET, nội soi đường mật qua miệng, và nội soi vi laser đồng tiêu có thể đóng vai trò trong phát hiện sớm ung thư đường mật. Các xét nghiệm xơ hóa huyết thanh và/hoặc đàn hồi mô có thể được thực hiện mỗi 2-3 năm để theo dõi xơ hóa tiến triển. Nguy cơ sỏi mật, viêm túi mật, polyp túi mật và ung thư túi mật dường như tăng ở bệnh nhân viêm đường mật xơ hóa tiên phát.

Bệnh nhân viêm loét đại tràng và viêm đường mật xơ hóa tiên phát có nguy cơ tân sản đại trực tràng cao gấp 10 lần so với các bệnh nhân viêm loét đại tràng khác, đặc biệt ở đại tràng phải. Tuân thủ chặt chẽ chương trình giám sát nội soi đại tràng được khuyến cáo: hàng năm cho người có viêm loét đại tràng và mỗi 5 năm cho người không có. Liệu điều trị bằng axit ursodeoxycholic có làm giảm nguy cơ tân sản đại trực tràng hay không vẫn chưa chắc chắn.

ĐIỀU TRỊ

Các đợt viêm đường mật do vi khuẩn cấp có thể được điều trị bằng ciprofloxacin (750 mg hai lần mỗi ngày uống hoặc tĩnh mạch). Axit ursodeoxycholic ở liều chuẩn (10-15 mg/kg/ngày uống) có thể cải thiện kết quả xét nghiệm sinh hóa gan nhưng dường như không thay đổi diễn biến tự nhiên. Tuy nhiên, ngừng axit ursodeoxycholic có thể dẫn đến xấu đi kết quả xét nghiệm sinh hóa gan và tăng ngứa, và axit ursodeoxycholic ở liều trung bình (17-23 mg/kg/ngày) đã được báo cáo là có lợi.

Đánh giá nội soi đường mật cẩn thận có thể cho phép nong bóng hẹp khu trú. Nong lặp lại một hẹp chiếm ưu thế có thể cải thiện sống sót, mặc dù những bệnh nhân như vậy có sống sót giảm so với bệnh nhân không có hẹp chiếm ưu thế. Đặt stent ngắn hạn (2-3 tuần) trong hẹp lớn cũng có thể làm giảm triệu chứng và cải thiện bất thường sinh hóa, với cải thiện kéo dài sau khi tháo stent, nhưng có thể không vượt trội hơn nong bóng đơn thuần; đặt stent dài hạn có thể làm tăng tỷ lệ biến chứng như viêm đường mật và không được khuyến cáo.

Cắt túi mật được chỉ định ở bệnh nhân viêm đường mật xơ hóa tiên phát và polyp túi mật có đường kính lớn hơn 8 mm. Ở bệnh nhân không xơ gan, cắt bỏ phẫu thuật hẹp ống mật chiếm ưu thế có thể dẫn đến sống sót lâu hơn so với điều trị nội soi bằng cách giảm nguy cơ ung thư đường mật sau đó. Khi khả thi, cắt bỏ rộng rãi ung thư đường mật biến chứng viêm đường mật xơ hóa tiên phát có thể dẫn đến tỷ lệ sống sót 5 năm trên 50%. Đối với bệnh nhân xơ gan và mất bù lâm sàng, ghép gan là phương pháp điều trị được lựa chọn; viêm đường mật xơ hóa tiên phát tái phát trong mảnh ghép trong 30% trường hợp, với khả năng giảm nguy cơ tái phát khi cắt đại tràng đã được thực hiện cho viêm loét đại tràng trước khi ghép.

TIÊN LƯỢNG

Sống sót của bệnh nhân viêm đường mật xơ hóa tiên phát trung bình 9-17 năm, và lên đến 21 năm trong các nghiên cứu dựa trên dân số. Các dấu hiệu tiên lượng xấu là tuổi cao, gan lách to, bilirubin và AST huyết thanh cao hơn, albumin thấp hơn, tiền sử chảy máu giãn tĩnh mạch, hẹp ống mật chiếm ưu thế, thay đổi ống ngoài gan, và đường mật nhiễm Enterococci. Bệnh nhân có nồng độ phosphatase kiềm huyết thanh giảm 40% trở lên (tự phát, với axit ursodeoxycholic, hoặc sau điều trị hẹp chiếm ưu thế) có thời gian sống sót không ghép gan lâu hơn những người không giảm. Hơn nữa, cải thiện phosphatase kiềm huyết thanh xuống dưới 1,5 lần giới hạn trên bình thường liên quan đến giảm nguy cơ ung thư đường mật; tuy nhiên, sử dụng phosphatase kiềm huyết thanh đơn thuần để dự đoán kết cục không được khuyến cáo. Nguy cơ tiến triển có thể được dự đoán bằng ba phát hiện trên MRI và MRCP: hình ảnh xơ gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, và hạch quanh gan to.
Một số mô hình được đề xuất để dự đoán sống sót không ghép gan ở bệnh nhân viêm đường mật xơ hóa tiên phát. Chúng bao gồm mô hình Amsterdam-Oxford, điểm nguy cơ UK-PSC, và công cụ ước tính nguy cơ PSC (PREsTo). Sống sót không ghép gan cũng có thể được dự đoán bằng nồng độ huyết thanh các dấu hiệu xơ hóa gan – axit hyaluronic, chất ức chế mô metalloproteinase-1, và propeptide của procollagen type III. Giảm chất lượng cuộc sống liên quan đến tuổi cao, bệnh ống lớn, và triệu chứng hệ thống. Viêm đường mật xơ hóa tiên phát ở mẹ liên quan đến sinh non và mổ lấy thai. Thú vị là, bệnh nhân viêm loét đại tràng nhẹ hơn có xu hướng viêm đường mật nặng hơn và tỷ lệ ghép gan cao hơn. Tỷ lệ sống sót thực tế với ghép gan lên tới 72% sau 5 năm, nhưng tỷ lệ thấp hơn nhiều khi ung thư đường mật đã phát triển. Sau ghép, bệnh tái phát trong 30%. Bệnh nhân sau ghép có nguy cơ tăng hẹp ống mật không miệng nối và – ở người có viêm loét đại tràng – ung thư đại tràng. Tỷ lệ ghép lại cao hơn so với PBC. Bệnh nhân không thể ghép gan cuối cùng sẽ cần chăm sóc giảm nhẹ chất lượng cao (xem Chương 5).

BỆNH CỦA TUỴ

Xem Chương 41 để biết về Ung thư tụy và vùng quanh bóng Vater.

VIÊM TUỴ CẤP

TIÊU CHÍ CHẨN ĐOÁN CƠ BẢN

Khởi phát đột ngột đau thượng vị sâu, thường lan ra sau lưng.
Tiền sử các đợt trước, thường liên quan đến uống rượu.
Buồn nôn, nôn, vã mồ hôi, yếu.
Ấn đau và chướng bụng, sốt.
Tăng bạch cầu, tăng amylase huyết thanh, tăng lipase huyết thanh.

CÂN NHẮC CHUNG

Tỷ lệ mắc viêm tụy cấp hàng năm dao động từ 110 đến 140 trên 100.000 dân và đã tăng từ năm 1990. Hầu hết các trường hợp viêm tụy cấp liên quan đến bệnh đường mật (45% – sỏi mật đi qua, thường có đường kính 5 mm hoặc nhỏ hơn) hoặc uống nhiều rượu (20%) với sự khác biệt trên toàn thế giới. Trong số nhiều nguyên nhân hoặc liên quan khác là (1) tăng lipid máu (chylomicronemia, tăng triglycerid máu, hoặc cả hai); (2) tăng calci máu; (3) chấn thương bụng (bao gồm phẫu thuật); (4) thuốc (bao gồm azathioprine, mercaptopurine, asparaginase, pentamidine, didanosine, axit valproic, tetracyclines, dapsone, isoniazid, metronidazole, estrogen và tamoxifen [bằng cách tăng triglycerid huyết thanh], sulfonamides, mesalamine, celecoxib, sulindac, leflunomide, thiazides, simvastatin, fenofibrate, enalapril, methyldopa, procainamide, sitagliptin, exenatide, có thể corticosteroid, và các thuốc khác); (5) viêm mạch; (6) nhiễm trùng (ví dụ, virus viêm gan, quai bị, cytomegalovirus, phức hợp M avium intracellular, SARS-CoV-2); (7) lọc màng bụng; (8) bắc cầu tim phổi; (9) nội soi ruột non một hoặc hai bóng; (10) ERCP (nguy cơ chung 10%); và (11) bị bọ cạp đốt (hiếm). Viêm tụy cấp do thuốc thường liên quan đến liều và kết cục xấu hơn so với các nguyên nhân khác. Ở bệnh nhân có tụy chia (pancreas divisum), một bất thường bẩm sinh trong đó ống tụy lưng và bụng không hợp nhất, viêm tụy cấp có thể do hẹp nhú nhỏ với tắc nghẽn dòng chảy từ ống tụy phụ, mặc dù các biến thể gen kèm theo, đặc biệt ở gen điều hòa dẫn truyền xơ nang (CFTR), có thể gây viêm tụy cấp ở những bệnh nhân này. Viêm tụy cấp cũng có thể do hợp nhất bất thường của ống tụy-mật. Hiếm khi, viêm tụy cấp có thể là biểu hiện đầu tiên của một khối u tụy hoặc bóng Vater hoặc nang tụy. Bệnh celiac dường như liên quan đến tăng nguy cơ viêm tụy cấp và mạn tính. Viêm tụy cấp "vô căn" thường do sỏi vi thể đường mật tiềm ẩn hoặc hiếm khi do rối loạn chức năng cơ vòng Oddi liên quan đến ống tụy. Từ 15% đến 25% trường hợp thực sự vô căn. Hút thuốc, tải lượng đường huyết trong chế độ ăn cao, và béo bụng làm tăng nguy cơ viêm tụy, và tuổi cao và béo phì làm tăng nguy cơ diễn biến nặng; tiêu thụ rau, chất xơ, và sử dụng aspirin và statin có thể làm giảm nguy cơ viêm tụy, và uống cà phê có thể làm giảm nguy cơ viêm tụy không do sỏi mật.

PHÁT HIỆN LÂM SÀNG

A. Triệu chứng và Dấu hiệu

Đau bụng thượng vị, thường khởi phát đột ngột, liên tục, như khoan và dữ dội. Đau có thể tăng khi đi lại hoặc nằm ngửa và giảm khi ngồi cúi về phía trước. Đau thường lan ra sau lưng nhưng có thể lan sang phải hoặc trái. Buồn nôn và nôn thường có. Yếu, vã mồ hôi và lo lắng được ghi nhận trong các cơn nặng. Có thể có tiền sử uống rượu hoặc bữa ăn nhiều ngay trước cơn hoặc tiền sử các cơn tương tự nhẹ hơn hoặc đau mật trong quá khứ.

Bụng trên ấn đau, thường không có co cứng, phản ứng hoặc cứng. Bụng có thể chướng, và nhu động ruột có thể mất với liệt ruột kèm theo. Sốt 38,4-39°C, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp (thậm chí sốc), xanh xao và da lạnh ẩm có trong các trường hợp nặng. Có thể thấy vàng da nhẹ. Thỉnh thoảng, có thể sờ thấy một khối bụng trên do tụy viêm hoặc nang giả. AKI (thường là tăng nitơ huyết trước thận) có thể xảy ra sớm trong diễn biến viêm tụy cấp.

B. Kết quả Xét nghiệm

Lipase và amylase huyết thanh tăng – thường hơn ba lần giới hạn trên bình thường – trong vòng 24 giờ trong 90% trường hợp; sự trở lại bình thường thay đổi tùy thuộc vào mức độ nặng của bệnh. Lipase tăng lâu hơn amylase và hơi chính xác hơn để chẩn đoán viêm tụy cấp. Tăng bạch cầu (10.000-30.000/μL [10-30 x 10^9/L]), protein niệu, trụ hạt, đường niệu (10-20% trường hợp), tăng đường huyết, và tăng bilirubin huyết thanh có thể có. BUN và phosphatase kiềm huyết thanh có thể tăng và các xét nghiệm đông máu bất thường. Nồng độ creatinine huyết thanh tăng (lớn hơn 1,8 mg/dL [149,94 μmol/L]) tại 48 giờ liên quan đến sự phát triển của hoại tử tụy. Ở bệnh nhân có bằng chứng rõ ràng viêm tụy cấp, nồng độ ALT huyết thanh trên 150 U/L (3 μkat/L) gợi ý viêm tụy do sỏi mật. Giảm calci huyết thanh có thể phản ánh sự xà phòng hóa và tương quan với mức độ nặng của bệnh. Nồng độ thấp hơn 7 mg/dL (1,75 mmol/L) (khi albumin huyết thanh bình thường) liên quan đến tetany và tiên lượng xấu. Bệnh nhân viêm tụy cấp do tăng triglycerid máu thường có nồng độ triglycerid lúc đói trên 1000 mg/dL (10 mmol/L) và thường có các yếu tố nguy cơ khác của viêm tụy. Tăng hematocrit sớm trên 44% gợi ý cô đặc máu và dự đoán hoại tử tụy. Nồng độ CRP tăng (trên 150 mg/L [1500 mg/L]) tại 48 giờ gợi ý bệnh nặng. Ở bệnh nhân phát triển cổ trướng hoặc tràn dịch màng phổi trái, hàm lượng amylase dịch cao. ECG có thể cho thấy thay đổi sóng ST-T.

C. Đánh giá Mức độ Nặng

Ngoài các thông số xét nghiệm riêng lẻ nêu trên, mức độ nặng của viêm tụy cấp liên quan đến rượu có thể được đánh giá bằng một số hệ thống điểm (không có hệ thống nào được chứng minh có độ chính xác tiên lượng cao), bao gồm tiêu chí Ranson (Bảng 18-10). Điểm SOFA hoặc hệ thống Marshall sửa đổi có thể được sử dụng để đánh giá tổn thương các cơ quan khác, và điểm APACHE II là một công cụ khác để đánh giá mức độ nặng. Mức độ nặng của viêm tụy cấp cũng có thể được dự đoán bằng Hệ thống Điểm Hoạt động Viêm tụy (PASS) dựa trên suy cơ quan, không dung nạp thức ăn đặc, hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, đau bụng và liều morphine tĩnh mạch (hoặc tương đương) cần thiết để kiểm soát đau. Một hệ thống điểm lâm sàng đơn giản 5 điểm khác (BISAP) dựa trên BUN trên 25 mg/dL (9 mmol/L), rối loạn tâm thần, hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, tuổi trên 60, và tràn dịch màng phổi trong 24 giờ đầu (trước khi suy cơ quan xảy ra) xác định bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao hơn. Đơn giản hơn, sự hiện diện của đáp ứng viêm hệ thống đơn thuần và nồng độ BUN tăng khi nhập viện cũng như tăng BUN trong 24 giờ đầu nhập viện có liên quan độc lập đến tăng tỷ lệ tử vong; mức tăng BUN càng lớn sau nhập viện, tỷ lệ tử vong càng cao. Sự vắng mặt của phản ứng đau hoặc co cứng, hematocrit bình thường và creatinine huyết thanh bình thường (điểm viêm tụy cấp vô hại – HAPS) dự đoán diễn biến không nặng với độ chính xác 98%. Phân loại Atlanta sửa đổi về mức độ nặng của viêm tụy cấp sử dụng ba loại sau: (1) bệnh nhẹ là không có suy cơ quan (thận, tim mạch, hô hấp) và không có biến chứng cục bộ (hoại tử quanh tụy hoặc ứ dịch) hoặc toàn thân; (2) bệnh trung bình là có suy cơ quan thoáng qua (dưới 48 giờ) hoặc biến chứng cục bộ hoặc toàn thân, hoặc cả hai; và (3) bệnh nặng là có suy cơ quan kéo dài (48 giờ trở lên). Một phân loại "dựa trên yếu tố quyết định" tương tự cũng bao gồm một loại viêm tụy cấp nguy kịch đặc trưng bởi cả suy cơ quan kéo dài và hoại tử quanh tụy nhiễm trùng.

D. Chẩn đoán Hình ảnh

X-quang bụng thường có thể cho thấy sỏi mật (nếu vôi hóa), "quai gác" (một đoạn ruột non chứa hơi thường ở hạ sườn trái), dấu hiệu "cắt ngang đại tràng" – một đoạn đại tràng ngang chứa hơi kết thúc đột ngột tại vùng viêm tụy – hoặc xẹp phổi thùy dưới khu trú có hoặc không có tràn dịch màng phổi. Siêu âm thường không hữu ích trong chẩn đoán viêm tụy cấp do hơi ruột cản trở nhưng có thể xác định sỏi túi mật. CT không tiêm thuốc cản quang hữu ích để chứng minh tụy to khi chẩn đoán viêm tụy không chắc chắn, phân biệt viêm tụy với các thảm họa trong ổ bụng khác, và đánh giá tiên lượng ban đầu nhưng thường không cần thiết sớm (Bảng 18-11). CT tăng cường tiêm tĩnh mạch bolus nhanh sau hồi sức tích cực thể tích có giá trị đặc biệt sau 3 ngày đầu của viêm tụy cấp nặng để xác định các vùng hoại tử tụy và đánh giá mức độ hoại tử (mặc dù sử dụng thuốc cản quang tĩnh mạch có thể làm tăng nguy cơ biến chứng viêm tụy và AKI và nên tránh khi nồng độ creatinine huyết thanh trên 1,5 mg/dL [124,95 μmol/L]). MRI dường như là một lựa chọn thay thế phù hợp cho CT. CT tưới máu vào ngày thứ 3 cho thấy các vùng thiếu máu cục bộ trong tụy đã được báo cáo dự đoán sự phát triển của hoại tử tụy. Sự hiện diện của ứ dịch trong tụy tương quan với tăng tỷ lệ tử vong. Chọc hút kim dưới hướng dẫn CT các vùng hoại tử tụy sau ngày thứ ba có thể phát hiện nhiễm trùng, thường do vi sinh vật đường ruột, thường cần phẫu thuật cắt lọc; tuy nhiên, tỷ lệ âm tính giả là 25%. Sự hiện diện của bong bóng khí trên CT ngụ ý nhiễm trùng bởi vi sinh vật sinh khí. EUS hữu ích trong việc xác định bệnh đường mật tiềm ẩn (ví dụ, sỏi nhỏ, cặn, sỏi vi thể), có ở nhiều bệnh nhân viêm tụy cấp vô căn và được chỉ định ở người trên 40 tuổi để loại trừ ung thư. ERCP thường không được chỉ định sau đợt viêm tụy cấp đầu tiên trừ khi có viêm đường mật hoặc vàng da kèm theo hoặc biết có sỏi ống mật, nhưng nên xem xét EUS hoặc MRCP, đặc biệt sau các đợt viêm tụy cấp vô căn tái phát. Sau một đợt viêm tụy cấp vô căn duy nhất, EUS âm tính dự đoán nguy cơ tái phát thấp.

Bảng 18-10. Tiêu chí Ranson để đánh giá mức độ nặng của viêm tụy cấp

Tiêu chí lúc nhập viện (3 hoặc nhiều hơn dự đoán diễn biến nặng, độ nhạy 60–80%)
Tuổi > 55 tuổi
Số lượng bạch cầu > 16 × 10³/µL (> 16 × 10⁹/L)
Glucose máu > 200 mg/dL (> 11 mmol/L)
LDH huyết thanh > 350 U/L (> 7 µkat/L)
AST > 250 U/L (> 5 µkat/L)
Tiêu chí phát triển trong 48 giờ đầu (cho thấy tiên lượng xấu hơn)
Giảm hematocrit > 10 điểm phần trăm
BUN tăng > 5 mg/dL (> 1,8 mmol/L)
PaO₂ động mạch < 60 mmHg (< 7,8 kPa)
Calci huyết thanh < 8 mg/dL (< 0,2 mmol/L)
Thiếu base > 4 mEq/L
Dịch cô lập ước tính > 6 L

Số tiêu chí có mặt	Tỷ lệ tử vong
0–2	1%
3–4	16%
5–6	40%
7–8	100%

Bảng 18-11. Tỷ lệ tử vong ước tính của viêm tụy dựa trên mức độ nặng theo CT

Tình trạng tụy trên CT	Điểm	Tỷ lệ hoại tử tụy	Điểm cộng thêm	Tổng điểm	Tỷ lệ tử vong ước tính
Tụy bình thường	0	0%	0	0	0%
Tụy to	1	0%	0	1	0%
Viêm tụy hoặc mỡ quanh tụy (hoặc cả hai)	2	< 30%	2	4	< 3%
Một ứ dịch quanh tụy mới	3	30–50%	4	7	> 6%
Hai hoặc nhiều ứ dịch mới hoặc khí sau phúc mạc	4	> 50%	6	10	~17%

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Viêm tụy cấp phải được phân biệt với loét tá tràng thủng cấp, viêm túi mật cấp, tắc ruột cấp, phình động mạch chủ rò, đau quặn thận và thiếu máu cục bộ mạc treo cấp. Amylase huyết thanh cũng có thể tăng trong tắc ruột gần, viêm dạ dày ruột, quai bị không liên quan đến tụy (amylase nước bọt), và thai ngoài tử cung và sau khi dùng opioid và phẫu thuật bụng. Lipase huyết thanh cũng có thể tăng trong nhiều tình trạng này.

BIẾN CHỨNG

Giảm thể tích nội mạch thứ phát do rò dịch vào giường tụy và liệt ruột với các quai ruột chứa dịch có thể dẫn đến tăng nitơ huyết trước thận và thậm chí ATN mà không có sốc rõ ràng. Chuỗi biến cố này thường xảy ra trong vòng 24 giờ sau khi bắt đầu viêm tụy cấp và kéo dài 8-9 ngày. Một số bệnh nhân cần lọc máu.

Theo phân loại Atlanta sửa đổi, ứ dịch và hoại tử có thể cấp (trong vòng 4 tuần đầu) hoặc mạn tính (sau 4 tuần) và vô trùng hoặc nhiễm trùng. Các ứ dịch mạn tính, bao gồm nang giả và hoại tử có vách, có đặc điểm là có vỏ bọc. Hoại tử tụy vô trùng hoặc nhiễm trùng có thể biến chứng diễn biến trong 5-10% trường hợp và chiếm hầu hết các trường hợp tử vong. Nguy cơ nhiễm trùng không tương quan với mức độ hoại tử. Hoại tử tụy thường kèm sốt, tăng bạch cầu, và trong một số trường hợp sốc và liên quan đến suy cơ quan (ví dụ, chảy máu tiêu hóa, suy hô hấp, AKI) trong 50% trường hợp. Nó có thể dẫn đến đứt hoàn toàn ống tụy (hội chứng ống tụy đứt rời), có thể dẫn đến ứ dịch tái phát hoặc rò dai dẳng vài tháng hoặc nhiều năm sau khi hoại tử đã giải quyết. Vì hoại tử tụy nhiễm trùng thường là chỉ định cắt lọc, nên chọc hút kim nhỏ mô hoại tử dưới hướng dẫn CT (nếu cần, lặp lại) để nhuộm Gram và cấy.

Một biến chứng nghiêm trọng của viêm tụy cấp là hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS); rối loạn chức năng tim có thể chồng lấn. Nó thường xảy ra 3-7 ngày sau khi bắt đầu viêm tụy ở bệnh nhân cần lượng lớn dịch và keo để duy trì huyết áp và lượng nước tiểu. Hầu hết bệnh nhân ARDS cần đặt nội khí quản, thở máy và bổ sung oxy.

Áp xe tụy (còn gọi là nang giả nhiễm trùng hoặc mủ) là một quá trình mủ đặc trưng bởi sốt tăng, tăng bạch cầu và ấn đau khu trú và một khối thượng vị thường xuất hiện sau 6 tuần trở lên của viêm tụy cấp. Áp xe có thể liên quan đến tràn dịch màng phổi trái hoặc lách to thứ phát do huyết khối tĩnh mạch lách. Ngược lại với hoại tử nhiễm trùng, tỷ lệ tử vong thấp sau dẫn lưu.
Nang giả, các ứ dịch có vỏ bọc với hàm lượng amylase cao, thường xuất hiện trong viêm tụy khi CT được sử dụng để theo dõi diễn biến của cơn cấp. Nang giả có đường kính nhỏ hơn 6 cm thường tự tiêu. Chúng thường nằm trong hoặc gần tụy nhưng có thể xuất hiện ở hầu hết mọi nơi (ví dụ, trung thất, sau trực tràng) bằng cách lan dọc theo các mặt phẳng giải phẫu. Nhiều nang giả thấy trong 14% trường hợp. Nang giả có thể bị nhiễm trùng thứ phát, cần dẫn lưu như áp xe. Cổ trướng tụy có thể xuất hiện sau khi hồi phục từ viêm tụy cấp như tăng dần vòng bụng và tăng kéo dài nồng độ amylase huyết thanh trong trường hợp không có đau bụng rõ ràng. Tăng rõ rệt nồng độ protein cổ trướng (trên 3 g/dL và amylase (trên 1000 U/L [20 μkat/L]) là điển hình. Tình trạng này do vỡ ống tụy hoặc dẫn lưu nang giả vào khoang phúc mạc.

Các biến chứng hiếm gặp của viêm tụy cấp bao gồm chảy máu do xói mòn mạch máu tạo thành phình giả và hoại tử đại tràng. Huyết khối tĩnh mạch cửa-lách-mạc treo thường phát triển ở bệnh nhân viêm tụy hoại tử cấp nhưng hiếm khi dẫn đến biến chứng. Các biến chứng cục bộ khác bao gồm hội chứng khoang bụng, thiếu máu cục bộ ruột, và tắc nghẽn cổng dạ dày. Viêm tụy mạn tính phát triển trong khoảng 10% trường hợp viêm tụy cấp. Đái tháo đường và suy tuyến tụy ngoại tiết có thể phát triển sau (đặc biệt viêm tụy cấp tái phát); sử dụng statin có thể làm giảm nguy cơ tiểu đường.

ĐIỀU TRỊ

A. Điều trị Bệnh cấp

Bệnh nhẹ – Ở hầu hết bệnh nhân, viêm tụy cấp là bệnh nhẹ ("viêm tụy cấp không nặng") tự khỏi trong vòng vài ngày. Tụy được "nghỉ" bằng chế độ nhịn ăn uống, nghỉ ngơi tại giường, và ở bệnh nhân đau vừa hoặc liệt ruột và chướng bụng hoặc nôn, hút dạ dày qua ống thông. Điều trị theo mục tiêu với bù dịch vừa phải (bolus 10 mL/kg ở bệnh nhân có dấu hiệu giảm thể tích, sau đó không quá 1,5 mL/kg mỗi giờ) có thể làm giảm tần suất hội chứng đáp ứng viêm hệ thống và suy cơ quan ở nhóm bệnh nhân này và dường như có lợi ích lớn nhất ở bệnh nhân viêm tụy cấp dự đoán nhẹ khi bắt đầu trong vòng 4 giờ sau khi bệnh nhân đến bệnh viện. Dung dịch Ringer lactate có thể được ưu tiên hơn nước muối sinh lý. Hồi sức quá mạnh có thể dẫn đến quá tải dịch và tăng áp lực bụng và có thể cần lợi tiểu.

Đau được kiểm soát bằng NSAID hoặc acetaminophen và khi cần, meperidine, lên đến 100-150 mg tiêm bắp mỗi 3-4 giờ nếu cần. Ở những người có rối loạn chức năng gan hoặc thận nặng, có thể cần giảm liều. Morphine từng được cho là gây co thắt cơ vòng Oddi nhưng hiện được coi là một lựa chọn chấp nhận được và, với các tác dụng phụ tiềm ẩn của meperidine, thậm chí có thể được ưu tiên. Có thể bắt đầu ăn uống trở lại khi bệnh nhân hầu như không còn đau và có nhu động ruột (ngay cả khi amylase huyết thanh vẫn tăng). Cho nước trong trước (có thể bỏ qua bước này ở bệnh nhân viêm tụy cấp nhẹ), sau đó tăng dần lên chế độ ăn ít chất béo, dựa trên khả năng dung nạp của bệnh nhân và không có đau. Đau có thể tái phát khi cho ăn lại trong 20% bệnh nhân.

Sau khi hồi phục từ viêm tụy mật cấp, cắt túi mật nội soi thường được thực hiện, tốt nhất trong cùng đợt nhập viện, và liên quan đến tỷ lệ biến chứng liên quan đến sỏi mật tái phát thấp hơn so với cắt túi mật muộn, ngoại trừ ở bệnh nhân cao tuổi yếu với biến chứng nặng. Trong các trường hợp chọn lọc, chỉ cắt cơ vòng nội soi có thể được thực hiện. Ở bệnh nhân viêm tụy tái phát liên quan đến tụy chia, đặt stent trong nhú nhỏ (hoặc cắt cơ vòng nhú nhỏ) có thể làm giảm tần suất các cơn sau, mặc dù biến chứng của điều trị này thường xuyên. Ở bệnh nhân viêm tụy cấp tái phát được cho là do rối loạn chức năng cơ vòng tụy, chỉ cắt cơ vòng mật có hiệu quả tương đương với cắt cơ vòng kết hợp mật và tụy trong việc giảm tần suất viêm tụy cấp tái phát, nhưng viêm tụy mạn tính vẫn có thể phát triển ở bệnh nhân được điều trị. Tăng triglycerid máu với viêm tụy cấp đã được điều trị bằng kết hợp insulin, heparin, lọc máu và lọc máu, nhưng lợi ích của các phương pháp này chưa được chứng minh.

Bệnh nặng – Trong viêm tụy nặng hơn – đặc biệt viêm tụy hoại tử – có thể có rò dịch đáng kể, có thể cần lượng lớn dịch tĩnh mạch (ví dụ, 500-1000 mL/giờ trong vài giờ, sau đó 250-300 mL/giờ) để duy trì thể tích nội mạch. Các yếu tố nguy cơ cho mức độ cô lập dịch cao bao gồm tuổi trẻ, nguyên nhân rượu, hematocrit cao hơn, glucose huyết thanh cao hơn và hội chứng đáp ứng viêm hệ thống trong 48 giờ đầu nhập viện. Cần theo dõi huyết động trong ICU, và các mục tiêu nên là lượng nước tiểu đầy đủ, ổn định huyết áp và nhịp tim, phục hồi áp lực tĩnh mạch trung tâm, và giảm nhẹ hematocrit trong khi tránh quá tải dịch. Calci gluconate phải được tiêm tĩnh mạch nếu có bằng chứng hạ calci máu với tetany. Truyền huyết tương tươi đông lạnh hoặc albumin huyết thanh có thể cần ở bệnh nhân rối loạn đông máu hoặc giảm albumin máu. Với dung dịch keo, nguy cơ ARDS có thể tăng. Nếu sốc kéo dài sau khi bù thể tích đầy đủ (bao gồm cả hồng cầu), có thể cần thuốc vận mạch. Đối với bệnh nhân cần lượng lớn dịch ngoài mạch, nên theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm và khí máu định kỳ.

Dinh dưỡng qua ống thông hỗng tràng hoặc có thể qua dạ dày được ưu tiên hơn dinh dưỡng ngoài mạch ở bệnh nhân sẽ không ăn uống ít nhất 7-10 ngày và làm giảm nguy cơ suy đa cơ quan và tử vong khi bắt đầu trong vòng 48 giờ nhập viện. Tuy nhiên, nó không dung nạp ở một số bệnh nhân (ví dụ, người bị liệt ruột) và có thể không làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng và tử vong so với cho ăn uống trở lại sau 72 giờ. Dinh dưỡng ngoài mạch (bao gồm lipid) nên được xem xét ở bệnh nhân viêm tụy nặng và liệt ruột; bổ sung glutamine dường như làm giảm nguy cơ biến chứng nhiễm trùng và tử vong.

Sử dụng kháng sinh định kỳ để ngăn hoại tử tụy vô trùng chuyển sang hoại tử nhiễm trùng không có lợi và thường không được chỉ định ở bệnh nhân có hoại tử tụy dưới 30%. Imipenem (500 mg tĩnh mạch mỗi 6 giờ) hoặc có thể cefuroxime (1,5 g tĩnh mạch ba lần mỗi ngày, sau đó 250 mg uống hai lần mỗi ngày) dùng không quá 14 ngày cho bệnh nhân hoại tử tụy vô trùng đã được báo cáo trong một số nghiên cứu để giảm nguy cơ nhiễm trùng tụy và tử vong, nhưng nói chung, kháng sinh dự phòng không được khuyến cáo; meropenem và kết hợp ciprofloxacin và metronidazole dường như không làm giảm tần suất hoại tử nhiễm trùng, suy đa cơ quan, hoặc tử vong. Khi hoại tử tụy nhiễm trùng được xác nhận, imipenem hoặc meropenem nên được tiếp tục. Các vi sinh vật kháng thuốc ngày càng phổ biến. Trong một số trường hợp, nhiễm nấm được tìm thấy, và điều trị kháng nấm thích hợp nên được chỉ định.

NSAID (ví dụ, indomethacin hoặc diclofenac dùng trực tràng) và bù nước tích cực bằng dung dịch Ringer lactate đã được báo cáo làm giảm tần suất (50% và có thể mức độ nặng) của viêm tụy sau ERCP ở người có nguy cơ cao; chúng cũng có thể làm giảm tần suất 50% ở người không chọn lọc. Indomethacin trực tràng được sử dụng rộng rãi. Bù nước mạnh quanh thủ thuật (Ringer lactate, bolus 20 mL/kg sau đó 3 mL/kg trong 8 giờ sau thủ thuật) cũng được khuyến cáo. Đặt stent qua ống tụy hoặc lỗ mở đã được chứng minh làm giảm nguy cơ viêm tụy sau ERCP ở bệnh nhân nguy cơ cao tới 65% và là một thực hành phổ biến.

B. Điều trị Biến chứng và Theo dõi

Nên tham khảo ý kiến bác sĩ phẫu thuật trong tất cả các trường hợp viêm tụy cấp nặng. Nếu chẩn đoán không chắc chắn và khảo sát cho thấy khả năng cao có một tổn thương có thể phẫu thuật nghiêm trọng (ví dụ, loét thủng), mổ thăm dò được chỉ định. Khi viêm tụy cấp được tìm thấy bất ngờ trong mổ, thường khôn ngoan là đóng bụng mà không can thiệp thêm. Nếu viêm tụy có vẻ nhẹ và có sỏi mật hoặc sỏi vi thể, cắt túi mật hoặc mở túi mật có thể được biện minh. MRCP có thể hữu ích trong việc chọn bệnh nhân cho ERCP điều trị. Khi viêm tụy nặng do sỏi ống mật chủ và vàng da (tổng bilirubin huyết thanh trên 5 mg/dL [85,5 μmol/L]) hoặc viêm đường mật, ERCP với cắt cơ vòng nội soi và lấy sỏi được chỉ định. Cắt cơ vòng nội soi dường như không cải thiện kết cục của viêm tụy nặng trong trường hợp không có viêm đường mật hoặc vàng da.

Cắt lọc hoại tử có thể cải thiện sống sót ở bệnh nhân viêm tụy hoại tử và suy giảm lâm sàng với suy đa cơ quan hoặc không giải quyết sau 4 tuần. Nó cũng thường được chỉ định cho hoại tử nhiễm trùng, mặc dù một nhóm chọn lọc bệnh nhân tương đối ổn định với hoại tử tụy nhiễm trùng có thể được quản lý bằng kháng sinh đơn thuần. Mục tiêu là cắt lọc mô tụy hoại tử và mô xung quanh và thiết lập dẫn lưu đầy đủ. Kết quả tốt nhất nếu cắt lọc hoại tử được hoãn lại cho đến khi hoại tử đã tổ chức, thường khoảng 4 tuần sau khi bắt đầu bệnh. Một cách tiếp cận "từng bước" trong đó dẫn lưu ống thông qua nội soi xuyên thành (xuyên dạ dày hoặc xuyên tá tràng) hoặc qua da dưới hướng dẫn hình ảnh của hoại tử tụy có vách (có thể dưới 4 tuần sau khi phát triển) và sau đó cắt lọc hoại tử nội soi và nếu cần mổ mở, đã được chứng minh làm giảm tỷ lệ tử vong và sử dụng nguồn lực ở bệnh nhân viêm tụy hoại tử có nhiễm trùng thứ phát được xác nhận hoặc nghi ngờ. Trong một số trường hợp, hướng dẫn nội soi (cắt lọc sau phúc mạc hỗ trợ video) là một lựa chọn bổ sung, tùy thuộc vào chuyên môn địa phương. Stent kim loại tiếp cận lòng (LAMS) hoặc stent nhựa hai đầu cong được sử dụng cho dẫn lưu qua nội soi xuyên thành, với việc tháo LAMS sau 4 tuần để giảm thiểu nguy cơ biến chứng. Điều trị tốn nhiều công sức và thường cần nhiều thủ thuật, mặc dù chi phí và tỷ lệ biến chứng thấp hơn so với phẫu thuật. Can thiệp nội soi hoặc phẫu thuật có thể cần cho hội chứng ống tụy đứt rời mạn tính.

Sự phát triển của áp xe tụy là một chỉ định cho dẫn lưu qua da hoặc phẫu thuật kịp thời. Nang giả mạn tính cần dẫn lưu nội soi, ống thông qua da hoặc phẫu thuật khi bị nhiễm trùng hoặc liên quan đến đau kéo dài, viêm tụy hoặc tắc ống mật. Đối với nhiễm trùng tụy, imipenem, 500 mg mỗi 8 giờ tĩnh mạch, là một lựa chọn kháng sinh tốt vì nó đạt nồng độ diệt khuẩn trong mô tụy cho hầu hết các vi sinh vật gây bệnh. Rò và rò rỉ ống tụy có thể cần điều trị nội soi hoặc phẫu thuật.

TIÊN LƯỢNG
Tỷ lệ tử vong chung của viêm tụy cấp đã giảm từ ít nhất 10% xuống khoảng 5% từ những năm 1980. Tỷ lệ tử vong cho viêm tụy cấp nặng (hơn ba tiêu chí Ranson; xem Bảng 18-10) vẫn ít nhất 20% với tỷ lệ 10% và 25% ở những người có hoại tử vô trùng và nhiễm trùng tương ứng. Viêm tụy cấp nặng được dự đoán bởi các đặc điểm của đáp ứng viêm hệ thống khi nhập viện; đáp ứng viêm thoáng qua liên quan đến tỷ lệ tử vong 8% và đáp ứng viêm hệ thống kéo dài liên quan đến tỷ lệ tử vong 25%. Một nửa số ca tử vong này xảy ra trong vòng 2 tuần đầu, thường do suy đa cơ quan. Tỷ lệ tử vong do suy cơ quan là ít nhất 30%, nhưng hơn 50% nếu kéo dài sau 48 giờ đầu. Các ca tử vong sau đó thường do biến chứng của hoại tử nhiễm trùng. Nguy cơ tử vong tăng gấp đôi khi cả suy cơ quan và hoại tử nhiễm trùng đều có mặt. Hơn nữa, nhiễm trùng mắc phải tại bệnh viện làm tăng tỷ lệ tử vong của viêm tụy cấp, độc lập với mức độ nặng. Nhập viện lại vì viêm tụy cấp trong vòng 30 ngày có thể được dự đoán bằng một hệ thống điểm dựa trên năm yếu tố trong đợt nhập viện chỉ định: ăn ít hơn chế độ ăn đặc khi xuất viện; buồn nôn, nôn hoặc tiêu chảy khi xuất viện; hoại tử tụy; sử dụng kháng sinh khi xuất viện; và đau khi xuất viện. Giới tính nam, nguyên nhân rượu và bệnh cấp nặng là các yếu tố nguy cơ. Tái phát thường gặp (24%) trong viêm tụy liên quan đến rượu, đặc biệt ở bệnh nhân hút thuốc (40%), nhưng có thể giảm bằng các can thiệp lặp lại theo lịch trình để loại bỏ uống rượu và hút thuốc sau khi xuất viện. Một đợt cấp nặng cũng làm tăng nguy cơ suy tuyến tụy ngoại tiết sau đó. Nguy cơ viêm tụy mạn tính sau một đợt viêm tụy cấp liên quan đến rượu là 8% sau 5 năm, 13% sau 10 năm và 16% sau 20 năm, và nguy cơ đái tháo đường tăng hơn gấp đôi sau 5 năm. Nhìn chung, viêm tụy mạn tính phát triển ở 36% bệnh nhân viêm tụy cấp tái phát; sử dụng rượu và hút thuốc là các yếu tố nguy cơ chính. Mối liên hệ giữa chẩn đoán viêm tụy cấp và nguy cơ ung thư tụy lâu dài đã được báo cáo.

Khi nào cần nhập viện
Hầu hết tất cả bệnh nhân viêm tụy cấp nên nhập viện.

VIÊM TUỴ MẠN TÍNH

TIÊU CHÍ CHẨN ĐOÁN CƠ BẢN

Đau thượng vị mạn tính hoặc từng cơn, tiêu chảy mỡ, sụt cân, hình ảnh tụy bất thường.
Cách ghi nhớ các yếu tố nguy cơ của viêm tụy mạn tính là TIGAR-O: toxic-metabolic (độc-chuyển hóa), idiopathic (vô căn), genetic (di truyền), autoimmune (tự miễn), recurrent and severe acute pancreatitis (viêm tụy cấp tái phát và nặng), hoặc obstructive (tắc nghẽn).

CÂN NHẮC CHUNG

Tỷ lệ mắc và lưu hành viêm tụy mạn tính ở Hoa Kỳ lần lượt là 5-8 và 42-73 trên 100.000 dân, với đỉnh ở người 46-55 tuổi. Viêm tụy mạn tính xảy ra thường xuyên nhất ở bệnh nhân nghiện rượu (45-80% tất cả các trường hợp). Nguy cơ viêm tụy mạn tính tăng theo thời gian và lượng rượu tiêu thụ, nhưng viêm tụy chỉ phát triển ở 5-10% người uống nhiều. Hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ cho viêm tụy mạn tính vô căn và đã được báo cáo thúc đẩy tiến triển viêm tụy mạn tính liên quan đến rượu. Khoảng 2% bệnh nhân cường cận giáp phát triển viêm tụy. Ở châu Phi nhiệt đới và châu Á, viêm tụy nhiệt đới, liên quan một phần đến suy dinh dưỡng, là nguyên nhân phổ biến nhất của viêm tụy mạn tính. Ngược lại, ở các xã hội phương Tây, béo phì có thể dẫn đến thoái hóa mỡ tụy, cuối cùng có thể dẫn đến suy giảm chức năng ngoại tiết và nội tiết tụy và tăng nguy cơ ung thư tụy. Hẹp, sỏi hoặc khối u tắc nghẽn tụy có thể dẫn đến viêm tụy tắc nghẽn mạn tính.

Viêm tụy tự miễn liên quan đến tăng gamma globulin máu (đặc biệt IgG4), thường có tự kháng thể và các bệnh tự miễn khác, và đáp ứng với corticosteroid. Những người bị ảnh hưởng có nguy cơ cao mắc các loại ung thư khác nhau. Viêm tụy tự miễn loại 1 (viêm tụy xơ hóa lymphoplasmacytic, hoặc đơn giản là viêm tụy tự miễn) là một bệnh đa hệ thống, điển hình ở bệnh nhân trên 60 tuổi, đặc trưng bởi thâm nhiễm lymphoplasmacytic và xơ hóa trên sinh thiết, hẹp ống mật kèm theo, xơ hóa sau phúc mạc, tổn thương thận và tuyến nước bọt, và tỷ lệ tái phát cao sau điều trị. Đây là biểu hiện tụy của bệnh liên quan đến IgG4. Loại 2 ("viêm tụy mạn tính vô căn tập trung ống") ảnh hưởng riêng đến tụy, điển hình ở bệnh nhân 40-50 tuổi, và đặc trưng bởi thâm nhiễm lymphoplasmacytic tập trung quanh ống dữ dội trên sinh thiết, không có sự tham gia toàn thân của IgG4, liên quan đến IBD trong 25% trường hợp, thường có khối u giống khối u, và tỷ lệ tái phát thấp sau điều trị. Viêm tụy tự miễn loại 3 là một biến chứng tương đối hiếm của điều trị bằng thuốc ức chế điểm kiểm tra miễn dịch; nó thường không có triệu chứng nhưng gây teo tụy nhanh.

Từ 10% đến 30% trường hợp viêm tụy mạn tính là vô căn, khởi phát sớm (trung vị 20 tuổi) hoặc khởi phát muộn (trung vị 58 tuổi). Các yếu tố di truyền có thể làm tăng nguy cơ viêm tụy mạn tính ở gần một nửa số trường hợp khởi phát sớm và một phần tư số trường hợp khởi phát muộn và bao gồm các biến thể gây bệnh của gen CFTR, gen ức chế trypsin bài tiết tụy (PSTI, còn gọi là chất ức chế serine protease, SPINK1), gen chymotrypsin-C (CTRC), và các gen cho carboxypeptidase A1 (CPA1) và có thể uridine 5'-diphosphate glucuronosyltransferase (UGT1A7). Một biến thể của gen trypsinogen cation trên nhiễm sắc thể 7 (serine protease 1, PRSS1) liên quan đến viêm tụy di truyền, di truyền theo kiểu trội trên nhiễm sắc thể thường với độ thấm biến đổi. Một cách ghi nhớ hữu ích cho các yếu tố nguy cơ của viêm tụy mạn tính là TIGAR-O: Toxic-metabolic (độc-chuyển hóa), Idiopathic (vô căn), Genetic (di truyền), Autoimmune (tự miễn), Recurrent and severe acute pancreatitis (viêm tụy cấp tái phát và nặng), hoặc Obstructive (tắc nghẽn).

Cơ chế bệnh sinh của viêm tụy mạn tính có thể được giải thích bằng giả thuyết SAPE (Sentinel Acute Pancreatitis Event – Sự kiện viêm tụy cấp canh gác) trong đó sự kiện viêm tụy cấp đầu tiên (canh gác) khởi đầu một quá trình viêm dẫn đến tổn thương và sau đó xơ hóa ("hoại tử-xơ hóa"). Trong nhiều trường hợp, viêm tụy mạn tính là một bệnh tự duy trì đặc trưng bởi đau mạn tính hoặc các đợt viêm tụy cấp tái phát và cuối cùng là suy giảm chức năng ngoại tiết hoặc nội tiết tụy (sớm hơn trong viêm tụy liên quan đến rượu so với các loại khác). Sau nhiều năm, đau mạn tính có thể tự khỏi hoặc sau phẫu thuật phù hợp với nguyên nhân gây đau. Hơn 80% người lớn phát triển đái tháo đường trong vòng 25 năm sau khởi phát lâm sàng viêm tụy mạn tính.

PHÁT HIỆN LÂM SÀNG

A. Triệu chứng và Dấu hiệu

Các đợt đau thượng vị và hạ sườn trái dai dẳng hoặc tái phát là điển hình. Chán ăn, buồn nôn, nôn, táo bón, đầy hơi và sụt cân thường gặp. Trong các cơn, có thể ghi nhận ấn đau vùng tụy, co cứng cơ nhẹ và liệt ruột. Các cơn có thể kéo dài chỉ vài giờ hoặc tới 2 tuần; cuối cùng đau có thể gần như liên tục. Tiêu chảy mỡ (thể hiện bằng phân bự, có mùi hôi, nhiều chất béo) có thể xảy ra muộn.

B. Kết quả Xét nghiệm

Amylase và lipase huyết thanh có thể tăng trong các cơn cấp; tuy nhiên, giá trị bình thường không loại trừ chẩn đoán. Phosphatase kiềm và bilirubin huyết thanh có thể tăng do chèn ép ống mật. Có thể có đường niệu. Mỡ dư thừa trong phân có thể được chứng minh bằng phân tích hóa học phân. Suy tuyến tụy ngoại tiết thường được xác nhận bằng nồng độ elastase phân dưới 100 μg/g phân và đáp ứng sau đó với điều trị bằng enzyme tụy; xét nghiệm kích thích secretin có thể được sử dụng nếu có (và có giá trị dự đoán âm cao để loại trừ viêm tụy mạn tính cấp sớm), cũng như phát hiện giảm nồng độ chymotrypsin phân, mặc dù xét nghiệm sau thiếu độ nhạy và độ đặc hiệu. Kém hấp thu vitamin B12 có thể phát hiện ở khoảng 40% bệnh nhân, nhưng thiếu vitamin B12 và vitamin tan trong chất béo lâm sàng hiếm. Các xét nghiệm chẩn đoán chính xác có sẵn cho các biến thể gen trypsinogen chính, nhưng do không chắc chắn về cơ chế liên kết các biến thể CFTR dị hợp tử và PSTI với viêm tụy, xét nghiệm di truyền cho các đột biến ở hai gen này được khuyến cáo chủ yếu ở bệnh nhân trẻ tuổi không rõ nguyên nhân viêm tụy mạn tính. Nồng độ IgG4 tăng, ANA, kháng thể kháng lactoferrin và carbonic anhydrase II, và các tự kháng thể khác thường được tìm thấy ở bệnh nhân viêm tụy tự miễn (đặc biệt loại 1). Sinh thiết tụy, nếu cần, cho thấy thâm nhiễm viêm lymphoplasmacytic với nhuộm IgG4 đặc trưng, cũng được tìm thấy trong các mẫu sinh thiết của nhú lớn, ống mật và tuyến nước bọt, trong viêm tụy tự miễn loại 1.

C. Chẩn đoán Hình ảnh

CT hoặc MRI được khuyến cáo là xét nghiệm ban đầu để chẩn đoán viêm tụy mạn tính, mặc dù X-quang thường có thể thấy vôi hóa do viêm tụy. CT có thể cho thấy vôi hóa không thấy trên X-quang thường cũng như giãn ống và sự không đồng nhất hoặc teo tuyến. Thỉnh thoảng, các phát hiện làm tăng nghi ngờ ung thư tụy ("viêm tụy mạn tính dạng khối u"). MRCP tăng cường secretin có thể được xem xét trong các trường hợp chọn lọc. Khi CT hoặc MRI không kết luận, EUS (với lấy mẫu mô tụy) có thể cần. Các tiêu chí nội soi siêu âm ("Rosemont") cho chẩn đoán viêm tụy mạn tính bao gồm các điểm tăng âm với bóng cản chỉ ra sỏi trong ống tụy chính và hình thùy với tổ ong của nhu mô tụy. ERCP là phương pháp hình ảnh nhạy nhất cho viêm tụy mạn tính và có thể cho thấy ống dãn, sỏi trong ống, hẹp hoặc nang giả nhưng hiếm khi được sử dụng chỉ để chẩn đoán; hơn nữa, kết quả có thể bình thường ở bệnh nhân cái gọi là viêm tụy thay đổi tối thiểu. Mô học là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán khi nghi ngờ lâm sàng cao, nhưng hình ảnh không kết luận.

Các đặc điểm hình ảnh điển hình của viêm tụy tự miễn bao gồm toàn bộ tụy to, viền giảm tỷ trọng ngoại vi, và hẹp bất thường của ống tụy chính. Ở Hoa Kỳ, chẩn đoán viêm tụy tự miễn dựa trên tiêu chí HISORT: Histology (Mô học), Imaging (Hình ảnh), Serology (Huyết thanh học), other Organ involvement (Liên quan cơ quan khác), và Response to corticosteroid Therapy (Đáp ứng với điều trị corticosteroid).

BIẾN CHỨNG

Nghiện opioid là phổ biến. Các biến chứng thường gặp khác bao gồm đái tháo đường thường dễ vỡ, nang giả hoặc áp xe tụy, men gan ứ mật có hoặc không có vàng da, hẹp ống mật, suy tuyến tụy ngoại tiết, suy dinh dưỡng, loãng xương và loét dạ dày tá tràng. Ung thư tụy phát triển ở 5% bệnh nhân sau 20 năm; nguy cơ có thể liên quan đến thuốc lá và rượu. Ở bệnh nhân viêm tụy di truyền, nguy cơ ung thư tụy tăng sau 50 tuổi và đạt 19% ở tuổi 70 (xem Chương 41).

ĐIỀU TRỊ

A. Biện pháp Nội khoa

Nên chỉ định chế độ ăn ít chất béo. Rượu bị cấm vì thường gây ra các cơn. Nên tránh opioid nếu có thể. Các thuốc ưu tiên cho đau là acetaminophen, NSAID, và nếu cần opioid, tramadol, cùng với các thuốc điều chỉnh đau như thuốc chống trầm cảm ba vòng, SSRI, và gabapentin hoặc pregabalin. Suy tuyến tụy ngoại tiết được điều trị bằng thay thế enzyme tụy được chọn dựa trên hoạt tính lipase cao (Bảng 18-12). Tổng liều ít nhất 40.000 đơn vị lipase trong viên nang được dùng với mỗi bữa ăn. Có thể cần liều 90.000 đơn vị trở lên mỗi bữa ăn trong một số trường hợp. Viên nang nên được uống khi bắt đầu, trong và sau bữa ăn. Dùng đồng thời thuốc kháng thụ thể H1 (ví dụ, famotidine, 20 mg uống hai lần mỗi ngày), PPI (ví dụ, omeprazole, 20-60 mg uống mỗi ngày), hoặc natri bicarbonate (650 mg uống trước và sau bữa ăn) làm giảm sự bất hoạt lipase bởi acid và do đó có thể làm giảm thêm tiêu chảy mỡ. Trong các trường hợp chọn lọc viêm tụy liên quan đến rượu và xơ nang, các chế phẩm vi bao tan trong ruột có thể mang lại lợi thế; tuy nhiên, ở bệnh nhân xơ nang, thay thế enzyme tụy liều cao có liên quan đến hẹp đại tràng lên. Đau thứ phát do viêm tụy mạn tính vô căn có thể được giảm trong một số trường hợp bằng thay thế enzyme tụy (không phải chế phẩm bao tan trong ruột) hoặc octreotide, 200 mcg tiêm dưới da ba lần mỗi ngày, mặc dù một số hướng dẫn khuyến cáo chống lại liệu pháp này. Đái tháo đường kèm theo nên được điều trị (xem Chương 29). Viêm tụy tự miễn được điều trị bằng prednisone 40 mg/ngày uống trong 1-2 tháng, sau đó giảm liều 5 mg mỗi 2-4 tuần. Không đáp ứng hoặc tái phát xảy ra trong 45% trường hợp loại 1 (đặc biệt ở người có viêm đường mật liên quan đến IgG4 kèm theo); rituximab là một thuốc cảm ứng và duy trì hiệu quả, và azathioprine hoặc corticosteroid liều thấp lâu dài dường như làm giảm nguy cơ tái phát.

Bảng 18-12. Các chế phẩm enzyme tụy (pancrelipase) được FDA phê duyệt.

Sản phẩm	Hàm lượng enzyme/liều đơn vị, USP units			Loại công thức
	Protease	Lipase	Amylase
Viên nang giải phóng tức thì
Vokace 10.440	10.440	39.150	39.150	Không bao tan trong ruột
Vokace 20.880	20.880	78.300	78.300	Không bao tan trong ruột
Viên nang giải phóng chậm
Creon 3000	3000	15.000	9500	Vi hạt bao tan trong ruột
Creon 6000	6000	30.000	19.000	Vi hạt bao tan trong ruột
Creon 12.000	12.000	60.000	38.000	Vi hạt bao tan trong ruột
Creon 24.000	24.000	120.000	76.000	Vi hạt bao tan trong ruột
Creon 36.000	36.000	180.000	114.000	Vi hạt bao tan trong ruột
Viên nang giải phóng chậm
Ultresa 13.800	13.800	27.600	27.600	Viên nhỏ bao tan trong ruột
Ultresa 20.700	20.700	46.000	41.400	Viên nhỏ bao tan trong ruột
Ultresa 23.000	23.000	46.000	41.400	Viên nhỏ bao tan trong ruột
Viên nang giải phóng chậm
Zenpep 3000	3000	16.000	10.000	Hạt bao tan trong ruột
Zenpep 5000	5000	27.000	17.000	Hạt bao tan trong ruột
Zenpep 10.000	10.000	55.000	34.000	Hạt bao tan trong ruột
Zenpep 15.000	15.000	82.000	51.000	Hạt bao tan trong ruột
Zenpep 20.000	20.000	109.000	68.000	Hạt bao tan trong ruột
Zenpep 25.000	25.000	136.000	85.000	Hạt bao tan trong ruột
Viên nang giải phóng chậm
Pancreaze 4200	4200	17.500	10.000	Viên nén nhỏ bao tan trong ruột
Pancreaze 10.500	10.500	43.750	25.000	Viên nén nhỏ bao tan trong ruột
Pancreaze 16.800	16.800	70.000	40.000	Viên nén nhỏ bao tan trong ruột
Pancreaze 21.000	21.000	61.000	37.000	Viên nén nhỏ bao tan trong ruột
Viên nang giải phóng chậm
Pertzye 8000	8000	30.250	28.750	Vi hạt bao tan trong ruột đệm bicarbonate
Pertzye + 16.000	16.000	60.500	57.500	Vi hạt bao tan trong ruột đệm bicarbonate

USP, Dược điển Hoa Kỳ.

B. Điều trị Nội soi và Phẫu thuật

Điều trị nội soi hoặc phẫu thuật có thể được chỉ định trong viêm tụy mạn tính để điều trị bệnh đường mật từ trước, đảm bảo dòng mật tự do vào tá tràng, dẫn lưu nang giả kéo dài, điều trị các biến chứng khác, loại bỏ tắc nghẽn ống tụy, cố gắng giảm đau hoặc loại trừ ung thư tụy. Xơ gan có thể thoái triển sau dẫn lưu đường mật. Tắc ống mật xa có thể được giải quyết bằng đặt nhiều stent nhựa hoặc stent kim loại tự giãn nở có phủ trong ống mật. Khi tắc nghẽn đoạn tá tràng của ống tụy có thể được chứng minh bằng ERCP, nong, đặt stent trong ống, tán sỏi ống tụy, hoặc cắt bỏ đuôi tụy với cấy ghép đầu xa ống bằng nối tụy-hỗng tràng có thể được thực hiện. Điều trị nội soi thành công trong khoảng 50% trường hợp. Ở bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội soi, phẫu thuật thành công trong khoảng 50%. Khi ống tụy giãn lan tỏa, nối giữa ống sau khi được tách dọc và một quai hỗng tràng bị bỏ chức năng (thủ thuật Puestow cải biên), trong một số trường hợp kết hợp với cắt bỏ đầu tụy (thủ thuật Beger hoặc Frey), liên quan đến giảm đau trong 80% trường hợp. Trong các trường hợp tiến triển, cắt bỏ gần toàn bộ hoặc toàn bộ tụy với tự ghép đảo tụy có thể được xem xét như biện pháp cuối cùng nhưng hiệu quả thay đổi và gây suy tụy và đái tháo đường. Dẫn lưu nội soi hoặc phẫu thuật (bao gồm nội soi) được chỉ định cho nang giả có triệu chứng và trong nhiều trường hợp, những nang có đường kính trên 6 cm. EUS có thể tạo điều kiện chọn vị trí tối ưu cho dẫn lưu nội soi. Cổ trướng tụy hoặc rò tụy-phổi do vỡ ống tụy có thể được quản lý bằng đặt stent nội soi qua ống bị vỡ. Cắt cơ vòng tụy hoặc tán sỏi ống tụy bằng tán sỏi và loại bỏ sỏi khỏi ống qua nội soi có thể giảm đau ở bệnh nhân được chọn. Đối với bệnh nhân đau mạn tính và ống không giãn, có thể xem xét phong bế đám rối thần kinh tạng qua da dưới hướng dẫn CT hoặc EUS, với giảm đau (mặc dù thường ngắn) ở khoảng 50% bệnh nhân (xem Chương 5). Một buổi xạ trị tụy đã được báo cáo giảm đau kháng trị khác.

TIÊN LƯỢNG

Viêm tụy mạn tính thường dẫn đến tàn tật và giảm tuổi thọ; ung thư tụy là nguyên nhân tử vong chính. Tiên lượng tốt nhất ở bệnh nhân viêm tụy cấp tái phát do tình trạng có thể khắc phục, như sỏi mật, sỏi ống mật chủ, hẹp cơ vòng Oddi, hoặc cường cận giáp, và ở người viêm tụy tự miễn hoặc viêm tụy mạn tính vô căn. Quản lý nội khoa tăng lipid máu, nếu có, cũng có thể ngăn ngừa các cơn viêm tụy tái phát. Điểm Tiên lượng Viêm tụy Mạn tính dựa trên đau, nồng độ hemoglobin A1c, CRP, BMI và số lượng tiểu cầu đã được chứng minh tương quan với nhập viện và số ngày nằm viện. Trong viêm tụy liên quan đến rượu, giảm đau có khả năng nhất khi ống tụy giãn có thể được giải áp. Ở bệnh nhân bệnh không thể giải áp bằng phẫu thuật, nghiện opioid là một kết cục thường xuyên của điều trị. Chất lượng cuộc sống kém hơn liên quan đến đau liên tục hơn là từng cơn, tàn tật hoặc thất nghiệp liên quan đến đau, hút thuốc hiện tại và các bệnh đi kèm.

Khi nào cần giới thiệu chuyên khoa
Tất cả bệnh nhân viêm tụy mạn tính nên được giới thiệu để thực hiện các thủ thuật chẩn đoán và điều trị.

Khi nào cần nhập viện
Đau dữ dội.
Vàng da mới.
Sốt mới.