SUY TIM
CÁC TIÊU CHÍ CHẨN ĐOÁN
- Suy
thất trái (LV): Do rối loạn chức năng tâm thu hoặc tâm trương. Các triệu
chứng chính là do cung lượng tim thấp và ứ huyết, bao gồm khó thở.
- Suy
thất phải (RV): Các triệu chứng của quá tải dịch chiếm ưu thế; thường
suy thất phải là thứ phát sau suy thất trái.
- Đánh
giá chức năng thất trái là một phần quan trọng trong chẩn đoán và
quản lý.
- Quản
lý tối ưu suy tim mạn tính bao gồm các liệu pháp thuốc kết hợp,
như thuốc ức chế men chuyển (ACE), kháng aldosterone và chẹn beta.
Các Cân Nhắc Chung
Suy tim (HF) là một hội chứng phổ biến ngày càng gia tăng về
tỷ lệ mắc và hiện mắc. Khoảng 6,7 triệu bệnh nhân tại Hoa Kỳ bị suy tim, với 8
triệu hoặc nhiều hơn bệnh nhân được dự đoán sẽ bị suy tim vào năm 2030. Mỗi năm
tại Hoa Kỳ, 1.297.000 bệnh nhân xuất viện với chẩn đoán suy tim. Đây chủ yếu là
bệnh của người già, với hơn 75% các trường hợp hiện tại và mới mắc xảy ra ở những
người trên 65 tuổi. Bảy mươi lăm phần trăm bệnh nhân suy tim có tiền sử tăng
huyết áp. Tỷ lệ hiện mắc suy tim tăng từ dưới 1% ở những người dưới 60 tuổi lên
gần 10% ở những người trên 80 tuổi.
Suy tim có thể là suy tim phải, suy tim trái hoặc cả hai. Bệnh
nhân suy tim trái có thể có các triệu chứng của cung lượng tim thấp và áp lực
tĩnh mạch phổi tăng; khó thở là đặc điểm chính. Các dấu hiệu ứ dịch chiếm ưu thế
trong suy tim phải. Hầu hết bệnh nhân biểu hiện các triệu chứng hoặc dấu hiệu của
cả suy tim phải và trái, và rối loạn chức năng thất trái là nguyên nhân chính
gây suy tim phải. Khoảng một nửa số bệnh nhân suy tim có chức năng tâm thu thất
trái được bảo tồn và thường có một số mức độ rối loạn chức năng tâm trương. Bệnh
nhân giảm hoặc bảo tồn chức năng tâm thu có thể có các triệu chứng tương tự và
rất khó phân biệt trên lâm sàng dựa trên các dấu hiệu và triệu chứng. Ở các nước
phát triển, bệnh động mạch vành (CAD) dẫn đến nhồi máu cơ tim (MI) và mất cơ
tim chức năng (bệnh cơ tim do thiếu máu cục bộ) là nguyên nhân phổ biến nhất của
suy tim tâm thu. Tăng huyết áp hệ thống vẫn là một nguyên nhân quan trọng gây
suy tim và, thậm chí phổ biến hơn ở Hoa Kỳ, là một yếu tố làm nặng thêm ở những
bệnh nhân có rối loạn chức năng tim do các nguyên nhân khác, như bệnh động mạch
vành. Một số quá trình bệnh lý có thể biểu hiện bằng bệnh cơ tim giãn hoặc sung
huyết, đặc trưng bởi giãn thất trái hoặc hai thất và rối loạn chức năng tâm thu
lan tỏa. Chúng được thảo luận ở nơi khác trong chương này, nhưng phổ biến nhất
là bệnh cơ tim do rượu, viêm cơ tim do virus (bao gồm nhiễm HIV; xem thêm phần
COVID-19 trong Chương 34) và bệnh cơ tim giãn nở không rõ nguyên nhân cơ bản (bệnh
cơ tim vô căn). Các nguyên nhân hiếm gặp của bệnh cơ tim giãn nở bao gồm bệnh
lý thâm nhiễm (hemochromatosis, sarcoidosis, amyloidosis, v.v.), các tác nhân
truyền nhiễm khác, rối loạn chuyển hóa, chất độc cho tim và độc tính của thuốc.
Bệnh van tim — đặc biệt là hẹp động mạch chủ thoái hóa và hở van hai lá hoặc
van động mạch chủ mạn tính — không phải là nguyên nhân hiếm gặp gây suy tim. Nhịp
tim nhanh dai dẳng, thường liên quan đến rối loạn nhịp nhĩ, có thể gây rối loạn
chức năng tâm thu có thể hồi phục được khi kiểm soát nhịp. Rối loạn chức năng
tâm trương liên quan đến lão hóa và cứng cơ tim liên quan, cũng như phì đại thất
trái (LVH), thường do tăng huyết áp. Các tình trạng như bệnh cơ tim phì đại hoặc
hạn chế, đái tháo đường và bệnh màng ngoài tim có thể tạo ra cùng một hình ảnh
lâm sàng. Rung nhĩ có hoặc không có đáp ứng thất nhanh có thể góp phần làm suy
giảm sự làm đầy thất trái.
Suy tim thường có thể phòng ngừa được bằng cách phát hiện sớm
bệnh nhân có nguy cơ và can thiệp sớm. Tầm quan trọng của các phương pháp này
được nhấn mạnh bởi các hướng dẫn của Hoa Kỳ đã kết hợp một phân loại suy tim
bao gồm bốn giai đoạn. Giai đoạn A bao gồm bệnh nhân có nguy
cơ phát triển suy tim (ví dụ: bệnh nhân tăng huyết áp). Ở phần lớn bệnh nhân
này, sự phát triển của suy tim có thể được ngăn ngừa bằng các can thiệp như điều
trị tích cực tăng huyết áp, điều chỉnh các yếu tố nguy cơ mạch vành và giảm uống
rượu quá mức. Giai đoạn B bao gồm bệnh nhân có bệnh tim cấu
trúc, áp lực làm đầy tăng, các yếu tố nguy cơ và dấu ấn sinh học tăng, nhưng
không có triệu chứng suy tim hiện tại hoặc trước đây được nhận biết. Ví dụ bao
gồm bệnh nhân đã từng nhồi máu cơ tim, các nguyên nhân khác gây giảm chức năng
tâm thu, phì đại thất trái hoặc bệnh van tim không triệu chứng. Cả thuốc ức chế
men chuyển và thuốc chẹn beta đều ngăn ngừa suy tim trong hai tình trạng đầu
tiên, và điều trị tăng huyết áp tích cực hơn cũng như can thiệp phẫu thuật sớm
có hiệu quả trong hai tình trạng cuối cùng. Giai đoạn C và D bao
gồm bệnh nhân có suy tim lâm sàng (hiện tại hoặc trước đây) và nhóm bệnh nhân
tương đối nhỏ đã trở nên kháng trị với các liệu pháp thông thường.
Các Phát Hiện Lâm Sàng
A. Triệu chứng
Triệu chứng phổ biến nhất của bệnh nhân suy tim trái là khó
thở, chủ yếu là khó thở khi gắng sức lúc đầu, sau đó tiến triển thành khó thở
khi nằm (orthopnea), khó thở kịch phát về đêm (paroxysmal nocturnal dyspnea) và
khó thở khi nghỉ. Có thể xảy ra ho khan mạn tính, thường nặng hơn khi nằm. Tiểu
đêm do bài tiết dịch ứ lại trong ngày và tăng tưới máu thận ở tư thế nằm là một
triệu chứng không đặc hiệu thường gặp của suy tim, cũng như mệt mỏi và giảm khả
năng gắng sức. Các triệu chứng này tương quan kém với mức độ rối loạn chức năng
tim. Bệnh nhân suy tim phải có các dấu hiệu chính của ứ dịch, với bệnh nhân biểu
hiện phù, sung huyết gan và đôi khi chán ăn, buồn nôn do phù nề ruột hoặc giảm
tưới máu đường tiêu hóa và cổ trướng. Đáng ngạc nhiên, một số cá nhân bị rối loạn
chức năng thất trái nặng có thể biểu hiện ít dấu hiệu suy tim trái và có vẻ như
bị suy tim phải đơn thuần. Thực tế, họ có thể không thể phân biệt được trên lâm
sàng với bệnh nhân suy tim phải thứ phát do bệnh phổi.
Bệnh nhân suy tim cấp do nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim và hở
van cấp do viêm nội tâm mạc hoặc các tình trạng khác thường biểu hiện với phù
phổi. Bệnh nhân có triệu chứng từng cơn có thể bị rối loạn chức năng thất trái
do thiếu máu cục bộ từng cơn. Bệnh nhân cũng có thể biểu hiện với các đợt cấp của
suy tim mạn tính ổn định. Các đợt cấp có thể do thay đổi liệu pháp (hoặc bệnh
nhân không tuân thủ), ăn mặn và uống quá nhiều dịch, rối loạn nhịp, hoạt động
quá sức, thuyên tắc phổi, nhiễm trùng xen kẽ hoặc tiến triển của bệnh lý nền.
Bệnh nhân suy tim thường được phân loại theo phân loại của
NYHA thành độ I (không triệu chứng), độ II (có
triệu chứng khi hoạt động vừa), độ III (có triệu chứng khi hoạt
động nhẹ) hoặc độ IV (có triệu chứng khi nghỉ). Phân loại này
rất quan trọng vì một số phương pháp điều trị được chỉ định dựa trên phân loại
NYHA.
B. Dấu hiệu
Nhiều bệnh nhân suy tim, bao gồm một số người có triệu chứng
nặng, có vẻ ngoài thoải mái khi nghỉ ngơi. Những người khác sẽ khó thở khi nói
chuyện hoặc hoạt động nhẹ, và những người bị suy tim nặng lâu ngày có thể có vẻ
ngoài suy mòn hoặc tím tái. Các dấu hiệu sinh tồn có thể bình thường, nhưng có
thể xuất hiện nhịp tim nhanh, hạ huyết áp và giảm áp lực mạch. Bệnh nhân thường
có dấu hiệu tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm, bao gồm tứ chi lạnh và vã
mồ hôi. Các dấu hiệu ngoại biên quan trọng của suy tim có thể được phát hiện
khi khám cổ, phổi, bụng và tứ chi. Áp lực tâm nhĩ phải (RA) có thể được ước
tính qua độ cao của mạch đập trong hệ thống tĩnh mạch cảnh. Với bệnh nhân ở góc
45 độ, đo độ cao của mạch đập so với góc ức, và thêm 5 cm để ước tính độ cao so
với tâm nhĩ trái, với áp lực lớn hơn 8 cm được coi là bất thường. Ngoài độ cao
của áp lực tĩnh mạch, cần tìm các mạch đập bất thường, ví dụ như sóng v ngược
dòng. Khám mạch cảnh cho phép ước tính áp lực mạch cũng như phát hiện hẹp động
mạch chủ. Khám tuyến giáp có thể phát hiện cường giáp hoặc suy giáp không rõ
ràng, là những nguyên nhân có thể điều trị dễ dàng gây suy tim. Ran ẩm ở đáy phổi
phản ánh sự thoát dịch vào phế nang. Tràn dịch màng phổi có thể gây đục khi gõ ở
vùng đáy phổi hai bên. Thở ra có tiếng rít và ran ngáy có thể là dấu hiệu của
suy tim. Bệnh nhân suy tim phải nặng có thể có gan to — đau hoặc không đau — do
sung huyết thụ động. Mạch đập tâm thu có thể cảm thấy trong trường hợp hở van
ba lá. Ấn duy trì vừa phải lên gan có thể làm tăng áp lực tĩnh mạch cảnh (JVP)
(phản xạ gan tĩnh mạch dương tính là tăng hơn 1 cm, tương quan với áp lực mao mạch
phổi bít tắc (PCWP) tăng). Cổ trướng cũng có thể xuất hiện. Phù nề ấn lõm ngoại
vi là một dấu hiệu thường gặp ở bệnh nhân suy tim phải và có thể lan rộng lên
đùi và thành bụng.
Các dấu hiệu khám tim mạch chính là: lồi cạnh ức, chỉ tăng
áp lực động mạch phổi; mỏm tim tim đập lan tỏa và mạnh, chỉ giãn và phì đại thất
trái; tiếng tim thứ nhất nhỏ, gợi ý suy giảm khả năng co bóp; và tiếng ngựa phi
S3 xuất phát từ thất trái và đôi khi từ thất phải. S4 thường có trong suy tim
tâm trương. Cần tìm kiếm tiếng thổi để loại trừ bệnh van tim nguyên phát; tiếng
thổi hở hai lá thứ phát và hở ba lá thứ phát thường gặp ở bệnh nhân giãn thất.
Trong suy tim mạn tính, nhiều dấu hiệu suy tim dự kiến có thể vắng mặt mặc dù
chức năng tim và các phép đo huyết động bất thường rõ rệt.
C. Các Kết Quả Xét Nghiệm
Công thức máu có thể cho thấy thiếu máu và chiều rộng phân bố
hồng cầu (RDW) cao, cả hai đều liên quan đến tiên lượng xấu trong suy tim mạn
tính thông qua các cơ chế chưa được hiểu rõ. Xét nghiệm chức năng thận có thể
xác định xem suy tim có liên quan đến suy giảm chức năng thận có thể phản ánh
tưới máu thận kém hay không. Bệnh thận mạn tính (CKD) là một yếu tố tiên lượng
xấu khác trong suy tim và có thể hạn chế các lựa chọn điều trị nhất định. Điện
giải đồ huyết thanh có thể cho thấy hạ kali máu, làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp;
tăng kali máu, có thể hạn chế việc sử dụng thuốc ức chế hệ renin-angiotensin;
hoặc hạ natri máu, một dấu hiệu của sự hoạt hóa rõ rệt hệ renin-angiotensin và
là dấu hiệu tiên lượng xấu. Nên đánh giá chức năng tuyến giáp để phát hiện nhiễm
độc giáp không rõ ràng hoặc phù niêm, và nên kiểm tra các xét nghiệm về sắt để
tầm soát bệnh hemochromatosis. Trong các trường hợp không giải thích được, sinh
thiết thích hợp có thể dẫn đến chẩn đoán bệnh amyloidosis. Sinh thiết cơ tim có
thể loại trừ các nguyên nhân cụ thể của bệnh cơ tim giãn nở nhưng hiếm khi tiết
lộ các chẩn đoán có thể hồi phục cụ thể.
Peptide natriuretic loại B (BNP) huyết thanh là
một dấu hiệu tiên lượng mạnh mẽ, bổ sung cho đánh giá lâm sàng trong việc phân
biệt khó thở do suy tim với các nguyên nhân không do tim. Hai dấu ấn — BNP và
NT-proBNP — cung cấp thông tin chẩn đoán và tiên lượng tương tự. BNP được biểu
hiện chủ yếu ở tâm thất và tăng khi áp lực làm đầy thất cao. Nó khá nhạy ở bệnh
nhân suy tim có triệu chứng — dù do rối loạn chức năng tâm thu hay tâm trương —
nhưng ít đặc hiệu hơn ở bệnh nhân lớn tuổi, phụ nữ và bệnh nhân bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính (COPD). Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng BNP có thể giúp phân luồng
tại khoa cấp cứu trong chẩn đoán suy tim mất bù cấp tính, sao cho NT-proBNP dưới
300 pg/mL hoặc BNP dưới 100 pg/mL, kết hợp với ECG bình thường, làm cho suy tim
khó có khả năng xảy ra. BNP ít nhạy và đặc hiệu hơn để chẩn đoán suy tim trong
bối cảnh mạn tính. BNP có thể hữu ích trong việc hướng dẫn cường độ lợi tiểu và
sử dụng nhất quán hơn các liệu pháp điều chỉnh bệnh, chẳng hạn như thuốc ức chế
men chuyển và thuốc chẹn beta, để quản lý suy tim mạn tính. BNP, nhưng không phải
NT-proBNP, được tăng lên bởi thuốc ức chế neprilysin, vì neprilysin phân hủy
BNP. Do đó, trong khi NT-proBNP vẫn đáng tin cậy, BNP không nên được sử dụng để
theo dõi mức độ suy tim khi bệnh nhân được điều trị bằng sacubitril/valsartan.
Khó thở nặng hơn hoặc cân nặng kèm theo BNP tăng (hoặc cả hai) có thể thúc đẩy
tăng liều thuốc lợi tiểu. Tuy nhiên, không có giá trị nào được chứng minh trong
việc sử dụng các phép đo peptide natriuretic nối tiếp để hướng dẫn điều trị,
như được chỉ ra trong thử nghiệm GUIDE-IT. Sự gia tăng troponin huyết thanh, đặc
biệt là troponin có độ nhạy cao, thường gặp ở cả suy tim mạn tính và cấp tính,
và nó liên quan đến nguy cơ cao hơn về các kết quả bất lợi.
D. Điện tâm đồ (ECG) và X-quang ngực (CXR)
Điện tâm đồ có thể chỉ ra rối loạn nhịp nguyên phát hoặc thứ
phát, nhồi máu cơ tim hoặc các thay đổi không đặc hiệu thường bao gồm điện thế
thấp, rối loạn dẫn truyền trong thất, phì đại thất trái và các thay đổi tái cực
không đặc hiệu. X-quang ngực cung cấp thông tin về kích thước và hình dạng của
bóng tim. Tim to là một phát hiện quan trọng và là dấu hiệu
tiên lượng xấu. Bằng chứng của tăng áp lực tĩnh mạch phổi bao gồm giãn tương đối
các tĩnh mạch thùy trên, phù quanh mạch (mờ ranh giới mạch máu), phù kẽ và dịch
phế nang. Trong suy tim cấp, những phát hiện này tương quan khá tốt với áp lực
tĩnh mạch phổi. Tuy nhiên, bệnh nhân suy tim mạn tính có thể có hệ thống mạch
máu phổi tương đối bình thường mặc dù áp lực tăng rõ rệt. Tràn dịch màng phổi
thường gặp và có xu hướng ở hai bên hoặc bên phải.
E. Các Nghiên Cứu Bổ Sung
Chẩn đoán lâm sàng rối loạn chức năng cơ tâm thu thường
không chính xác. Các tình trạng gây nhiễu chính là rối loạn chức năng tâm
trương của tim với giảm giãn và làm đầy thất trái (đặc biệt trong tăng huyết áp
và các trạng thái phì đại) và bệnh phổi.
Xét nghiệm hữu ích nhất là siêu âm tim vì
nó có thể phân biệt suy tim có và không có bảo tồn chức năng tâm thu thất trái.
Siêu âm tim có thể xác định kích thước và chức năng của cả hai tâm thất và tâm
nhĩ. Phân suất tống máu thất trái (LVEF) là phép đo được sử dụng
phổ biến nhất để xác định chức năng tâm thu. Chức năng thất phải được đánh giá
bằng khả năng co bóp và các thước đo khác, chẳng hạn như dịch chuyển tâm vòng
van ba lá trong thì tâm thu (TAPSE). Siêu âm tim cũng cho phép phát hiện tràn dịch
màng ngoài tim, bất thường van tim, shunt trong tim và các bất thường vận động
vùng thành gợi ý nhồi máu cơ tim cũ trái ngược với các dạng bệnh cơ tim giãn nở
lan tỏa hơn.
Xạ hình tâm thất phóng xạ (Radionuclide angiography) cũng
như MRI tim đo LVEF và cho phép phân tích vận động vùng thành.
Các xét nghiệm này đặc biệt hữu ích khi siêu âm tim dưới mức tối ưu về mặt kỹ
thuật, ví dụ như ở bệnh nhân bệnh phổi nặng. MRI có thể đánh giá sự hiện diện của
mô sẹo và bệnh lý thâm nhiễm. Khi nghi ngờ thiếu máu cơ tim là nguyên nhân gây
rối loạn chức năng thất trái (điều này nên được xem xét trừ khi có một nguyên
nhân rõ ràng khác), nên thực hiện kiểm tra gắng sức hoặc chụp mạch vành.
F. Thông Tim
Ở hầu hết bệnh nhân suy tim, khám lâm sàng và các xét nghiệm
không xâm lấn có thể xác định kích thước và chức năng thất trái cũng như chức
năng van tim để hỗ trợ và tinh chỉnh chẩn đoán. Thông tim trái có thể hữu ích để
xác định sự hiện diện và mức độ của bệnh động mạch vành, mặc dù chụp CT mạch
vành cũng có thể phù hợp, đặc biệt khi khả năng mắc bệnh vành thấp. Đánh giá bệnh
mạch vành đặc biệt quan trọng khi rối loạn chức năng thất trái có thể hồi phục
một phần bằng tái thông mạch. Sự kết hợp giữa đau thắt ngực hoặc bằng chứng
không xâm lấn về thiếu máu cơ tim đáng kể với suy tim có triệu chứng thường là
chỉ định chụp mạch vành nếu bệnh nhân có thể là ứng viên tiềm năng cho tái
thông mạch. Thông tim phải có thể hữu ích để lựa chọn và theo dõi điều trị ở những
bệnh nhân kháng trị với liệu pháp tiêu chuẩn.
Điều trị: Suy Tim Với Phân Suất Tống Máu Thất Trái Giảm
(HFrEF)
Việc điều trị suy tim nhằm mục đích làm giảm các triệu chứng,
cải thiện tình trạng chức năng, ngăn ngừa tử vong và nhập viện. Bằng chứng về lợi
ích lâm sàng, bao gồm giảm tử vong và nhập viện, cũng như giảm đột tử do tim, của
hầu hết các liệu pháp chỉ giới hạn ở bệnh nhân suy tim có LVEF giảm (40% hoặc
ít hơn). Thuốc ức chế SGLT-2, giúp giảm nhập viện vì suy tim cho bệnh nhân có
LVEF bảo tồn, là một ngoại lệ duy nhất cho phát hiện chung này. Sử dụng thuốc ức
chế thụ thể angiotensin-neprilysin (ARNI), thuốc chẹn beta, thuốc đối kháng thụ
thể mineralocorticoid (MRA) và thuốc ức chế SGLT-2 ở liều thích hợp cho suy tim
có LVEF giảm được ước tính giúp giảm tỷ lệ tử vong hơn 70%. Do đó, mục tiêu này
quan trọng không kém bất kỳ mục tiêu nào trong toàn bộ lĩnh vực tim mạch. Ngày
nay, người ta công nhận rằng bệnh nhân có LVEF giảm nhẹ (41-49%) có thể thu được
lợi ích từ thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid và ARNI
(sacubitril/valsartan). Điều trị suy tim với LVEF bảo tồn (HFpEF) nhằm cải thiện
các triệu chứng và điều trị các bệnh đi kèm. Đạt được liều mục tiêu (hoặc liều
dung nạp tối đa cho đến mục tiêu) để đạt được lợi ích của các phương pháp điều
trị này đã được chứng minh trong các thử nghiệm lâm sàng là rất quan trọng (Bảng
11–1).
Bảng 11–1. Liều dùng dựa trên bằng chứng của các thuốc điều
chỉnh bệnh trong các thử nghiệm ngẫu nhiên chính trong HFrEF hoặc sau nhồi máu
cơ tim (các thuốc được liệt kê theo thứ tự bảng chữ cái trong từng nhóm).
|
Thuốc |
Liều khởi đầu |
Liều mục tiêu |
|
Thuốc ức chế men chuyển (ACE Inhibitors) |
||
|
Captopril |
6,25 mg ba lần mỗi ngày |
50 mg ba lần mỗi ngày |
|
Enalapril |
2,5 mg hai lần mỗi ngày |
10–20 mg hai lần mỗi ngày |
|
Lisinopril |
2,5–5,0 mg một lần mỗi ngày |
20–35 mg một lần mỗi ngày |
|
Ramipril |
2,5 mg một lần mỗi ngày |
10 mg một lần mỗi ngày |
|
Trandolapril |
0,5 mg một lần mỗi ngày |
4 mg một lần mỗi ngày |
|
Thuốc chẹn beta (Beta-Blockers) |
||
|
Bisoprolol |
1,25 mg một lần mỗi ngày |
10 mg một lần mỗi ngày |
|
Carvedilol |
3,125 mg hai lần mỗi ngày |
25 mg hai lần mỗi ngày |
|
Metoprolol succinate (CR/XL) |
12,5–25 mg một lần mỗi ngày |
200 mg một lần mỗi ngày |
|
Nebivolol |
1,25 mg một lần mỗi ngày |
10 mg một lần mỗi ngày |
|
Thuốc chẹn thụ thể
Angiotensin (ARBs) |
||
|
Candesartan |
4–8 mg một lần mỗi ngày |
32 mg một lần mỗi ngày |
|
Losartan |
50 mg một lần mỗi ngày |
150 mg một lần mỗi ngày |
|
Valsartan |
40 mg hai lần mỗi ngày |
160 mg hai lần mỗi ngày |
|
Thuốc đối kháng Aldosterone
(Aldosterone Antagonists) |
||
|
Eplerenone |
25 mg một lần mỗi ngày |
50 mg một lần mỗi ngày |
|
Spironolactone |
25 mg một lần mỗi ngày |
50 mg một lần mỗi ngày |
|
ARNI (Angiotensin
Receptor-Neprilysin Inhibitor) |
||
|
Sacubitril/valsartan |
49/51 mg hai lần mỗi ngày |
97/103 mg hai lần mỗi ngày |
|
Thuốc chẹn kênh If (I f
Channel Blocker) |
||
|
Ivabradine |
5 mg hai lần mỗi ngày |
7,5 mg hai lần mỗi ngày |
|
Thuốc ức chế SGLT-2 (SGLT-2
inhibitors) |
||
|
Dapagliflozin |
10 mg một lần mỗi ngày |
10 mg một lần mỗi ngày |
|
Empagliflozin |
10 mg một lần mỗi ngày |
10 mg một lần mỗi ngày |
|
ARNI, thuốc ức chế thụ thể angiotensin-neprilysin;
HFrEF, suy tim với phân suất tống máu giảm. |
||
A. Điều chỉnh các nguyên nhân có thể hồi phục
Các nguyên nhân có thể hồi phục chính của suy tim với LVEF
giảm, còn gọi là suy tim tâm thu mạn tính, bao gồm tổn thương van tim, thiếu
máu cơ tim, tăng huyết áp không kiểm soát, rối loạn nhịp tim (đặc biệt là nhịp
tim nhanh dai dẳng), suy giảm cơ tim do rượu hoặc thuốc, suy giáp, shunt trong
tim và các tình trạng cung lượng tim cao. Thuốc chẹn kênh canxi có tác dụng co
bóp âm tính (cụ thể là verapamil hoặc diltiazem), thuốc chống loạn nhịp,
thiazolidinediones và NSAID có thể là những yếu tố góp phần quan trọng làm nặng
thêm suy tim. Một số bệnh cơ tim chuyển hóa và thâm nhiễm có thể hồi phục một
phần hoặc làm chậm tiến triển của chúng; bao gồm bệnh hemochromatosis,
sarcoidosis và amyloidosis. Khi các thành phần có thể hồi phục đang được giải
quyết, các biện pháp nêu dưới đây là phù hợp.
B. Điều trị Dược lý
(Xem thêm phần Suy Tim Cấp & Phù Phổi sau đây)
1.
Liệu pháp lợi tiểu – Thuốc lợi tiểu
là phương tiện hiệu quả nhất để giảm triệu chứng cho bệnh nhân suy tim trung
bình đến nặng với khó thở và quá tải dịch, cho cả suy tim có LVEF giảm hoặc bảo
tồn. Rất ít bệnh nhân có triệu chứng hoặc dấu hiệu ứ dịch có thể được quản lý tối
ưu nếu không có thuốc lợi tiểu. Tuy nhiên, lợi tiểu quá mức có thể dẫn đến mất
cân bằng điện giải và hoạt hóa thần kinh nội tiết. Sự kết hợp của thuốc lợi tiểu
và thuốc ức chế men chuyển hoặc ARNI, cùng với việc bổ sung sớm thuốc chẹn beta
và thuốc ức chế SGLT-2, nên là điều trị ban đầu ở hầu hết bệnh nhân có triệu chứng
suy tim và LVEF giảm.
Khi ứ dịch nhẹ, thuốc lợi tiểu thiazide hoặc thuốc tương tự
(hydrochlorothiazide, 25–100 mg; metolazone, 2,5–5 mg; chlorthalidone, 25–50
mg; v.v.) có thể đủ. Thuốc lợi tiểu thiazide hoặc liên quan thường kiểm soát
tăng huyết áp tốt hơn thuốc quai tác dụng ngắn. Thuốc thiazide thường không có
hiệu quả khi mức lọc cầu thận (GFR) dưới 30–40 mL/phút/1,73 m², một tình trạng
không hiếm gặp ở bệnh nhân suy tim nặng. Metolazone duy trì hiệu quả của nó xuống
đến GFR khoảng 20–30 mL/phút/1,73 m². Các phản ứng có hại bao gồm hạ kali máu
và cạn kiệt thể tích nội mạch dẫn đến tăng urê máu do thiếu máu trước thận,
phát ban da, giảm bạch cầu trung tính và giảm tiểu cầu, tăng đường huyết, tăng
axit uric máu và rối loạn chức năng gan.
Bệnh nhân suy tim nặng hơn nên được điều trị bằng một trong
các thuốc lợi tiểu quai đường uống. Chúng bao gồm furosemide (20–320 mg hàng
ngày), bumetanide (1–8 mg hàng ngày) và torsemide (20–200 mg hàng ngày). Các
thuốc này có khởi phát nhanh và thời gian tác dụng tương đối ngắn. Ở bệnh nhân
có chức năng thận bảo tồn, hai hoặc nhiều liều mỗi ngày được ưu tiên hơn một liều
lớn duy nhất. Trong các tình huống cấp tính hoặc khi nghi ngờ hấp thu qua đường
tiêu hóa, chúng nên được dùng đường tĩnh mạch. Torsemide có thể có hiệu quả khi
furosemide không hiệu quả, liên quan đến hấp thu tốt hơn và thời gian bán hủy
dài hơn, mặc dù một thử nghiệm ngẫu nhiên lớn cho thấy không có sự khác biệt về
kết quả lâm sàng giữa các thuốc lợi tiểu này. Có thể cần liều lớn hơn (lên đến
500 mg furosemide hoặc tương đương) khi suy giảm chức năng thận nặng. Các phản ứng
có hại chính bao gồm cạn kiệt thể tích nội mạch, tăng urê máu do thiếu máu trước
thận và hạ huyết áp. Hạ kali máu, đặc biệt khi đi kèm với liệu pháp digitalis,
là một vấn đề lớn. Các tác dụng phụ ít gặp hơn bao gồm phát ban da, rối loạn
tiêu hóa và độc tính trên tai (tác dụng sau thường gặp hơn với ethacrynic acid
và có thể ít gặp hơn với bumetanide).
Thuốc tiết kiệm kali đường uống thường hữu ích khi kết hợp với
thuốc lợi tiểu quai và thiazide, với lựa chọn đầu tiên là thuốc ức chế
aldosterone spironolactone (12,5–100 mg hàng ngày) hoặc eplerenone (25–100 mg
hàng ngày), giúp giảm tỷ lệ tử vong bên cạnh tác dụng lợi tiểu. Aldosterone thường
tăng trong suy tim. Các thuốc này giúp tiết kiệm kali, có một số tác dụng lợi
tiểu (đặc biệt ở liều cao hơn), và cũng cải thiện kết quả lâm sàng, bao gồm cả
sống còn. Khởi phát tác dụng của chúng chậm hơn so với các thuốc tiết kiệm kali
khác, và tác dụng phụ của spironolactone bao gồm chứng vú to ở nam giới và tăng
kali máu. Sự kết hợp của thực phẩm bổ sung kali hoặc thuốc ức chế men chuyển và
thuốc tiết kiệm kali có thể làm tăng nguy cơ tăng kali máu nhưng đã được sử dụng
thành công ở những bệnh nhân hạ kali máu dai dẳng.
Bệnh nhân phù kháng trị có thể đáp ứng với sự kết hợp của
thuốc lợi tiểu quai và thuốc giống thiazide. Metolazone, do duy trì hoạt động của
nó với bệnh thận mạn tính, là thuốc hữu ích nhất cho sự kết hợp như vậy. Phải
thận trọng tối đa khi áp dụng phương pháp này, vì lợi tiểu ồ ạt và mất cân bằng
điện giải thường xảy ra; nên thêm 2,5 mg metolazone đường uống vào liều lượng
thuốc lợi tiểu quai trước đó. Trong nhiều trường hợp, điều này chỉ cần thiết một
hoặc hai lần một tuần, nhưng liều lên đến 10 mg mỗi ngày đã được sử dụng ở một
số bệnh nhân.
2.
Thuốc ức chế hệ renin-angiotensin-aldosterone –
Ức chế hệ renin-angiotensin-aldosterone bằng thuốc ức chế men chuyển nên là một
phần của liệu pháp ban đầu cho hội chứng này dựa trên lợi ích giảm tỷ lệ tử
vong của chúng.
a. Thuốc ức chế men chuyển (ACE inhibitors) –
Có ít nhất bảy thuốc ức chế men chuyển đã được chứng minh là có hiệu quả trong
điều trị suy tim hoặc chỉ định liên quan là rối loạn chức năng thất trái sau nhồi
máu cơ tim (xem Bảng 13–6). Thuốc ức chế men chuyển giảm tỷ lệ tử vong khoảng
20% ở bệnh nhân suy tim có triệu chứng và cũng đã được chứng minh là ngăn ngừa
nhập viện, tăng khả năng gắng sức và giảm các triệu chứng ở những bệnh nhân
này. Do đó, thuốc ức chế men chuyển nhìn chung nên là một phần của điều trị đầu
tay cho bệnh nhân rối loạn chức năng tâm thu thất trái có triệu chứng (phân suất
tống máu dưới 40%), thường kết hợp với thuốc lợi tiểu. Chúng cũng được chỉ định
để quản lý bệnh nhân có phân suất tống máu giảm nhưng không có triệu chứng vì
chúng ngăn ngừa tiến triển thành suy tim lâm sàng.
Vì thuốc ức chế men chuyển có thể gây hạ huyết áp đáng kể, đặc
biệt sau liều đầu tiên, chúng phải được bắt đầu một cách thận trọng. Hạ huyết
áp rõ rệt nhất ở bệnh nhân đã có huyết áp thấp (huyết áp tâm thu dưới 100 mm
Hg), giảm thể tích máu, tăng urê máu do thiếu máu trước thận (đặc biệt nếu do
thuốc lợi tiểu gây ra) và hạ natri máu (một dấu hiệu của sự hoạt hóa hệ
renin-angiotensin). Những bệnh nhân này thường nên bắt đầu với liều thấp
(captopril 6,25 mg uống ba lần mỗi ngày, enalapril 2,5 mg uống hàng ngày, hoặc
tương đương), nhưng những bệnh nhân khác có thể bắt đầu với liều gấp đôi. Trong
vòng vài ngày (đối với những người có dấu hiệu nguy cơ cao hơn) hoặc chậm nhất
là 2 tuần, bệnh nhân nên được hỏi về các triệu chứng hạ huyết áp, và cả chức
năng thận cũng như nồng độ kali nên được theo dõi.
Thuốc ức chế men chuyển nên được điều chỉnh liều đến các liều
đã được chứng minh hiệu quả trong các thử nghiệm lâm sàng (captopril 50 mg ba lần
mỗi ngày, enalapril 10 mg hai lần mỗi ngày, ramipril 10 mg hàng ngày,
lisinopril 20 mg hàng ngày, hoặc tương đương) trong khoảng thời gian 1-3 tháng.
Hầu hết bệnh nhân sẽ dung nạp các liều này. Hạ huyết áp không triệu chứng không
phải là chống chỉ định để tăng liều hoặc tiếp tục dùng thuốc ức chế men chuyển.
Một số bệnh nhân có biểu hiện tăng creatinine huyết thanh hoặc kali, nhưng họ
không cần ngừng thuốc nếu nồng độ ổn định — ngay cả ở các giá trị cao lên đến 3
mg/dL và 5,5 mEq/L, tương ứng. Rối loạn chức năng thận thường gặp hơn ở bệnh
nhân đái tháo đường, bệnh nhân lớn tuổi và những người có huyết áp tâm thu thấp,
và các nhóm này nên được theo dõi chặt chẽ hơn. Các tác dụng phụ phổ biến nhất
của thuốc ức chế men chuyển ở bệnh nhân suy tim là chóng mặt (thường không liên
quan đến mức huyết áp) và ho, mặc dù ho thường do suy tim hoặc các bệnh lý phổi
kèm theo gây ra nhiều như do thuốc ức chế men chuyển. Ho do thuốc ức chế men
chuyển gây ra phổ biến hơn ở phụ nữ so với nam giới.
b. Thuốc chẹn thụ thể Angiotensin II (ARBs) –
Một cách tiếp cận khác để ức chế hệ renin-angiotensin-aldosterone là sử dụng
ARB cụ thể (xem Bảng 13–6), có tác dụng làm giảm tác dụng có hại của
angiotensin II bằng cách chặn thụ thể AT1.
Tuy nhiên, các thuốc này không chia sẻ tác dụng của thuốc ức
chế men chuyển trên các con đường tiềm năng quan trọng khác tạo ra sự gia tăng
bradykinin, prostaglandin và oxit nitric trong tim, mạch máu và các mô khác.
ARB, đặc biệt là candesartan hoặc valsartan, mang lại lợi ích quan trọng như một
lựa chọn thay thế cho thuốc ức chế men chuyển trong suy tim mạn tính với LVEF
giảm. (Một thử nghiệm lớn trên bệnh nhân suy tim mạn tính với LVEF được bảo tồn
không tìm thấy lợi ích từ ARB irbesartan.) Trong khi chúng có cùng mức khuyến
cáo trong hướng dẫn, nhìn chung thuốc ức chế men chuyển được ưu tiên hơn ARB
cho bệnh nhân dung nạp chúng, mặc dù bắt đầu dùng ARB sẽ tránh được nhu cầu thời
gian rửa thuốc khi chuyển sang sacubitril/valsartan.
c. Spironolactone và Eplerenone – Ức chế
aldosterone đã trở thành nền tảng của quản lý suy tim có triệu chứng với LVEF
giảm. Thử nghiệm RALES so sánh spironolactone 25 mg hàng ngày
với giả dược ở bệnh nhân suy tim tiến triển (độ IV hiện tại hoặc gần đây) đã
dùng thuốc ức chế men chuyển và thuốc lợi tiểu và cho thấy giảm 29% tỷ lệ tử
vong cũng như giảm tương tự ở các điểm cuối lâm sàng khác. Dựa trên thử nghiệm EMPHASIS-HF,
hiệu quả và an toàn của đối kháng aldosterone dưới dạng eplerenone, 25-50 mg uống
hàng ngày, đã được thiết lập cho bệnh nhân suy tim nhẹ hoặc trung bình. Tăng
kali máu không phổ biến ở bệnh nhân suy tim nặng trong thử nghiệm lâm sàng dùng
thuốc lợi tiểu liều cao như một liệu pháp duy trì; tuy nhiên, tăng kali máu ở bệnh
nhân dùng spironolactone dường như phổ biến trong thực hành lâm sàng nói chung.
Nồng độ kali phải được theo dõi chặt chẽ khi bắt đầu dùng spironolactone (sau 1
và 4 tuần điều trị) và định kỳ sau đó, đặc biệt cho bệnh nhân có bất kỳ mức độ
tổn thương thận nào, ngay cả nhẹ, và ở bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế men
chuyển.
d. Kết hợp Sacubitril và Valsartan (ARNI) –
Sự kết hợp của valsartan và sacubitril được gọi là ARNI. So với thuốc ức chế
men chuyển enalapril, ARNI được chứng minh là giảm 20% tử vong do tim mạch và
nhập viện vì suy tim ở bệnh nhân suy tim có LVEF giảm trong một thử nghiệm ngẫu
nhiên lớn (PARADIGM-HF) ở những bệnh nhân đã dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc
ARB. Tử vong do tim mạch cũng giảm 20%.
Bằng chứng này đã dẫn đến khuyến cáo loại I của hướng dẫn
ACC/AHA và ESC về việc sử dụng sacubitril/valsartan thay thế cho thuốc ức chế
men chuyển cho bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm vẫn còn triệu chứng
khi đang dùng thuốc ức chế men chuyển, chẹn beta và thuốc ức chế
mineralocorticoid. Bệnh nhân có huyết áp tâm thu dưới 100 mm Hg không được đưa
vào thử nghiệm PARADIGM, và hạ huyết áp có triệu chứng phổ biến hơn với
sacubitril/valsartan so với thuốc ức chế men chuyển. Sacubitril/valsartan có thể
được bắt đầu một cách an toàn tại bệnh viện cho bệnh nhân nhập viện vì suy tim
mất bù, một khi họ ổn định với huyết áp tâm thu ít nhất 100 mm Hg và đã có thời
gian rửa thuốc 36 giờ kể từ liều cuối cùng của thuốc ức chế men chuyển.
Trong khi có một số bằng chứng về lợi ích,
sacubitril/valsartan đã không cải thiện đáng kể kết quả chính là tổng số lần nhập
viện vì suy tim và tử vong do tim mạch trong thử nghiệm PARAGON-HF nghiên cứu
trên quần thể bệnh nhân suy tim có LVEF bảo tồn (45% hoặc cao hơn). Tuy nhiên,
FDA đã phê duyệt sacubitril/valsartan trong quần thể này, đặc biệt cho bệnh
nhân có LVEF "dưới mức bình thường", nghĩa là LVEF dưới 50%, bao gồm
cả bệnh nhân có LVEF giảm nhẹ (41-49%).
3.
Thuốc chẹn beta – Thuốc chẹn beta là
một phần của nền tảng chăm sóc suy tim mạn tính dựa trên lợi ích cứu sống của
chúng. Cơ chế của lợi ích này vẫn chưa rõ ràng, nhưng có khả năng là sự gia
tăng mạn tính của catecholamine và hoạt động của hệ thần kinh giao cảm gây ra tổn
thương cơ tim tiến triển, dẫn đến suy giảm chức năng thất trái và giãn nở. Bằng
chứng chính cho giả thuyết này là trong khoảng thời gian 3-6 tháng, thuốc chẹn
beta tạo ra sự gia tăng ổn định đáng kể về phân suất tống máu (trung bình tăng
10% tuyệt đối) và giảm kích thước cũng như khối lượng thất trái.
Ba loại thuốc có bằng chứng mạnh mẽ về việc giảm tỷ lệ tử
vong: carvedilol (thuốc chẹn không chọn lọc thụ thể beta-1 và
beta-2), metoprolol succinate giải phóng kéo dài chọn lọc
beta-1 (nhưng không phải metoprolol tartrate tác dụng ngắn), và bisoprolol (thuốc
chọn lọc beta-1). Có một khuyến cáo mạnh mẽ rằng bệnh nhân ổn định (được xác định
là không có dấu hiệu suy giảm gần đây hoặc bằng chứng quá tải dịch) với suy tim
nhẹ, trung bình và thậm chí nặng nên được điều trị bằng thuốc chẹn beta trừ khi
có chống chỉ định không do tim. Trong thử nghiệm COPERNICUS,
carvedilol vừa được dung nạp tốt vừa có hiệu quả cao trong việc giảm cả tỷ lệ tử
vong và nhập viện vì suy tim ở một nhóm bệnh nhân có triệu chứng nặng (NYHA độ
III hoặc IV), nhưng đã cẩn thận đảm bảo rằng họ không còn ứ dịch vào thời điểm
bắt đầu điều trị. Trong nghiên cứu này, cứ 13 bệnh nhân được điều trị trong 1
năm thì ngăn chặn được 1 ca tử vong — một hiệu quả ấn tượng như bất kỳ liệu
pháp dược lý nào trong lịch sử y học tim mạch. Một thử nghiệm so sánh
carvedilol và metoprolol tartrate (tác dụng ngắn) (COMET) đã tìm thấy sự giảm
đáng kể tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong do tim mạch với carvedilol.
Do đó, bệnh nhân suy tim mạn tính nên được điều trị bằng metoprolol succinate
giải phóng kéo dài, bisoprolol hoặc carvedilol chứ không phải metoprolol
tartrate tác dụng ngắn.
Bởi vì ngay cả những bệnh nhân có vẻ ổn định cũng có thể xấu
đi khi bắt đầu dùng thuốc chẹn beta, việc bắt đầu phải được thực hiện dần dần
và hết sức thận trọng. Carvedilol được bắt đầu với liều 3,125
mg uống hai lần mỗi ngày và có thể tăng lên 6,25, 12,5 và 25 mg hai lần mỗi
ngày với khoảng cách khoảng 2 tuần. Các phác đồ cho metoprolol giải
phóng kéo dài được bắt đầu với liều 12,5 hoặc 25 mg uống hàng ngày và
tăng gấp đôi với khoảng cách 2 tuần đến liều mục tiêu 200 mg mỗi ngày (sử dụng
chế phẩm giải phóng kéo dài Toprol XL). Bisoprolol được dùng với
liều 1,25, 2,5, 3,75, 5, 7,5 và 10 mg uống hàng ngày, với các bước tăng ở khoảng
cách 1-4 tuần. Tăng liều dần dần hơn thường thuận tiện hơn và có thể dung nạp tốt
hơn.
Bệnh nhân nên được hướng dẫn tự theo dõi cân nặng tại nhà
như một dấu hiệu của ứ dịch và báo cáo ngay bất kỳ sự tăng cân hoặc thay đổi
triệu chứng nào. Trước mỗi lần tăng liều, bệnh nhân nên được khám để đảm bảo rằng
không có ứ dịch hoặc triệu chứng xấu đi. Nếu suy tim xấu đi, điều này thường có
thể được kiểm soát bằng cách tăng liều thuốc lợi tiểu và trì hoãn tăng liều thuốc
chẹn beta, mặc dù đôi khi cần điều chỉnh giảm hoặc ngừng thuốc. Carvedilol, do
hoạt động chẹn beta của nó, có thể gây chóng mặt hoặc hạ huyết áp. Điều này thường
có thể được kiểm soát bằng cách giảm liều của các thuốc giãn mạch khác và làm
chậm tốc độ tăng liều.
4.
Thuốc ức chế SGLT-2 – Bốn thử nghiệm
lâm sàng lớn, hai với bệnh nhân suy tim có LVEF giảm và hai với LVEF bảo tồn,
đã chỉ ra rằng dapagliflozin và empagliflozin, các
thuốc ức chế SGLT-2, làm giảm đáng kể nguy cơ tử vong do tim mạch và nhập viện
vì suy tim cho bệnh nhân có LVEF giảm hoặc bảo tồn, cũng như có hoặc không có
đái tháo đường. Mỗi loại thuốc được sử dụng với một liều duy nhất, 10 mg mỗi
ngày, và mỗi loại đều mang lại lợi ích nhanh chóng (trong vòng 2 tuần) và được
dung nạp tốt về huyết áp và chức năng thận. Thuốc ức chế SGLT-2 cũng làm chậm
tiến triển bệnh thận, và bệnh nhân với eGFR từ 20 mL/phút/1,73 m² đã được đưa
vào các thử nghiệm này.
5.
Glycosid trợ tim (Digitalis) – Hiệu
quả của glycosid trợ tim trong việc giảm các triệu chứng của suy tim đã được
thiết lập trong ít nhất bốn thử nghiệm đa trung tâm đã chứng minh rằng ngừng
digoxin có liên quan đến việc xấu đi các triệu chứng và dấu hiệu của suy tim,
nhập viện thường xuyên hơn do mất bù và giảm khả năng gắng sức. Digoxin nên được
cân nhắc cho những bệnh nhân vẫn còn triệu chứng khi dùng thuốc lợi tiểu và thuốc
ức chế men chuyển cũng như cho bệnh nhân suy tim bị rung nhĩ cần kiểm soát tần
số. Tuy nhiên, có sự không chắc chắn về tính an toàn của digoxin trong quần thể
bệnh nhân rung nhĩ này, đặc biệt với nồng độ digoxin cao hơn.
Digoxin có thời gian bán hủy 24-36 giờ và được đào thải gần
như hoàn toàn qua thận. Liều duy trì đường uống có thể dao động từ 0,125 mg ba
lần mỗi tuần đến 0,5 mg mỗi ngày. Liều thấp hơn ở bệnh nhân rối loạn chức năng
thận, bệnh nhân lớn tuổi và những người có khối lượng cơ nạc nhỏ hơn. Mặc dù có
thể dùng liều nạp đường uống 0,75-1,25 mg (phụ thuộc chủ yếu vào kích thước cơ
thể nạc) trong 24-48 giờ nếu muốn có tác dụng sớm, ở hầu hết bệnh nhân suy tim
mạn tính, chỉ cần bắt đầu với liều duy trì dự kiến (thường 0,125-0,25 mg mỗi
ngày) là đủ. Amiodarone, quinidine, propafenone và verapamil là một số thuốc có
thể làm tăng nồng độ digoxin lên đến 100%. Nên đo nồng độ thuốc trong máu sau
7-14 ngày (và ít nhất 6 giờ sau liều cuối cùng). Nồng độ digoxin huyết thanh tối
ưu là 0,7-1,2 ng/mL. Digoxin có thể gây rối loạn nhịp thất, đặc biệt khi có hạ
kali máu hoặc thiếu máu cơ tim. Độc tính digoxin được thảo luận trong Chương
40.
6.
Nitrat và Hydralazine – Sự kết hợp
hydralazine và isosorbide dinitrate đã được chứng minh là cải thiện kết quả ở
người da đen tự nhận. ARB hoặc ARNI phần lớn đã thay thế việc sử dụng kết hợp
hydralazine-isosorbide dinitrate ở những bệnh nhân không dung nạp với thuốc ức
chế men chuyển.
(Xem phần Nhồi Máu Cơ Tim Cấp Với Đoạn ST Chênh Lên để thảo
luận về thuốc giãn mạch đường tĩnh mạch và liều lượng của chúng.)
a. Nitrat – Thuốc giãn mạch đường tĩnh mạch
(nitroprusside natri hoặc nitroglycerin) được sử dụng chủ yếu cho suy tim mạn
tính cấp hoặc mất bù nặng, đặc biệt khi kèm theo tăng huyết áp hoặc thiếu máu
cơ tim. Nếu không có tình trạng nào sau đây, liệu pháp tốt nhất nên được bắt đầu
và điều chỉnh dựa trên các phép đo huyết động. Liều khởi đầu cho nitroglycerin
thường khoảng 10 mcg/phút, được tăng dần lên 10-20 mcg/phút (tối đa 200
mcg/phút) cho đến khi áp lực động mạch trung bình giảm 10%. Nên tránh hạ huyết
áp (huyết áp tâm thu dưới 100 mm Hg). Đối với nitroprusside natri, liều khởi đầu
là 5-10 mcg/phút, tăng dần đến liều tối đa 400 mcg/phút.
Isosorbide dinitrate, 20-40 mg uống ba lần mỗi ngày, và thuốc
mỡ nitroglycerin 2%, 15-16 mg (1,4 inch; 1 inch = 15 mg) mỗi 6-8 giờ, dường như
có hiệu quả tương đương, mặc dù thuốc mỡ thường chỉ được dành riêng cho bệnh
nhân nội trú. Nitrat có hiệu quả vừa phải trong việc làm giảm khó thở, đặc biệt
ở bệnh nhân có triệu chứng nhẹ đến trung bình, nhưng ít thành công hơn — có lẽ
vì chúng có ít tác dụng lên cung lượng tim — trong suy tim tiến triển. Liệu
pháp nitrat thường được dung nạp tốt, nhưng nhức đầu và hạ huyết áp có thể hạn
chế liều của tất cả các thuốc. Sự phát triển của dung nạp với liệu pháp nitrat
dài hạn xảy ra. Điều này được giảm thiểu bằng liệu pháp ngắt quãng, đặc biệt nếu
sử dụng khoảng thời gian không có nitrat 8-12 giờ hàng ngày, nhưng có thể phát
triển ở một mức độ nào đó ở hầu hết bệnh nhân dùng các thuốc này. Miếng dán
nitroglycerin qua da không có tác dụng kéo dài ở bệnh nhân suy tim và không nên
được sử dụng cho chỉ định này.
b. Hydralazine – Hydralazine đường uống là
một thuốc giãn tiểu động mạch mạnh; khi được sử dụng như một thuốc đơn độc, nó
không được chứng minh là cải thiện các triệu chứng hoặc khả năng gắng sức trong
quá trình điều trị dài hạn. Sự kết hợp của nitrat và hydralazine đường uống tạo
ra tác dụng huyết động lớn hơn cũng như lợi ích lâm sàng.
7.
Ivabradine – Ivabradine ức chế kênh
If trong nút xoang và có tác dụng cụ thể là làm chậm tần số xoang. Ivabradine
được FDA phê duyệt để sử dụng cho bệnh nhân suy tim ổn định có nhịp tim ≥ 70 nhịp/phút
đang dùng liều thuốc chẹn beta dung nạp tối đa hoặc ở bệnh nhân có chống chỉ định
với thuốc chẹn beta. Nó được Cơ quan Quản lý Dược phẩm Châu Âu phê duyệt để sử
dụng cho bệnh nhân có nhịp tim ≥ 75 nhịp/phút. Cả hướng dẫn của Hoa Kỳ và Châu
Âu đều đưa ra khuyến cáo loại IIa cho bệnh nhân nhịp xoang có nhịp tim ≥ 70 nhịp/phút
với phân suất tống máu ≤ 35% và các triệu chứng dai dẳng mặc dù đã điều trị với
liều thuốc chẹn beta dựa trên bằng chứng (hoặc liều dung nạp tối đa dưới mức
đó), thuốc ức chế men chuyển (hoặc ARB) và thuốc đối kháng aldosterone (hoặc
ARB). Trong một thử nghiệm trên bệnh nhân đau thắt ngực mạn tính, ivabradine
không làm giảm các biến cố tim mạch, và có thể có nhiều biến cố hơn với
ivabradine (so với giả dược) ở bệnh nhân đau thắt ngực có triệu chứng.
8.
Vericiguat (chất kích thích
guanylate cyclase hòa tan) – Vericiguat được FDA phê duyệt để giảm nguy cơ tử
vong do tim mạch và nhập viện vì suy tim sau khi nhập viện vì suy tim ở bệnh
nhân suy tim mạn tính có LVEF dưới 45%. Thử nghiệm VICTORIA cho thấy sự giảm
khiêm tốn nhưng có ý nghĩa về tử vong do tim mạch và nhập viện vì suy tim với
vericiguat, được thêm vào các liệu pháp hiệu quả khác, trong quần thể bệnh nhân
nguy cơ cao này.
9.
Kết hợp các liệu pháp dược lý – Quản
lý tối ưu suy tim mạn tính liên quan đến việc sử dụng kết hợp các liệu pháp đã
được chứng minh cứu sống. Bệnh nhân suy tim có LVEF giảm nên được điều trị bằng
cả bốn loại thuốc cứu sống: thuốc chẹn beta, thuốc đối kháng thụ thể
mineralocorticoid (aldosterone), sacubitril/valsartan và thuốc ức chế SGLT-2. Sự
kết hợp này, được điều chỉnh liều lên đến liều dung nạp tối đa, với sự theo dõi
cẩn thận chức năng thận và kali, sẽ mang lại lợi ích dược lý lớn nhất cho phần
lớn bệnh nhân suy tim có LVEF giảm. Đạt được mục tiêu này đã được chứng minh là
hiệu quả hơn khi sử dụng phương pháp tiếp cận có hệ thống với các lộ trình chăm
sóc và thăm khám lâm sàng thường xuyên. Có những lợi thế khi bắt đầu tất cả các
thuốc này trước khi xuất viện cho bệnh nhân nhập viện vì suy tim, khi có thể.
10.
Các phương pháp điều trị có thể gây hại trong
suy tim với LVEF giảm – Một số liệu pháp nên tránh, nếu có thể, ở bệnh
nhân suy tim tâm thu. Chúng bao gồm thiazolidinediones (glitazone) gây nặng
thêm suy tim, hầu hết các thuốc chẹn kênh canxi (ngoại trừ amlodipine và
felodipine), NSAID và thuốc ức chế cyclooxygenase-2 gây giữ natri và nước cũng
như suy giảm chức năng thận, và sự kết hợp của thuốc ức chế men chuyển, ARB và
thuốc chẹn aldosterone làm tăng nguy cơ tăng kali máu.
11.
Chống đông – Bệnh nhân suy thất trái
có phân suất tống máu giảm có nguy cơ hình thành huyết khối trong tim và thuyên
tắc động mạch hệ thống cao hơn một chút. Tuy nhiên, nguy cơ này dường như chủ yếu
ở những bệnh nhân bị rung nhĩ, đã từng có thuyên tắc huyết khối hoặc có huyết
khối thất trái. Thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC) có hiệu quả tương
đương warfarin cho bệnh nhân có huyết khối thất trái.
12.
Liệu pháp chống loạn nhịp – Bệnh
nhân suy tim trung bình đến nặng có tỷ lệ cao cả rối loạn nhịp có triệu chứng
và không có triệu chứng. Mặc dù dưới 10% bệnh nhân có ngất hoặc tiền ngất do nhịp
nhanh thất, ghi điện tâm đồ Holter cho thấy có tới 70% bệnh nhân có các đợt nhịp
nhanh thất không kéo dài không có triệu chứng. Các rối loạn nhịp này chỉ ra
tiên lượng xấu độc lập với mức độ nghiêm trọng của rối loạn chức năng thất
trái, nhưng nhiều trường hợp tử vong có lẽ không liên quan đến rối loạn nhịp.
Thuốc chẹn beta, do tác dụng có lợi rõ rệt của chúng đối với tiên lượng nói
chung và đối với tỷ lệ đột tử nói riêng, nên được bắt đầu ở những bệnh nhân này
cũng như tất cả các bệnh nhân suy tim khác (xem Thuốc chẹn beta ở trên). Các liệu
pháp dựa trên bằng chứng khác cho suy tim, bao gồm thuốc ức chế men chuyển,
ARB, thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid, ARNI và thuốc ức chế SGLT-2, đều
có vẻ làm giảm đột tử do tim. Liệu pháp chống loạn nhịp theo kinh nghiệm với
amiodarone đã không cải thiện kết quả trong thử nghiệm SCD-HeFT, và
hầu hết các thuốc khác đều chống chỉ định vì tác dụng gây loạn nhịp của chúng
trong quần thể này và tác dụng có hại lên chức năng tim. Đối với bệnh nhân suy
tim tâm thu và rung nhĩ, chiến lược kiểm soát nhịp đã không được chứng minh là
cải thiện kết quả so với chiến lược kiểm soát tần số và do đó nên được dành
riêng cho những bệnh nhân có nguyên nhân có thể hồi phục của rung nhĩ hoặc các
triệu chứng kháng trị. Khi đó, amiodarone là thuốc được lựa chọn.
13.
Liệu pháp statin – Mặc dù bệnh lý mạch
máu hiện diện ở nhiều bệnh nhân suy tim mạn tính, vai trò của statin vẫn chưa
được xác định rõ ở bệnh nhân suy tim. Các thử nghiệm CORONA và GISSI-HF cho
thấy không có lợi ích của statin ở bệnh nhân suy tim mạn tính.
C. Điều trị không dùng thuốc
1.
Máy khử rung tim cấy ghép (ICD) – Chỉ
định cho ICD không chỉ bao gồm bệnh nhân có rối loạn nhịp có triệu chứng hoặc
không triệu chứng mà còn bao gồm bệnh nhân suy tim mạn tính có rối loạn chức
năng tâm thu thất trái đang được điều trị suy tim hiện đại, bao gồm thuốc chẹn
beta. Trong thử nghiệm cấy máy khử rung tim tự động đa trung tâm thứ hai (MADIT
II), 1232 bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim và phân suất tống máu dưới 30%
được phân ngẫu nhiên vào nhóm ICD hoặc nhóm chứng. Tỷ lệ tử vong thấp hơn 31% ở
nhóm ICD, tương đương với cứu sống 9 người cho mỗi 100 bệnh nhân được cấy thiết
bị và theo dõi trong 3 năm. Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid (CMS) cung cấp
bảo hiểm hoàn trả cho bệnh nhân suy tim mạn tính có bệnh cơ tim do thiếu máu cục
bộ hoặc không do thiếu máu cục bộ với phân suất tống máu ≤ 35%.
2.
Tạo nhịp hai thất (tái đồng bộ) –
Nhiều bệnh nhân suy tim do rối loạn chức năng tâm thu có dẫn truyền trong thất
bất thường dẫn đến co bóp không đồng bộ và do đó không hiệu quả. Một số nghiên
cứu đã đánh giá hiệu quả của tạo nhịp "đa vị trí", sử dụng các điện cực
kích thích thất phải từ mỏm và thất trái từ thành bên qua xoang vành. Những bệnh
nhân có phức bộ QRS rộng (thường ≥ 150 msec), phân suất tống máu giảm và các
triệu chứng trung bình đến nặng đã được đánh giá. Kết quả từ các thử nghiệm với
thời gian theo dõi lên đến 2 năm đã cho thấy sự gia tăng phân suất tống máu, cải
thiện các triệu chứng và khả năng gắng sức, và giảm tỷ lệ tử vong cũng như nhập
viện. Những người đáp ứng tốt nhất với liệu pháp tái đồng bộ tim (CRT) là bệnh
nhân có QRS rộng hơn, block nhánh trái và bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ,
và những người đáp ứng kém nhất là những người có QRS hẹp và kiểu không phải
block nhánh trái. Do đó, như được khuyến cáo trong hướng dẫn của AHA/ACC/HFSA
2022, liệu pháp tái đồng bộ được chỉ định cho bệnh nhân suy tim độ II đến III,
phân suất tống máu ≤ 35%, nhịp xoang và kiểu block nhánh trái với thời gian QRS
≥ 150 msec.
3.
Quản lý ca bệnh, chế độ ăn uống và tập luyện –
Ba mươi đến 50 phần trăm bệnh nhân suy tim nhập viện sẽ tái nhập viện trong
vòng 3-6 tháng. Các chiến lược để ngăn ngừa suy giảm lâm sàng, chẳng hạn như quản
lý ca bệnh, theo dõi cân nặng và tình trạng lâm sàng tại nhà, và bệnh nhân tự
điều chỉnh thuốc lợi tiểu, có thể ngăn ngừa tái nhập viện và nên là một phần của
phác đồ điều trị suy tim tiến triển. Sự tham gia của một nhóm đa ngành (thay vì
một bác sĩ duy nhất) và giao tiếp trực tiếp (thay vì chỉ qua điện thoại) dường
như là những đặc điểm quan trọng của các chương trình thành công. Bắt đầu các
thuốc cứu sống trong thời gian nhập viện vì suy tim với việc tăng liều nhanh
sau khi xuất viện có thể cải thiện kết quả.
Bệnh nhân nên thực hành hạn chế muối vừa phải (2-2,5 g natri
hoặc 5-6 g muối mỗi ngày). Hạn chế natri nghiêm ngặt hơn thường khó đạt được và
không cần thiết vì có sẵn các thuốc lợi tiểu mạnh.
Tập luyện cải thiện khả năng hoạt động một phần đáng kể bằng
cách đảo ngược các bất thường ngoại vi liên quan đến suy tim và mất điều hòa.
Trong suy tim nặng, hạn chế hoạt động có thể tạo điều kiện cho bù trừ tạm thời.
Một thử nghiệm lớn cho thấy không có lợi ích đáng kể (cũng không có hại) từ một
chương trình tập luyện có cấu trúc về tỷ lệ tử vong hoặc nhập viện, mặc dù tình
trạng chức năng và các triệu chứng đã được cải thiện. Do đó, ở những bệnh nhân ổn
định, có thể khuyến khích tăng hoạt động một cách thận trọng hoặc chế độ tập
luyện thường xuyên. Thực tế, một chương trình tập luyện dần dần có liên quan đến
việc giảm các triệu chứng và tăng đáng kể khả năng tập luyện.
4.
Tái thông mạch vành – Vì bệnh động mạch
vành tiềm ẩn là nguyên nhân gây suy tim ở phần lớn bệnh nhân, tái thông mạch
vành đã được cho là có thể vừa cải thiện các triệu chứng vừa ngăn ngừa tiến triển.
Trong khi thử nghiệm STITCH không chứng minh được lợi ích sống còn tổng thể từ
phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG) ở những bệnh nhân có bệnh mạch vành
nhiều nhánh là ứng viên cho CABG, nhưng cũng có suy tim và LVEF ≤ 35%, ở thời
điểm 5 năm, đã có lợi ích ở thời điểm theo dõi 10 năm. Do đó, tái thông mạch có
vẻ được chỉ định cho một số bệnh nhân suy tim, bao gồm những người bị đau thắt
ngực nặng hơn hoặc bệnh động mạch vành trái chính (đã bị loại khỏi thử nghiệm
STITCH).
5.
Ghép tim – Do tiên lượng xấu của bệnh
nhân suy tim tiến triển, ghép tim được sử dụng rộng rãi. Nhiều trung tâm có tỷ
lệ sống sót sau 1 năm vượt quá 80-90% và tỷ lệ sống sót sau 5 năm trên 70%. Nhiễm
trùng, tăng huyết áp và rối loạn chức năng thận do cyclosporine gây ra, xơ vữa
động mạch vành tiến triển nhanh và ung thư liên quan đến thuốc ức chế miễn dịch
là những biến chứng chính. Chi phí cao và số lượng nội tạng hiến tặng hạn chế
đòi hỏi phải lựa chọn bệnh nhân cẩn thận ngay từ giai đoạn sớm.
6.
Các lựa chọn điều trị phẫu thuật khác –
Các thiết bị hỗ trợ thất chạy bằng nguồn điện bên ngoài và cấy ghép có thể được
sử dụng ở những bệnh nhân cần hỗ trợ thất để cho tim hồi phục hoặc làm cầu nối
đến ghép tim. Các thiết bị thế hệ mới nhất đủ nhỏ để cho phép bệnh nhân di chuyển
không hạn chế và thậm chí xuất viện. Các thiết bị dòng chảy liên tục có vẻ hiệu
quả hơn so với thiết bị dòng chảy dạng xung. Tuy nhiên, các biến chứng thường gặp,
bao gồm chảy máu, thuyên tắc huyết khối và nhiễm trùng, và chi phí rất cao, vượt
quá 200.000 đô la trong 1-3 tháng đầu.
Mặc dù tỷ lệ sống sót sau 1 năm được cải thiện trong thử
nghiệm ngẫu nhiên REMATCH, tất cả 129 bệnh nhân đã tử vong sau 26 tháng. Các
thiết bị hỗ trợ thất bơm dòng chảy liên tục thế hệ mới hơn đã được chứng minh
là mang lại kết quả sống sót tốt hơn so với thiết bị dòng chảy dạng xung thế hệ
đầu tiên được sử dụng trong REMATCH.
7.
Chăm sóc giảm nhẹ – Bất chấp những
tiến bộ công nghệ trong những năm gần đây, cần nhớ rằng nhiều bệnh nhân suy tim
mạn tính là người lớn tuổi và có nhiều bệnh đi kèm. Nhiều người trong số họ sẽ
không có sự cải thiện có ý nghĩa về khả năng sống sót với liệu pháp tích cực. Mục
tiêu quản lý cho những bệnh nhân này và tất cả những người mắc bệnh nghiêm trọng
nên bao gồm cải thiện triệu chứng và chăm sóc giảm nhẹ khi họ đến cuối đời (xem
Chương 5).
Điều trị: Suy Tim Với Phân Suất Tống Máu Thất Trái Bảo Tồn
(HFpEF)
Mặc dù một nửa số ca suy tim xảy ra ở bệnh nhân có LVEF bình
thường, thường kèm rối loạn chức năng tâm trương, liệu pháp duy nhất được chứng
minh là làm giảm tử vong do tim mạch hoặc nhập viện vì suy tim trong quần thể
này là thuốc ức chế SGLT-2, cụ thể là dapagliflozin hoặc empagliflozin. Các trụ
cột chính của điều trị suy tim với LVEF bảo tồn là thuốc ức chế SGLT-2 và liệu
pháp lợi tiểu cho tình trạng quá tải dịch. Điều trị các bệnh đi kèm như tăng
huyết áp, đái tháo đường, béo phì và rối loạn nhịp tim (như rung nhĩ và ngoại
tâm thu thất với tần suất cao) cũng rất quan trọng.
A. Điều chỉnh các nguyên nhân có thể hồi phục
Tăng huyết áp, bệnh màng ngoài tim và nhịp nhanh nhĩ là những
yếu tố có thể hồi phục tiềm năng góp phần gây suy tim với LVEF bảo tồn. Vì nhịp
tim nhanh liên quan đến thời gian làm đầy tâm trương tổng thể ngắn hơn, kiểm
soát nhịp tim nhanh có thể quan trọng. Với các phương pháp điều trị hiệu quả hiện
có cho bệnh cơ tim amyloidosis do transthyretin (ATTR) thể gia đình và thể
hoang dã, chẩn đoán này nên được cân nhắc cho bệnh nhân suy tim có LVEF bảo tồn
không giải thích được. Điều trị béo phì, đặc biệt với chất chủ vận thụ thể
GLP-1, đã cho thấy hứa hẹn trong việc cải thiện các triệu chứng suy tim và chức
năng tập luyện.
B. Điều trị Dược lý
- Liệu
pháp lợi tiểu – Thuốc lợi tiểu rất quan trọng để kiểm soát các
triệu chứng quá tải dịch ở bệnh nhân suy tim với LVEF bảo tồn, tương tự
như các triệu chứng từ suy tim tâm thu.
- Thuốc
ức chế SGLT-2 – Cả empagliflozin và dapagliflozin đã được chứng
minh là làm giảm tỷ lệ tử vong do tim mạch và nhập viện vì suy tim hoặc
làm nặng thêm suy tim ở bệnh nhân HFpEF. Chúng gây lợi tiểu nhẹ và giảm
huyết áp nhẹ, do đó cần thận trọng khi bắt đầu cho bệnh nhân có thể bị mất
nước hoặc huyết áp thấp.
- Thuốc
ức chế hệ renin-angiotensin-aldosterone – Thuốc ức chế men chuyển
và ARB chưa được chứng minh là cải thiện kết quả ở bệnh nhân suy tim có
LVEF bảo tồn, mặc dù chúng là liệu pháp tốt cho bệnh tăng huyết áp đi kèm.
Sacubitril/valsartan không cải thiện đáng kể kết quả ở bệnh nhân suy tim
có LVEF bảo tồn, mặc dù dường như cải thiện kết quả cho bệnh nhân có LVEF
giảm nhẹ (41-50%). Spironolactone chưa được chứng minh là cải thiện kết quả
trong một thử nghiệm lớn trên bệnh nhân suy tim có LVEF bảo tồn, nhưng có
thể có một số lợi ích ở những bệnh nhân được đăng ký tại châu Mỹ, những
người có định nghĩa rõ ràng hơn về suy tim. Spironolactone nên vẫn là một
lựa chọn điều trị, đặc biệt cho những bệnh nhân cũng bị tăng huyết áp.
C. Điều trị không dùng thuốc
Không giống như ở bệnh nhân suy tim có LVEF giảm, các phương
pháp điều trị bằng ICD và thiết bị tái đồng bộ không có vai trò ở bệnh nhân có
LVEF bảo tồn. Tái thông mạch cho bệnh nhân suy tim có LVEF bảo tồn nên được hướng
dẫn bởi các cân nhắc tương tự như đối với bệnh nhân suy tim có LVEF giảm.
Tiên lượng
Khi đã biểu hiện, suy tim với LVEF giảm mang tiên lượng xấu.
Ngay cả khi được điều trị thích hợp, tỷ lệ tử vong sau 5 năm là khoảng 50%. Tỷ
lệ tử vong thay đổi từ dưới 5% mỗi năm ở những người không có hoặc có rất ít
triệu chứng đến hơn 30% mỗi năm ở những người có triệu chứng nặng và kháng trị.
Những con số này nhấn mạnh tầm quan trọng cốt yếu của việc phát hiện và can thiệp
sớm. Tỷ lệ tử vong cao hơn liên quan đến tuổi lớn hơn, LVEF thấp hơn, triệu chứng
nặng hơn, bệnh thận mạn tính và đái tháo đường. Tiên lượng của suy tim đã được
cải thiện trong hai thập kỷ qua, có lẽ ít nhất một phần là do việc sử dụng rộng
rãi hơn thuốc ức chế men chuyển và thuốc chẹn beta, giúp cải thiện đáng kể tỷ lệ
sống sót ở những người bị suy tim có LVEF giảm.
Khi Nào Cần Giới Thiệu (Chuyển Tuyến)
Bệnh nhân có triệu chứng suy tim mới không giải thích được bằng
nguyên nhân rõ ràng nên được giới thiệu đến bác sĩ tim mạch. Bệnh nhân có các
triệu chứng suy tim tiếp diễn và LVEF giảm (≤ 35%) nên được giới thiệu đến bác
sĩ tim mạch để xem xét đặt ICD hoặc liệu pháp tái đồng bộ tim (nếu thời gian
QRS ≥ 120 msec, đặc biệt với kiểu block nhánh trái).
Khi Nào Cần Nhập Viện
- Bệnh
nhân có các triệu chứng mới hoặc xấu đi không giải thích được hoặc các dấu
ấn sinh học tim dương tính nghi ngờ hoại tử cơ tim cấp.
- Bệnh
nhân bị thiếu oxy, quá tải dịch nhiều hoặc phù phổi không thể giải quyết dễ
dàng trong môi trường ngoại trú.
Tài liệu tham khảo (đã được dịch và giữ nguyên theo văn bản
gốc):
Anker SD et al; EMPEROR-Preserved Trial Investigators.
Empagliflozin in heart failure with a preserved ejection fraction. N Engl J
Med. 2021;385:1451. [PMID: 34449189]
Heidenreich PA et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart
Failure: executive summary: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice
Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2022;79:1757. [PMID: 35379504]
Kosiborod MN et al; STEP-HFpEF Trial Committees and Investigators. Semaglutide
in patients with heart failure with preserved ejection fraction and obesity. N
Engl J Med. 2023;389:1069. [PMID: 37622681] McDonagh TA et al. 2021 ESC
Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure:
developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and
chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). With the
special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J
Heart Fail. 2022;24:4. [PMID: 35083827] Packer M et al. Cardiovascular and
renal outcomes with empagliflozin in heart failure. N Engl J Med.
2020;383:1413. [PMID: 32865377] Solomon SD et al; DELIVER Trial Committees and
Investigators. Dapagliflozin in heart failure with mildly reduced or preserved
ejection fraction. N Engl J Med. 2022;387:1089. [PMID: 36027570]