Phân tích ca bệnh Đau bụng No.2: Cơn đau quặn mật - Sỏi mật - Viêm đường mật - Viêm túi mật - IBS - Viêm tụy cấp - Thiếu máu cục bộ ruột

Đau như thế nào? Có lan đi đâu không? Có những cơn đau, đợt đau, cơn đau kiểu co thắt dữ dội kéo dài trong nhiều giờ? Cơn đau lan ra lưng phải

Đau xuất hiện bao lâu rồi? Đau trong vài tháng vừa qua => Đau này không liên quan đến cơn đau cấp.

Mỗi cơn đau kéo dài khoảng bao lâu thì hết?

Đau có liên quan với các yếu tố nào như bữa ăn không?

Kéo dài khoảng 4h, thường làm thức dậy ban đêm.

Đau có kèm theo triệu chứng gì khác không?

- Kèm nôn mửa

* Đau thượng vị: các nguyên nhân đau thượng vị co thể gặp:

- Dạ dày

- Tụy

- Gan - Mật

- Tim

Đau quặn từng cơn: => ưu tiên: gan mật

- Xn: Siêu âm bụng

- Chức năng gan thận: AST/ALT, bilirubin

- amylase

- ECG

- CTM

▽Các chẩn đoán có thể đối với bà Ms.R

1. Chẩn đoán hàng đầu: 

Cơn đau quặn mật:

Trình bày của Sách giáo khoa:

Bệnh sỏi mật có thể phát hiện tình cờ không triệu chứng, đau quặn mật, viêm túi mật, viêm đường mật hoặc viêm tụy. Kiểu biểu hiện phụ thuộc vào vị trí của sỏi và tính mãn tính của nó.

Sỏi mật điển hình biểu hiện các đợt đau bụng dữ dội bắt đầu sau ăn 1h hoặc là hơn. Cơn đau thường nằm ở một phần tư trên phải, mặc dù thượng vị cũng phổ biến. Cơn đau có thể lan ra sau lưng và có thể liên quan với nôn, buồn nôn. Cơn đau thường kéo dài hơn 30 phút cho đến nhiều giờ.

Điểm nổi bật của bệnh:

1. Sỏi túi mật không triệu chứng:

1. Các yếu tố tiền sử:

1. Tuổi cao là yếu tố nguy cơ chủ yếu. Tỷ lệ mắc bệnh là 8% ở bệnh nhân trên 40 tuổi và 20% ở những người trên 60 tuổi.

2. Béo phì

3. Giới: nữ > nam (nguy cơ tăng trong thai kỳ)

4. Ứ mật (do giảm cân nhanh, có thể xảy ra ở bệnh nhân ăn kiêng rất ít calo, nhận dinh dưỡng hoàn toàn qua đường tĩnh mạch, và sau phẫu thuật)

5. Tiền sử gia đình.

6. Bệnh Crohn

7. Các bệnh lý thiếu máu tán huyết có thể dẫn đến tăng bài tiết bilirubin và hình thành sỏi bilirubin (ví dụ: bệnh thalassemia, bệnh hồng cầu liềm)

2. Không khuyến cáo cắt túi mật ở bệnh nhân không có triệu chứng.

+ Chỉ có 1-2% tiến triển thành biến chứng nặng.

+ Nguy cơ phẫu thuật

+ 10-15% bệnh nhân sau cắt túi mật gặp các vấn đề tiêu hóa như tiêu chảy (mật liên tục chảy xuống, chậm tiêu với thức ăn nhiều mỡ, đau bụng vùng thượng vị - rối loạn cơ vòng oddi bị co thắt bất thường)

3. Nguy cơ hàng năm của đau quặn mật phát triển ở bệnh nhân sỏi mật không triệu chứng là 1-4%.

2. Đau quặn mật:

1. Xảy ra khi sỏi mật trở nên bị kẹt trong ống túi mật và túi mật co bóp chống lại sự tắc nghẽn.

2. Biểu hiện như một trong những hội chứng tắc nghẽn với những cơn đau nghiêm trọng, liên tục và quặn thắt làm bệnh nhân mất khả năng vận động.

3. Cơn đau thường kéo dài dưới 2-4h. Một đợt đau kéo dài hơn 4-6 giờ, kèm theo sốt hoặc tình trạng ấn đau rõ rệt, là dấu hiệu gợi ý viêm túi mật. 

4. Đặc trưng bởi các cơn đau kèm theo các khoảng thời gian không đau kéo dài từ vài tuần đến vài năm.

5. Đau bắt đầu khoảng 1-4h sau ăn hoặc gây thức giấc ban đêm. Có thể bị kích thích bởi các bữa ăn nhiều dầu mỡ.

6. Đau thường liên quan với nôn, buồn nôn

7. Cơn đau sẽ mất đi nếu viên sỏi thoát khỏi cổ túi mật, chỉ còn lại cảm giác khó chịu có thể kéo dài từ 1-2 ngày.

8. Cơn đau quặn mật tái phát ở 50% bệnh nhân có triệu chứng.

9. Biến chứng (ví dụ: viêm tụy, viêm túi mật cấp, hoặc viêm đường mật) xảy ra 1-2% các bệnh nhân đau quặn mật mỗi năm.

10. Cơn đau quặn mật thỉnh thoảng xuất hiện ở những bệnh nhân không có sỏi do rối loạn cơ thắt oddi hoặc sẹo dẫn đến tắc nghẽn.

Giải thích cơ chế triệu chứng:

- Tại sao cơn đau kéo dài dưới 4h:  cơn đau quặn mật thường xảy ra sau bữa ăn do túi mật hoạt động tống mật xuống để tiêu hóa.  CCK là hormon có ở đầu đoạn tá tràng, khi thức ăn xuống (thành phần chất béo và protein) kích thích tế bào niêm mạc tá tràng bài tiết hormon này vào máu gây 2 tác dụng đó là giãn cơ vòng oddi và tăng co bóp túi mật. Mốc 2-4h là khoảng thời gian thức ăn còn trong tá tràng -> kích thích CCK vẫn được bài tiết. Hết CCK thì túi mật giãn ra -> viên sỏi thoát ra. Khi vì một nguyên nhân nào khiến viên sỏi khó thoát khỏi ống túi mật dù CCK đã giảm như là vị trí mắc kẹt, hình dạng viên sỏi sắc nhọn – góc cạnh. Khi một viên sỏi kẹt vào trong cổ ống túi mật thì nó sẽ trải qua các giai đoạn: tăng áp lực túi mật – sau đó gây chèn ép mạch máu quanh mật gây thiếu máu, đồng thời dịch sẽ đi vào dịch kẽ gây phù nề nhẹ - giai đoạn các chất gây viêm trong dịch mật tích lũy với nồng độ quá ngưỡng đủ để phá hủy lớp niêm mạc bảo vệ -> nếu sỏi mật thoát ra trước 6h thì các tổn thương thành túi mật có thể tự hồi phục, ngược lại thì không. Một điều cần nhớ nữa: Kích thước của ống túi mật chỉ từ 1-3 mm, như vậy những sỏi có khả năng mắc kẹt gây đau có thể từ 4mm trở đi. Việc sỏi quá lớn >1 cm sẽ khó lọt vào ống túi mật. Sỏi có kích thước #0.5-1 cm sẽ là nguy hiểm nhất. 

Một điều thú vị là khi sỏi kẹt vào cổ ống túi mật thì điều này khiến cho việc thoát mật cũng chậm lại rất nhiều khiến cho nguy cơ tạo ra sỏi mới cũng như tăng kích thước sỏi túi mật ở những bệnh nhân này.

Tại sao khi ngủ thì cũng dễ bị cơn đau quặn mật: 

- Tư thế nằm sẽ khiến cho viên sỏi theo chiều trọng lực mà rớt vào cổ túi mật.

- Thần kinh phó giao cảm hoạt động mạnh vào ban đêm -> tăng co bóp túi mật.

=> Khuyên bệnh nhân nên nằm nghiêng bên trái vì túi mật chúc về bên trái. Tránh ăn tối quá muộn.

Chẩn đoán dựa trên chứng cứ:

1. Đau nằm ở góc phần tư bên phải chiếm 54% case và vùng thượng vị chiếm 34%. Nó cũng có thể xuất hiện như một dải chạy ngang khắp bụng trên hoặc hiếm hơn nữa là ở giữa bụng. Đau có thể lan ra lưng, lên vai phải, hông phải, hoặc ngực.

2. Các xét nghiệm (chức năng gan, lipase, phân tích nước tiểu) bình thường trong cơn đau quặn mật không có biến chứng. Những bất thường này gợi ý nguyên nhân khác

3. Siêu âm là có độ nhạy là 89%, đặc hiệu là 97%, LR+ 30, LR-0.11 (CT scan chi nhạy 79%)

4. Siêu âm nội soi nhạy 100% và hữu ích ở bệnh nhân âm tính ở siêu âm bụng nhưng ở những người cơn đau quặn mật vẫn nghi ngờ mạnh.

Điều trị:

1. Cắt túi mật cũng được khuyến khích.

2. Không khuyến nghị tán sỏi

3. Liệu pháp hòa tan sỏi (ví dụ: ursodiol – như là một acid mật tự nhiên – làm giảm độ bão hòa cholesterol trong mật = ức chế hấp thu cholesterol từ ruột + ức chế gan sản xuất cholesterol; bảo vệ tế bào gan) được chỉ định cho bệnh nhân không phẫu thuật.

Tỷ lệ những người bị sỏi mật theo độ tuổi

▽Xét nghiệm đã làm:

- Siêu âm bụng: nhiều sỏi nhỏ trong túi mật. Ống mật chủ thì bình thường, không có dấu hiệu bất thường khác trong ổ bụng.

- Lipase, chức năng gan bình thường, test Hp cũng âm tính.

Như vậy ta cũng loại trừ được viêm tụy, viêm loét dạ dày tá tràng.

=> Còn chẩn đoán có thể: Hội chứng ruột kích thích

HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH

Trình bày SGK:

Các bệnh nhân thường than phiền đau bụng gián đoạn kèm tiêu chảy hoặc táo bón hoặc cả 2 kéo dài trong nhiều năm. Tiêu chảy thường kèm với những cơn đau co thắt được giảm bớt khi đi đại tiện. Cơn đau không thể được giải thích bằng các bất thường về cấu trúc hoặc sinh hóa. Sụt cân hoặc thiếu máu nên cảnh báo cho bác sĩ về các khả năng khác.

Những thay đổi mới xuất hiện và kéo dài trong thói quen đại tiện (dù là tiêu chảy hay táo bón) cần được đánh giá một cách toàn diện để loại trừ ung thư đại tràng, bệnh viêm ruột (IBD), hoặc các quá trình bệnh lý khác. Việc mặc định (giả định) bệnh nhân bị IBS trong những trường hợp như vậy là không phù hợp.

Những điểm nổi bật của bệnh:

1. Ảnh hưởng đến 10-15% người lớn, phụ nữ cao gấp 2 lần nam.

2. Căn nguyên là một sự kết hợp của tình trạng rối loạn vận động, tăng nhạy cảm tạng, rối loạn chức năng thần kinh tự chủ và các yếu tố tâm lý.

3. Các triệu chứng thường trở nên trầm trọng hơn bởi các yếu tố gây căng thẳng vể tâm lý hoặc thể chất.

Chẩn đoán dựa trên bằng chứng:

1. Không có các dấu chứng nào về cấu trúc lẫn sinh hóa cho bệnh IBS.

2. Chẩn đoán thường xác định dựa trên sự kết hợp của: tiêu chuẩn ROME, không có dấu hiệu cảnh báo, và sau khi loại trừ các chẩn đoán khác

1. Tiêu chuẩn ROME: Đau bụng tái phát hoặc khó chịu vùng bụng (kéo dài >=6 tháng) ít nhất 3 ngày mỗi tháng trong 3 tháng qua, kèm theo hai hoặc nhiều hơn các dấu hiệu sau:

1. Cải thiện khi đi đại tiện

2. Khởi phát kèm theo thay đổi về tần suất đi tiêu

3. Khởi phát kèm theo thay đổi về hình dạng (bề ngoài) của phân.

2. Các triệu chứng cảnh báo (gợi ý chẩn đoán thay thế và cần đánh giá)

1. Phân dương tính máu hoặc chảy máu trực tràng.

2. Thiếu máu.

3. Sụt cân >10 Ibs = 4.5 kg

4. Sốt

5. Tiêu chảy dai dẳng gây mất nước

6. Táo bón nghiêm trọng hoặc tắc phân

7. Tiền sử gia đình có ung thư trực tràng

8. Khởi phát triệu chứng ở tuổi trên 50

9. Thay đổi lớn về triệu chứng

10. Triệu chứng về đêm.

11. Sử dụng kháng sinh gần đây

3. Thăm dò:

1. Các khuyến cáo thông thường dành cho bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn rome và không có triệu chứng báo động bao gồm:

- Công thức máu

- Xét nghiệm máu ẩn trong phân

- Các xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán bệnh Celiac (định lượng kháng thể IgA tGT hoặc IgA EMA) ở những bệnh nhân có triệu chứng chủ yếu là tiêu chảy.

- Các xét nghiệm thường quy cũng được các chuyên gia khuyến cáo.

b. Nội soi đại tràng có sinh thiết (để loại trừ viêm đại tràng vi thể) được khuyến nghị cho bệnh nhân có triệu chứng báo động, ở những người từ 50 tuổi trở lên, và ở những bệnh nhân có thay đổi rõ rệt về triệu chứng.

c. Không có bằng chứng cho thấy việc thực hiện nội soi sigma linh hoạt hoặc nội soi đại tràng định kỳ là cần thiết ở bệnh nhân trẻ tuổi không có triệu chứng báo động.

d. Ngoài ra các xét nghiệm trên, nên được đánh giá ở bệnh nhân có triệu chứng báo động:

- TSH

- Xét nghiệm hóa học cơ bản

- Phân để xét nghiệm độc tố Clostridium difficle và sự hiện diện của trứng và ký sinh trùng.

e. Có nhiều dấu ấn phân và huyết thanh bao gồm ASCA, pANCA, calprotectin phân, và lactoferrin phân, hữu ích ở một số bệnh nhân được lựa chọn và có thể gợi ý viêm ruột hoặc bệnh viêm ruột mạn tính.

Điều trị:

1. Điều trị không đặc hiệu:

1. Một số thức ăn nhất định có thể làm nặng hơn triệu chứng

2. Các thực phẩm thường gây ra vấn đề bao gồm các sản phẩm từ sữa, cà phê, rượu, thực phẩm nhiều chất béo, rau củ gây đầy hơi và các sản phẩm chứa sorbitol (kẹo cao su không đường và kẹo ăn kiêng)

3. Nhật ký ăn uống có thể giúp xác định loại thực phẩm gây kích thích.

2. Liệu pháp đặc hiệu dựa trên hội chứng chiếm ưu thế:

1. Khi đau bụng là triệu chứng chiếm ưu thế

1. Điều chỉnh chế độ ăn khi cần thiết.

2. Thuốc bao gồm kháng cholinergic (dicyclomine, hyoscyamine), nitrates, các thuốc chống trầm cảm ba vòng liều thấp (như amitriptyline hoặc nortriptyline) hoặc các thuốc giãn cơ trơn (có hiệu quả nhưng không lưu hành tại Hoa Kỳ)

3. Liệu pháp nhận thức hành vi cho thấy hiệu qur tương đương với liệu pháp dược lý. 

2. Khi tiêu chảy là triệu chứng chiếm ưu thế.

1. Thay đổi chế độ ăn

2. Thuốc bao gồm loperamide, diphenoxylate và cholestyramine.

3. Alosetron là một kháng thụ thể 5-HT3 hữu ích cho phụ nữ với IBS có tiêu chảy chiếm ưu thế.

(1). Tuy nhiên, hiếm nhưng biến chứng nặng có thể xảy ra bao gồm tắt ruột và viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ

(2) Alosetron được khuyến nghị chỉ ở phụ nữ với IBS tiêu chảy chiếm ưu thế nặng không đáp ứng với các liệu pháp kháng tiêu chảy khác.

3. Khi táo bón chiếm ưu thế

a. Thay đổi chế độ ăn

b. Thuốc nhuận tràng thẩm thấu

C. Điều trị tình trạng không dung nạp lactose cơ bản. Việc điều trị này ở những người thiếu men lactase mắc hội chứng ruột kích thích (IBS) làm giảm đáng kể số lần khám ngoại trú.

THIẾU MÁU CỤC BỘ RUỘT

3 phân loại của thiếu máu ruột cục bộ bao gồm: Thiếu máu mạc treo mạn tính (ở ruột non), thiếu máu mạc treo cấp tính (ruột non), viêm đại tràng thiếu máu cục bộ.

1. Thiếu máu mạc treo mạn tính

Trình bày của SGK:

Bệnh nhân điển hình thường phàn nàn về cơn đau bụng sau khi ăn tái phát (thường trong giờ đầu tiên và giảm dần sau 1-2 h), sợ ăn, và sụt cân. Bệnh nhân thường có tiền sử hút thuốc, bệnh mạch máu ngoại biên hoặc bệnh mạch vành.

Những điểm nổi bật của bệnh:

1. Thứ phát sau bệnh lý xơ vữa động mạch gây hẹp động mạch mạc treo tràng trên, động mạch thân tạng, hoặc cả hai.

2. Tình trạng hẹp động mạch dẫn đến sự mất cân bằng giữa cung và cầu oxy của ruột, sự mất cân bằng này trở nên trầm trọng hơn sau khi ăn, dẫn đến đau thắt bụng, gây ra tâm lý sợ ăn và sụt cân.

3. Có từ hai mạch máu trở lên bị tổn thương ở 91% số bệnh nhân mắc bệnh.

Chẩn đoán dựa trên bằng chứng:

1. Sụt cân chiếm 80% trường hợp bệnh nhân do sợ thức ăn.

2. Mặc dù tình trạng hẹp mạch máu khá phổ biến (chiếm 18% dân số trên 65 tuổi), nhưng thiếu máu cục bộ mạn tính có triệu chứng lại rất hiếm gặp; do đó, việc ghi nhận có hẹp mạch trên chẩn đoán hình ảnh không đủ để khẳng định chẩn đoán thiếu máu cục bộ mạc treo. Điều quan trọng là cần phải loại trừ các bệnh lý phổ biến hơn (chẳng hạn như loét dạ dày tá tràng và bệnh sỏi túi mật)

3. Siêu âm kép rất nhạy (>90%) và có thể được sử dụng như công cụ chẩn đoán ban đầu. Kết quả bình thường làm cho chẩn đoán trở nên khó xảy ra.

4. Chụp mạch CT và chụp mạch cộng hưởng từ cũng đã được sử dụng. Chụp mạch nên được cân nhắc nếu kết quả của các xét nghiệm không xâm lấn gợi ý tắc nghẽn mạch máu.

Điều trị:

Tái thông mạch là phương pháp điều trị duy nhất.

2. Thiếu máu mạc treo cấp tính:

Trình bày của sách giáo khoa:

Đây là tình trạng đe dọa tính mạng gần như luôn khởi phát đau bụng dữ dội cấp tính. Thiếu máu mạc treo cấp thường xảy ra ở bệnh nhân với các yếu tố nguy cơ cấp của huyết khối động mạch hoặc thuyên tắc mạch.

Những điểm nổi bật của bệnh:

1. Thường do thuyên tắc động mạch mạc treo tràng trên (SMA) hoặc động mạch thân tạng (chiếm 50%). Các nguyên nhân khác bao gồm huyết khối động mạch (15-25%), các tình trạng dòng chảy thấp không do tắc nghẽn chiếm 20%-30% (thiếu máu cục bộ mạc treo không do tắc nghẽn (NOMI)), và huyết khối tĩnh mạch mạc treo (5%).

1. Thuyên tắc: 

1. Các nguy cơ bao gồm: rung nhĩ, nhồi máu cơ tim cấp, bệnh van tim, suy tim, phình động mạch thất, chụp mạch máu động mạch chủ bụng, và trạng thái tăng đông.

2. Khởi phát đột ngột mà không có dấu hiệu báo trước.

2. Huyết khối:

1. Thường xảy ra ở bệnh nhân với bệnh xơ vữa của động mạch liên quan.

2. Xấp xỉ một nửa bệnh nhân như vậy có tiền sử thiếu máu mạc treo mạn tính với đau thắt bụng do ruột.

3. Thiếu máu mạc treo không tắc nghẽn:

1. Thường diễn ra ở những bệnh nhân lớn tuổi với bệnh xơ vữa mạch máu mạc treo và hạ huyết áp chồng lên (do nhồi máu cơ tim, suy tim, tuần hoàn ngoài cơ thể, thẩm phân hoặc nhiễm trùng huyết)

2. Cũng có thể xảy ra sau dùng cocain và sau các hoạt động thể dục sức bền (như marathon, chạy xe đạp)

4. Huyết khối tĩnh mạch mạc treo thường thứ phát do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, tình trạng tăng đông, và viêm nhiễm trong ổ bụng.

2. Những bệnh nhân đau bụng cấp thường không tương xứng với kết quả thăm khám bụng. Nếu không được điều trị, sẽ xảy ra nhồi máu ruột và các dấu hiệu trên phúc mạc.

3. Tỷ lệ mắc bệnh: 0.1-0.3% số người nhập viện

4. Tỷ lệ tử vong cao 30-65%

Chẩn đoán dựa trên bằng chứng:

1. Triệu chứng thường gặp: đau bụng cấp (94%), buồn nôn (56%), nôn (38%), tiêu chảy (31%).

2. 50% bệnh nhân có tiền sử đau thắt ruột (đau bụng sau ăn)

3. Bạch cầu bất thường trong 90% bệnh nhân và thường tăng đáng kể (trung bình 21.4x109 /mL

4. Lactate tăng trong khoảng 80% bệnh nhân (trung bình 3.3 mmol/l)- Một nồng độ lactate bình thường cũng không loại trử thiếu máu mạc treo cấp.

5. XQ bụng thường có thể biểu thị sự dày lên của các quai ruột hoặc dấu vân tay ngón cái nhưng không nhạy cảm.

6. Siêu âm không nhạy do sự cản trở của sự căng ruột.

7. CT scan tiêu chuẩn có thể cho thấy tắc động mạch mạc treo tràng lên hoặc các dấu hiệu gợi ý thiếu máu cục bộ và hoại tử như dày thành ruột từng đoạn hoặc khí trong thành ruột nhưng độ nhạy thấp (64%). Mặc dù CT mạch máu và chụp cộng hưởng từ mạch máu đã được sử dụng, chụp mạch trực tiếp là tiêu chuẩn vàng và được khuyến nghị.

Điều trị:

1. Tái mạch khẩn cấp (lấy huyết khối, tiêu sợi huyết, bắc cầu mạch máu hoặc nong mạch) và cắt bỏ phẫu thuật ruột hoặc tử là phương pháp điều trị chính. Can thiệp phẫu thuật kịp thời (dưới 12 h) làm giảm tỷ lệ tử vong so với can thiệp muộn (trên 12h) (14% so với 75%).

2. Dùng kháng sinh phổ rộng

3. Bù dịch

4. Chống đông tiền phẫu và hậu phẫu để ngăn chặn sự lan rộng của huyết khối.

5. Đối với bệnh nhân thiếu máu mạc treo không do tắc nghẽn, cải thiện tưới máu là điều tối quan trọng.

6. Papaverine tiêm nội động mạch đã được sử dụng để ức chế tình trạng co mạch tiểu động mạch mạc treo phản ứng và cải thiện lưu lượng máu.

3. Viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ:

Trình bày sách giáo khoa:

Điển hình với đau bụng bên trái. Các bệnh nhân thường có máu hoặc nâu đỏ hoặc tiêu chảy. Chảy nhiều máu không phổ biến.

Các điểm nổi bật của bệnh:

1. Thường do giảm tưới máu đại tràng không tắc nghẽn

2. Thường liên quan đến các vùng ranh giới của đại tràng phổ biến nhất là khúc uốn trong lách, đại tràng xuống và nối trực tràng sigma.

3. Các sự kiện khởi phát có thể bao gồm hạ huyết áp, nhồi máu cơ tim, nhiễm trùng huyết, hoặc suy tim, nhưng nguyên nhân thường không được xác định. Các nguyên nhân hiếm gặp bao gồm viêm mạch, trạng thái tăng đông, các chất co mạch, phẫu thuật mạch máu, thuốc và chạy hoặc đạp xe quãng đường dài (giả sử là do shunt máu và tưới máu kém).

Chẩn đoán dựa trên bằng chứng:

1. Đau bụng được báo cáo bởi 84% bệnh nhân.

2. Phân máu là một manh mối chẩn đoán hữu ích khi có mặt nhưng cũng không nên bỏ qua chẩn đoán khi không có. Độ nhạy là 46%, độ đặc hiệu 90.9%

3. Tiêu chảy được thấy trong khoảng 40% bệnh nhân.

4. Đau bụng khi ấn là triệu chứng phổ biến (chiếm 81%) nhưng phản ứng dội là hiếm (15%).

5. Các yếu tố làm tăng khả năng viêm đại tràng thiếu máu cục bộ bao gồm tuổi trên 60, chạy thận nhân tạo, tăng huyết áp, đái tháo đường, giảm albumin máu, và các thuốc gây táo bón.

6. Các đặc điểm phân biệt giữa thiếu máu mạc treo cấp (ruột non) với viêm đại tràng thiếu máu cục bộ được tóm tắt trong bảng 3-4

7. Nội soi đại tràng là test được ưa thích để đánh giá viêm đại tràng thiếu máu cục bộ.

8. Xq thường quy hiếm khi cho thấy khí tự do (thủng ruột) hoặc dấu ngón cái (đặc hiệu cho thiếu máu cục bộ)

9. CT scan có thể cho thấy tình trạng dày thành ruột lan tỏa theo phân đoạn (đây là dấu hiệu không đặc hiệu) hoặc có thể bình thường.

10. Các thăm dồ mạch máu thường cho kết quả bình thường và không có chỉ định, ngoại trừ trường hợp hiếm gặp của viêm đại tràng thiếu máu cục bộ đơn độc bênh phải.

Bảng: 3-4: Phân biệt viêm đại tràng thiếu máu cục bộ và thiếu máu cục bộ mạc treo.

Điều trị:

1. Điều trị chủ yếu là hỗ trợ, bao gồm: cho ruột nghỉ ngơi, bù dịch tĩnh mạch và sử dụng kháng sinh phổ rộng

2. Nhồi máu đại tràng xảy ra trong một phần trăm nhỏ người bệnh (15-20%) và đòi hỏi cắt đoạn đại tràng.

3. Chỉ định phẫu thuật bao gồm: viêm phúc mach, nhiễm khuẩn huyết, có khí tự do trên phim XQ bụng không chuẩn ị, tình trạng âm sàng diễn tiến xấu (sốt kéo dài, bạch cầu tăng dần, toan lactic), hoặc hẹp đại tràng.

▽Tiếp tục Case:

MsR đã thảo luận về ca bệnh của cô với BS chính và phẫu thuật. Cả 2 đồng ý rằng tổ hợp triệu chứng của cô ấy và siêu âm gợi ý sỏi mật. Hơn nữa, không có bằng chứng cho các chẩn đoán khác. Bệnh nhân có lipase bình thường loại trừ viêm tụy, không dùng NSAIDs và test urea hơi thở âm tính HP làm chẩn đoán loét dạ dày tá tràng ít xảy ra. Cô ấy cũng thiếu các yếu tố cho thiếu máu cục bộ mạc treo. Họ đã đề nghị phẫu thuật. Lịch là cuối hè này.

- Tuy nhiên, MsR quay lại 3 tuần sau (trước lịch phẫu thuật) vì tình trạng cấp cứu. Cô ấy báo cáo rằng cơn đau bắt đầu tối qua, cơn đau cùng vị trí nhưng lại kéo dài dai dẳng. Nước tiểu của cô trở nên đậm màu hơn. Ngoài ra có cảm giác rùng mình. Khám thấy MsR sốt 38.5 độ C. Sinh hiệu ổn. Tim phổi nghe bình thường. Khám bụng thấy ấn đau nmức vừa ở thượng vị và góc phần tư trên phải. Dấu murphy dương tính.

- Khả năng cao nhất ở thời điểm hiện tại, và chẩn đoán nào không được bỏ sót? Chẩn đoán phân biệt, các xét nghiệm nên được yêu cầu?

CÁC CHẨN ĐOÁN HÀNG ĐẦU

Đợt đau bụng này dấy lên một vài khả năng. Đầu tiên là tổ hợp triệu chứng hiện tại liên quan đến sỏi mật đã biết của cô ấy. Mặc dù, đau liên tục có gợi ý viêm túi mật (do sỏi mắc kẹt trong ống dẫn túi mật), màu nước tiểu màu sẫm là một manh mối lâm sàng then chốt, nó gợi ý biến chứng khác. Một nguyên nhân của nước tiểu màu sẫm là bilirubin trong nước tiểu. Bilirubin niệu chỉ xảy ra ở bệnh nhân với tăng bilirubin trực tiếp, là do tắc ống mật chủ hoặc viêm gan. Ở bệnh nhân chúng ta, cơn đau mật đã tòn tại trước, đau vùng hạ sườn phải dai dẳng và nước tiểu sẫm màu làm cho chẩn đoán có khả năng nhất là tắc ống mật chủ do sỏi di chuyển vào ống mật chủ (sỏi ống mật chủ). Mặt khác, ở những bệnh nhân bị viêm túi mật, chỉ có ống túi mật bị tắc. Ống mật chủ vẫn mở và do đó viêm túi mật không gây tăng bilirubin máu, nước tiểu sẫm màu, hoặc tăng đáng kể ALT (SGPT) hay AST (SGOT). Cuối cùng MsR sốt gợi ý rằng tắc ống mật chủ đã có biến chứng bởi nhiễm khuẩn ngược dòng, một tình trạng đe dọa tính mạng

Nước tiểu sẫm màu gợi ý tình trạng bài tiết bilirubiin và có thể xuất hiện trước vàng da.

Run rẩy gợi ý nhiễm khuẩn huyết và nên làm tăng nghi ngờ về một nhiễm trung do vi khuẩn đe dọa tính mạng.

Những cân nhắc khác bao gồm viêm gan hoặc viêm tụy, có thể được gây ra bởi tắc ống mật chủ. Trong khi viêm gan có thể gây đau hạ sườn phải, tăng bilirubin trực tiếp, bilirubin niệu, nó cũng đòi hỏi phải đưa ra một chẩn đoán khác không liên quan cho bà R, do đó ít khả năng xảy ra hơn. 3-5 danh sách chẩn đoán phân biệt.

Xét nghiệm:

WBC: 17k (84% neurophile, 10% band), hct 38%, lipase 17 ui (normal 11-65 ui/l), ALP 467 ui/l (normal 30-120), bilirubin 4.2 mg/dL, conjugated bilirubin 3.0 mg/dL (nl 0 – 0.3), GGT 246 units/L (nl 8–35), ALT, 100 units/L (nl 15–59). Siêu âm cho thấy bùn và sỏi trong túi mật, Khống thấy giãn ống mật chủ hay sỏi ống mật chủ. Cấy máu đã được chỉ định và bạn bắt đầu sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch phổ rộng (ví dụ, piperacillin/tazobactam)

Bảng 3-5. Chẩn đoán đối với MsR

Các thông tin lâm sàng hiện tại đã đủ để chẩn đoán xác định viêm đường mật cấp chưa? Nếu chưa, bạn cần thêm những thông tin nào khác?

9. Giả thuyết hàng đầu: Sỏi ống mật chủ và viêm đường mật

Trình bày SGK:

Bệnh nhân điển hình có một vài dạng của tắc nghẽn ống mật chủ (hầu hết thường do sỏi mật); đau hạ sườn phải, sốt, và vàng da.

Các điểm nổi bật của bệnh:

1. 10-20% bệnh nhân với sỏi mật có triệu chứng có sỏi trong ống mật chủ.

2. Các bệnh nhân có sỏi ống mật có thể không có triệu chứng.

3. Các biến chứng của sỏi ống mật có thể được biểu hiện:

1. Tắc và vàng da

2. Sốt, vàng da, và tăng bạch cầu do nhiễm trùng ngược dòng từ tá tràng.

3. Viêm tụy

Chẩn đoán dựa trên bằng chứng:

1. Viêm đường mật cấp (còn gọi là viêm đường mật ngược dòng)

1. Các phát hiện lâm sàng ở bệnh nhân với viêm đường mật bao gồm vàng da, 79%; sốt >=38 độ C 77%; và đau hạ sườn phải 68%. Ở nhiều nghiên cứu khác nhau 42-75% số bệnh nhân có đủ 3 triệu chứng (tam chứng Charcot).

2. Có tăng bạch cầu ở 73% bệnh nhân và tăng phosphatase kiềm và bilirubin tương ứng ở 91% và 87%.

3. 74% bệnh nhân có nhiễm khuẩn huyết.

2. Sỏi đường mật:

1. Bất kỳ điều nào trong số sau đây gợi ý sỏi ống mật chủ và đòi hỏi đánh giá ống mật chủ (Bảng 3-6):

1. Viêm ống mật

2. Vàng da

3. Ống mật chủ bị dãn trên siêu âm

4. Tăng ALP

5. Amylase tăng

2. Sỏi ống mật chủ hiện diện trong 5-8% bệnh nhân mà không có bất kỳ các yếu tố nguy cơ đã đề cập ở trên.

3. Siêu âm xuyên bụng là không xâm lấn nhưng không nhạy cảm một cách nhất quán đối với sỏi ống mật chủ so với hiệu quả của nó trong sỏi túi mật (độ nhạy 25-81%, độ đặc hiệu 88-91%). Ống mật chủ chỉ thấy ở 25% bệnh nhân.

4. Nội soi ngược dòng mật tụy (ERCP), chụp cộng hưởng từ ống mật tụy (MRCP) vf siêu âm nội soi (EUS) đều có độ chính xác cao trong việc phát hiện sỏi mật chủ (CBC). Các kỹ thuật này đều có độ nhạy cao (90-100%) và độ đặc hiệu cao (90-100%).

1. ERCP

1. Thủ thuật xâm lấn cho phép đặt ống dẫn trực tiếp vào CBD và giải tỏa tắc nghẽn qua việc lấy sỏi đồng thời thực hiện cắt cơ vòng.

2. Có độ nhạy trên 90%, độ đặc hiệu 99% cho chẩn đoán.

3. Cần gây mê

4. Biến chứng viêm tụy xảy ra ở 1-5% bệnh nhân 

5. Là thủ thuật ưu tiên ở bệnh nhân có xác suất trước thử nghiệm cao về sỏi ông mật chủ, đặc biệt là những bệnh nhân vàng da và sốt cần được giải tỏa tắc nghẽn nhanh chóng.

6. Ơ những bệnh nhân ít khả năng sỏi ống mật chủ (ví dụ, sỏi mật và chỉ tăng ALP) một xét nghiệm ít xâm lấn hơn (ví dụ, MRCP hoặc EUS) là phương pháp nghiên cứu ban đầu phù hợp.

2. MRCP

1. Là phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn, giúp quan sát rõ ống mật chủ (CBD) và các cấu trúc lân cận.

2. Có độ chính xác rất cao trong chẩn đoán sỏi ống mật chủ: độ nhạy $90–100%, độ đặc hiệu 88-100%.

3. EUS (Siêu âm nội soi) Có cả độ nhạy (89-98%) và độ đặc hiệu (94–98%) cao đối với sỏi ống mật chủ.

1. Một nghiên cứu cho thấy EUS có độ nhạy cao hơn ERCP (97% so với 67%).

2. EUS có thể được chuyển sang thực hiện ERCP ngay trong cùng một lần thủ thuật nếu phát hiện bệnh nhân có sỏi ống mật chủ.

3. Kết quả EUS hoặc MRCP âm tính sẽ giúp tránh được việc phải thực hiện thủ thuật ERCP xâm lấn hơn.

4. CT scan (Chụp cắt lớp vi tính) Chỉ có độ nhạy 75% đối với sỏi ống mật chủ. Hai nghiên cứu cho thấy CT đa dãy (MSCT) có sử dụng iotroxate (một loại thuốc cản quang bài tiết qua hệ mật) có độ chính xác rất cao đối với sỏi ống mật chủ (độ nhạy 85–96%, độ đặc hiệu 88–94%).

Điều trị:

1. Kháng sinh phổ rộng và bù dịch.

2. Giải áp hệ đường mật, ưu tiên thực hiện qua nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP), là yếu tố sống còn.

1. Thủ thuật này cần được thực hiện khẩn cấp đối với những bệnh nhân có các dấu hiệu: đau bụng kéo dài, tụt huyết áp, thay đổi tri giác, sốt cao liên tục, bạch cầu (WBC) >= 20,000/mcL, bilirubin >= 10 mg/dL; và thực hiện có chương trình (trì hoãn) đối với những bệnh nhân có tình trạng ổn định hơn.

2. Dẫn lưu mật xuyên gan qua da (PTBD) đặt stent hoặc phẫu thuật giải áp rất hiếm khi được sử dụng.

3. Phẫu thuật cắt túi mật

THIẾT LẬP CHẨN ĐOÁN

Cả dãn ống mật chủ lẫn sỏi ống mật chủ đểu không thấy trên siêu âm (phương pháp này chỉ nhạy 25%). Bạn vẫn nghi ngờ sỏi ống mật chủ vì có vàng da và tăng transaminase.

24. iếng sau, cấy máu dương tính với Ecoli (phù hợp với viêm đường mật ngược dòng)

Chẩn đoán thay thế: Viêm gan cấp

Chẩn đoán thay thế: Viêm túi mật cấp

SGK trình bày:

Các triệu chứng điển hình gồm: đau dai dẳng hạ sườn phải hoặc thượng vị, sốt, buồn nôn và nôn.

Điểm nổi bật của bệnh:

1. Thứ phát do tắc ống túi mật kéo dài (>12h)

2. Tắc nghẽn dai dẳng đưa đến tăng viêm túi mật và đau. Hoại tử, nhiễm trùng, và thối rữa có thể xảy ra.

3. Vàng da và tăng men gan rõ rệt chỉ xuất hiện nếu sỏi di chuyển vào ống mật chủ và gây tắc nghẽn.

Chẩn đoán dựa trên bằng chứng:

1. Không có phát hiện lâm sàng nào đủ nhạy để loại trừ viêm túi mật.

1. Sốt: hiện diện trong 35% bệnh nhân

2. Dấu hiệu murphy:

1. Nhạy 65%, đặc hiệu 87%.

2. LR+=5; LR-=0.4

2. Xét nghiệm:

1. Tăng bạch cầu >10 k/mcL hiện diện trong 63% bệnh nhân.

2. Viêm túi mật thường không gây tăng đáng kể men lipase hoặc chức năng gan. Những phát hiện như vậy gợi ý các biến chứng của viêm tụy và sỏi ống mật chủ.

3. Siêu âm:

1. Các phát hiện gợi ý viêm túi mật cấp bao gồm sỏi mật kèm dày thành túi mật, dịch quanh túi mật, dấu hiệu Murphy trên siêu âm, hoặc túi mật to >5cm.

2. Độ nhạy, 88%; độ đặc hiệu, 80%

3. LR+, 4,4; LR–, 0,15

4. Chụp quét cholescintigraphy (HIDA) 

1.  Đồng vị phóng xạ được bài tiết bởi gan vào hệ thống mật. Ở những bệnh nhân bình thường, túi mật sẽ tập trung đồng vị và được quan sát rõ. 

2. Không quan sát thấy túi mật gợi ý tắc ống túi mật và có độ đặc hiệu cao đối với viêm túi mật cấp (nhạy 97%, đặc hiệu 90%). 

3. Không quan sát thấy cũng có thể xảy ra ở trạng thái nhịn ăn kéo dài, viêm gan và nghiện rượu. 

4. Có ích khi xác suất trước xét nghiệm cao và siêu âm không xác định (tức là siêu âm cho thấy sỏi trong túi mật) nhưng không thấy bằng chứng rõ ràng của viêm túi mật (ví dụ, không có sỏi trong ống túi mật cũng như không có dấu hiệu dày thành túi mật hoặc dịch quanh túi mật).

5.  Quan sát thấy túi mật về cơ bản loại trừ viêm túi mật cấp.

5.  Siêu âm là xét nghiệm được lựa chọn với các lý do sau:

1.  Chi phí thấp hơn 

2. Nhanh hơn 

3. Tránh bức xạ 

4.  Có thể chụp hình các cơ quan liền kề

6.  Nếu siêu âm bình thường, cân nhắc HIDA. 

7. Một thuật toán chẩn đoán được trình bày trong Hình 3–4.

Điều trị

Các bệnh nhân với viêm túi mật cấp nên được nhập viện, dùng kháng sinh đường tiêm và phẫu thuật cắt túi mật.

Chẩn đoán thay thế: Viêm tụy cấp:

SGK: Các bệnh nhân với viêm tụy cấp thường phàn nàn về đau bụng liên tục và nhức nhối với mức độ vừa đến nặng, xuất hiện ở vùng thượng vị và có thể lan ra lưng. Các triệu chứng đi kèm: nôn, buồn nôn, sốt nhẹ và chướng bụng.

Các điểm nổi bật của bệnh:

1. Căn nguyên:

1. Nghiện rượu (thường là uống rượu say xỉn) và sỏi mật gây ra 80% các trường hợp viêm tụy cấp.

2. 15-25% các trường hợp là vô căn (67% bệnh nhân viêm tụy vô căn được phát hiện có sỏi mật nhỏ khi làm ERCP)

3. Sau ERCP

4. Các loại thuốc thường liên quan đến viêm tụy bao gồm azathioprine, didanosine (DDI), estrogen, furosemide, hydrochlorothiazide, L-asparaginase, metronidazole, opioids, pentamidin, sulfonamide, corticosteroid, tamoxifen, tetracycline, valproate và nhiều loại khác.

5. Nguyên nhân ít gặp hơn bao gồm chấn thương, tăng triglycerid máu rõ rệt (> 1000 mg/dL), tăng calci máu, thiếu máu cục bộ, nhiễm HIV, các nhiễm trùng khác, chấn thương, ung thư tuyến tụy, phân chia tụy và ghép cơ quan.

6. Bất kể sự kiện khởi phát là gì, trypsinogen được kích hoạt thành trypsin, enzyme này kích hoạt các enzyme tụy khác dẫn đến tự tiêu hóa tụy và viêm (có thể trở nên toàn thân và nguy hiểm đến tính mạng). Interleukin góp phần vào quá trình viêm.

2. Biến chứng có thể là tại chỗ hoặc toàn thân. Viêm tụy nặng, có thể gây tử vong ở khoảng 20% bệnh nhân. (Có 20% bệnh nhân tử vong trong số những bệnh nhân viêm tụy nặng)

1. Biến chứng tại chỗ

1. U giả tụy

2. Hoại tử tuyến tụy

3. Nhiễm trùng

1. Nang giả tụy nhiễm khuẩn (áp xe)

2. Hoại tử tụy nhiễm trùng

3. Viêm đường mật ngược dòng (ở bệnh nhân viêm tụy do sỏi mật)

2. Biến chứng hệ thống:

1. Tăng đường huyết

2. Hạ calci máu

3. Hội chứng suy hô hấp cấp

4. Suy thận cấp

5. Đông máu nội mạch lan tỏa

3. Tử vong

1. Thường xảy ra ở bệnh nhân hoại tử tụy nhiễm trùng và ở những bệnh nhân rối loạn chức năng đa cơ quan tiến triển.

2. Thang điểm dự đoán mức độ nặng bao gồm tiêu chuẩn Ranson và Apache II. 

3. Hct ≥ 50% khi nhập viện dự đoán viêm tụy nặng.

1. Cả siêu âm bụng qua thành bụng và CT đều không nhạy trong việc phát hiện sỏi ống mật chủ (tương ứng 21% và 40%)

2. MRCP (chụp cộng hưởng từ đường mật) có độ chính xác cao trong chẩn đoán sỏi ống mật chủ (độ nhạy 80% -94%) tương tự như EUS (siêu âm nội soi) và ERCP (nội soi mật tụy ngược dòng) độ nhạy 98%.

3. ERCP có thể giải quyết tình trạng tắc nghẽn ống mật chủ (CBD) và được khuyến cáo cho những bệnh nhân bị tắc nghẽn kéo dài hoặc có viêm đường mật. Một số chuyên gia cũng khuyến cáo thực hiện ERCP cho bệnh nhân viêm tụy cấp nặng. Tuy nhiên, ERCP có thể khởi phát viêm tụy, do đó không được khuyến cóa thực hiện thường quy cho tất cả bệnh nhân viêm tụy cấp do sỏi (GAP). ERXP kết hợp với cắt cơ vòng có giá trị điều trị nhứng đây là một thử thuật xâm lấn.

4. Hình 3 -5 phác thảo hướng tiếp cận chẩn đoán và điều trị viêm tụy cấp do sỏi

Điều trị:

1. Dấu hiệu sinh tồn, huyết áp tư thế đứng và lượng nước tiểu nên được theo dõi cẩn thận để đánh giá thể tích nội mạch.

2. Dịch tĩnh mạch là tiêu chuẩn để duy trì huyết áp và thể tích nước tiểu (>0.5 mL/kg/h).

3. Nhịn ăn

4. Thuốc giảm đau đường tiêm

5. Đặt sonde mũi nếu nôn tái phát.

6. Nhập ICU đối với viêm tụy cấp nặng

7. Kháng sinh dự phòng đối với bệnh nhân hoại tử tuyến tụy vẫn đang còn tranh cãi.

8. Nếu nhiễm trùng nghi ngờ (sốt, tăng hoặc giảm bạch cầu) đánh giá bằng chọc hút kim nhỏ và nuôi cấy. Nếu nhiễm trùng được xác nhận, nên sử dụng kháng sinh phổ rộng và xem xét tiến hành phẫu thuật cắt lọc.

9. ERCP và cắt cơ vòng

10. Bệnh nhân viêm tụy cấp do sỏi (GAP) có nguy cơ cao viêm tụy tái phát (khoảng 30%), viêm đường mật và cơn đâu quặn mật. Phẫu thuật cắt túi mật nên được thực hiện sau khi bệnh nhân hồi phục và trước khi xuất viện để ngăn ngừa các đợt tái phát. Cần tiến hành chụp đường mật trong mổ hoặc nội sọi mật tụy ngược dòng (ERCP) để đảm bảo rằng ống mật chủ sạch sỏi.

11. Cai rượu

12. Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa bằng ống thông mũi dạ dày, tốt nhất là đặt vào hỗng tràng, được khuyến nghị cho bệnh nhân viêm tụy nặng hoặc phức tạp.

Chẩn đoán thay thế: Viêm tụy mạn

▽ERCP cho thấy nhiều sỏi nhỏ trong ống mật chủ, đã được lấy ra. Cô R đã trải qua phẫu thuật cắt túi mật và hồi phục mà không có biến chứng.