Tiếp cận bệnh nhân đau bụng CASE 1

LÝ DO ĐẾN KHÁM (CHIEF COMPLAINT)

BỆNH NHÂN 1:

Mr. C là một nam thanh niên 22 tuổi, phàn nàn về tình trạng đau bụng lan tỏa.

Câu hỏi: Chẩn đoán phân biệt cho đau bụng là gì? Bạn sẽ lập khung chẩn đoán phân biệt như thế nào?

XÂY DỰNG CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Đau bụng là nguyên nhân phổ biến nhất dẫn đến nhập viện tại Hoa Kỳ. Các chẩn đoán trải dài từ các thực thể lành tính (ví dụ: hội chứng ruột kích thích [IBS]) đến các bệnh đe dọa tính mạng (ví dụ: vỡ phình động mạch chủ bụng [AAA]).

Bước then chốt đầu tiên trong chẩn đoán đau bụng là xác định vị trí cơn đau. Chẩn đoán phân biệt sau đó có thể được thu hẹp vào một nhóm các tình trạng gây đau ở vùng bụng cụ thể đó. Tính chất và mức độ cấp tính của cơn đau cũng là những đặc điểm then chốt giúp ưu tiên chẩn đoán phân biệt.

Các điểm quan trọng khác trong tiền sử bao gồm:

Các yếu tố làm đau tăng hoặc giảm (ví dụ: ăn uống).
Hướng lan của cơn đau, thời gian đau và các triệu chứng kèm theo (buồn nôn, nôn, chán ăn, không thể trung tiện hoặc đại tiện, đi ngoài phân đen, đi ngoài ra máu tươi, sốt, ớn lạnh, sụt cân, thay đổi thói quen đại tiện, triệu chứng hạ huyết áp tư thế hoặc triệu chứng đường tiết niệu).
Các triệu chứng về phổi hoặc tiền sử tim mạch có thể là manh mối cho bệnh viêm phổi hoặc nhồi máu cơ tim (MI) biểu hiện dưới dạng đau bụng.
Ở phụ nữ, tiền sử tình dục và kinh nguyệt rất quan trọng. Bệnh nhân cũng nên được hỏi về việc tiêu thụ rượu.

Một số lưu ý về khám thực thể:

Dấu hiệu sinh tồn là cực kỳ quan trọng. Hạ huyết áp, sốt, thở nhanh và nhịp tim nhanh là những manh mối lâm sàng then chốt không được bỏ qua. Khám HEENT (đầu, mắt, tai, mũi, họng) nên tìm tình trạng niêm mạc nhợt hoặc vàng da. Khám tim phổi cẩn thận có thể gợi ý viêm phổi hoặc các nguyên nhân ngoài bụng khác gây đau bụng.

Lưu ý: Khám thực thể một bệnh nhân đau bụng bao gồm nhiều thứ hơn là chỉ khám bụng.

Tất nhiên, khám bụng là chìa khóa:

Nhìn: Đánh giá tình trạng chướng bụng (thường liên quan đến tắc ruột hoặc cổ trướng).
Nghe: Đánh giá xem có tiếng nhu động ruột hay không. Mất tiếng nhu động ruột có thể gợi ý một thảm họa trong ổ bụng; tiếng réo cao (tinkling) và tiếng sóng vỗ gợi ý tắc ruột.
Sờ: Nên thực hiện sau cùng. Việc vừa sờ bụng vừa tiếp tục trò chuyện với bệnh nhân là một kỹ thuật hữu ích, giúp bác sĩ đánh giá tốt hơn vị trí và mức độ nghiêm trọng của điểm đau tối đa. Nên sờ vùng đau sau cùng.
Thăm trực tràng: Cần được thực hiện và xét nghiệm máu ẩn trong phân. Cuối cùng, nên khám vùng chậu ở phụ nữ trưởng thành và khám tinh hoàn ở nam giới.

DIỄN BIẾN CA LÂM SÀNG (Tiếp theo)

Mr. C cảm thấy khỏe mạnh cho đến khi cơn đau khởi phát vài giờ trước. Anh ấy mô tả cơn đau là một cảm giác đè ép ở vùng giữa bụng, mức độ không quá nghiêm trọng. Anh không sốt, không buồn nôn hay nôn. Ăn uống kém đi và chưa đại tiện từ khi bắt đầu đau. Anh không có các triệu chứng đường tiết niệu như tiểu nhiều lần, tiểu buốt hay tiểu máu. Tiền sử bệnh lý trước đây không có gì đặc biệt.

Khám thực thể:

Dấu hiệu sinh tồn: Nhiệt độ $37,0^{\circ}C$, nhịp thở 16 lần/phút, huyết áp $110/72$ mmHg, mạch 85 nhịp/phút.
Khám tim phổi: Bình thường.
Khám bụng: Bụng phẳng, tiếng nhu động ruột giảm nhưng vẫn có. Không có phản ứng dội hay co cứng thành bụng. Có cảm giác đau nhẹ lan tỏa, không có điểm đau khu trú rõ rệt. Không sờ thấy gan tỳ to.
Thăm trực tràng: Không đau, xét nghiệm Guaiac (tìm máu ẩn) âm tính.

Câu hỏi: Tại thời điểm này, giả thuyết hàng đầu là gì? Các lựa chọn thay thế khả thi là gì và có chẩn đoán nào "không được phép bỏ lỡ" không? Với chẩn đoán phân biệt này, nên chỉ định các xét nghiệm gì?

ƯU TIÊN CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Tiền sử của bệnh nhân không đặc biệt gợi ý cho bất kỳ chẩn đoán nào. Hãy tập trung sự chú ý vào các bệnh liên quan đến đau vùng giữa bụng. Cần luôn cân nhắc Viêm ruột thừa ở những bệnh nhân trẻ, khỏe mạnh có đau bụng chưa rõ nguyên nhân. Bệnh loét dạ dày tá tràng (PUD) và viêm tụy cũng có thể biểu hiện bằng đau vùng thượng vị hoặc giữa bụng.

Thông tin bổ sung:

Mr. C báo cáo không có tiền sử sử dụng thuốc chống viêm không steroid (NSAID), aspirin hoặc uống rượu. Anh không có sỏi mật và chưa từng phẫu thuật bụng trước đây. Anh cho biết vẫn trung tiện được và không bị nôn.

Giả thuyết hàng đầu: Viêm ruột thừa (Appendicitis)

Biểu hiện điển hình (Textbook Presentation)

Biểu hiện kinh điển của viêm ruột thừa là đau bụng ban đầu lan tỏa, sau đó tăng dần cường độ và di chuyển về phía hố chậu phải (RLQ) tới điểm McBurney (cách gai chậu trước trên khoảng 1,5–2 inches về phía rốn). Bệnh nhân thường phàn nàn về tình trạng đầy bụng và chán ăn.

Các đặc điểm nổi bật của bệnh (Disease Highlights)

A. Viêm ruột thừa là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây bụng cấp, với tỷ lệ mắc bệnh trong suốt cuộc đời là 7%.
B. Bệnh phát triển thứ phát sau tình trạng tắc nghẽn lỗ ruột thừa, dẫn đến tích tụ chất nhầy thứ phát, sưng nề, thiếu máu cục bộ, hoại tử và thủng.
C. Ban đầu, cơn đau thường khó khu trú. Tuy nhiên, tình trạng viêm tiến triển cuối cùng sẽ ảnh hưởng đến phúc mạc thành, dẫn đến đau khu trú ở hố chậu phải (RLQ).
D. Nguy cơ thủng ruột thừa tăng dần theo tuổi (từ 10–40 tuổi là 10%; 60 tuổi là 30%; và trên 75 tuổi là 50%).

Chẩn đoán dựa trên bằng chứng (Evidence-Based Diagnosis)

A. Hầu hết các triệu chứng lâm sàng đơn lẻ đều có độ nhạy thấp đối với viêm ruột thừa, khiến việc loại trừ chẩn đoán trở nên khó khăn.

Trong một nghiên cứu, dấu hiệu co cứng thành bụng (guarding) hoàn toàn không có ở 22% bệnh nhân, và dấu hiệu phản hồi (rebound - phản ứng dội) hoàn toàn không có ở 16% bệnh nhân bị viêm ruột thừa.
Sốt chỉ xuất hiện ở 40% bệnh nhân bị thủng ruột thừa.

Lưu ý: Sốt, đau dữ dội, co cứng thành bụng và phản ứng dội có thể không xuất hiện ở bệnh nhân viêm ruột thừa.

B. Tuy nhiên, một số dấu hiệu kinh điển nếu có sẽ làm tăng khả năng bị viêm ruột thừa (ví dụ: phản ứng dội, co cứng thành bụng) (Bảng 3–2).
C. Tiền sử bệnh đặc biệt quan trọng ở phụ nữ để phân biệt với các nguyên nhân gây đau hố chậu phải khác (ví dụ: bệnh viêm vùng chậu [PID], vỡ thai ngoài tử cung, xoắn buồng trứng và vỡ nang buồng trứng). Các manh mối lâm sàng hữu ích nhất gợi ý bệnh viêm vùng chậu (PID) bao gồm: (phần này bị cắt bớt ở cuối trang).

Giả thuyết chẩn đoán	Manh mối lâm sàng	Xét nghiệm quan trọng
Giả thuyết hàng đầu
Viêm ruột thừa	Đau di chuyển từ vùng quanh rốn xuống hố chậu phải (RLQ)	Khám lâm sàng, Chụp CT
Các phương án thay thế thường gặp nhất
Loét dạ dày	Sử dụng thuốc NSAID, nhiễm khuẩn H. pylori, đi ngoài phân đen (melena), đau giảm sau khi ăn	Nội soi dạ dày-tá tràng, test thở Urea tìm H. pylori
Viêm tụy	Lạm dụng rượu, sỏi mật	Lipase huyết thanh
Các phương án thay thế "Không được bỏ lỡ"
Tắc ruột giai đoạn sớm	Không thể trung tiện hoặc đại tiện, buồn nôn, nôn, tiền sử phẫu thuật bụng trước đó	X-quang bụng, Chụp CT, nghiên cứu ruột non, thụt Bari

Các manh mối lâm sàng hữu ích gợi ý Viêm vùng chậu (PID):

Tiền sử mắc PID.
Dịch tiết âm đạo.
Đau khi di động cổ tử cung khi khám vùng chậu.

Lưu ý: Cần loại trừ thai ngoài tử cung ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ có triệu chứng đau bụng bằng cách xét nghiệm $\beta$-HCG trong nước tiểu.

Dấu hiệu	Độ nhạy	Độ đặc hiệu	LR+	LR–
Dấu hiệu lâm sàng
Sốt > $38,1^{\circ}C$	15–67%	85%	1	1
Nôn mửa	49%	76%	2.0	0.7
Đau di chuyển xuống RLQ	54%	63%	1.5	0.7
Đau khi ấn vùng RLQ	88%	33%	1.3	0.4
Co cứng thành bụng (vừa đến nặng)	46%	92%	5.5	0.59
Phản ứng dội (vừa đến nặng)	61%	82%	3.5	0.47
Kết quả xét nghiệm
WBC > 7.000/mcL	98%	21%	1.2	0.1
WBC > 11.000/mcL	76%	74%	2.9	0.3
WBC > 17.000/mcL	15%	98%	7.5	0.9

D. Triệu chứng ở người trên 80 tuổi (Octogenarians) khác biệt so với bệnh nhân từ 60–79 tuổi

Thời gian triệu chứng kéo dài hơn trước khi được đánh giá (48 giờ so với 24 giờ).
Họ ít có khả năng báo cáo về tình trạng đau di chuyển xuống hố chậu phải (RLQ) hơn (29% so với 49%).

E. Số lượng bạch cầu (WBC)

Số lượng bạch cầu rất thấp ($< 7.000/\text{mcL}$) làm giảm đáng kể khả năng bị viêm ruột thừa, trong khi bạch cầu rất cao ($> 17.000/\text{mcL}$) làm tăng đáng kể khả năng này (xem Bảng 3–2). Các mức tăng vừa phải ít có giá trị dự đoán hơn.
Bạch cầu thấp không loại trừ viêm ruột thừa ở những bệnh nhân có dấu hiệu phản ứng dội hoặc co cứng thành bụng mức độ nặng; 80% những bệnh nhân này vẫn bị viêm ruột thừa ngay cả khi bạch cầu $< 8.000/\text{mcL}$.

Lưu ý: Chỉ số bạch cầu không phải lúc nào cũng tăng một cách đáng tin cậy ở bệnh nhân viêm ruột thừa cấp tính.

F. Xét nghiệm nước tiểu (Urinalysis)

Kết quả có thể gây nhầm lẫn khi cho thấy có mủ niệu (pyuria) và tiểu máu (hematuria) do bàng quang bị viêm bởi vị trí viêm ruột thừa nằm kế cận.

G. X-quang quy ước (Plain radiography)

Chỉ hữu ích để phát hiện khí tự do trong ổ bụng hoặc các dấu hiệu của bệnh lý khác (ví dụ: tắc ruột non [SBO]).

H. Chụp cắt lớp vi tính (CT scan)

Đây là phương pháp chẩn đoán hình ảnh chính xác, hữu ích khi chẩn đoán chưa rõ ràng. Các nghiên cứu cho thấy CT có độ nhạy cao hơn siêu âm ở người trưởng thành:

Chụp CT: Độ nhạy 94%, độ đặc hiệu 94%; LR+ 15,6; LR– 0,06.
Siêu âm: Độ nhạy 83%, độ đặc hiệu 93%; LR+ 11,9; LR– 0,18.
Một nghiên cứu chỉ ra rằng chỉ có 3% bệnh nhân được chụp CT trước mổ phải trải qua phẫu thuật cắt ruột thừa không cần thiết, so với tỷ lệ 6–13% ở những người không chụp CT. Chụp CT giúp làm giảm tổng chi phí điều trị.
Mặc dù siêu âm kém ưu thế hơn CT, nhưng nên được dùng thay thế CT cho bệnh nhân đang mang thai.

Điều trị

A. Theo dõi là cực kỳ quan trọng.
B. Theo dõi lượng nước tiểu và các dấu hiệu sinh tồn.
C. Hồi sức bằng truyền dịch tĩnh mạch.
D. Sử dụng kháng sinh phổ rộng, bao gồm cả kháng sinh diệt vi khuẩn gram âm và vi khuẩn kỵ khí.
E. Phẫu thuật cắt ruột thừa khẩn cấp.

ĐƯA RA CHẨN ĐOÁN (MAKING A DIAGNOSIS)

Các triệu chứng của Mr. C phù hợp với — nhưng chắc chắn không giúp khẳng định — bệnh viêm ruột thừa. Không có đặc điểm nào trong tiền sử (như: không uống rượu, không dùng thuốc NSAID, hoặc không có tiền sử phẫu thuật bụng trước đó) gợi ý đến các chẩn đoán thay thế như viêm tụy, loét dạ dày tá tràng (PUD) hay tắc ruột.

Các lựa chọn chẩn đoán bao gồm: làm xét nghiệm công thức máu (CBC) (rõ ràng là có giá trị hạn chế), tiếp tục theo dõi và khám lại, hội chẩn ngoại khoa, và chụp CT. Do thiếu bằng chứng cho các khả năng ít nghiêm trọng hơn, bạn vẫn lo ngại bệnh nhân bị viêm ruột thừa giai đoạn sớm. Bạn quyết định theo dõi bệnh nhân, làm xét nghiệm CBC, lipase và yêu cầu hội chẩn ngoại khoa.

Các quan sát lâm sàng thường xuyên là cực kỳ hữu ích khi đánh giá một bệnh nhân nghi ngờ bị viêm ruột thừa.

Phân tích ca bệnh

Kết quả xét nghiệm: Công thức máu (CBC) cho thấy bạch cầu (WBC) là 8.700/mcl (86% bạch cầu trung tính, 0% bạch cầu đũa) và chỉ số Hct (hematocrit) là 44%. Chỉ số lipase bình thường.
Đánh giá lâm sàng: Bác sĩ nội trú ngoại khoa thăm khám bệnh nhân, người đang than phiền rằng cơn đau trở nên nghiêm trọng hơn ở vùng bụng dưới phải (RLQ). Khi thăm khám, bụng bệnh nhân đau nhẹ nhưng chưa có dấu hiệu phản ứng thành bụng hoặc đề kháng. Bác sĩ nội trú đồng ý rằng công thức máu bình thường và không sốt không loại trừ khả năng viêm ruột thừa và đề nghị chụp CT bụng.
Chẩn đoán phân biệt: Cơn đau di chuyển xuống vùng bụng dưới phải gợi ý đến viêm ruột thừa. Các cân nhắc ít khả thi hơn có thể bao gồm bệnh Crohn ở hồi tràng cũng như viêm túi thừa hoặc ung thư đại tràng (cả hai đều khó xảy ra ở độ tuổi này). Nếu bệnh nhân là nữ, cần cân nhắc thêm bệnh viêm vùng chậu (PID) và các bệnh lý về buồng trứng (thai ngoài tử cung vỡ, xoắn buồng trứng hoặc nang buồng trứng vỡ).

Đau bụng lan tỏa sau đó khu trú và trở nên liên tục, gợi ý tình trạng viêm phúc mạc thành.

Kết quả chẩn đoán hình ảnh

Chụp CT cho thấy một ổ dịch giảm đậm độ ở phía bên phải, nằm dưới manh tràng. Có thể quan sát thấy sỏi ruột thừa (appendolith). Nhận định ban đầu là có thể bị thủng ruột thừa hoặc bệnh Crohn.

Giải quyết ca bệnh

Tổng kết: Phức hợp triệu chứng của bệnh nhân, đặc biệt là sự di chuyển, khu trú và tăng cường độ của cơn đau, rất gợi ý đến viêm ruột thừa. Các kết quả chụp CT làm cho chẩn đoán này trở nên khả thi hơn. Tại thời điểm này, can thiệp phẫu thuật là phù hợp.
Điều trị: Bệnh nhân được phẫu thuật và phát hiện có mủ trong khoang phúc mạc. Ruột thừa bị hoại tử được loại bỏ, và khoang phúc mạc được rửa sạch. Bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh phổ rộng và phục hồi tốt sau phẫu thuật.