John Hunter, MD (a)

Câu trích dẫn mở đầu là của một phẫu thuật viên người Anh thế kỷ 18 với trí tò mò không thể thỏa mãn, nổi tiếng với những buổi đào trộm mộ thường xuyên (để lấy vật liệu nghiên cứu), và với một thí nghiệm trên bản thân đầy liều lĩnh: ông tự cấy vào người dịch mủ từ một bệnh nhân mắc bệnh hoa liễu, rồi sau đó mắc cả lậu và giang mai (1). Ở khía cạnh tích cực hơn, John Hunter đã viết công trình chuyên khảo hoàn chỉnh đầu tiên về viêm, trong đó ông nhận thấy viêm có hai “khuôn mặt” đối lập (giống khuôn mặt Janus): bình thường nó thúc đẩy lành tổn thương mô hoặc nhiễm trùng, nhưng nó cũng có thể trở thành nguồn gây tổn thương mô (2). Hơn hai trăm năm sau, mặt phá hủy của viêm đã nổi lên như một yếu tố chính trong vô số bệnh, từ cấp tính (ví dụ hen), mạn tính (ví dụ xơ vữa động mạch) đến các bệnh liên quan tuổi tác (ví dụ Alzheimer).

Chương này mô tả ba tình trạng đe dọa tính mạng trong đó viêm đóng vai trò lớn: sốc nhiễm khuẩn,hội chứng sốc độc tố và sốc phản vệ. Đây là những ví dụ về điều xảy ra khi viêm “gây tổn hại”.

TỔN THƯƠNG DO VIÊM

Đáp ứng viêm là một quá trình phức tạp được thiết kế để loại bỏ các mối đe dọa bên ngoài (ví dụ vi sinh vật xâm nhập), đồng thời “làm sạch” và chữa lành mô bị tổn thương. Quá trình này thường không gây hại cho cơ thể chủ; tuy nhiên, viêm nặng hoặc kéo dài có thể gây tổn thương mô lan rộng. Tổn thương mô do viêm đặc biệt nguy hiểm vì có thể tự duy trì: tổn thương do viêm có thể khởi phát một đáp ứng viêm khác, đáp ứng đó lại gây thêm tổn thương mô, và cứ tiếp diễn như vậy. Tình trạng tổn thương viêm tiến triển này được gọi là viêm ác tính và đóng vai trò quan trọng trong suy đa cơ quan có thể biến chứng sốc nhiễm khuẩn (xem phần sau) (3,4).

Hoạt hóa bạch cầu trung tính

Trong giai đoạn đầu của đáp ứng viêm, bạch cầu trung tính lưu hành tăng vọt mức tiêu thụ O₂ của tế bào (tới 20 lần) trong 15–20 phút (5). Hiện tượng này được gọi là bùng nổ hô hấp, nhưng tên gọi này dễ gây nhầm lẫn vì sự tăng tiêu thụ O₂ không nhằm sản xuất các phân tử ATP năng lượng cao (tức hô hấp tế bào). Thay vào đó, bùng nổ hô hấp tạo ra các dẫn xuất hóa học độc hại của oxy để tiêu diệt vi sinh vật xâm nhập (5).

Các phản ứng tham gia bùng nổ hô hấp được trình bày ở Hình 17.1. Yếu tố khởi phát chuỗi phản ứng là hoạt hóa một enzyme chuyên biệt (NADPH oxidase) trên màng tế bào, bắt đầu một loạt phản ứng bổ sung electron (từng electron một) vào oxy. Quá trình này tạo ra một chuỗi chất trung gian phản ứng rất mạnh, gồm gốc superoxide, hydrogen peroxide và gốc hydroxyl. (Gốc tự do là nguyên tử hoặc phân tử có một electron không ghép cặp.) Bạch cầu trung tính cũng có enzyme myeloperoxidase chuyển hydrogen peroxide thành hypochlorite, một chất diệt khuẩn mạnh là hoạt chất trong thuốc tẩy gia dụng. Các loại oxy phản ứng (ROS) này được lưu trữ trong các hạt bào tương và được giải phóng khi bạch cầu trung tính mất hạt.

HÌNH 17.1. Chuỗi phản ứng trong quá trình hoạt hóa bạch cầu trung tính, tạo ra các loại oxy phản ứng (ROS) dùng để tiêu diệt vi sinh vật xâm nhập. Các gốc tự do được biểu thị bằng dấu chấm ở chỉ số trên. Xem phần giải thích trong nội dung.

ROS là những chất oxy hóa mạnh, gây chết vi sinh vật xâm nhập. Vai trò của ROS trong loại bỏ tác nhân nhiễm trùng được minh họa bởi bệnh u hạt mạn tính. Đây là một rối loạn di truyền hiếm (tỷ lệ 1:200.000 trẻ sinh tại Hoa Kỳ), trong đó enzyme NADPH oxidase của bạch cầu trung tính bị khiếm khuyết; người bệnh bị nhiễm khuẩn và nhiễm nấm tái diễn, đe dọa tính mạng (6).

Tổn thương do chất oxy hóa

ROS cũng có khả năng làm tổn thương mô của cơ thể chủ, bao gồm chất nền ngoại bào, tế bào nhu mô, nội mô và lớp glycocalyx bảo vệ nội mô (7–9). Tác dụng oxy hóa của ROS có thể làm hỏng mọi thành phần sống còn của tế bào, gồm lipid màng, mọi loại protein tế bào và phân tử DNA. Tổn thương do chất oxy hóa xuất hiện khi hoạt tính ROS vượt quá tác dụng bảo vệ của các chất chống oxy hóa nội sinh; tình trạng này được gọi là stress oxy hóa. (Lưu ý: tác động phá hủy của oxy lên vật chất hữu cơ có thể thấy rõ khi nghĩ đến lý do thực phẩm được bảo quản trong hộp hút chân không và bánh sandwich được bọc bằng giấy bóng kính.)

Mô viêm ngập trong ROS, và gốc superoxide được cho là nguồn gây đau do viêm (10). Tổn thương mô do chất oxy hóa thường bắt đầu xuất hiện khi viêm kéo dài hoặc tiến triển (có thể do cạn kiệt các chất chống oxy hóa bảo vệ). Hơn nữa, hydrogen peroxide di chuyển tự do qua mô, có thể vào máu và đến các cơ quan xa; tại đó nó đi vào tế bào và tạo gốc hydroxyl khi gặp sắt ở trạng thái khử (Fe²⁺) (xem Hình 17.1). Đây là một cơ chế có thể gây suy đa cơ quan ở bệnh nhân tổn thương phổi do viêm (xem Chương 24), sepsis (xem phần sau), cũng như hội chứng sau hồi sức ngừng tim (xem Chương 21), một dạng tổn thương tái tưới máu lan tỏa.

Rối loạn chức năng nội mô

Giống bạch cầu trung tính, tế bào nội mô có enzyme NADPH oxidase được hoạt hóa ở giai đoạn sớm của đáp ứng viêm; ROS tạo ra đóng vai trò quan trọng trong thúc đẩy bạch cầu bám vào nội mô và di chuyển vào mô (11). Tuy nhiên, viêm cũng thúc đẩy rối loạn chức năng nội mô do stress oxy hóa (12), dẫn đến tăng tính thấm mao mạch và hình thành phù.

Stress oxy hóa ở nội mô cũng làm giảm nồng độ nitric oxide qua phản ứng sau (13):

O₂• + NO• → ONOO⁻                                      (17.1)

Trong đó O₂• là gốc superoxide, NO• là nitric oxide và ONOO⁻ là peroxynitrite. Phản ứng này không chỉ loại bỏ tác dụng có lợi của nitric oxide trong thúc đẩy dòng máu tuần hoàn, mà còn tạo ra một độc chất oxy hóa mạnh (peroxynitrite) có khả năng gây tổn thương mô rộng (13).

Tổn thương cơ quan do viêm

Viêm có thể làm tổn thương bất kỳ cơ quan sống còn nào, nhưng các cơ quan thường bị ảnh hưởng nhất được liệt kê trong Bảng 17.1. Những tình trạng này chỉ liên quan đến tổn thương viêm xảy ra ở bệnh nhân nặng và không bao gồm vô số bệnh do tổn thương viêm mạn tính (ví dụ viêm khớp dạng thấp, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính). Ví dụ nổi bật nhất về tổn thương cơ quan do viêm ở bệnh nhân nặng là hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS), một nguyên nhân hàng đầu của suy hô hấp cấp cần thở máy. (ARDS là trọng tâm của Chương 24.)

BẢNG 17.1. Tổn thương cơ quan do viêm ở bệnh nhân nặng

Bệnh suất và tử suất liên quan tổn thương cơ quan do viêm không chỉ phụ thuộc mức độ nặng của tổn thương từng cơ quan mà còn phụ thuộc số cơ quan bị ảnh hưởng. Mối liên hệ thứ hai này được trình bày trong Hình 17.2, gồm các khảo sát tại Hoa Kỳ (14) và châu Âu (15), cho thấy tỷ lệ tử vong liên hệ trực tiếp với số cơ quan suy do viêm.

HÌNH 17.2. Mối liên hệ giữa tỷ lệ tử vong và số cơ quan suy liên quan đến viêm. Dữ liệu từ Tài liệu tham khảo 12 và 13.

SỐC NHIỄM KHUẨN

Sepsis chịu trách nhiệm cho một trong mỗi 2–3 trường hợp tử vong nội viện tại Hoa Kỳ (16), và một trong mỗi 5 trường hợp tử vong trên toàn thế giới (17). Tỷ lệ tử vong thay đổi theo tuổi và khu vực địa lý: với sốc nhiễm khuẩn tại Hoa Kỳ, tỷ lệ tử vong khoảng 30% khi tình trạng này có mặt lúc nhập viện và khoảng 50% khi phát triển sau nhập viện (18). Mặc dù sepsis được mặc định là nhiễm trùng, tỷ lệ tử vong trong sepsis không liên quan đến vi sinh vật gây bệnh, kể cả vi sinh vật đa kháng thuốc (19). Quan sát này phù hợp với quan niệm rằng vấn đề chính trong sepsis không phải là nhiễm trùng mà là đáp ứng của cơ thể chủ đối với nhiễm trùng (xem phần tiếp theo).

Định nghĩa

Các định nghĩa hiện hành về sepsis và sốc nhiễm khuẩn được tóm tắt dưới đây (20).

1. Sepsis là tình trạng nhiễm trùng (nghi ngờ hoặc đã xác nhận) đi kèm rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng, do đáp ứng mất điều hòa của cơ thể chủ đối với nhiễm trùng.

2. Sốc nhiễm khuẩn là một phân nhóm của sepsis, đặc trưng bởi nhu cầu hỗ trợ thuốc vận mạch và lactat huyết tương >2 mmol/L.

Các định nghĩa này được đưa ra năm 2016 và thay thế các định nghĩa trước đó từ năm 1992 (21), vốn định nghĩa sepsis là nhiễm trùng đi kèm đáp ứng viêm toàn thân (ví dụ sốt, tăng bạch cầu...), sau đó nâng tình trạng này thành một hội chứng: “hội chứng đáp ứng viêm toàn thân”, hay SIRS. Tuy nhiên, SIRS là một phát hiện không đặc hiệu ở bệnh nhân nặng, vì dưới 50% bệnh nhân SIRS có nhiễm trùng được ghi nhận (22,23), nên SIRS bị loại bỏ khỏi tiêu chuẩn chẩn đoán sepsis. Dẫu vậy, định nghĩa sepsis vẫn còn vấn đề, như giải thích tiếp theo.

Một định nghĩa tốt hơn

Sự hiện diện của nhiễm trùng là đặc điểm trung tâm trong định nghĩa sepsis và sốc nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, nhiều trường hợp sepsis không ghi nhận được nhiễm trùng; ví dụ, trong khảo sát 2,5 triệu bệnh nhân sepsis và sốc nhiễm khuẩn, 70% trường hợp không có nhiễm trùng được ghi nhận (18). Vì nghi ngờ lâm sàng về nhiễm trùng trong sepsis thường dựa trên sự hiện diện của đáp ứng viêm toàn thân (sốt, tăng bạch cầu...), có vẻ sepsis là đáp ứng mất điều hòa của cơ thể chủ đối với viêm, chứ không phải đối với nhiễm trùng.

Sinh lý bệnh

Bất kể sepsis là đáp ứng mất điều hòa đối với nhiễm trùng hay viêm, sốc nhiễm khuẩn được phân biệt với sepsis bởi tình trạng mất ổn định huyết động và rối loạn chức năng ty thể.

Biến đổi huyết động

Các bất thường huyết động trong sốc nhiễm khuẩn được tóm tắt dưới đây:

1. Vấn đề huyết động chính là tụt huyết áp do giãn mạch toàn thân. Hiện tượng này được quy cho tăng sản xuất nitric oxide bởi nội mô mạch máu (24), nhưng việc nitric oxide bị bất hoạt bởi stress oxy hóa (xem Phương trình 17.1) gợi ý còn có các yếu tố khác tham gia.

2. Tổn thương oxy hóa ở nội mô mạch máu dẫn đến dịch thoát mạch và giảm thể tích tuần hoàn, làm tụt huyết áp nặng thêm.

3. Cytokine tiền viêm thúc đẩy rối loạn chức năng tim (cả tâm thu lẫn tâm trương), nhưng cung lượng tim thường tăng do nhịp nhanh và giảm hậu tải thất trái (do giãn mạch) (25). Cung lượng tim bắt đầu giảm ở giai đoạn sốc tiến triển, mang tiên lượng xấu.

4. Mặc dù cung lượng tim tăng, dòng máu tạng thường giảm trong sốc nhiễm khuẩn (24). Điều này có thể phá vỡ niêm mạc ruột và làm tác nhân gây bệnh đường ruột chuyển vị vào tuần hoàn hệ thống, khiến tình trạng nặng hơn.

Do cung lượng tim cao và giãn mạch ngoại vi, sốc nhiễm khuẩn còn được gọi là sốc tăng động hoặc sốc ấm.

Rối loạn chức năng ty thể

Rối loạn chức năng cơ quan trong sepsis và sốc nhiễm khuẩn được quy cho khiếm khuyết sản xuất các phân tử ATP năng lượng cao trong ty thể (26,27). Tình trạng này được quy cho tổn thương oxy hóa ở chuỗi vận chuyển electron (28), và sự ức chế pyruvate dehydrogenase qua trung gian cytokine; đây là enzyme tạo điều kiện cho pyruvate đi vào ty thể (xem Hình 9.5) (29). Hậu quả giảm sử dụng O₂ trong ty thể giải thích quan sát ở Hình 17.3, trong đó PO₂ cơ xương tăng ở bệnh nhân sepsis nặng (30).

Sự giảm tiêu thụ O₂ của ty thể trong sepsis có vẻ không phù hợp với quan sát rằng tiêu thụ O₂ toàn cơ thể tăng ở bệnh nhân sepsis. Có thể giải quyết sự không tương hợp này bằng giả thuyết rằng mức tăng tiêu thụ O₂ trong sepsis phản ánh sự tăng mạnh tiêu thụ O₂ xảy ra khi hoạt hóa bạch cầu trung tính (31).

HÌNH 17.3. Đo trực tiếp PO₂ mô ở cơ cẳng tay của người tình nguyện khỏe mạnh và bệnh nhân sepsis nặng. Chiều cao cột biểu thị giá trị trung bình của từng nhóm; thanh ngang biểu thị sai số chuẩn của trung bình. Dữ liệu từ Tài liệu tham khảo 30.

HỆ QUẢ: Rối loạn chức năng ty thể trong sepsis và sốc nhiễm khuẩn có hai hệ quả rất quan trọng:

1. Vì nồng độ O₂ mô không suy giảm trong sốc nhiễm khuẩn, việc sử dụng rộng rãi oxy bổ sung nhằm tăng oxy hóa mô là không có cơ sở và có thể gây hại (do thúc đẩy stress oxy hóa).

2. Tăng lactat huyết tương trong sốc nhiễm khuẩn không phải hậu quả của oxy hóa mô không đầy đủ. Mô hình đang nổi lên cho rằng sản xuất lactat tăng trong các giai đoạn stress chuyển hóa, khi lactat đóng vai trò nguồn năng lượng thay thế (xem Bảng 9.6).

Theo dõi

Cách tiếp cận theo dõi bệnh nhân có sốc lâm sàng được mô tả ở Chương 14, nhưng các thông tin sau về sốc nhiễm khuẩn cần được đề cập.

1. Giảm sử dụng O₂ của ty thể trong sốc nhiễm khuẩn đi kèm giảm chiết xuất O₂ từ vi tuần hoàn (tức giảm chênh lệch bão hòa O₂ động-tĩnh mạch). Do đó, bão hòa O₂ tĩnh mạch trung tâm (ScvO₂) sẽ tăng không thích hợp và gây hiểu lầm khi dùng để đánh giá mức độ đầy đủ của cung cấp O₂. (Chiết xuất oxy được mô tả ở Chương 9.)

2. Khoảng trống PCO₂ không bị ảnh hưởng bởi oxy hóa hệ thống và có thể hữu ích để nhận diện giảm tưới máu mô (xem Chương 14).

3. Mặc dù lactat không phải dấu chỉ chuyển hóa kỵ khí trong sốc nhiễm khuẩn, nồng độ lactat huyết tương có ý nghĩa tiên lượng (xem Hình 9.4), và bình thường hóa lactat là một mục tiêu quan trọng của điều trị.

Điều trị

Điều trị ban đầu sốc nhiễm khuẩn được trình bày trong Bảng 17.2, sử dụng các khuyến cáo từ hướng dẫn thực hành lâm sàng mới nhất được tài liệu trích dẫn (32).

Hồi sức thể tích

Truyền thể tích nên là can thiệp ban đầu ở mọi bệnh nhân có hội chứng sốc. Phác đồ dịch được khuyến cáo cho sốc nhiễm khuẩn là 30 mL/kg (cân nặng lý tưởng) dịch tinh thể, truyền trong 3 giờ đầu kể từ khi chẩn đoán (32). Nhu cầu nhắc lại bolus dịch phải được hướng dẫn bằng đánh giá khả năng đáp ứng dịch (xem Chương 11).

Truyền dịch rộng rãi là phổ biến trong sốc nhiễm khuẩn, nhưng tích lũy dịch ảnh hưởng bất lợi đến sống còn (33,34). Vì vậy, sau giai đoạn hồi sức thể tích ban đầu, lượng dịch truyền hằng ngày nên được điều chỉnh để tương ứng với lượng dịch mất hằng ngày; điều này làm tăng khả năng đạt kết cục thành công.

Thuốc vận mạch

Nếu tụt huyết áp kéo dài sau hồi sức thể tích ban đầu, cần bắt đầu truyền thuốc co mạch (thuốc vận mạch). Khi cần, có thể bắt đầu truyền thuốc vận mạch qua tĩnh mạch ngoại vi ở vị trí phía trên nếp khuỷu của cánh tay (32). Khuyến nghị chuyển sang đường tĩnh mạch trung tâm sớm nhất có thể, mặc dù truyền vận mạch qua catheter midline đã được tiếp tục 7 ngày mà không gây hại (35).

BẢNG 17.2. Điều trị ban đầu sốc nhiễm khuẩn

† Theo Tài liệu tham khảo 32.

THUỐC ƯU TIÊN: (Lưu ý: thuốc vận mạch được mô tả ở Chương 14 và Bảng 14.4 có khoảng liều của từng thuốc.) Norepinephrine là thuốc vận mạch ban đầu được lựa chọn trong sốc nhiễm khuẩn. Nếu tụt huyết áp kéo dài dù norepinephrine 0,25–0,5 μg/kg/phút (18–35 μg/phút ở người lớn 70 kg), nên thêm vasopressin; nếu tụt huyết áp kháng trị với norepinephrine và vasopressin, khuyến cáo epinephrine làm thuốc vận mạch thứ ba (32). Mục tiêu điều trị vận mạch là huyết áp động mạch trung bình (MAP) ≥65 mm Hg.

BÌNH LUẬN: Các bình luận sau về khuyến cáo vận mạch hiện hành đáng được lưu ý:

1. Norepinephrine có tác dụng ức chế miễn dịch theo các nghiên cứu cho thấy sản xuất cytokine tiền viêm bị ức chế trong khi truyền norepinephrine ở cả động vật thí nghiệm và người (36). Ý nghĩa lâm sàng của tác dụng này hiện chưa rõ, nhưng chắc chắn làm dấy lên cảnh báo về khuyến cáo dùng norepinephrine trong sốc nhiễm khuẩn.

2. Khuyến cáo dùng nhiều thuốc vận mạch trong sốc kháng thuốc vận mạch cần được xem xét lại, vì không có bằng chứng thuyết phục rằng thêm vasopressin hoặc thuốc vận mạch thứ ba cải thiện kết cục sốc nhiễm khuẩn (37,38).

Corticosteroid

Corticosteroid có hai tác dụng có khả năng có lợi trong sốc nhiễm khuẩn: hoạt tính chống viêm và hỗ trợ đáp ứng co mạch với catecholamine. Tuy nhiên, vô số nghiên cứu từ thập niên 1960 không tạo ra bằng chứng thuyết phục rằng corticosteroid cải thiện kết cục sốc nhiễm khuẩn (39). Dẫu vậy, steroid vẫn phổ biến, như thể hiện qua khuyến cáo sau từ hướng dẫn mới nhất được trích dẫn về sốc nhiễm khuẩn (32). Khuyến cáo dựa trên một phân tích gộp duy nhất cho thấy corticosteroid rút ngắn thời gian hết sốc 1,5 ngày nhưng không cải thiện tỷ lệ sống (40).

1. Gợi ý điều trị corticosteroid cho bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn đang nhận norepinephrine hoặc epinephrine với liều ≥0,25 μg/kg/phút.

2. Phác đồ được khuyến cáo là hydrocortisone IV 50 mg mỗi 6 giờ (200 mg/ngày). Không có khuyến cáo về thời gian điều trị, nhưng phần lớn nghiên cứu lâm sàng dùng khoảng 7 ngày.

Mối tình với corticosteroid trong sốc nhiễm khuẩn vẫn tiếp diễn.

Điều trị kháng vi sinh vật

Khởi trị kháng vi sinh vật nhanh chóng được xem là nền tảng của điều trị sốc nhiễm khuẩn. Khuyến cáo hiện hành được tài liệu trích dẫn là bắt đầu điều trị trong vòng 1 giờ kể từ khi bệnh nhân đến (32). Điều này không để lại nhiều thời gian để xác định nhiễm trùng, nhưng quan trọng là phải lấy các mẫu cấy phù hợp (máu, nước tiểu...) trước liều kháng vi sinh vật đầu tiên.

CẤY MÁU: Khuyến cáo ít nhất 2 bộ cấy máu từ hai vị trí chọc tĩnh mạch riêng biệt (một bộ có thể lấy từ catheter lưu). Hai bộ cấy máu phát hiện khoảng 90% nhiễm trùng huyết; ba bộ phát hiện gần 98% (41). Hiệu suất cấy máu phụ thuộc thể tích máu được cấy, và khuyến cáo ít nhất 20 mL cho mỗi bộ cấy (42).

BAO PHỦ KINH NGHIỆM: Kháng sinh kinh nghiệm phải có phổ rộng (ví dụ piperacillin/tazobactam). Nên thêm bao phủ Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA) bằng vancomycin hoặc daptomycin nếu bệnh nhân có tiền sử nhiễm MRSA hoặc MRSA phổ biến trong bệnh viện. Có thể ngừng bao phủ này nếu mọi mẫu cấy âm tính với MRSA, kể cả phết mũi. Nếu nghi nhiễm vi sinh vật đa kháng, điều trị kinh nghiệm nên gồm hai thuốc kháng vi sinh vật có bao phủ gram âm (ví dụ cefepime cộng piperacillin/tazobactam). Nên ngừng kháng sinh nếu tất cả mẫu cấy âm tính và không có bằng chứng nhiễm trùng khác (32).

Mục tiêu

Các mục tiêu điều trị tức thời tương tự những mục tiêu được mô tả cho sốc lâm sàng ở Chương 14 (xem Bảng 14.5). Các mục tiêu này gồm cải thiện tưới máu mô (ví dụ khoảng trống PCO₂ <6 mm Hg), cải thiện chức năng cơ quan đích (ví dụ tăng lượng nước tiểu lên >0,5 mL/kg/giờ), và bình thường hóa lactat huyết tương (<2 mmol/L).

HỘI CHỨNG SỐC ĐỘC TỐ

Hội chứng sốc độc tố (TSS) là một dạng chuyên biệt của sốc nhiễm khuẩn do các chủng Staphylococcus aureus và Streptococcus pyogenes (liên cầu nhóm A) sinh độc tố gây ra, đặc trưng bởi suy đa cơ quan tiến triển nhanh. TSS liên quan tụ cầu và liên cầu có các khác biệt, được trình bày ở Bảng 17.3.

Sinh bệnh học

Độc tố do các vi sinh vật gây bệnh giải phóng có khả năng hoạt hóa tế bào lympho T trên quy mô lớn, tạo ra một “cơn bão cytokine” có thể gây tổn thương viêm lan rộng. Đỉnh điểm của quá trình là suy đa cơ quan và đông máu nội mạch lan tỏa (DIC).

Biến đổi huyết động trong TSS tương tự sốc nhiễm khuẩn, với tụt huyết áp do giãn mạch toàn thân. Tổn thương nội mô rõ rệt trong TSS, và dịch thoát mạch hậu quả có thể gây giảm thể tích tuần hoàn sâu.

TSS do tụ cầu

TSS do tụ cầu có thể phát sinh từ tình trạng cư trú hoặc nhiễm trùng xâm lấn; vi sinh vật gây bệnh có thể nhạy hoặc kháng methicillin (dù loại nhạy methicillin thường gặp hơn). Khoảng 40% trường hợp xảy ra trong kỳ kinh (43), được cho là do tụ cầu sinh độc tố cư trú âm đạo kết hợp tổn thương niêm mạc âm đạo do dùng tampon. Các trường hợp không liên quan kinh nguyệt có thể bắt nguồn từ nhiễm trùng mô mềm như nhiễm trùng vết mổ và áp-xe dưới da. Khoảng 35% trường hợp không xác định được nhiễm trùng (44).

TSS do liên cầu

TSS do liên cầu là biến chứng của nhiễm liên cầu nhóm A xâm lấn, nổi bật nhất là viêm cân mạc hoại tử, viêm cơ và sepsis hậu sản (sốt hậu sản). Gần một nửa trường hợp không xác định được nhiễm trùng (45).

BẢNG 17.3. So sánh đặc điểm các hội chứng sốc độc tố

Theo Tài liệu tham khảo 43, 46 và 47.

Biểu hiện lâm sàng

TSS thường khởi đầu bằng bệnh cảnh giống cúm (sốt, đau cơ, lừ đừ), thường kèm tiêu chảy và ban đỏ lan tỏa (giống cháy nắng) ở cả lòng bàn tay và lòng bàn chân. (Bong da xuất hiện sau 2–3 tuần.) Trong vòng 48 giờ, tình trạng tiến triển thành tụt huyết áp và tổn thương nhiều cơ quan, có thể gồm hệ thần kinh trung ương (thay đổi tri giác), phổi (ARDS), thận (tổn thương thận cấp), gan (tăng transaminase và bilirubin), cơ xương (tiêu cơ vân) và hệ tạo máu (DIC). Có thể xuất hiện tím đầu chi; dịch thoát qua mao mạch rò rỉ có thể gây phù không ấn lõm.

Nhiễm trùng mô mềm do liên cầu nhóm A có thể gây đau dữ dội (thường ở chi, bụng hoặc chậu) nhưng không có dấu hiệu tương ứng khi khám. Đau không tương xứng với khám thực thể phải làm nghi ngờ nhiễm liên cầu nằm sâu.

Chẩn đoán

Mọi trường hợp sốc nhiễm khuẩn đi kèm ban đỏ và suy đa cơ quan khởi phát nhanh đều phải làm nghi TSS, đặc biệt khi liên quan kinh nguyệt hoặc thai kỳ. Tuy nhiên, ban trong TSS có thể kín đáo và thoáng qua (46), khiến TSS bị nhầm với sốc nhiễm khuẩn nặng kèm suy đa cơ quan.

Cấy máu chỉ dương tính trong 5% TSS do tụ cầu (43), nên chẩn đoán phụ thuộc nhiều vào mối liên quan với kinh nguyệt và bằng chứng nhiễm tụ cầu (ví dụ áp-xe dưới da). Cấy máu có hiệu suất cao hơn trong TSS do liên cầu và dương tính khoảng 60% trường hợp (43). Khi nghi nhiễm trùng mô mềm do liên cầu, chụp cộng hưởng từ (MRI) có thể phát hiện viêm cân mạc ẩn; siêu âm tại giường là lựa chọn thay thế phù hợp khi bệnh nhân quá không ổn định để chuyển đến phòng MRI.

Điều trị

Xử trí huyết động TSS tương tự sốc nhiễm khuẩn: hồi sức thể tích tích cực, sau đó dùng thuốc vận mạch nếu cần. Phần lớn bệnh nhân TSS cũng cần đặt nội khí quản và thở máy (47).

Điều trị kháng vi sinh vật

Tính chất tiến triển nhanh của TSS nhấn mạnh nhu cầu khởi trị kháng sinh nhanh. Bao phủ kinh nghiệm nên gồm một thuốc phổ rộng (ví dụ piperacillin/tazobactam hoặc meropenem), tăng cường bao phủ gram dương bằng vancomycin, cộng clindamycin (46). Clindamycin được dùng trong mọi trường hợp TSS vì có khả năng ức chế sản xuất độc tố (48). Điều trị đích cho TSS do tụ cầu và liên cầu được trình bày trong Bảng 17.3.

Kiểm soát nguồn

Loại bỏ nguồn nguyên phát là một thành phần quan trọng trong điều trị TSS. Với TSS do tụ cầu, việc này gồm tháo tampon và dụng cụ tử cung, loại bỏ tình trạng cư trú ở mũi và dẫn lưu mọi áp-xe phát hiện được. Với TSS do liên cầu, cắt lọc nhiễm trùng mô mềm hoại tử là bắt buộc để đạt kết cục thành công.

Kết cục

Phần lớn bệnh nhân TSS do tụ cầu sống sót: tỷ lệ tử vong <2% trong trường hợp liên quan kinh nguyệt và 6% trong trường hợp không liên quan kinh nguyệt (46). TSS do liên cầu có số người sống sót ít hơn nhiều, với tỷ lệ tử vong 35% (47).

PHẢN VỆ

Phản vệ là hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan cấp do sự phóng thích các chất trung gian viêm theo cơ chế miễn dịch từ bạch cầu ái kiềm và dưỡng bào. Đặc điểm điển hình là đáp ứng immunoglobulin E (IgE) quá mức với một kháng nguyên bên ngoài, tức phản ứng quá mẫn. Các phản ứng này thường liên quan da, phổi, đường tiêu hóa và hệ tim mạch; tác nhân thường gặp gồm thuốc (đặc biệt thuốc kháng vi sinh vật), thức ăn và côn trùng đốt. Trái với quan niệm phổ biến, tử vong do phản vệ hiếm, tỷ lệ 0,25%–0,33% (49).

Đặc điểm lâm sàng

Phản ứng phản vệ thường xuất hiện trong vài phút sau tiếp xúc với tác nhân bên ngoài và có thể tái phát trong vòng 72 giờ sau đợt đầu (phản vệ hai pha) (49). Đặc điểm điển hình là phù và sưng ở cơ quan bị ảnh hưởng do tăng tính thấm mạch. Biểu hiện lâm sàng được trình bày ở Bảng 17.4 (50). Các biểu hiện thường gặp gồm mày đay, phù mạch dưới da (thường ở mặt), đỏ bừng, phù mạch đường thở trên (ví dụ phù thanh quản) và co thắt phế quản. Biểu hiện đáng sợ nhất là tụt huyết áp (sốc phản vệ), còn biểu hiện dễ bị bỏ sót nhất là hội chứng vành cấp (xem phần tiếp theo).

BẢNG 17.4. Dấu hiệu và triệu chứng của phản vệ

Theo Tài liệu tham khảo 50.

Suy vành do dị ứng

Mối liên quan giữa phản vệ và hội chứng vành cấp (hội chứng Kounis) được quy cho co thắt mạch vành (73% trường hợp), vỡ mảng xơ vữa động mạch vành (22%) và huyết khối stent mạch vành (5%) (51). Các cơ chế được cho là gồm phóng thích chất hoạt mạch từ dưỡng bào mất hạt và hoạt hóa tiểu cầu. Co thắt mạch vành là cơ chế nền thường gặp nhất, chủ yếu ở người trẻ không có tiền sử bệnh động mạch vành. Triệu chứng tim thường xuất hiện trong vòng một giờ sau phản ứng phản vệ (ví dụ mày đay, phù mạch, co thắt phế quản), có thể gồm cơn đau ngực thoáng qua do co thắt mạch vành hoặc nhồi máu cơ tim ST chênh lên do vỡ mảng xơ vữa hay huyết khối stent.

Điều trị

Điều trị phản vệ gồm một thuốc chấm dứt phản ứng (epinephrine) và các thuốc giảm triệu chứng (kháng histamine, thuốc giãn phế quản).

Epinephrine

Epinephrine ngăn phóng thích chất trung gian viêm từ bạch cầu ái kiềm và dưỡng bào đã mẫn cảm, và là thuốc duy nhất có khả năng chấm dứt phản ứng phản vệ (50). Thuốc có nhiều dạng dung dịch nước dễ gây nhầm lẫn, được trình bày ở Bảng 17.5. Liều epinephrine tối ưu trong phản vệ chưa rõ, nhưng liều thông thường ở người lớn là 0,3–0,5 mg (0,3–0,5 mL dung dịch 1:1.000), tiêm bắp sâu vào mặt trước-bên đùi và lặp lại mỗi 5–15 phút nếu cần (50). Hấp thu thuốc chậm hơn khi tiêm dưới da (52). Có thể khí dung epinephrine trong phù thanh quản theo phác đồ ở Bảng 17.5, nhưng hiệu quả của phác đồ này chưa rõ.

BẢNG 17.5. Các dung dịch epinephrine trong nước và ứng dụng lâm sàng

Theo Tài liệu tham khảo 53.

GLUCAGON: Tác dụng ức chế mất hạt dưỡng bào của epinephrine được trung gian bởi thụ thể β-adrenergic; điều trị kéo dài bằng thuốc đối kháng thụ thể β có thể làm giảm hoặc loại bỏ đáp ứng với epinephrine. Khi phản vệ kháng epinephrine ở bệnh nhân đang dùng thuốc chẹn β, glucagon có thể phục hồi đáp ứng (vì các lý do mô tả ở Chương 52). Liều glucagon là 1–5 mg tiêm tĩnh mạch chậm trong 5 phút, sau đó truyền liên tục 5–15 μg/phút, chỉnh theo đáp ứng mong muốn (53). Glucagon có thể gây nôn; bệnh nhân giảm ý thức phải được đặt nằm nghiêng khi dùng glucagon để hạn chế nguy cơ hít sặc.

Thuốc hàng hai

Các thuốc sau dùng để giảm triệu chứng và không làm thay đổi diễn tiến bệnh. Chúng được dùng sau epinephrine và không bao giờ được dùng thay thế epinephrine.

KHÁNG HISTAMINE: Thuốc đối kháng thụ thể histamine được dùng để giảm ngứa và chảy mũi liên quan phản vệ (dù hiệu quả chưa được chứng minh). Thuốc chẹn histamine H1 diphenhydramine (25–50 mg uống, tiêm bắp hoặc IV) và thuốc chẹn histamine H2 ranitidine (50 mg IV hoặc 150 mg uống) được xem là có hiệu quả tương đương, nhưng phối hợp cho kết quả tốt nhất (54).

THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN: Thuốc chủ vận thụ thể β₂ dạng hít như albuterol dùng để giảm co thắt phế quản, được dùng qua khí dung (2,5 mL dung dịch 0,5%) hoặc bình hít định liều (54).

Corticosteroid

Corticosteroid từ lâu đã phổ biến trong điều trị phản ứng quá mẫn và đôi khi được ưu tiên hơn epinephrine trong xử trí cấp phản vệ (54). Tuy nhiên, không có bằng chứng rằng corticosteroid hiệu quả trong đảo ngược, làm chậm hoặc ngăn tái phát phản vệ (49,50,54). Điều này được phản ánh trong tuyên bố sau của một hướng dẫn thực hành lâm sàng về phản vệ (50): “Corticosteroid không có vai trò trong xử trí cấp phản vệ”.

Sốc phản vệ

Sốc phản vệ đặc trưng bởi cùng các bất thường huyết động đã mô tả trong sốc nhiễm khuẩn, nhưng tụt huyết áp có thể rõ hơn do mất dịch quá mức qua các mao mạch rò rỉ. Điều trị gồm epinephrine tĩnh mạch và hồi sức thể tích tích cực.

Epinephrine

Không có phác đồ liều epinephrine chuẩn hóa cho sốc phản vệ, nhưng tốc độ 5–15 μg/phút trong Bảng 17.5 được trích dẫn là có hiệu quả (53). Có thể dùng bolus 10 μg IV trước khi truyền thuốc và lặp lại định kỳ nếu cần để duy trì MAP ≥65 mm Hg (54).

Hồi sức thể tích

Hồi sức thể tích tích cực là thiết yếu trong sốc phản vệ vì có thể mất tới 35% thể tích nội mạch qua mao mạch rò rỉ (53), đủ để gây sốc giảm thể tích (xem Bảng 15.1). Có thể bắt đầu bằng truyền 1–2 L dịch tinh thể (hoặc 20–30 mL/kg), hoặc 500 mL albumin 5%, trong 5–10 phút đầu (53). Sau đó điều chỉnh dịch theo tình trạng lâm sàng. Cân nhắc thêm dịch keo (ví dụ albumin 5%) vào phác đồ thể tích, vì mức độ rò mao mạch trong sốc phản vệ sẽ khiến phần lớn dịch tinh thể truyền vào rời khỏi khoang mạch và làm tăng phù.

Tụt huyết áp kháng trị

Nếu tụt huyết áp kéo dài dù đã dùng epinephrine và hồi sức thể tích, cho glucagon nếu bệnh nhân mới dùng thuốc chẹn β. Nếu không, thêm thuốc vận mạch thứ hai như norepinephrine hoặc phenylephrine (vasopressin chưa được đánh giá trong sốc phản vệ). Tiên lượng trong tình huống này xấu.

LỜI KẾT

Viêm (không phải thiếu oxy) là nguyên nhân tử vong chính trong ICU

Thông tin sau phát triển từ nội dung ở phần LỜI KẾT của Chương 9, có tiêu đề “Thiếu oxy tế bào có phải nguyên nhân tử vong thường gặp không?”. Các quan sát trình bày trong chương này, được tóm tắt dưới đây, cung cấp bằng chứng rằng viêm, không phải thiếu oxy tế bào, là nguyên nhân tử vong thường gặp nhất trong bệnh viện.

3. Sốc nhiễm khuẩn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong nội viện tại Hoa Kỳ (16).

4. Nguồn gây suy cơ quan trong sốc nhiễm khuẩn là rối loạn chức năng ty thể, không phải oxy hóa mô không đầy đủ (xem Hình 17.3), và nguồn gây rối loạn chức năng ty thể là viêm.

Vai trò biểu kiến của viêm trong các kết cục tử vong làm nảy sinh nghi ngờ về việc nhấn mạnh tăng oxy hóa mô (ví dụ hít O₂ và truyền hồng cầu) ở bệnh nhân nặng. Thực tế, vì tác hại của viêm phần lớn do oxy hóa, thúc đẩy oxy hóa mô có thể tạo ra tác dụng hoàn toàn trái ngược với mục tiêu dự kiến. Xem thêm ở Chương 25 (Liệu pháp oxy).