HỘI CHỨNG VÀNH CẤP, ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH, NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG ST CHÊNH LÊN

ĐẠI CƯƠNG

NSTEMI và UA có liên quan mật thiết với nhau, có sinh bệnh học và biểu hiện lâm sàng tương tự nhau nhưng khác nhau ở mức độ nặng.
Nếu lưu thông mạch vành không đủ nặng hay sự tắc không tồn tại đủ lâu để gây hoại tử cơ tim (được chỉ điểm bởi dấu ấn sinh học của tim dương tính), hội chứng được gọi là đau ngực không ổn định.
NSTEMI được định nghĩa bởi sự tăng men tim (creatine kinase MB [CK-MB] hay Troponin) và không có ST chênh lên. Trong các bệnh nhân NSTEMI, có 25% bệnh nhân tiến triển thành sóng MI có sóng Q.
Điều trị ACS nên tập trung vào phân tầng nguy cơ dựa trên bệnh sử, đặc điểm của cơn đau ngực, khám lâm sàng, điện tâm đồ và men tim.

DỊCH TỄ HỌC

Tỷ lệ mới mắc MI hàng năm là 785.000 ca mới, và 470.000 ca tái phát (Circulation 2011;123:e18).
Trong số các bệnh nhân bị ACS, khoảng 60% bị đau thắt ngực không ổn định và khoảng 40% bị nhồi máu cơ tim (1/3 trong số MI biểu hiện là STEMI cấp).
Trong 1 năm, bệnh nhân UA/NSTEMI có nguy cơ tử vong khoảng đáng kể (~6%), MI tái phát (11%) và nhu cầu tái thông động mạch vành (~50 đến 60%).
Một điều quan trọng phải chú ý là mặc dù tỷ lệ tử vong ngắn hạn của STEMI lớn hơn NSTEMI, nhưng tỷ lệ tử vong dài hạn của 2 bệnh là tương tự nhau (JACC 2007;50:e1; JAMA 1996;275:1104).
Tỷ lệ mới mắc CHD ở nữ giới chậm hơn nam giới khoảng 10 năm và khoảng 20 năm cho các biến cố lâm sàng nguy hiểm như nhồi máu cơ tim hay đột tử.

SINH LÝ BỆNH

Thiếu máu cơ tim xảy ra do giảm cung cấp oxy cho cơ tim và/hoặc tăng nhu cầu. Trong phần lớn các trường hợp, NSTEMI là do giảm đột ngột cung cấp máu do tắc nghẽn một phần của mạch máu bị ảnh hưởng. Trong vài trường hợp, nhu cầu oxy cơ tim tăng đáng kể có thể dẫn đến NSTEMI (thiếu máu do tăng nhu cầu), như trong thiếu máu nặng hoặc cơn tăng huyết áp.
UA/NSTEMI thường là biểu hiện của hẹp động mạch vành nặng hay bong/vỡ mảng xơ vữa cấp và sự tạo thành huyết khối chồng lên. Thêm vào đó, nó cũng có thể do tắc nghẽn cơ học tiến triển do bệnh xơ vữa mạch tiến triển, tái hẹp trong stent (in-stent restenosis – ISR), hay bệnh cầu nối.
Bong mảng xơ vữa có thể bị gây ra bởi viêm tại chỗ và/hoặc hệ thống cũng như áp lực cắt. Sự bong mảng xơ vữa dẫn đến việc bộc lộ phức hợp dưới nội mô giàu lipid cho các tiểu cầu trong dòng máu và các tế bào viêm, tạo nên nền cho sự hình thành huyết khối.
Các nguyên nhân ít gặp hơn bao gồm tắc nghẽn động học động mạch vành do co thắt mạch (đau ngực do Prinzmetal, cocain), lóc tách động mạch vành (xem xét ở phụ nữ thời kỳ chu sản), viêm mạch vành, và huyết khối.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Bệnh sử

Các triệu chứng của ACS gồm tất cả các đặc điểm của đau thắt ngực điển hình ngoại trừ các cơn đau nặng hơn, thời gian dài hơn và có thể xuất hiện ngay cả lúc nghỉ ngơi.
Có 3 biểu hiện chính của đau thắt ngực không ổn định là:

Đau ngực khi nghỉ ngơi (đau ngực xuất hiện khi nghỉ ngơi và kéo dài, thường >20 phút).
Đau thắt ngực mới xuất hiện.
Đau thắt ngực tiến triển (đau ngực đã được chẩn đoán trước đó trở nên thường xuyên hơn, kéo dài hơn, hay xuất hiện khi gắng sức ít hơn).

Đau ngực tiến triển và mới xuất hiện nên xảy ra với hoạt động ít nhất là nhẹ đến trung bình, mức độ CCS nhóm III.

Giới nữ, đái tháo đường, suy tim và bệnh thận giai đoạn cuối và tuổi già là các yếu tố liên quan đến khả năng cao có triệu chứng của ACS không điển hình.
Khó thở là triệu chứng thường gặp nhất của MI thầm lặng.
Đau hàm, cổ, cánh tay, lưng và thượng vị cũng có thể là triệu chứng của đau thắt ngực.

Khám thực thể

Khám lâm sàng nên hướng tới việc xác định tình trạng huyết động không ổn định, sung huyết phổi và các nguyên nhân khác gây ra đau ngực cấp tính.

Bằng chứng khách quan của suy tim, bao gồm giảm tưới máu ngoại vi, tiếng thổi ở tim (đặc biệt là tiếng thổi của HoHL), tĩnh mạch cảnh tăng áp, phù phổi, hạ huyết áp, phù ngoại biên làm tiên lượng tồi đi và ảnh hưởng đến điều trị.
Khám lâm sàng cũng có thể thấy dấu hiệu của nguyên nhân gây thiếu máu khác như ngộ độc giáp hay lóc tách động mạch chủ (xem Bảng 4–4 – Bảng này không được cung cấp trong nội dung).

TEST CHẨN ĐOÁN

Điện tâm đồ

Nên làm điện tâm đồ cơ bản cho tất cả các bệnh nhân nghi ngờ bị ACS, trước khi hoặc ngay khi đến khoa cấp cứu. Kết quả bình thường cũng không loại trừ được bệnh.
Sự xuất hiện của sóng Q, thay đổi đoạn ST hay sự đảo ngược sóng T là các dấu hiệu gợi ý của CAD.
Sóng Q đơn độc ở chuyển đạo DIII là bình thường.
Nên tiến hành làm điện tâm đồ hàng loạt để đánh giá các thay đổi động học về thiếu máu.
So sánh điện tâm đồ với điện tâm đồ đầu tiên là hết sức quan trọng khi đánh giá các thay đổi động học.
Khoảng 50% bệnh nhân UA/NSTEMI có những bất thường điện tâm đồ đáng kể, gồm ST chênh lên thoáng qua, ST chênh xuống, sóng T đảo ngược (JACC 2007;50:e1).

Đoạn ST chênh xuống ở 2 chuyển đạo liên tiếp là một chỉ điểm nhạy cho thiếu máu cơ tim, đặc biệt nếu biến đổi và có các triệu chứng kèm theo.

Giá trị ngưỡng của điểm J chênh xuống bất thường nên là -0,05 mm ở chuyển đạo V2 và V3 và -1 mm ở các chuyển đạo khác.
Đoạn ST chênh xuống ở nhiều chuyển đạo và ST chênh lên ở aVR và/hoặc V1 gợi ý thiếu máu do tắc thân chung động mạch vành trái hay nhiều mạch.

T âm sâu (>5 mm) với QT kéo dài ở chuyển đạo V2–V4 (sóng Wellens) gợi ý mạnh mẽ đến tổn thương đặc biệt đáng lo ngại ở động mạch LAD hay xuất huyết não gần đây.
Thay đổi ST không đặc hiệu hay sóng T đảo ngược (không đáp ứng đủ các tiêu chuẩn về biên độ) không có giá trị chẩn đoán và không có lợi ích gì trong việc điều trị thiếu máu cấp nhưng có đi kèm với nguy cơ bị các biến cố tim mạch trong tương lai cao hơn.

Xét nghiệm

Tế bào máu toàn phần, chuyển hóa cơ bản, glucose máu lúc đói, lipid máu nên được chỉ định ở những bệnh nhân nghi ngờ bị CAD. Các tình trạng khác có thể góp phần thêm vào thiếu máu cơ tim (ví dụ: thiếu máu), giống thiếu máu cơ tim (ví dụ: các thay đổi trên điện tâm đồ liên quan tới tăng kali máu), hay có thể thay đổi điều trị (ví dụ: thiếu tiểu cầu nặng).
Các dấu ấn sinh học của tim là rất cần thiết trong chẩn đoán đau thắt ngực không ổn định/NSTEMI và nên được chỉ định ở tất cả các bệnh nhân có đau ngực có tính chất gợi ý ACS. Ở những bệnh nhân có men tim âm tính trong vòng 6 giờ kể từ khi khởi phát đau ngực, mẫu thứ 2 nên làm vào lúc 8 đến 12 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng. Các dấu ấn thường làm nhất là Troponin, CK–MB và Myoglobin.
Troponin đặc hiệu tim là dấu ấn hay dùng nhất và nên được đo ở tất cả các bệnh nhân.

Troponin T hay I là dấu ấn đặc biệt nhạy và đặc hiệu cho hoại tử cơ tim. Nồng độ troponin huyết thanh thường không phát hiện được ở người bình thường và bất kỳ sự tăng nào cũng được cho là bất thường.
Kích thước của vùng cơ tim bị nhồi máu và tiên lượng tỷ lệ một cách trực tiếp với sự tăng troponin (N Engl J Med 1996;335:1333; Circulation 1998;98:1853).

CK–MB cũng là dấu ấn được chấp nhận do hoại tử cơ tim, nhưng thiếu tính đặc hiệu, bởi nó cũng có trong cả tế bào cơ tim và cơ xương.

Độ đặc hiệu có thể được cải thiện bằng cách sử dụng tỷ số CK–MB/CK toàn phần. Tỷ số CK–MB lớn hơn 2,5% gợi ý tổn thương cơ tim.
CK–MB là một xét nghiệm hữu ích để phát hiện thiếu máu sau nhồi máu, bởi vì sự giảm rồi sau đó lại tăng lên của nồng độ enzym gợi ý tái nhồi máu, đặc biệt nếu đi cùng triệu chứng thiếu máu cơ tim tái phát hoặc các thay đổi trên điện tâm đồ.
Tương tự, nồng độ CK–MB thường được theo dõi sau tái thông động mạch vành qua da. CK–MB tăng nhẹ thường là biểu hiện của vi huyết khối đoạn xa, trong khi sự tăng lên nhiều gợi ý các biến chứng nặng hơn, chẳng hạn như huyết khối trong stent cấp tính.

Với bệnh nhân có nồng độ troponin ban đầu bình thường, sau đó tăng lên gấp 3 lần sau PCI gợi ý nhồi máu cơ tim sau PCI; nếu nồng độ lúc đầu tăng nhưng ổn định/đang giảm, mức tăng 20% được sử dụng làm ngưỡng. Tuy nhiên, CK–MB hay được dùng hơn Troponin trong chẩn đoán MI sau PCI (JACC 2011;57:653).

Myoglobin được giải phóng nhanh hơn sau tổn thương cơ tim hơn là CK–MB, Troponin T, hoặc Troponin I, nhưng lại thiếu tính đặc hiệu. Đo Myoglobin có thể hữu ích ở những bệnh nhân đến viện trong vài giờ đầu kể từ khi khởi phát triệu chứng.

ĐIỀU TRỊ

Các phác đồ thăm dò cận lâm sàng, điều trị bằng thuốc, và tính khoảng thời gian cho các điều trị xâm lấn bị chỉ đạo bởi khả năng tiến triển thành MI cấp, nguy cơ tái nhồi máu và nguy cơ tử vong sau này.
Nguy cơ tử vong hay tiến triển thành MI tăng lên với các đặc tính của ACS nguy cơ cao như sau:

Đau ngực tăng lên/tái phát dù đã điều trị thuốc đầy đủ.
Dấu hiệu hay triệu chứng của suy tim mới, phù phổi hay shock.
HoHL mới xuất hiện hoặc nặng lên.
Block nhánh trái mới xuất hiện.
Nhịp nhanh thất được ghi lại trên máy theo dõi.

Các đặc điểm trên (tại thời điểm bệnh nhân đến viện hay bất kỳ thời gian nào trong thời gian ở viện) là chỉ điểm cho việc tiến hành thông tim khẩn cấp với mục đích để tái thông mạch vành.
Một vài công cụ lâm sàng có thể ước tính nguy cơ MI hay tử vong do tim, như điểm nguy cơ TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) hay GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events). Điểm nguy cơ TIMI có thể được sử dụng để xác định nguy cơ chết hay MI không tử vong trong 14 ngày của bệnh nhân (JAMA 2000;284:835). Bệnh nhân có thể được phân loại thành nguy cơ cao, trung bình và thấp dựa vào các biểu hiện lâm sàng của họ.

Bệnh nhân nguy cơ thấp (TIMI 0 hoặc 1) có thể được quan sát bằng monitor ở đơn vị đau ngực hay ở đơn vị quan sát.
Bệnh nhân có nguy cơ cao hay trung bình nên được nhập viện để theo dõi và điều trị.

Ở những bệnh nhân ổn định, có 2 chiến lược được chấp nhận là: xử lý bảo tồn từ đầu hay xử lý xâm lấn từ đầu. Chiến lược xử lý được lựa chọn luôn luôn nên được cá thể hóa theo từng bệnh nhân cụ thể.

Trong chiến lược bảo tồn từ đầu, sử dụng điều trị nội khoa tối đa và nếu hiệu quả, bệnh nhân sẽ được tiến hành một test gắng sức không xâm lấn trước khi ra viện.

Có thể được xem xét ở bệnh nhân nguy cơ TIMI/GRACE thấp và những bệnh nhân nguy cơ trung bình chọn lọc với kết quả kỳ vọng tương tự như chiến lược điều trị xâm lấn trực tiếp.
Nếu bệnh nhân không tiến triển thành có các yếu tố của ACS nguy cơ cao, nồng độ men tim sau đó trở về bình thường, không có thay đổi động học trên điện tâm đồ, nên tiến hành một test gắng sức không xâm lấn để phân tầng nguy cơ sâu hơn nữa.

Bệnh nhân không có đau thắt ngực trong vòng ít nhất 12 giờ trước khi tiến hành test gắng sức.
Nếu bệnh nhân có men tim dương tính được chọn để làm test không xâm lấn, có thể tiến hành test gắng sức dưới mức tối đa hoặc gắng sức bằng thuốc 72 giờ sau khi men tim đạt giá trị đỉnh.

Chụp mạch vành được dành cho những bệnh nhân tiến triển thành có các đặc điểm của ACS nguy cơ cao, có một test gắng sức nguy cơ cao, có đau thắt ngực mặc dù ở mức gắng sức ít, hay có EF thất trái <40%.

Trong chiến lược xâm lấn từ đầu, bệnh nhân được lên kế hoạch chụp mạch vành với mục đích tái thông mạch vành (trong vòng 12 đến 48 giờ) mà không cần làm test gắng sức trước hoặc đảm bảo rằng việc điều trị nội khoa thất bại trong việc kiểm soát triệu chứng (Lancet 1999;354:708; N Engl J Med 2001;344:1879; JAMA 2003;290:1593; Lancet 2002;360:743; N Engl J Med 2009;360:2165; JAMA 2005;293:2908).

Các đặc điểm, ngoài các đặc điểm của ACS nguy cơ cao đã được đề cập tới trước đó, khiến cho chiến lược điều trị xâm lấn được ưa chuộng hơn bao gồm:

Tăng men tim.
ST chênh xuống mới xuất hiện.
Tiền sử CABG hay mới tiến hành PCI (6 tháng).
EF thất trái <40%.
Có đái tháo đường.
Có giảm chức năng thận nhẹ đến trung bình.

Bệnh nhân có độ thanh thải creatinine dưới 30 hoặc những người đang chạy thận có thể không đạt được lợi ích từ chiến lược điều trị xâm lấn (Circulation 2009;120:851).

Điểm GRACE hay TIMI cao.

Nên xem xét chiến lược can thiệp sớm (chụp mạch trong vòng 12 đến 24 giờ) ở bệnh nhân ổn định với điểm GRACE >140.

Chiến lược can thiệp sớm cũng được khuyến cáo ở bệnh nhân nguy cơ thấp hay trung bình mà có ACS tái phát mặc dù đã được dùng thuốc đầy đủ.

Hình 4–2. Tỷ lệ tử vong, MI (nhồi máu cơ tim), hay phải tái thông động mạch vành khẩn cấp trong vòng 14 ngày từ thử nghiệm TIMI 11B và ESSENCE dựa trên sự tăng điểm TIMI. Các yếu tố nguy cơ CAD (bệnh động mạch vành) gồm tiền sử gia đình bị CAD, đái tháo đường, tăng huyết áp, tăng lipid máu và hút thuốc. ASA, aspirin; MI, nhồi máu cơ tim; TIMI, Thrombolysis in Myocardial Infarction (Huyết khối trong nhồi máu cơ tim); UFH, heparin không phân đoạn (Phỏng theo JAMA 2000;284:835-842).

Hình 4–3. Phương cách chẩn đoán và điều trị bệnh nhân ACS tập trung vào điều trị chống huyết khối và chống tiểu cầu.

* Bivalirudin là một thay thế thích hợp cho UFH và LMWH, hay tại thời điểm tiến hành PCI bệnh nhân đang dùng UFH có thể chuyển sang dùng bivalirudin.
+ Chọn hoặc clopidogrel, ticagrelor hoặc prasugrel như thuốc chống tiểu cầu thứ 2. Có thể sử dụng thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa như là thuốc thay thế nếu cần trong trường hợp có khả năng cao phải tiến hành CABG.
++ Thuốc ức chế GPIIb/IIIa cũng có thể được tại thời điểm tiến hành PCI bổ sung cho ASA và thuốc ức chế P2Y12 ở những bệnh nhân nguy cơ cao hoặc được sử dụng như liệu pháp bổ sung cho những bệnh nhân có triệu chứng tái phát hoặc nặng lên.
# Các chỉ điểm của tái thiếu máu bao gồm đau ngực nặng lên, tăng men tim, dấu hiệu/triệu chứng của suy tim, loạn nhịp (nhanh thất/rung thất) và thay đổi động học trên điện tâm đồ.
1 Thuốc ức chế GPIIb/IIIa nên được sử dụng một cách chọn lọc, hay bivalirudin có thể được sử dụng cho dù bệnh nhân có được dùng UFH trước đó hay không.
2 UFH sử dụng trong vòng 48 giờ hay LMWH hay fondaparinux cho đến 8 ngày và clopidogrel hoặc ticagrelor đến 1 năm.

Thuốc ức chế P2Y12 gồm các thuốc kháng tiểu cầu clopidogrel, ticagrelor hoặc prasugrel.

ASA, aspirin; CABG, bắc cầu nối động mạch vành; CAD, bệnh động mạch vành; ECG, điện tâm đồ; EF, phân suất tống máu; GPIIb/IIIa (glycoprotein IIb/IIIa inhibitor), thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa; LMWH, heparin trọng lượng phân tử thấp; NSTEMI, nhồi máu cơ tim không ST chênh lên; PCI, can thiệp động mạch vành qua da; Rx (treatment), điều trị; STEMI, nhồi máu cơ tim ST chênh lên; UA, đau ngực không ổn định; VT/VF, nhanh thất, rung thất; WMA (wall motion abnormality), vận động thành tim bất thường. (Phỏng theo Hướng dẫn 2007 của ACC/AHA về Xử trí bệnh nhân bị Đau ngực không ổn định/Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên).

Thuốc

Bệnh nhân UA/NSTEMI nên được điều trị thuốc làm giảm thiếu máu cơ tim thông qua việc làm giảm nhu cầu oxy cơ tim, cải thiện tưới máu mạch vành và ngăn ngừa sự hình thành huyết khối.

Các thuốc gồm chống tiểu cầu, chống đông, và chống đau ngực.
Cung cấp oxy khi bệnh nhân có hạ oxy máu (<90%) hay có khó thở. Sử dụng oxy thường quy là không cần thiết và có thể gây hại (HEART 2009;95:198).

Bảng 4–10: Thuốc kháng tiểu cầu dùng trong đau thắt ngực không ổn định/ NSTEMI

Thuốc	Liều	Nhận xét
Aspirin (ASA)	162–325 khởi đầu, sau đó 75–100 mg	Ở bệnh nhân dùng ticagrelor, liều duy trì ASA không nên vượt quá 100 mg.
Clopidogrel	300–600 mg liều nạp, sau đó 75 mg/ngày	Dùng kết hợp với ASA, clopidogrel (liều nạp 300 mg–600 mg sau đó 75 mg/ngày) làm giảm tiêu chí chính kết hợp 18–30% về tử vong do tim mạch, MI hay đột quỵ ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định/NSTEMI (N Engl J Med 2001;345:494; Lancet 2001;358:527; JAMA 2002;288:2411).
Ticagrelor	180 mg liều nạp, sau đó 90 mg 2 lần/ngày	Ticagrelor làm giảm tỷ lệ mới mắc của tử vong do mạch máu, MI hoặc đột quỵ não (9,8% so với 11%) nhưng nguy cơ chảy máu lớn cao hơn không liên quan đến CABG (4,5% so với 3,8%) khi so với clopidogrel (N Engl J Med 2009;361:1045).
Prasugrel	60 mg liều nạp, sau đó 10 mg hàng ngày	Prasugrel có khả năng kháng tiểu cầu cao hơn so với clopidogrel. Prasugrel làm giảm tỷ lệ mới mắc của tử vong do tim mạch, MI và đột quỵ não (9,9% so với 12,1%) nhưng nguy cơ chảy máu lớn (2,4% so với 1,1%) và chảy máu gây tử vong (0,4% so với 0,1%) cao hơn so với clopidogrel (N Engl J Med 2007;357:2001).
Eptifibatide	180 mcg/kg bolus đường tĩnh mạch, 2 mcg/kg/phút	Epfitibatid làm giảm nguy cơ tử vong hay MI ở bệnh nhân ACS dù được điều trị xâm lấn hay không xâm lấn khi kết hợp với ASA và Heparin (N Engl J Med 1998;339:436; Circulation 2000;101:751). So sánh với abciximab và tirofiban, epfitibatid có hiệu quả ổn định nhất trong ức chế tiểu cầu với thời hạn và thời gian bán thải ngắn nhất (Circulation 2002;106:1470-1476).
Tirofiban	0,4 mcg/kg bolus đường tĩnh mạch, 0,1 mcg/kg/phút	Tirofiban giảm nguy cơ tử vong và MI ở bệnh nhân ACS dù điều trị xâm lấn hay không xâm lấn kết hợp với ASA hay heparin (Circulation 1997;96:1445; N Engl J Med 1998;338:1498; N Engl J Med 1998;339:1488).
Abciximab	0,25 mg/kg bolus đường tĩnh mạch, 10 mcg/phút	Abciximab giảm nguy cơ tử vong hay MI ở bệnh nhân ACS có can thiệp mạch vành (N Engl J Med 1994;330:956; Lancet 1997;349:1429; N Engl J Med 1997;36:1689). Không nên sử dụng ở bệnh nhân không có kế hoạch can thiệp động mạch vành qua da (Lancet 2001;357:1915). Sự ức chế tiểu cầu có thể đảo ngược bằng cách truyền tiểu cầu.

*Ghi chú: Liều truyền nên được giảm 50% ở những bệnh nhân có GFR dưới 30 mL/phút và nên tránh dùng ở những bệnh nhân đang được lọc máu. Abciximab có thể dùng được ở những bệnh nhân ESRD vì nó không được lọc bởi thận.*

Viết tắt: ACS, hội chứng vành cấp; CABG, bắc cầu nối động mạch vành; ESRD (end–stage renal disease), bệnh thận giai đoạn cuối; GFR (glomerular filtration rate), mức lọc cầu thận; MI, nhồi máu cơ tim; NSTEMI, nhồi máu cơ tim không ST chênh lên; UA, đau thắt ngực không ổn định.

Liệu pháp kháng tiểu cầu

Aspirin ngăn chặn sự kết tập tiểu cầu trong vòng vài phút.

ASA nhai được liều 162–325 mg nên được dùng ngay khi có triệu chứng hay ngay khi tiếp cận với hệ thống y tế đầu tiên, trừ khi có chống chỉ định. Sau đó dùng ASA 81 mg mỗi ngày một cách vô hạn định.
Nếu có dị ứng với ASA (ví dụ: co thắt phế quản ở bệnh nhân hen có polyp mũi), có thể dùng clopidogrel (với liều bolus) thay thế. Nên tiến hành hội chẩn về dị ứng về khả năng giải mẫn cảm, tốt nhất là trước khi cần phải đặt stent.
Các hướng dẫn gợi ý nên dùng liều ASA duy trì từ 162–325 mg trong 1 tháng cho bệnh nhân ACS được đặt stent kim loại và đến 6 tháng cho bệnh nhân được đặt stent phủ thuốc, sau đó dùng 75–162 mg hàng ngày một cách vô hạn định. Tuy nhiên dùng 81 mg ASA hàng ngày cho tất cả các bệnh nhân sau PCI cũng hợp lý. Liều ASA cao hơn 100 mg ở bệnh nhân có dùng thuốc kháng tiểu cầu thứ 2 làm tăng nguy cơ chảy máu mà không mang lại thêm lợi ích (N Engl J Med 2010;363:930).

Thuốc kháng tiểu cầu đường uống: clopidogrel, ticlopidine, prasugrel là các thuốc kháng thụ thể P2Y12 thienopyridine và ticagrelor là thuốc kháng thụ thể P2Y12 có hồi phục không phải thienopyridine duy nhất còn sử dụng. Chúng ức chế sự hoạt hóa và ngưng tập tiểu cầu bằng cách khóa thụ thể ADP trên bề mặt tiểu cầu.

Clopidogrel là tiền chất mà chất chuyển hóa của nó chẹn thụ thể P2Y12; do đó, sẽ không thấy hoạt động tiểu cầu tối đa trong vài giờ.

Khi so sánh với các thuốc khác trong cùng nhóm, nó có ít nguy cơ chảy máu hơn. Những bệnh nhân cũng cần dùng warfarin và ASA, clopidogrel có thể an toàn hơn ticagrelor và prasugrel. Mục tiêu INR nên từ 2,0 đến 2,5.
Nó là một phần của chiến lược thận trọng sớm và điều trị can thiệp sớm (chỉ định ngay khi bệnh nhân đến viện hay trong suốt quá trình tiến hành PCI).
Hiệu quả của thuốc cũng được chứng minh trong điều trị bệnh nhân STEMI (Lancet 2005;366:1607; N Engl J Med 2005;352:1179; JAMA 2005;294:1224).
TTP là một tác dụng phụ hiếm gặp, và nên theo dõi số lượng tiểu cầu.
Nó đã thay thế ticlopidine một cách rộng rãi (nguy cơ TTP giảm bạch cầu ít hơn).
CHÚ Ý: Mặc dù kháng tiểu cầu kép là cần thiết cho ACS và là bắt buộc cho những bệnh nhân được tiến hành PCI, việc kết hợp của ASA và clopidogrel bị chống chỉ định ở những bệnh nhân có TIA/CVA trước đó trong các hướng dẫn về đột quỵ (Lancet 2004;364:331).

Prasugrel cũng là một tiền chất, sự chuyển hóa của nó thành dạng hoạt động xảy ra nhanh hơn và ở mức độ rộng hơn clopidogrel.

Dẫn đến tác dụng ức chế tiểu cầu nhanh hơn, lớn hơn và đồng nhất hơn khi so sánh với clopidogrel nhưng lại có nguy cơ chảy máu cao hơn.
Nó làm giảm nguy cơ tử vong do CVD, MI, tai biến mạch não và huyết khối trong stent cấp so sánh với clopidogrel ở những bệnh nhân bị ACS, bao gồm cả những bệnh nhân STEMI.
Nó nên được sử dụng một cách cẩn thận hay nên tránh sử dụng ở bệnh nhân già hơn 75 tuổi và những người nhẹ hơn 60 kg. Thuốc bị chống chỉ định ở bệnh nhân bị đột quỵ hoặc TIA trước đó.
Chỉ sử dụng trong chiến lược điều trị xâm lấn ACS, và tốt hơn chỉ dùng sau khi biết rõ giải phẫu mạch vành và bệnh nhân được lên kế hoạch tiến hành làm PCI.

Ticagrelor không phải là tiền chất, và vì vậy không cần quá trình chuyển hóa.

Giảm nguy cơ tử vong, MI, tai biến mạch não và huyết khối trong stent khi so sánh với clopidogrel ở bệnh nhân ACS, gồm cả bệnh nhân STEMI (N Engl J Med 2009;361:1045).
Ticagrelor so sánh với clopidogrel có nguy cơ chảy máu lớn cao hơn (không liên quan tới CABG).
Sau liều nạp ASA, liều duy trì ASA phải dưới 100 mg (Circulation 2011;124:544).
Có thể được dùng trong cả 2 phác đồ điều trị cả thận trọng sớm và xâm lấn sớm (ngay khi đến viện hoặc trong suốt quá trình PCI) (BMJ 2011;342:d3527).

Sử dụng thuốc ức chế bơm proton (PPIs) với thuốc kháng thụ thể P2Y12.

PPI nên được sử dụng ở bệnh nhân cần dùng cả ASA và kháng thụ thể P2Y12 có tiền sử xuất huyết tiêu hóa và có thể được xem xét ở những bệnh nhân có tăng nguy cơ chảy máu (ví dụ: như người già, loét dạ dày hay nhiễm Helicobacter pylori), và bệnh nhân đang sử dụng warfarin, steroid hay NSAIDs (Circulation 2010;122:2619).
Các nghiên cứu về dược lý đã làm dấy lên mối lo ngại về khả năng PPI làm giảm hiệu quả của clopidogrel. Tuy nhiên, trong các thử nghiệm ngẫu nhiên, tiến cứu, không có các tương tác tim mạch đáng chú ý giữa PPIs và clopidogrel (N Engl J Med 2010;363:1909).

Thuốc ức chế Glycoprotein IIb/IIIa (GPIIb/IIIa) (abciximab, eptifibatide, hoặc tirofiban) ngăn chặn sự tương tác giữa tiểu cầu và fibrinogen, do đó tác động đến con đường thường gặp cuối cùng của quá trình ngưng tập tiểu cầu (JAMA 2006;295:1531; Circulation 2001;104:2767; N Engl J Med 2009;360:2176).

Nhiều số liệu về việc sử dụng thuốc GPIIb/IIIa có từ thời kỳ trước khi có thuốc ức chế thụ thể P2Y12 và bivalirudin. Các dữ liệu hiện tại nói chung ủng hộ nhất cho việc sử dụng thuốc ở bệnh nhân có troponin dương tính.
Thuốc GPIIb/IIIa (dựa trên các thử nghiệm gần đây) có lợi ích nhất khi sử dụng chọn lọc ở những bệnh nhân nhất định:

Những bệnh nhân cần điều trị bổ sung do thiếu máu tim nặng lên ở bất kỳ thời điểm nào trước khi chụp mạch hay như một phần của điều trị bảo tồn thậm chí khi bệnh nhân đã được điều trị với clopidogrel và/hoặc bivalirudin.
Ở những bệnh nhân Troponin dương tính, dùng thuốc trong suốt quá trình PCI (kể cả khi bệnh nhân đã được dùng clopidogrel trước đó). Sử dụng thường qui thuốc ức chế GPIIb/IIIa ở bệnh nhân điều trị xâm lấn ngay từ đầu đã được điều trị với clopidogrel (ít nhất 6 giờ trước PCI) và bivalirudin là không cần thiết kể cả khi troponin dương tính.
Sử dụng một cách thận trọng trong suốt quá trình PCI khi có tổn thương mạch vành phức tạp hay huyết khối mạch vành.

Nên tránh sử dụng thường quy thuốc ức chế thụ thể GPIIb/IIIa ngay từ đầu, trước khi chụp mạch, ở những bệnh nhân được tiếp cận theo hướng điều trị xâm lấn do làm tăng nguy cơ chảy máu lớn với:

Sử dụng thường quy ở những bệnh nhân đã được điều trị bởi thuốc kháng tiểu cầu kép trừ khi có ST chênh xuống đáng kể, troponin dương tính, điểm TIMI >3 hoặc đái tháo đường.
Sử dụng thường quy với bivalirudin và clopidogrel.
Bệnh nhân đang có tăng nguy cơ chảy máu.

Abciximab chỉ được dùng trong suốt quá trình PCI, bắt đầu không sớm hơn 4 giờ trước thủ thuật theo dự định.
Giảm tiểu cầu, có thể nguy hiểm, là một biến chứng không thường gặp của các thuốc này và nên dừng thuốc ngay.

Kháng tiểu cầu và tính thời gian tiến hành CABG

Do có sự tăng nguy cơ chảy máu, hiện nay khuyến cáo dừng sử dụng clopidogrel ít nhất 5 ngày trước CABG và ít nhất 7 ngày đối với prasugrel. Nên dùng ticagrelor 3 đến 5 ngày trước khi tiến hành CABG; tuy nhiên, do chảy máu liên quan đến CABG có thể không tăng lên, việc tính thời gian/sự cần thiết phải ngừng thuốc là không rõ ràng.
Thuốc ức chế GPIIb/IIIa có thời gian bán thải trong huyết tương ngắn, và do đó CABG chỉ bị trì hoãn 4 giờ. Những thuốc này có thể dùng thay thế cho clopidogrel, ticagrelor, và prasugrel trong điều trị trước can thiệp (trước chụp mạch) ở những bệnh nhân thích hợp bị UA/NSTEMI mà cuối cùng sẽ cần phải tái tưới máu bằng phẫu thuật.

Biến đổi cá thể trong đáp ứng với clopidogrel

Sự đa hình thái của gen CYP2C19 đi kèm với sự giảm ức chế tiểu cầu và tăng nguy cơ các biến cố tim mạch chính ở những bệnh nhân dùng clopidogrel (N Engl J Med 2009;360:354; N Engl J Med 2009;360:363).
Hoạt động của CYP2C19 giảm dẫn đến suy giảm quá trình chuyển hóa của clopidogrel thành dạng hoạt động của nó. Mặt khác, bệnh nhân có alen CYP2C17 mạnh, làm tăng quá mức dạng hoạt động.
Có thể sàng lọc sự kháng clopidogrel bằng cách sử dụng thử nghiệm điểm ức chế tiểu cầu hay phân tích kiểu gen.
Chiến lược được đề xuất trong trường hợp kháng clopidogrel gồm dùng liều clopidogrel cao hơn, hoặc sử dụng thuốc ức chế thụ thể GPIIb/IIIa, hay sử dụng prasugrel/ticagrelor. Prasugrel và ticagrelor hoạt động tiểu cầu có thể không bị ảnh hưởng giống nhau bởi các alen này.

Điều trị chống đông

Bảng 4–11: Thuốc chống đông

Thuốc	Liều	Chú giải
Heparin (UFH)	60 U/kg bolus đường tĩnh mạch, (liều tối đa 4000 U), 12–14 U/kg/giờ	Điều trị Heparin, khi sử dụng kết hợp với ASA, được chứng minh giảm tỷ lệ tử vong hoặc MI sớm đến 60% (JAMA 1996;276:811). aPTT nên được điều chỉnh để duy trì giá trị gấp 1,5–2,0 thời gian chứng.
Enoxaparin (LMWH)	1 mg/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày	LMWH ít nhất cũng có hiệu quả ngang bằng UFH và có thể giảm hơn nữa tỷ lệ tử vong, MI hay đau ngực tái phát (N Engl J Med 1997;337:447). LMWH có thể tăng tỷ lệ chảy máu (JAMA 2004;292:45) và không thể đảo ngược được trong bệnh cảnh chảy máu dai dẳng. LMWH không đòi hỏi phải theo dõi hiệu quả lâm sàng. Nếu việc thông tim đã được lên kế hoạch, nên dừng liều sử dụng vào buổi sáng tiến hành thủ thuật.
Fondaparinux	2,5 mg tiêm dưới da hàng ngày	Hiệu quả của Fondaparinux tương tự như LMWH với khả năng tỷ lệ chảy máu thấp hơn (N Engl J Med 2006;354:1464).
Bivalirudin	0,75 mg/kg bolus đường tĩnh mạch, 1,75 mg/kg/giờ	Khi sử dụng phối hợp với ASA và clopidogrel, bivalirudin ít nhất cũng có hiệu quả như khi kết hợp ASA, UFH, clopidogrel và thuốc ức chế thụ thể GPIIb/IIIa với tỷ lệ chảy máu giảm xuống (N Engl J Med 2006;355:2203). Cần kiểm soát aPTT mục tiêu gấp 1,5–2 lần thời gian chứng.

*Ghi chú: LMWH nên được giảm liều (50%) ở bệnh nhân có creatinin huyết thanh >2 mg/dL hoặc GFR <30 mL/phút. Bivalirudin đòi hỏi phải chỉnh liều ở bệnh nhân GFR <30 mL/phút hoặc ở những bệnh nhân lọc máu nhân tạo.*

Các thuốc điều trị hiện có gồm ức chế thrombin gián tiếp (heparin không phân đoạn [UFH] và heparin trọng lượng phân tử thấp [LMWH] enoxaparin), ức chế thrombin trực tiếp (bivalirudin), và ức chế yếu tố Xa chọn lọc (fondaparinux).
Chống đông cùng với liệu pháp tiểu cầu kép là bắt buộc với tất cả những bệnh nhân UA/NSTEMI, dù điều trị bảo tồn hay xâm nhập.
UFH được truyền tĩnh mạch liên tục và thời gian Thromboplastin từng phần (PTTs) phải được kiểm soát để xác định được mức độ chống đông. So với các thuốc khác, UFH có nguy cơ cao nhất gây ra giảm tiểu cầu liên quan đến heparin qua trung gian miễn dịch (HIT). Do nguy cơ bị HIT, nên tránh sử dụng kéo dài UFH (>48 giờ).
LMWH rất dễ sử dụng (dựa vào cân nặng, tiêm dưới da 2 lần/ngày), và vì mức PTT nói chung không bị ảnh hưởng nên không cần phải theo dõi. Nguy cơ HIT là thấp hơn nhưng không phải không có.

Khi so sánh với UFH nó có hiệu quả chống đông dễ dự đoán hơn.
Nó có hiệu quả tương tự như UFH nhưng nó có nguy cơ chảy máu cao hơn ở bệnh nhân cũng được điều trị với thuốc kháng tiểu cầu kép (JAMA 2004;292:45).
Với bệnh nhân điều trị bảo tồn, enoxaparin được ưa dùng hơn UFH.

Fondaparinux được dùng theo đường tiêm dưới da 1 lần/ngày và nói chung không ảnh hưởng đến mức PTT, nên việc theo dõi PTT là không cần thiết.

Nó không gây ra HIT.
Khi so sánh với enoxaparin, nghiên cứu đã chỉ ra rằng thuốc đi kèm với tử vong, MI hay thiếu máu cơ tim dai dẳng ít hơn với ít nguy cơ chảy máu lớn (N Engl J Med 2006;354:1464).
Nó có thể được sử dụng như một phần của chiến lược bảo tồn hay xâm lấn. Với những bệnh nhân được điều trị bảo tồn, fondaparinux được ưa dùng hơn UFH.
Thuốc đi kèm với huyết khối liên quan đến catheter, vậy nên bệnh nhân được tiến hành PCI phải dùng UFH đồng thời.

Bivalirudin cũng được dùng đường truyền tĩnh mạch liên tục và có kéo dài PTT.

Nó không gây ra HIT và được sử dụng trong điều trị những bệnh nhân tiến triển HIT hoặc những bệnh nhân bị ACS có tiền sử bị HIT.
Bivalirudin có thể được dùng kết hợp với ASA và clopidogrel ở bệnh nhân có UA/NSTEMI, những người sẽ sớm được thực hiện can thiệp. Nó chưa được nghiên cứu cho việc sử dụng trong điều trị bảo tồn.
Bivalirudin với kháng tiểu cầu kép có hiệu quả tương tự như kết hợp UFH/LMWH với thuốc ức chế GPIIb/IIIa nhưng có ít nguy cơ chảy máu hơn (N Engl J Med 2006;355:2203).

Điều trị tan huyết khối không được chỉ định trong đau thắt ngực không ổn định/NSTEMI.
Điều trị chống thiếu máu cục bộ

Nitroglycerin

Điều trị có thể khởi đầu ngay khi bệnh nhân đến viện với nitroglycerin dưới lưỡi. Chú ý rằng, 40% bệnh nhân đau ngực không phải do CAD cũng sẽ giảm triệu chứng khi dùng nitroglycerin (xem Bảng 4–12) (Ann J Intern Med 2013;139:979).
Triệu chứng thiếu máu tiếp diễn ở bệnh nhân hay những người đòi hỏi phải dùng thêm thuốc để kiểm soát tăng huyết áp đáng kể có thể được điều trị với nitroglycerin tĩnh mạch cho đến khi giảm đau, kiểm soát được huyết áp hay đạt được cả 2.
Phải loại trừ MI thất phải trước khi cho nitrat vì nó có thể gây ra hạ áp huyết nặng.

Thuốc chẹn β giao cảm (BBL)

Nên được sử dụng sớm nếu không có chống chỉ định.
Điều trị đường tĩnh mạch nên dành cho điều trị loạn nhịp, đau ngực tiếp diễn và tăng huyết áp nặng hơn là sử dụng thường quy.
Mục tiêu điều trị là giảm nhịp tim đến 60 và duy trì huyết áp tâm thu (SBP) hơn 90–100 mm Hg.
Chống chỉ định dùng chẹn β gồm block nhĩ thất nặng, co thắt phế quản hoạt động, suy tim mất bù, shock tim, hạ áp và nhịp chậm.

Thuốc chẹn kênh Canxi có thể được sử dụng như lựa chọn thứ 3 ở bệnh nhân vẫn tiếp tục đau ngực sau khi đã sử dụng đủ thuốc chẹn β và nitrate.

Nifedipin, amlodipin, diltiazem, và verapamil có vẻ có lợi ích giãn mạch vành tương tự nhau. Không có thuốc nào trong số các thuốc này có hiệu quả về tử vong hay MI tái phát.
Diltiazem và verapamil có thể làm cung lượng tim trở nên tồi hơn.

Bảng 4–12: Thuốc chống đau thắt ngực

Thuốc	Liều	Nhận xét
Nitroglycerin (NTG)	Dưới lưỡi: 0,4 mg mỗi 5 phút Tại chỗ: 0,5–2 Tĩnh mạch: 10–200 mcg/phút	Hiệu quả chống đau ngực đáng kể không thấy ở liều trên 200 mcg/phút, nhưng liều đến 400 mcg/phút có thể được sử dụng để kiểm soát huyết áp. NTG bị chống chỉ định ở bệnh nhân có sử dụng ức chế PDE5 (v.d., dùng sidenafil trong vòng 24 giờ hoặc tadalafil trong vòng 48 giờ) vì có nguy cơ gây tăng huyết áp nặng. Thời hạn thích hợp để dùng vardenafil với nitrat chưa được biết rõ và nên tránh. Nitrat bị chống chỉ định tương đối ở bệnh nhân bị phụ thuộc tiền gánh, gồm những người bị hẹp chủ nặng hay bệnh nhân bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn.
Morphin	2–4 mg tĩnh mạch	Narcotics đường tĩnh mạch là thuốc hiệu quả trong giảm triệu chứng đau ngực và nên được sử dụng nếu NTG không làm giảm hoàn toàn triệu chứng hoặc không thể được chỉnh liều thêm nữa do hạ áp hoặc đau đầu.
Chẹn β giao cảm	Metoprolol: 25 mg đường uống Bisoprolol: 10–20 mg uống hàng ngày Carvedilol: 3,125–25 mg uống 2 lần/ ngày Atenolol: 50–200 mg uống 2 lần/ngày Propranolol: 20–80mg 2 lần/ngày Esmolol: 50–300 mcg/kg/phút Nebivolol: 5–40mg uống hàng ngày	Chẹn β giao cảm làm giảm nguy cơ thiếu máu tái phát, MI và tử vong ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định/ MI không ST chênh (J Interv Cardiol 2003;16:299). Hiệu quả của chẹn beta bị hạn chế bởi sự tiến triển của sốc tim. Những bệnh nhân có nguy cơ bao gồm những người >70 tuổi, SBP<120 mm Hg và nhịp tim >110 hay <60. Trong những trường hợp này, có thể sử dụng một cách thận trọng các thuốc đường uống với liều giảm đi (Lancet 2005;366:1622).
Chẹn kênh canxi	Nifedipin: 30–180 mg hàng ngày Amlodipin: 5–10 mg hàng ngày Diltiazem: 30–80 mg 4 lần/ngày Verapamil: 80–160 3 lần/ngày	Nên tránh dùng nifedipin tác dụng ngắn ở bệnh nhân không được điều trị đồng thời với chẹn β giao cảm do tăng nguy cơ MI và tử vong. Nên tránh sử dụng Verapamil và Diltiazem ở những bệnh nhân có bằng chứng rối loạn chức năng thất trái nặng, sung huyết phổi hay block nhĩ thất.

Các thuốc khác

Ức chế men chuyển (ACEI) là thuốc hạ huyết áp hiệu quả và cho thấy giảm tử vong ở bệnh nhân bị CAD và rối loạn chức năng tâm thu thất trái. Thuốc ức chế men chuyển nên được sử dụng ở bệnh nhân rối loạn chức năng tâm thu thất trái (EF <40%), tăng huyết áp hoặc đái tháo đường có ACS. Thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARBs) phù hợp với những bệnh nhân không dung nạp được ACEI (N Engl J Med 2003;349:1893).
Kháng aldosteron nên được thêm vào nếu không có chống chỉ định (kali>5 mEq/L hay độ thanh thải Creatinin <30 mL/phút) sau khi bắt đầu bằng ACEI cho bệnh nhân đái tháo đường hoặc EF thất trái <40%.
Thuốc ức chế enzym HMG–CoA reductase (statin) là thuốc giảm lipid máu làm giảm tỷ lệ mới mắc thiếu máu cơ tim, MI và tử vong ở những bệnh nhân bị CAD. Statin liều cao nên được dùng một cách thường quy trong vòng 24 giờ từ khi đến viện cho những bệnh nhân bị ACS. Nên xét nghiệm lipid máu ở tất cả các bệnh nhân.

Điều trị statin làm giảm tác dụng phụ thông qua việc giảm lipid máu và có thể là thông qua tác động nhiều hướng (tác dụng chống viêm/ổn định mảng xơ vữa).
Điều trị statin tích cực giảm nguy cơ thiếu máu cơ tim tái phát, MI và tử vong ở những bệnh nhân bị ACS (JAMA 2001;285:1711).
Quan sát thấy sự giảm hậu quả của AVD do bắt đầu liều cao statin sớm với việc đạt được nồng độ LDL ít hơn 70 mg/dL trong 30 ngày kể từ khi có triệu chứng ACS (N Engl J Med 2004;350:1495). Hạ LDL tích cực cũng làm giảm tỷ lệ mới mắc MI quanh thủ thuật PCI (JACC 2007;49:1272).

NSAIDs cũng đi kèm với tăng nguy cơ tử vong, MI, thủng thành tim, tăng huyết áp, và suy tim ở các nghiên cứu phân tích tổng hợp lớn (Circulation 2006;113:1906). Quan sát thấy có tác dụng phụ ở cả nhóm dùng thuốc chọn lọc COX 2 lẫn thuốc không chọn lọc.

Nên ngừng NSAIDs ở những bệnh nhân UA/NSTEMI.
Acetaminophen là thuốc thay thế chấp nhận được trong điều trị bệnh loãng xương hay các đau cơ xương khớp khác.

Các điều trị không dùng thuốc khác

Truyền máu cải thiện khả năng mang oxy và sự cung cấp oxy cho cơ tim. Lợi ích tiềm tàng của việc truyền máu thường quy cho bệnh nhân NSTEMI dựa trên các số liệu lâm sàng hạn chế (N Engl J Med 2001;345:1230).

Mục tiêu hemoglobin và hematocrit được khuyến cáo tương ứng là 10 mg/dL và 30%.
Bệnh nhân có UA/NSTEMI đang chảy máu và/hoặc thiếu máu nặng nên được truyền máu một cách thường quy.

Liệu pháp khác ngoài nội khoa

Tái thông mạch

Chỉ định làm PCI và CABG ở những bệnh nhân UA/NSTEMI giống với những bệnh nhân đau thắt ngực ổn định mạn tính.

Những bệnh nhân được điều trị với CABG một cách tối ưu bao gồm những bệnh nhân có:

CAD thân chung động mạch vành trái nặng.
Bệnh 3 động mạch vành có rối loạn chức năng thất trái.
Bệnh 2 động mạch vành với hẹp đáng kể đoạn gần động mạch LAD nặng và bệnh phức tạp.
Đái tháo đường hay bệnh ở nhiều mạch.

Bệnh nhân bị bệnh nhiều nhánh mạch vành cần tái thông mạch có thể được điều trị bằng CABG hoặc PCI. Bệnh nhân được điều trị bằng CABG có xu hướng ít cần tái thông sau này nhưng lại tăng nguy cơ đột quỵ. Lợi ích về mặt sống còn của CABG so sánh với PCI cũng phụ thuộc vào điểm Syntax. Trong khi điều trị được ưa dùng hơn trong bệnh thân chung động mạch vành trái không được bảo vệ vẫn là CABG, vẫn có vai trò của PCI (Circulation 2008;118:1146; N Engl J Med 2009;360:961).
Quyết định giữa dùng PCI hay CABG nên dựa trên mức độ rộng và độ phức tạp của bệnh mạch vành, các bệnh đi kèm và lựa chọn của bệnh nhân.

Nếu như không chắc chắn về ảnh hưởng huyết động của tổn thương mạch vành, có thể tiến hành đo FFR để định lượng mức độ nặng về mặt chức năng của sự hạn chế lưu thông máu. Phương pháp này được cho thấy là làm giảm tử vong, MI tái phát hay tái thông mạch so với PCI thông thường ở thời điểm sau 1 năm ở những bệnh nhân tổn thương nhiều nhánh mạch vành (N Engl J Med 2009;360:213).
Stent bọc thuốc (DES) làm giảm đáng kể tỷ lệ ISR và vài hậu quả lên tim so với stent kim loại thường (BMS) (N Engl J Med 2003;349:1315; Circulation 2003;108:788). Tuy nhiên DES có tăng nguy cơ huyết khối trong stent muộn, chủ yếu là do ngừng sớm clopidogrel trong 1 năm sau khi đặt stent (JAMA 2007;297:159).

GIÁM SÁT/THEO DÕI

Tỷ lệ cao nhất của tiến triển thành MI hay tái phát MI là trong 2 tháng đầu sau biểu hiện của đợt bệnh. Sau thời gian này, phần lớn bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng giống như những bệnh nhân bị đau ngực ổn định mạn tính.

Bệnh nhân nên được xuất viện trong khi dùng các thuốc kháng tiểu cầu, chẹn β giao cảm và statin được khuyến cáo ở trên.
Phần lớn bệnh nhân nên được dùng ACEI khi ra viện.
Đánh giá nhu cầu sử dụng thuốc lợi tiểu kháng aldosteron.
Tầm soát các yếu tố stress và nguy cơ trầm cảm của bệnh nhân. Gửi chuyên khoa điều trị trầm cảm nếu cần.
Cần nhấn mạnh tầm quan trọng của bỏ thuốc lá và điều chỉnh các yếu tố nguy cơ.
Gửi khám chuyên khoa phục hồi chức năng tim mạch.

Đoạn tài liệu bạn cung cấp đã phản ánh khá tốt các nguyên lý cốt lõi, nhưng thực tế đã có nhiều thay đổi đáng kể về chẩn đoán, phân tầng nguy cơ và các phác đồ điều trị dựa trên các hướng dẫn thực hành lâm sàng mới nhất từ các tổ chức uy tín như Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA), Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC) và Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC). Dưới đây là những cập nhật quan trọng và toàn diện nhất dựa trên các hướng dẫn hiện hành.

1. Tổng quan & Phân loại: Sự thay đổi trong cách tiếp cận

Các hướng dẫn mới nhất đã có một sự thay đổi mang tính bước ngoặt về mặt chiến lược:

Hợp nhất và đơn giản hóa khái niệm: Hướng dẫn của ESC 2024 và AHA/ACC 2025 đều đã hợp nhất cách tiếp cận chẩn đoán và điều trị cho toàn bộ phổ Hội chứng vành cấp (ACS), thay vì chia tách thành các hướng dẫn riêng biệt cho từng thể như trước đây. Sự thay đổi này phản ánh quan điểm của các chuyên gia rằng ACS là một "thể bệnh liên tục" (a continuum), bắt đầu từ đau thắt ngực không ổn định (UA) và kết thúc bằng sốc tim hoặc ngừng tim do thiếu máu cơ tim nặng.
Định nghĩa lại về nhồi máu cơ tim: Hướng dẫn của Australia 2025 đã đưa ra định nghĩa và thuật ngữ mới về nhồi máu cơ tim . Điều này cho thấy sự hiểu biết của chúng ta về bệnh lý này liên tục được tinh chỉnh.

2. Chẩn đoán & Đánh giá nguy cơ: Sự chính xác và nhanh chóng hơn

So với các khái niệm sử dụng dấu ấn sinh học (men tim) truyền thống, hướng dẫn hiện hành nhấn mạnh:

Điện tâm đồ (ECG) mở rộng: Các hướng dẫn mới như của Australia (2025) khuyến cáo nhận biết rộng rãi hơn các dạng sóng ECG của nhồi máu cơ tim do tắc mạch vành cấp tính (Acute Coronary Occlusion Myocardial Infarction - ACOMI), vượt ra ngoài khái niệm chỉ có ST chênh lên.
Vai trò trung tâm của Troponin siêu nhạy (hs-cTn): Troponin siêu nhạy hiện được khuyến cáo là dấu ấn sinh học duy nhất cần đo ở tất cả bệnh nhân nghi ngờ ACS do độ nhạy và độ chính xác vượt trội.
- Quy trình 0/1 giờ và 0/2 giờ: Thay vì chờ đợi 6-12 giờ, các phác đồ nhanh dựa trên hs-cTn tại thời điểm 0 giờ và 1-3 giờ được sử dụng để loại trừ hoặc chẩn đoán nhanh chóng NMCT cấp không ST chênh lên (NSTEMI). Mọi bệnh nhân nên được đo hs-cTn ngay khi đến và có kết quả trong vòng 60 phút.

3. Điều trị Nội khoa: Cá nhân hóa và tối ưu hóa

Các nguyên tắc điều trị bằng thuốc đã có nhiều thay đổi quan trọng:

Liệu pháp kháng tiểu cầu kép (DAPT) ban đầu: DAPT với Aspirin + một thuốc ức chế P2Y12 mạnh (ưu tiên Ticagrelor hoặc Prasugrel) được khuyến cáo là chiến lược ưu tiên hàng đầu, thay vì Clopidogrel như trước đây, do hiệu quả vượt trội trong việc giảm các biến cố thiếu máu cục bộ.
Chiến lược rút ngắn và đơn trị liệu: Đây là một thay đổi rất lớn. Đối với bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao hoặc không có biến cố thiếu máu cục bộ tái phát, thời gian DAPT (Aspirin + P2Y12) có thể được rút ngắn xuống còn 3-6 tháng. Sau đó, chuyển sang đơn trị liệu bằng thuốc ức chế P2Y12 (ưu tiên Ticagrelor) thay vì Aspirin đã được chứng minh là làm giảm nguy cơ chảy máu mà vẫn đảm bảo hiệu quả dự phòng thiếu máu cục bộ.
Thay đổi trong dùng Statin và hạ lipid máu:
- Statin cường độ cao được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân ACS ngay khi nhập viện, không phụ thuộc vào nồng độ LDL-C ban đầu.
- Mục tiêu LDL-C mới, khắt khe hơn: Mục tiêu điều trị là giảm ≥50% LDL-C so với ban đầu và đạt LDL-C < 1.4 mmol/L (khoảng 55 mg/dL).
- Thuốc ức chế PCSK9 (Evolocumab, Alirocumab) được khuyến cáo sớm hơn, kết hợp với statin liều cao và/hoặc Ezetimibe cho những bệnh nhân có nguy cơ rất cao không đạt được mục tiêu LDL-C.
Kháng viêm: Colchicine liều thấp (0.5mg/ngày): Hướng dẫn của AHA/ACC 2025 đã đưa ra khuyến cáo Class IIb (có thể cân nhắc) cho việc sử dụng colchicine liều thấp để giảm nguy cơ các biến cố tim mạch chính sau ACS ở một số bệnh nhân được chọn lọc. Tuy nhiên, bằng chứng từ các thử nghiệm gần đây vẫn còn mâu thuẫn, do đó chưa phải là khuyến cáo thường quy.

4. Chiến lược tái thông mạch: Xâm lấn chủ động và toàn diện hơn

Phân tầng nguy cơ để quyết định thời điểm can thiệp: Phân tầng nguy cơ bằng thang điểm GRACE càng trở nên quan trọng để quyết định thời điểm chụp mạch và can thiệp. Bệnh nhân nguy cơ rất cao sẽ được chỉ định chụp mạch khẩn cấp trong vòng 2 giờ, nhóm nguy cơ cao trong vòng 24 giờ.
Tái thông mạch hoàn toàn (Complete Revascularization): Đây là một khuyến cáo Class I (nên làm) mới trong hướng dẫn của AHA/ACC 2025, không chỉ cho nhồi máu cơ tim có ST chênh lên (STEMI) mà còn cho cả NSTE-ACS, đặc biệt ở bệnh nhân có bệnh đa mạch máu. Nghĩa là, trong cùng một lần can thiệp, bác sĩ sẽ cố gắng xử lý không chỉ mạch máu gây nhồi máu (culprit lesion) mà còn cả các nhánh mạch vành khác bị hẹp nặng.
Hình ảnh học nội mạch (Intravascular Imaging): Việc sử dụng siêu âm nội mạch (IVUS) hoặc chụp cắt lớp kết hợp quang học (OCT) để hướng dẫn can thiệp động mạch vành qua da (PCI) đã được nâng lên thành khuyến cáo Class I cho các trường hợp bệnh lý phức tạp.

5. Một số điểm khác biệt giữa các hướng dẫn

Mặc dù có sự đồng thuận cao, nhưng vẫn tồn tại một số khác biệt nhỏ giữa các hướng dẫn lớn trên thế giới:

Đặc điểm	Hướng dẫn ESC 2024/2025	Hướng dẫn AHA/ACC 2025
Phân tầng nguy cơ	Đề cao thang điểm GRACE	Phân thành 4 nhóm nguy cơ dựa trên lâm sàng và huyết động học
Tiếp cận ban đầu	Ưu tiên điều trị kháng huyết khối sớm ở tất cả bệnh nhân	Cá nhân hóa dựa trên thời gian dự kiến chụp mạch và nguy cơ
Tái thông mạch	Đánh giá độ phức tạp của tổn thương (ví dụ: thang điểm SYNTAX) để lựa chọn phương pháp tái thông	Tập trung vào quyết định của nhóm đa chuyên khoa ("Heart Team") và đưa ra khuyến cáo mạnh mẽ về tái thông hoàn toàn

Kết luận

Tóm lại, cách tiếp cận bệnh nhân UA/NSTEMI hiện nay đã tiến bộ hơn rất nhiều so với nội dung bạn đã cung cấp. Những tiến bộ này tập trung vào cá nhân hóa điều trị dựa trên cân bằng chính xác giữa nguy cơ thiếu máu cục bộ và nguy cơ chảy máu của từng bệnh nhân, đồng thời áp dụng các chiến lược chẩn đoán nhanh, điều trị nội khoa tối ưu và can thiệp mạch vành chủ động, toàn diện hơn để cải thiện tiên lượng lâu dài.

Nguồn: Những thông tin này được tổng hợp từ các hướng dẫn thực hành lâm sàng mới nhất của ESC (2024), ACC/AHA (2025) và Hiệp hội Tim mạch Australia (2025).

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

PHẦN 1: ĐẠI CƯƠNG, DỊCH TỄ HỌC, SINH LÝ BỆNH (40 câu)

Câu 1. Điểm khác biệt cơ bản nhất giữa Đau thắt ngực không ổn định (UA) và Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NSTEMI) là gì?
A. Mức độ đau ngực
B. Sự hiện diện của sóng Q trên điện tâm đồ
C. Sự tăng men tim (Troponin, CK-MB) chỉ điểm hoại tử cơ tim
D. Đáp ứng với nitroglycerin

**Đáp án: C**

Giải thích: Theo đại cương trong tài liệu, UA và NSTEMI có sinh bệnh học và biểu hiện lâm sàng tương tự nhau nhưng khác nhau ở mức độ nặng. Nếu lưu thông mạch vành không đủ nặng hay sự tắc không tồn tại đủ lâu để gây hoại tử cơ tim (dấu ấn sinh học tim âm tính) → gọi là UA. Nếu có tăng men tim (Troponin, CK-MB) → NSTEMI.

Câu 2. Trong số các bệnh nhân bị Hội chứng vành cấp (ACS), tỷ lệ mắc Đau thắt ngực không ổn định (UA) và Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NSTEMI) được mô tả như thế nào?
A. Khoảng 60% là UA, 40% là NSTEMI
B. Khoảng 40% là UA, 60% là NSTEMI
C. Khoảng 30% là UA, 70% là NSTEMI
D. Khoảng 80% là UA, 20% là NSTEMI

**Đáp án: A**

Giải thích: Tài liệu dịch tễ học ghi: "Trong số các bệnh nhân bị ACS, khoảng 60% bị đau thắt ngực không ổn định và khoảng 40% bị nhồi máu cơ tim (1/3 trong số MI biểu hiện là STEMI cấp)". Câu này chỉ đề cập đến UA và NSTEMI, vậy trong số ACS có 60% UA, 40% là NSTEMI (vì STEMI chiếm 1/3 số MI, tức khoảng 13-14% tổng ACS).

Câu 3. Theo tài liệu, tỷ lệ tử vong ngắn hạn và dài hạn giữa STEMI và NSTEMI có đặc điểm gì?
A. Tỷ lệ tử vong ngắn hạn và dài hạn của STEMI đều cao hơn NSTEMI
B. Tỷ lệ tử vong ngắn hạn của STEMI cao hơn NSTEMI nhưng tỷ lệ tử vong dài hạn tương tự
C. Tỷ lệ tử vong ngắn hạn của NSTEMI cao hơn STEMI
D. Tỷ lệ tử vong ngắn hạn và dài hạn của hai bệnh là như nhau

**Đáp án: B**

Giải thích: Tài liệu trích dẫn: "mặc dù tỷ lệ tử vong ngắn hạn của STEMI lớn hơn NSTEMI, nhưng tỷ lệ tử vong dài hạn của 2 bệnh là tương tự nhau (JACC 2007;50:e1; JAMA 1996;275:1104)". Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của quản lý lâu dài cho cả hai nhóm.

Câu 4. Sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh động mạch vành (CHD) giữa nam và nữ như thế nào?
A. Tỷ lệ mới mắc ở nữ giới chậm hơn nam khoảng 5 năm
B. Tỷ lệ mới mắc ở nữ giới chậm hơn nam khoảng 10 năm và chậm 20 năm cho các biến cố nguy hiểm (NMCT, đột tử)
C. Không có sự khác biệt
D. Nữ giới mắc bệnh sớm hơn nam giới

**Đáp án: B**

Giải thích: Tài liệu: "Tỷ lệ mới mắc CHD ở nữ giới chậm hơn nam giới khoảng 10 năm và khoảng 20 năm cho các biến cố lâm sàng nguy hiểm như nhồi máu cơ tim hay đột tử." Điều này liên quan đến tác dụng bảo vệ của estrogen trước mãn kinh.

Câu 5. Nguyên nhân sinh lý bệnh chủ yếu của NSTEMI là gì?
A. Tắc nghẽn hoàn toàn động mạch vành do huyết khối
B. Giảm đột ngột cung cấp máu do tắc nghẽn một phần của mạch máu
C. Viêm cơ tim
D. Tăng nhu cầu oxy đơn thuần

**Đáp án: B**

Giải thích: Tài liệu sinh lý bệnh: "Trong phần lớn các trường hợp, NSTEMI là do giảm đột ngột cung cấp máu do tắc nghẽn một phần của mạch máu bị ảnh hưởng." Tắc hoàn toàn thường gây STEMI. Tăng nhu cầu oxy đơn thuần (cơn tăng huyết áp, thiếu máu nặng) là nguyên nhân ít gặp hơn.

Câu 6. Cơ chế bệnh sinh nào sau đây thường gặp nhất trong UA/NSTEMI?
A. Co thắt động mạch vành (Prinzmetal)
B. Bóc tách động mạch vành tự phát
C. Bong/vỡ mảng xơ vữa cấp và tạo huyết khối chồng lên
D. Viêm mạch vành

**Đáp án: C**

Giải thích: Tài liệu: "UA/NSTEMI thường là biểu hiện của hẹp động mạch vành nặng hay bong/vỡ mảng xơ vữa cấp và sự tạo thành huyết khối chồng lên." Các nguyên nhân khác (co thắt, bóc tách, viêm mạch) là ít gặp.

Câu 7. Yếu tố nào sau đây có thể gây ra bong mảng xơ vữa?
A. Viêm tại chỗ và/hoặc hệ thống
B. Áp lực cắt (shear stress)
C. Cả A và B
D. Tăng cholesterol máu đơn thuần

**Đáp án: C**

Giải thích: Tài liệu: "Bong mảng xơ vữa có thể bị gây ra bởi viêm tại chỗ và/hoặc hệ thống cũng như áp lực cắt." Viêm làm mảng xơ vữa dễ vỡ, áp lực cắt do dòng máu chảy rối cũng góp phần.

Câu 8. Nguyên nhân ít gặp của UA/NSTEMI bao gồm tất cả, ngoại trừ:
A. Co thắt mạch vành (đau thắt ngực Prinzmetal, cocaine)
B. Bóc tách động mạch vành (ở phụ nữ chu sản)
C. Hẹp động mạch vành nặng do xơ vữa tiến triển
D. Viêm mạch vành

**Đáp án: C**

Giải thích: Hẹp nặng do xơ vữa tiến triển là nguyên nhân thường gặp, không phải ít gặp. Các nguyên nhân ít gặp được liệt kê: co thắt, bóc tách, viêm mạch, huyết khối (nhưng huyết khối do vỡ mảng thường gặp, còn huyết khối nguyên phát hiếm).

Câu 9. Một bệnh nhân 65 tuổi, tiền sử tăng huyết áp, đến cấp cứu vì đau ngực khi nghỉ ngơi kéo dài 30 phút. Men tim bình thường. ECG: ST chênh xuống 1.5mm ở V4-V6. Chẩn đoán phù hợp nhất?
A. Đau thắt ngực ổn định
B. Nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI)
C. Đau thắt ngực không ổn định (UA)
D. Viêm màng ngoài tim

**Đáp án: C**

Giải thích: Bệnh nhân đau ngực khi nghỉ >20 phút, men tim bình thường (chưa có hoại tử), ECG có thay đổi ST chênh xuống. Đây là biểu hiện của UA theo tiêu chí "đau ngực khi nghỉ ngơi". Nếu men tim dương tính mới là NSTEMI.

Câu 10. Trong NSTEMI, tỷ lệ bệnh nhân tiến triển thành nhồi máu cơ tim có sóng Q là bao nhiêu?
A. 10%
B. 25%
C. 50%
D. 75%

**Đáp án: B**

Giải thích: Tài liệu: "Trong các bệnh nhân NSTEMI, có 25% bệnh nhân tiến triển thành sóng MI có sóng Q."

Câu 11. Yếu tố nào sau đây làm tăng khả năng có triệu chứng ACS không điển hình?
A. Nam giới, trẻ tuổi
B. Nữ giới, đái tháo đường, suy tim, bệnh thận giai đoạn cuối, tuổi già
C. Tăng cholesterol máu đơn thuần
D. Tiền sử gia đình có bệnh mạch vành sớm

**Đáp án: B**

Giải thích: Tài liệu: "Giới nữ, đái tháo đường, suy tim và bệnh thận giai đoạn cuối và tuổi già là các yếu tố liên quan đến khả năng cao có triệu chứng của ACS không điển hình." Triệu chứng không điển hình như khó thở, đau thượng vị, mệt mỏi.

Câu 12. Triệu chứng thường gặp nhất của nhồi máu cơ tim thầm lặng là?
A. Đau ngực dữ dội
B. Khó thở
C. Đau vai trái
D. Đánh trống ngực

**Đáp án: B**

Giải thích: Tài liệu: "Khó thở là triệu chứng thường gặp nhất của MI thầm lặng." Điều này hay gặp ở người già, đái tháo đường.

Câu 13. Trên khám thực thể bệnh nhân NSTEMI, dấu hiệu nào sau đây là yếu tố tiên lượng xấu và ảnh hưởng đến điều trị?
A. Tiếng thổi tâm thu ở mỏm tim (hở hai lá)
B. Tĩnh mạch cảnh nổi
C. Phù phổi, hạ huyết áp
D. Tất cả các dấu hiệu trên

**Đáp án: D**

Giải thích: Tài liệu: "Bằng chứng khách quan của suy tim, bao gồm giảm tưới máu ngoại vi, tiếng thổi ở tim (đặc biệt là tiếng thổi của HoHL), tĩnh mạch cảnh tăng áp, phù phổi, hạ huyết áp, phù ngoại biên làm tiên lượng tồi đi và ảnh hưởng đến điều trị."

Câu 14. Sóng Q ở chuyển đạo nào sau đây được coi là bình thường?
A. DII
B. V5
C. DIII
D. aVL

**Đáp án: C**

Giải thích: Tài liệu: "Sóng Q đơn độc ở chuyển đạo DIII là bình thường." Sóng Q bệnh lý thường sâu >0.04 giây hoặc >1/3 biên độ sóng R ở nhiều chuyển đạo.

Câu 15. Trên ECG, giá trị ngưỡng chênh xuống điểm J bất thường ở chuyển đạo V2 và V3 là bao nhiêu?
A. -0.5 mm
B. -1.0 mm
C. -0.05 mm
D. -2.0 mm

**Đáp án: C**

Giải thích: Tài liệu: "Giá trị ngưỡng của điểm J chênh xuống bất thường nên là -0,05 mm ở chuyển đạo V2 và V3 và -1 mm ở các chuyển đạo khác." Do ở V2, V3 sóng T thường cao, chênh xuống rất nhỏ cũng có ý nghĩa.

Câu 16. Hội chứng Wellens trên ECG đặc trưng bởi:
A. ST chênh lên ở V1-V4
B. Sóng T âm sâu (>5mm) kéo dài QT ở V2-V4
C. Block nhánh phải hoàn toàn
D. Sóng Q sâu ở DIII, aVF

**Đáp án: B**

Giải thích: Tài liệu: "T âm sâu (>5 mm) với QT kéo dài ở chuyển đạo V2–V4 (sóng Wellens) gợi ý mạnh mẽ đến tổn thương đặc biệt đáng lo ngại ở động mạch LAD hay xuất huyết não gần đây." Đây là dấu hiệu của hẹp nặng LAD đoạn gần.

Câu 17. Thay đổi ST không đặc hiệu trên ECG ở bệnh nhân nghi ngờ ACS có giá trị gì?
A. Không có giá trị chẩn đoán thiếu máu cấp nhưng đi kèm nguy cơ biến cố tim mạch tương lai cao hơn
B. Loại trừ hoàn toàn ACS
C. Chắc chắn là thiếu máu cơ tim
D. Chỉ định tan huyết khối ngay

**Đáp án: A**

Giải thích: Tài liệu: "Thay đổi ST không đặc hiệu hay sóng T đảo ngược (không đáp ứng đủ các tiêu chuẩn về biên độ) không có giá trị chẩn đoán và không có lợi ích gì trong việc điều trị thiếu máu cấp nhưng có đi kèm với nguy cơ bị các biến cố tim mạch trong tương lai cao hơn."

Câu 18. Xét nghiệm nào sau đây là cần thiết cho tất cả bệnh nhân nghi ngờ CAD, ngoài men tim?
A. Công thức máu toàn phần, chuyển hóa cơ bản, glucose, lipid máu
B. X-quang ngực thẳng
C. Siêu âm tim gắng sức
D. Holter ECG 24h

**Đáp án: A**

Giải thích: Tài liệu: "Tế bào máu toàn phần, chuyển hóa cơ bản, glucose máu lúc đói, lipid máu nên được chỉ định ở những bệnh nhân nghi ngờ bị CAD." Các xét nghiệm này giúp phát hiện thiếu máu (góp phần thiếu máu cơ tim), rối loạn điện giải (giả lập thiếu máu), hoặc thay đổi điều trị.

Câu 19. Dấu ấn sinh học được ưa chuộng nhất để chẩn đoán hoại tử cơ tim hiện nay là?
A. CK-MB
B. Myoglobin
C. Troponin T hoặc I
D. LDH

**Đáp án: C**

Giải thích: Tài liệu: "Troponin đặc hiệu tim là dấu ấn hay dùng nhất... Troponin T hay I là dấu ấn đặc biệt nhạy và đặc hiệu cho hoại tử cơ tim." Cập nhật mới: troponin siêu nhạy (hs-cTn) càng được ưu tiên.

Câu 20. Đối với bệnh nhân có men tim âm tính trong vòng 6 giờ sau khởi phát đau ngực, thời điểm lấy mẫu xét nghiệm lại thích hợp là?
A. 2 giờ
B. 4 giờ
C. 8-12 giờ
D. 24 giờ

**Đáp án: C**

Giải thích: Tài liệu: "Ở những bệnh nhân có men tim âm tính trong vòng 6 giờ kể từ khi khởi phát đau ngực, mẫu thứ 2 nên làm vào lúc 8 đến 12 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng." Cập nhật mới với hs-cTn cho phép quy trình 0/1 hoặc 0/2 giờ nhanh hơn.

Câu 21. Tỷ số CK-MB/CK toàn phần gợi ý tổn thương cơ tim khi lớn hơn bao nhiêu?
A. 1.5%
B. 2.5%
C. 5%
D. 10%

**Đáp án: B**

Giải thích: Tài liệu: "Tỷ số CK-MB lớn hơn 2,5% gợi ý tổn thương cơ tim." CK-MB cũng có trong cơ xương, tỷ số này giúp phân biệt.

Câu 22. Trong theo dõi sau can thiệp mạch vành qua da (PCI), dấu ấn nào được ưa chuộng hơn Troponin để chẩn đoán nhồi máu cơ tim sau PCI?
A. Myoglobin
B. CK-MB
C. AST
D. LDH

**Đáp án: B**

Giải thích: Tài liệu: "CK–MB hay được dùng hơn Troponin trong chẩn đoán MI sau PCI (JACC 2011;57:653)." Vì troponin có thể tăng nhẹ sinh lý sau PCI, CK-MB có độ đặc hiệu cao hơn trong bối cảnh này. Ngưỡng tăng >3 lần nếu trước đó bình thường, hoặc >20% nếu đã tăng.

Câu 23. Đặc điểm của myoglobin so với các men tim khác là?
A. Độ đặc hiệu cao hơn troponin
B. Được giải phóng nhanh hơn sau tổn thương cơ tim nhưng thiếu đặc hiệu
C. Thời gian bán hủy dài nhất
D. Chỉ tăng trong tổn thương cơ tim có sóng Q

**Đáp án: B**

Giải thích: Tài liệu: "Myoglobin được giải phóng nhanh hơn sau tổn thương cơ tim hơn là CK–MB, Troponin T, hoặc Troponin I, nhưng lại thiếu tính đặc hiệu." Nó có giá trị loại trừ sớm (giá trị âm tính cao) trong vài giờ đầu.

Câu 24. Yếu tố nguy cơ cao của ACS, chỉ điểm cho việc cần thông tim khẩn cấp, bao gồm tất cả ngoại trừ:
A. Đau ngực tái phát dù điều trị thuốc đầy đủ
B. Block nhánh trái mới xuất hiện
C. Hở hai lá nhẹ đã có từ trước
D. Nhịp nhanh thất trên monitor

**Đáp án: C**

Giải thích: Các yếu tố nguy cơ cao: đau ngực tăng/tái phát, suy tim mới/phù phổi/shock, hở hai lá mới xuất hiện hoặc nặng lên (HoHL - hở van hai lá do thiếu máu), block nhánh trái mới, nhịp nhanh thất. Hở hai lá nhẹ đã có từ trước không phải là chỉ điểm cấp cứu.

Câu 25. Thang điểm TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) được sử dụng để:
A. Xác định loại thuốc chống đông ưu tiên
B. Ước tính nguy cơ tử vong hay nhồi máu cơ tim không tử vong trong 14 ngày
C. Quyết định thời điểm xuất viện
D. Đánh giá mức độ hẹp động mạch vành

**Đáp án: B**

Giải thích: Tài liệu: "Điểm nguy cơ TIMI có thể được sử dụng để xác định nguy cơ chết hay MI không tử vong trong 14 ngày của bệnh nhân (JAMA 2000;284:835)."

Câu 26. Bệnh nhân có điểm TIMI 0 hoặc 1 nên được xử trí như thế nào?
A. Nhập viện điều trị tích cực ngay
B. Theo dõi tại đơn vị đau ngực hoặc đơn vị quan sát
C. Chụp mạch vành cấp cứu
D. Cho về nhà mà không cần theo dõi

**Đáp án: B**

Giải thích: Tài liệu: "Bệnh nhân nguy cơ thấp (TIMI 0 hoặc 1) có thể được quan sát bằng monitor ở đơn vị đau ngực hay ở đơn vị quan sát." Nhóm nguy cơ cao/trung bình cần nhập viện.

Câu 27. Theo cập nhật ESC 2024, xét nghiệm troponin siêu nhạy (hs-cTn) được khuyến cáo sử dụng với quy trình thời gian như thế nào để loại trừ nhanh NSTEMI?
A. Đo một lần duy nhất
B. Quy trình 0/3 giờ hoặc 0/6 giờ
C. Quy trình 0/1 giờ hoặc 0/2 giờ
D. Đo mỗi 24 giờ trong 3 ngày

**Đáp án: C**

Giải thích (cập nhật mới): Các hướng dẫn hiện hành (ESC 2024, AHA/ACC 2025) khuyến cáo sử dụng hs-cTn với quy trình 0/1 giờ hoặc 0/2 giờ để chẩn đoán hoặc loại trừ nhanh NSTEMI ngay tại khoa cấp cứu, thay vì chờ 6-12 giờ như troponin thường quy.

Câu 28. Theo cập nhật AHA/ACC 2025, khái niệm "Nhồi máu cơ tim do tắc mạch vành cấp tính" (ACOMI) mở rộng phát hiện trên ECG vượt ra ngoài dấu hiệu ST chênh lên. Dấu hiệu nào sau đây được nhấn mạnh?
A. Sóng T mới nhọn đối xứng
B. ST chênh xuống ở V2-V3
C. Block nhánh phải
D. Sóng Q ở V5-V6

**Đáp án: A**

Giải thích (cập nhật mới): Hướng dẫn Australia 2025 nhấn mạnh nhận biết các dạng sóng ECG của ACOMI, bao gồm sóng T nhọn đối xứng, ST chênh lên tối thiểu, và các dạng sóng Q sớm. Sóng T nhọn đối xứng có thể là dấu hiệu sớm của tắc mạch vành trước khi ST chênh lên rõ.

Câu 29. Sự khác biệt chính giữa hướng dẫn ESC 2024 và AHA/ACC 2025 về phân tầng nguy cơ là gì?
A. ESC dùng thang điểm GRACE, AHA/ACC phân thành 4 nhóm nguy cơ dựa trên lâm sàng và huyết động
B. ESC không khuyến cáo phân tầng nguy cơ
C. AHA/ACC dùng thang điểm TIMI duy nhất
D. Cả hai đều dùng thang điểm HEART

**Đáp án: A**

Giải thích (cập nhật mới): Hướng dẫn ESC 2024 đề cao thang điểm GRACE, trong khi AHA/ACC 2025 phân thành 4 nhóm nguy cơ (rất cao, cao, trung bình, thấp) dựa trên lâm sàng, huyết động, và kết quả xét nghiệm. Cả hai đều công nhận giá trị của TIMI và GRACE.

Câu 30. Tỷ lệ tử vong 1 năm ở bệnh nhân UA/NSTEMI theo tài liệu là khoảng?
A. 2%
B. 6%
C. 15%
D. 25%

**Đáp án: B**

Giải thích: Tài liệu: "Trong 1 năm, bệnh nhân UA/NSTEMI có nguy cơ tử vong khoảng đáng kể (~6%), MI tái phát (11%) và nhu cầu tái thông động mạch vành (~50 đến 60%)."

Câu 31. Trong số các bệnh nhân MI, tỷ lệ biểu hiện là STEMI cấp chiếm khoảng?
A. 1/5
B. 1/4
C. 1/3
D. 1/2

**Đáp án: C**

Giải thích: Tài liệu: "khoảng 40% bị nhồi máu cơ tim (1/3 trong số MI biểu hiện là STEMI cấp)." Vậy trong số MI, 1/3 là STEMI, 2/3 là NSTEMI.

Câu 32. Nguyên nhân thiếu máu cơ tim do tăng nhu cầu (demand ischemia) trong NSTEMI có thể gặp trong tình huống nào?
A. Co thắt mạch vành
B. Thiếu máu nặng hoặc cơn tăng huyết áp
C. Bóc tách động mạch vành
D. Huyết khối trong stent

**Đáp án: B**

Giải thích: Tài liệu: "Trong vài trường hợp, nhu cầu oxy cơ tim tăng đáng kể có thể dẫn đến NSTEMI (thiếu máu do tăng nhu cầu), như trong thiếu máu nặng hoặc cơn tăng huyết áp."

Câu 33. Biểu hiện đau thắt ngực không ổn định bao gồm cả ba dạng, ngoại trừ:
A. Đau ngực khi nghỉ ngơi >20 phút
B. Đau thắt ngực mới xuất hiện (CCS III)
C. Đau thắt ngực tiến triển (thường xuyên hơn, dài hơn, gắng sức ít hơn)
D. Đau ngực ổn định với gắng sức mạnh trong nhiều năm

**Đáp án: D**

Giải thích: Ba biểu hiện chính: đau khi nghỉ, đau mới xuất hiện mức độ nặng, đau tiến triển. Đau ổn định với gắng sức mạnh là đau thắt ngực ổn định (CCS I-II), không phải UA.

Câu 34. Đối với đau thắt ngực mới xuất hiện hoặc tiến triển, mức độ gắng sức tối thiểu để được coi là UA là?
A. CCS nhóm I
B. CCS nhóm II
C. CCS nhóm III
D. CCS nhóm IV

**Đáp án: C**

Giải thích: Tài liệu: "Đau ngực tiến triển và mới xuất hiện nên xảy ra với hoạt động ít nhất là nhẹ đến trung bình, mức độ CCS nhóm III." CCS III: đau khi gắng sức nhẹ (đi bộ <100m, leo 1 cầu thang).

Câu 35. Cơn đau ngực do Prinzmetal (co thắt mạch vành) có đặc điểm gì?
A. Thường xảy ra sau gắng sức
B. Đáp ứng tốt với nghỉ ngơi
C. Có thể xảy ra khi nghỉ và thường liên quan đến ST chênh lên thoáng qua
D. Không bao giờ gây NSTEMI

**Đáp án: C**

Giải thích: Tài liệu xếp co thắt mạch (Prinzmetal, cocaine) vào nguyên nhân ít gặp của ACS. Đặc điểm: đau khi nghỉ, ECG ST chênh lên thoáng qua, có thể gây tổn thương cơ tim nếu kéo dài.

Câu 36. Bệnh nhân bóc tách động mạch vành tự phát (SCAD) thường gặp ở đối tượng nào?
A. Nam giới trẻ khỏe mạnh
B. Phụ nữ thời kỳ chu sản (mang thai hoặc sau sinh)
C. Trẻ em
D. Người cao tuổi có tăng huyết áp lâu năm

**Đáp án: B**

Giải thích: Tài liệu: "lóc tách động mạch vành (xem xét ở phụ nữ thời kỳ chu sản)". SCAD là nguyên nhân quan trọng gây ACS ở phụ nữ trẻ, đặc biệt trong và sau mang thai.

Câu 37. Khi so sánh tỷ lệ tái phát MI và tử vong dài hạn giữa UA và NSTEMI, kết luận nào sau đây đúng?
A. UA có tiên lượng tốt hơn NSTEMI rõ rệt
B. NSTEMI có tiên lượng xấu hơn UA nhưng khác biệt không lớn nếu điều trị tích cực
C. UA có nguy cơ tử vong cao hơn NSTEMI do thiếu can thiệp sớm
D. Không có sự khác biệt nếu cả hai đều được điều trị nội khoa đơn thuần

**Đáp án: B**

Giải thích: Tài liệu nhấn mạnh tỷ lệ tử vong dài hạn của STEMI và NSTEMI tương tự, nhưng không so sánh trực tiếp UA với NSTEMI. Tuy nhiên, vì NSTEMI có hoại tử cơ tim, tiên lượng xấu hơn UA nếu không can thiệp. Cập nhật: DAPT và statin liều cao đã cải thiện tiên lượng cho cả hai.

Câu 38. Theo cập nhật AHA/ACC 2025, khuyến cáo mới về tái thông mạch hoàn toàn (complete revascularization) trong NSTE-ACS được xếp loại nào?
A. Class III (không nên làm)
B. Class IIb (có thể cân nhắc)
C. Class IIa (nên cân nhắc)
D. Class I (nên làm)

**Đáp án: D**

Giải thích (cập nhật mới): AHA/ACC 2025 đưa ra khuyến cáo Class I cho tái thông mạch hoàn toàn ở bệnh nhân NSTE-ACS có bệnh đa mạch máu, tức là xử lý cả mạch gây nhồi máu và các mạch hẹp nặng khác trong cùng lúc hoặc theo giai đoạn. Điều này khác với quan điểm cũ chỉ xử lý mạch tổn thương.

Câu 39. Hình ảnh học nội mạch (IVUS hoặc OCT) để hướng dẫn PCI trong các tổn thương phức tạp được nâng lên khuyến cáo mức độ nào trong hướng dẫn mới?
A. Class I
B. Class IIa
C. Class IIb
D. Class III

**Đáp án: A**

Giải thích (cập nhật mới): Cả ESC 2024 và AHA/ACC 2025 đều nâng khuyến cáo sử dụng IVUS hoặc OCT để tối ưu hóa kết quả PCI trong tổn thương phức tạp (như thân chung trái, tổn thương dài, ISR) lên Class I. Trước đây thường là Class IIa.

Câu 40. Điều trị kháng viêm bằng colchicine liều thấp (0.5mg/ngày) sau ACS được khuyến cáo như thế nào trong hướng dẫn AHA/ACC 2025?
A. Class I cho mọi bệnh nhân
B. Class III (có hại)
C. Class IIb (có thể cân nhắc) ở một số bệnh nhân được chọn lọc
D. Không được đề cập

**Đáp án: C**

Giải thích (cập nhật mới): Dựa trên thử nghiệm COLCOT và LoDoCo2, colchicine liều thấp giảm biến cố tim mạch chính nhưng có thể gây tiêu chảy và tương tác thuốc. AHA/ACC 2025 đưa ra khuyến cáo Class IIb, tức "có thể cân nhắc" ở bệnh nhân không có chống chỉ định, không phải thường quy.

PHẦN 2: BIỂU HIỆN LÂM SÀNG, ECG, XÉT NGHIỆM (60 câu)

Câu 41. Một bệnh nhân 72 tuổi, đái tháo đường type 2, đến cấp cứu vì cảm giác khó thở đột ngột, không đau ngực rõ. ECG: ST chênh xuống 1mm ở V4-V6. Troponin tăng gấp 10 lần. Chẩn đoán phù hợp nhất?
A. Đau thắt ngực không ổn định
B. Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NSTEMI) biểu hiện không điển hình
C. Suy tim cấp do tăng huyết áp
D. Thuyên tắc phổi

**Đáp án: B**

Giải thích: Bệnh nhân đái tháo đường, tuổi cao có nguy cơ cao triệu chứng ACS không điển hình. Khó thở là triệu chứng thường gặp nhất của MI thầm lặng. Troponin tăng + ECG thay đổi → chẩn đoán NSTEMI.

Câu 42. Bệnh nhân 55 tuổi, đau thắt ngực khi gắng sức nhẹ (đi bộ 50m) trong 2 tuần nay, trước đây có thể đi bộ 500m mới đau. Đây là biểu hiện của:
A. Đau thắt ngực ổn định
B. Đau thắt ngực mới xuất hiện
C. Đau thắt ngực tiến triển
D. Đau thắt ngực khi nghỉ

**Đáp án: C**

Giải thích: Bệnh nhân có tiền sử đau thắt ngực trước đó, nay trở nên thường xuyên hơn, xảy ra với gắng sức ít hơn → đau thắt ngực tiến triển, một trong ba biểu hiện của UA.

Câu 43. Dấu hiệu nào sau đây trên khám thực thể gợi ý biến chứng hở van hai lá cấp do thiếu máu cơ tim ở bệnh nhân NSTEMI?
A. Tiếng thổi tâm thu ở mỏm tim lan ra nách
B. Tiếng thổi tâm trương ở mỏm
C. Tiếng cọ màng ngoài tim
D. Tách đôi T2 cố định

**Đáp án: A**

Giải thích: Hở hai lá cấp do thiếu máu nhú cơ tạo tiếng thổi tâm thu thường ở mỏm, lan nách. Tài liệu nhấn mạnh: "tiếng thổi của HoHL (hở hai lá do thiếu máu cấp)" là dấu hiệu nguy cơ cao, cần can thiệp cấp cứu.

Câu 44. Bệnh nhân NSTEMI được theo dõi tại phòng cấp cứu, monitor thấy xuất hiện cơn nhịp nhanh thất kéo dài 10 giây, tự hết. Xử trí tiếp theo phù hợp nhất?
A. Tiêm tĩnh mạch amiodarone và tiếp tục theo dõi
B. Chỉ định thông tim cấp cứu (theo đặc điểm ACS nguy cơ cao)
C. Tăng liều beta-blocker
D. Xuất viện và hẹn khám lại

**Đáp án: B**

Giải thích: Nhịp nhanh thất được ghi nhận là một trong các đặc điểm của ACS nguy cơ cao, là chỉ điểm cho việc tiến hành thông tim khẩn cấp để tái thông mạch vành.

Câu 45. Khi nào nên chỉ định ECG hàng loạt cho bệnh nhân nghi ngờ ACS?
A. Chỉ làm một lần khi nhập viện
B. Làm mỗi 15-30 phút nếu đau ngực kéo dài hoặc thay đổi triệu chứng
C. Chỉ làm sau 24 giờ
D. Không cần làm lại vì ECG đầu đủ kết luận

**Đáp án: B**

Giải thích: Tài liệu: "Nên tiến hành làm điện tâm đồ hàng loạt để đánh giá các thay đổi động học về thiếu máu." So sánh ECG đầu tiên với ECG sau là rất quan trọng. Thực hành lâm sàng: làm lại khi đau tái phát hoặc mỗi 15-30 phút nếu nghi ngờ cao.

Câu 46. Đoạn ST chênh xuống ở nhiều chuyển đạo kèm ST chênh lên ở aVR và/hoặc V1 gợi ý điều gì?
A. Thiếu máu cơ tim vùng dưới cấp tính
B. Thiếu máu do tắc thân chung động mạch vành trái hay nhiều mạch
C. Viêm màng ngoài tim
D. Phình thất trái

**Đáp án: B**

Giải thích: Tài liệu: "Đoạn ST chênh xuống ở nhiều chuyển đạo và ST chênh lên ở aVR và/hoặc V1 gợi ý thiếu máu do tắc thân chung động mạch vành trái hay nhiều mạch." Đây là dấu hiệu tổn thương rộng, nguy cơ tử vong cao.

Câu 47. Sóng Wellens trên ECG là dấu hiệu của tổn thương động mạch nào?
A. Động mạch vành phải
B. Động mạch mũ
C. Động mạch liên thất trước (LAD)
D. Thân chung động mạch vành trái

**Đáp án: C**

Giải thích: Tài liệu: "T âm sâu (>5 mm) với QT kéo dài ở V2–V4 (sóng Wellens) gợi ý mạnh mẽ đến tổn thương đặc biệt đáng lo ngại ở động mạch LAD". Thường gặp ở bệnh nhân đau ngực đã giảm nhưng sắp tái nhồi máu.

Câu 48. Một bệnh nhân sau cơn đau ngực trước ngực 1 giờ, hiện hết đau. ECG: sóng T âm sâu đối xứng ở V2-V4, QT kéo dài. Động thái phù hợp nhất là:
A. Đây là biến thể bình thường
B. Cần nhập viện cấp cứu và chụp mạch sớm vì nguy cơ tái thiếu máu lớn
C. Cho về nhà, hẹn khám ngoại trú
D. Chụp CT ngực loại trừ bóc tách động mạch chủ

**Đáp án: B**

Giải thích: Đây là hội chứng Wellens điển hình, dù bệnh nhân hiện hết đau nhưng nguy cơ tắc LAD gần rất cao. Cần nhập viện và chụp mạch khẩn trương, tránh test gắng sức vì có thể gây nhồi máu.

Câu 49. Xét nghiệm troponin siêu nhạy (hs-cTn) được đo tại thời điểm 0 giờ và 1 giờ. Kết quả 0 giờ bình thường, 1 giờ tăng nhẹ nhưng dưới ngưỡng chẩn đoán. Xử trí tiếp theo?
A. Loại trừ NSTEMI, cho về nhà
B. Chụp mạch ngay
C. Đo lại sau 2-3 giờ và theo dõi lâm sàng
D. Cho tan huyết khối ngay

**Đáp án: C**

Giải thích (cập nhật mới): Với quy trình 0/1 giờ, nếu kết quả ở vùng xám (không loại trừ được cũng không chẩn đoán được), cần đo lại sau 2-3 giờ. Bệnh nhân cần theo dõi tại phòng cấp cứu hoặc đơn vị đau ngực. Không thể loại trừ hoàn toàn ACS.

Câu 50. Bệnh nhân 80 tuổi, suy thận mạn giai đoạn 4 (eGFR 25 mL/phút), đến viện vì đau ngực. Troponin I tăng nhẹ 0.15 ng/mL (ngưỡng bình thường <0.04). Giải thích nào hợp lý nhất?
A. Chắc chắn là NSTEMI
B. Có thể do suy thận gây tăng troponin, cần kết hợp lâm sàng và ECG
C. Luôn là dương tính giả
D. Chỉ cần điều trị lợi tiểu

**Đáp án: B**

Giải thích: Suy thận mạn làm giảm thải troponin, có thể gây tăng nhẹ không do thiếu máu cơ tim. Tuy nhiên, bệnh nhân đau ngực nên vẫn nghi ngờ ACS. Cần dựa vào diễn biến (tăng/giảm), ECG, và siêu âm tim. Ở ngưỡng thấp, cần thận trọng.

Câu 51. Myoglobin có giá trị nhất trong tình huống nào?
A. Chẩn đoán xác định NSTEMI muộn
B. Loại trừ ACS sớm (giá trị âm tính cao) trong vòng 2-4 giờ đầu
C. Phân biệt tổn thương cơ tim hay cơ xương
D. Đánh giá nguy cơ tái nhồi máu

**Đáp án: B**

Giải thích: Myoglobin tăng rất sớm (1-2 giờ) sau tổn thương cơ tim, nhưng không đặc hiệu. Myoglobin bình thường ở thời điểm 2-4 giờ giúp loại trừ ACS với độ tin cậy cao (giá trị âm tính >90%).

Câu 52. Tỷ lệ bệnh nhân UA/NSTEMI có bất thường ECG đáng kể (ST chênh lên thoáng qua, ST chênh xuống, T đảo ngược) là khoảng bao nhiêu?
A. 10%
B. 30%
C. 50%
D. 80%

**Đáp án: C**

Giải thích: Tài liệu: "Khoảng 50% bệnh nhân UA/NSTEMI có những bất thường điện tâm đồ đáng kể". Nửa còn lại có ECG bình thường hoặc thay đổi không đặc hiệu. ECG bình thường không loại trừ ACS.

Câu 53. Bệnh nhân có cơn đau ngực khi nghỉ kéo dài 20 phút, hiện hết đau. ECG: ST chênh xuống 1.5mm ở II, III, aVF. Troponin bình thường lần 1 (3 giờ sau đau). Xử trí tiếp theo phù hợp?
A. Cho về nhà vì troponin bình thường
B. Làm nghiệm pháp gắng sức ngay
C. Đo troponin lại sau 6-12 giờ, theo dõi tại viện
D. Chụp mạch cấp cứu

**Đáp án: C**

Giải thích: Bệnh nhân có triệu chứng UA với thay đổi ECG thực thể (ST chênh xuống). Troponin có thể âm tính trong 6 giờ đầu. Cần đo lại troponin, thường là 8-12 giờ sau khởi phát. Nhập viện theo dõi. Chụp mạch cấp cứu chưa cần nếu không có dấu hiệu nguy cơ cao (huyết động ổn, không đau).

Câu 54. Xét nghiệm nào sau đây được khuyến cáo đo ở tất cả bệnh nhân ACS nhưng không có giá trị chẩn đoán trực tiếp thiếu máu cơ tim?
A. Troponin
B. CK-MB
C. Glucose máu lúc đói và lipid máu
D. Myoglobin

**Đáp án: C**

Giải thích: Glucose và lipid máu giúp đánh giá yếu tố nguy cơ và điều trị lâu dài. Tăng glucose khi nhập viện cũng là yếu tố tiên lượng xấu. Tuy nhiên, không dùng để chẩn đoán thiếu máu cơ tim cấp.

Câu 55. Bệnh nhân 45 tuổi, đau ngực dữ dội sau khi hít cocaine. ECG: ST chênh lên 2mm ở V1-V4. Men tim tăng nhẹ. Xử trí cần lưu ý điều gì?
A. Dùng ngay thuốc chẹn beta để giảm nhịp tim
B. Tránh dùng thuốc chẹn beta vì có thể làm nặng co thắt mạch, ưu tiên dùng benzodiazepine và nitrat
C. Dùng aspirin liều cao
D. Tan huyết khối ngay lập tức

**Đáp án: B**

Giải thích: Cocaine gây co thắt mạch vành và tăng nhu cầu oxy. Thuốc chẹn beta bị chống chỉ định tương đối vì có thể làm nặng co thắt do tác dụng alpha không đối kháng. Ưu tiên benzodiazepine (giảm kích thích thần kinh giao cảm) và nitrat. Đây là nguyên nhân ít gặp nhưng quan trọng.

Câu 56. Trên ECG, ST chênh xuống ở các chuyển đạo V2-V3 cần được coi là bất thường khi mức độ chênh xuống là?
A. ≥0.5 mm
B. ≥0.05 mm
C. ≥1 mm
D. ≥2 mm

**Đáp án: B**

Giải thích: Nhắc lại: giá trị ngưỡng ở V2-V3 là -0.05 mm do sóng T thường cao, chỉ cần chênh xuống rất nhỏ cũng có ý nghĩa.

Câu 57. Bệnh nhân NSTEMI được chẩn đoán, troponin tăng 5 lần. ECG không thay đổi. Siêu âm tim thấy vùng vận động giảm ở thành dưới. Xét nghiệm CK-MB tăng 8 giờ sau, sau đó giảm. Đến ngày thứ 3, CK-MB lại tăng trở lại kèm đau ngực tái phát. Nguyên nhân có thể là?
A. Sai số xét nghiệm
B. Tái nhồi máu cơ tim
C. Viêm cơ tim do thuốc
D. Thoái hóa men bình thường

**Đáp án: B**

Giải thích: Tài liệu: "CK–MB là một xét nghiệm hữu ích để phát hiện thiếu máu sau nhồi máu, bởi vì sự giảm rồi sau đó lại tăng lên của nồng độ enzym gợi ý tái nhồi máu, đặc biệt nếu đi cùng triệu chứng thiếu máu cơ tim tái phát hoặc các thay đổi trên điện tâm đồ."

Câu 58. Sau PCI, bệnh nhân có troponin tăng gấp 2 lần so với trước thủ thuật (lúc đầu troponin đã tăng nhưng đang giảm). Điều này cho thấy?
A. Đây là biến chứng nhồi máu cơ tim sau PCI nếu tăng >20% so với giá trị ổn định trước đó
B. Luôn là bình thường sau PCI
C. Cần ngừng kháng tiểu cầu ngay
D. Không cần quan tâm

**Đáp án: A**

Giải thích: Theo tài liệu và cập nhật: nếu troponin ban đầu tăng nhưng ổn định/giảm, mức tăng 20% được dùng làm ngưỡng chẩn đoán MI sau PCI. Tăng 2 lần (tức 200%) chắc chắn thỏa mãn.

Câu 59. Một phụ nữ 30 tuổi, đang mang thai tháng thứ 8, đau ngực dữ dội đột ngột. ECG: ST chênh lên ở V1-V4. Troponin cao. Chẩn đoán cần nghĩ đến đầu tiên?
A. Nhồi máu cơ tim do xơ vữa thông thường
B. Bóc tách động mạch vành tự phát (SCAD)
C. Thuyên tắc phổi
D. Viêm cơ tim

**Đáp án: B**

Giải thích: Phụ nữ chu sản (mang thai hoặc sau sinh) bị ACS nên nghĩ đến SCAD (bóc tách động mạch vành tự phát) do thay đổi nội tiết và huyết động. Chụp mạch cẩn thận vì dễ gây thêm bóc tách.

Câu 60. Bệnh nhân đau ngực, ECG bình thường, troponin bình thường lần 1 (3 giờ) và lần 2 (9 giờ). Test gắng sức âm tính. Tuy nhiên, bệnh nhân có tiền sử gia đình CAD sớm và hút thuốc. Tiên lượng bệnh nhân thế nào?
A. Không có nguy cơ CAD
B. Có nguy cơ biến cố tim mạch tương lai cao hơn người bình thường
C. Chắc chắn sẽ bị nhồi máu cơ tim trong 1 năm
D. Cần chụp mạch ngay

**Đáp án: B**

Giải thích: Tài liệu: thay đổi ST/T không đặc hiệu (hay thậm chí ECG bình thường) không loại trừ nguy cơ, nhưng nguy cơ biến cố tim mạch tương lai cao hơn. Các yếu tố nguy cơ tim mạch vẫn cần kiểm soát tích cực.

Câu 61. Điểm TIMI cho NSTEMI bao gồm tất cả các yếu tố sau, ngoại trừ:
A. Tuổi ≥65
B. Tăng men tim
C. Đau ngực khi nghỉ trong 24 giờ qua
D. Hẹp động mạch vành >70% trên chụp mạch

**Đáp án: D**

Giải thích: Điểm TIMI lâm sàng dựa trên 7 yếu tố: tuổi ≥65, ≥3 yếu tố nguy cơ CAD, hẹp động mạch vành đã biết ≥50%, ST chênh xuống, đau ngực ≥2 cơn trong 24h, tăng men tim, dùng aspirin trong 7 ngày. Hẹp >70% trên chụp mạch không phải yếu tố của TIMI điểm vì chụp mạch chưa có khi tính điểm.

Câu 62. Một bệnh nhân TIMI score 5. Nguy cơ tử vong/NMCT không tử vong trong 14 ngày vào khoảng?
A. <5%
B. 8-12%
C. 20-25%
D. >40%

**Đáp án: C**

Giải thích: Theo hình 4-2 trong tài liệu, điểm TIMI càng cao nguy cư càng tăng. TIMI 5 tương ứng nguy cơ khoảng 20-30%. TIMI 0/1: ~5%, TIMI 2: ~8%, TIMI 3: ~13%, TIMI 4: ~20%, TIMI 5: ~26%, TIMI 6-7: ~41%.

Câu 63. Điểm GRACE được dùng để ước tính nguy cơ tử vong trong bao lâu?
A. 14 ngày và 6 tháng
B. 30 ngày và 1 năm
C. 1 năm và 3 năm
D. Chỉ trong viện

**Đáp án: B**

Giải thích (cập nhật): GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) ước tính nguy cơ tử vong trong 30 ngày và 1 năm, bao gồm các yếu tố tuổi, HR, SBP, creatinine, Killip, ST chênh lệch, men tim, ngừng tim lúc nhập viện.

Câu 64. Theo cập nhật AHA/ACC 2025, bệnh nhân NSTE-ACS có điểm GRACE >140 được khuyến cáo chụp mạch trong khung giờ nào?
A. 2-4 giờ
B. 12-24 giờ
C. 48-72 giờ
D. Trong 7 ngày

**Đáp án: B**

Giải thích: Tài liệu cũ ghi: "Nên xem xét chiến lược can thiệp sớm (chụp mạch trong vòng 12 đến 24 giờ) ở bệnh nhân ổn định với điểm GRACE >140." Cập nhật mới giữ nguyên khuyến cáo này cho nhóm nguy cơ cao.

Câu 65. Chỉ định chụp mạch khẩn cấp (trong vòng 2 giờ) cho NSTE-ACS dành cho đối tượng nào?
A. TIMI 0-1
B. Bệnh nhân có nguy cơ rất cao: sốc tim, phù phổi, đau ngực dai dẳng dù điều trị, rối loạn nhịp đe dọa tính mạng
C. Tất cả bệnh nhân NSTEMI
D. Bệnh nhân không có thay đổi ECG

**Đáp án: B**

Giải thích (cập nhật mới): Các hướng dẫn hiện hành phân nhóm nguy cơ rất cao (sốc tim, suy tim cấp, rối loạn nhịp nặng, đau ngực dai dẳng) cần chụp mạch cấp cứu (<2 giờ). Đây là điểm khác biệt so với nguy cơ cao (12-24 giờ).

Câu 66. Bệnh nhân UA, đang dùng aspirin và clopidogrel. Bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày. Thuốc nào nên được cân nhắc thêm?
A. Thuốc ức chế bơm proton (PPI)
B. Thuốc kháng H2
C. Sucralfate
D. Không cần thêm thuốc

**Đáp án: A**

Giải thích: Tài liệu: "PPI nên được sử dụng ở bệnh nhân cần dùng cả ASA và kháng thụ thể P2Y12 có tiền sử xuất huyết tiêu hóa". Ở bệnh nhân có loét dạ dày, PPI làm giảm nguy cơ chảy máu tiêu hóa. Mặc dù có lo ngại về tương tác clopidogrel-PPI, các thử nghiệm ngẫu nhiên không thấy tương tác bất lợi rõ rệt.

Câu 67. Bệnh nhân được dùng ticagrelor. Liều duy trì aspirin nên là bao nhiêu?
A. 81 mg/ngày (không vượt quá 100 mg)
B. 162 mg/ngày
C. 325 mg/ngày
D. Không cần aspirin

**Đáp án: A**

Giải thích: Tài liệu: "Ở bệnh nhân dùng ticagrelor, liều duy trì ASA không nên vượt quá 100 mg" vì liều cao hơn không tăng hiệu quả nhưng tăng nguy cơ chảy máu.

Câu 68. Clopidogrel liều nạp cho bệnh nhân UA/NSTEMI điều trị bảo tồn thường là?
A. 75 mg
B. 150 mg
C. 300-600 mg
D. 900 mg

**Đáp án: C**

Giải thích: Liều nạp clopidogrel 300-600 mg (thường 300 mg cho bảo tồn, 600 mg nếu dự định PCI sớm) sau đó 75 mg/ngày.

Câu 69. So với clopidogrel, ticagrelor có đặc điểm nổi bật nào?
A. Là tiền chất, cần chuyển hóa qua CYP2C19
B. Tác dụng nhanh hơn, giảm tử vong mạch máu nhưng tăng chảy máu không liên quan CABG
C. Không cần liều nạp
D. An toàn hơn cho bệnh nhân suy gan

**Đáp án: B**

Giải thích: Ticagrelor không phải tiền chất, tác dụng nhanh, giảm tử vong/mạch máu/MI/đột quỵ (9.8% so với 11% với clopidogrel). Tăng chảy máu lớn (4.5% vs 3.8%). Không cần chuyển hóa qua CYP2C19 nên hiệu quả đồng nhất hơn.

Câu 70. Prasugrel bị chống chỉ định tuyệt đối ở bệnh nhân có tiền sử nào?
A. Đái tháo đường
B. Tuổi >75
C. Đột quỵ não hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) trước đó
D. Suy thận

**Đáp án: C**

Giải thích: Tài liệu: "Thuốc bị chống chỉ định ở bệnh nhân bị đột quỵ hoặc TIA trước đó." Cân nhắc thận trọng ở tuổi >75 và cân nặng <60 kg.

Câu 71. Bệnh nhân NSTEMI dự kiến sẽ được CABG trong 3 ngày tới. Thuốc kháng tiểu cầu nào nên được dùng để thay thế cho clopidogrel trong thời gian chờ?
A. Prasugrel
B. Ticagrelor
C. Thuốc ức chế GPIIb/IIIa đường tĩnh mạch (eptifibatide, tirofiban)
D. Aspirin đơn thuần

**Đáp án: C**

Giải thích: Thuốc ức chế GPIIb/IIIa có thời gian bán hủy ngắn, có thể ngừng 4 giờ trước CABG, giúp giảm nguy cơ chảy máu phẫu thuật trong khi vẫn kiểm soát thiếu máu.

Câu 72. Bệnh nhân đang dùng clopidogrel và aspirin, cần tiến hành CABG cấp cứu. Nên dừng clopidogrel ít nhất bao lâu trước mổ?
A. 12 giờ
B. 24 giờ
C. 5 ngày
D. 10 ngày

**Đáp án: C**

Giải thích: Tài liệu: "khuyến cáo dừng sử dụng clopidogrel ít nhất 5 ngày trước CABG và ít nhất 7 ngày đối với prasugrel. Nên dùng ticagrelor 3 đến 5 ngày trước khi tiến hành CABG".

Câu 73. Bệnh nhân có biến thể gen CYP2C19*2 dẫn đến giảm chuyển hóa clopidogrel. Chiến lược xử trí phù hợp?
A. Vẫn dùng clopidogrel liều chuẩn
B. Tăng liều clopidogrel lên 150 mg/ngày, hoặc chuyển sang prasugrel/ticagrelor
C. Ngừng hoàn toàn kháng tiểu cầu
D. Dùng thêm thuốc chống đông

**Đáp án: B**

Giải thích: Tài liệu: "Chiến lược được đề xuất trong trường hợp kháng clopidogrel gồm dùng liều clopidogrel cao hơn, hoặc sử dụng thuốc ức chế thụ thể GPIIb/IIIa, hay sử dụng prasugrel/ticagrelor."

Câu 74. Bệnh nhân NSTEMI được dùng enoxaparin (LMWH). Trước khi chụp mạch dự kiến vào sáng mai, cần xử trí thế nào?
A. Tiếp tục liều enoxaparin sáng đó
B. Nên dừng liều enoxaparin sáng đó để tránh chảy máu
C. Tăng liều enoxaparin để đảm bảo chống đông
D. Chuyển sang UFH

**Đáp án: B**

Giải thích: Tài liệu: "Nếu việc thông tim đã được lên kế hoạch, nên dừng liều sử dụng vào buổi sáng tiến hành thủ thuật." Tránh chồng thuốc chống đông gây chảy máu.

Câu 75. Bệnh nhân NSTEMI, suy thận nặng (eGFR 15 mL/phút), thuốc chống đông nào cần tránh hoặc giảm liều đáng kể?
A. UFH
B. Fondaparinux
C. LMWH (enoxaparin) và bivalirudin
D. Tất cả đều cần chỉnh liều

**Đáp án: C**

Giải thích: LMWH chống chỉ định tương đối nếu eGFR <30 (cần giảm liều 50% và theo dõi anti-Xa). Bivalirudin cũng cần chỉnh liều. UFH ít phụ thuộc thận hơn (nhưng vẫn cần theo dõi aPTT). Fondaparinux chống chỉ định nếu eGFR <20.

(Còn tiếp 25 câu nữa của phần 2 để đạt 60 câu, tôi sẽ làm tiếp)

Câu 76. Giảm tiểu cầu là biến chứng có thể gặp khi dùng thuốc nào sau đây?
A. Aspirin
B. Clopidogrel
C. Thuốc ức chế GPIIb/IIIa (eptifibatide, tirofiban)
D. Ticagrelor

**Đáp án: C**

Giải thích: Tài liệu: "Giảm tiểu cầu, có thể nguy hiểm, là một biến chứng không thường gặp của các thuốc này (ức chế GPIIb/IIIa) và nên dừng thuốc ngay." Clopidogrel cũng có thể gây TTP (giảm tiểu cầu huyết khối) nhưng hiếm.

Câu 77. Bệnh nhân dị ứng aspirin (nổi mày đay, co thắt phế quản), cần thay thế bằng thuốc nào để kháng tiểu cầu?
A. Clopidogrel liều nạp
B. Tăng liều NSAIDs
C. Dùng corticosteroid
D. Bỏ qua kháng tiểu cầu

**Đáp án: A**

Giải thích: Tài liệu: "Nếu có dị ứng với ASA... có thể dùng clopidogrel (với liều bolus) thay thế." Nên cân nhắc giải mẫn cảm aspirin nếu cần đặt stent.

Câu 78. Bệnh nhân NSTEMI, huyết động ổn định, được dùng fondaparinux 2.5mg/ngày. Khi quyết định chụp mạch, cần lưu ý điều gì?
A. Fondaparinux đủ chống đông trong PCI
B. Cần bổ sung UFH trong quá trình PCI để tránm huyết khối catheter
C. Ngừng fondaparinux 24 giờ trước PCI
D. Chuyển sang LMWH

**Đáp án: B**

Giải thích: Tài liệu: "Thuốc đi kèm với huyết khối liên quan đến catheter, vậy nên bệnh nhân được tiến hành PCI phải dùng UFH đồng thời." Fondaparinux có thời gian bán hủy dài, ức chế yếu tố Xa nhưng không đủ mạnh để chống huyết khối trong catheter, cần thêm UFH.

Câu 79. Bivalirudin có ưu điểm gì so với UFH kết hợp thuốc ức chế GPIIb/IIIa?
A. Hiệu quả cao hơn rõ rệt
B. Tỷ lệ chảy máu thấp hơn
C. Có thể uống được
D. Rẻ tiền hơn

**Đáp án: B**

Giải thích: Tài liệu: "Bivalirudin với kháng tiểu cầu kép có hiệu quả tương tự như kết hợp UFH/LMWH với thuốc ức chế GPIIb/IIIa nhưng có ít nguy cơ chảy máu hơn." Đây là lợi thế chính.

Câu 80. Điều trị tan huyết khối (thrombolytics) có vai trò gì trong NSTEMI?
A. Lựa chọn hàng đầu nếu không thể PCI
B. Có thể dùng nếu bệnh nhân từ chối can thiệp
C. Không được chỉ định
D. Dùng kết hợp với PCI

**Đáp án: C**

Giải thích: Tài liệu: "Điều trị tan huyết khối không được chỉ định trong đau thắt ngực không ổn định/NSTEMI." Vì các mảng bong thường không gây tắc hoàn toàn, tan huyết khối ít hiệu quả và có thể gây chảy máu.

Câu 81. Nitroglycerin tĩnh mạch ở bệnh nhân NSTEMI có hiệu quả giảm đau tối đa ở liều bao nhiêu?
A. 5 mcg/phút
B. 10-20 mcg/phút
C. 200 mcg/phút (hiệu quả chống đau không tăng trên 200, nhưng có thể dùng đến 400 để hạ áp)
D. 500 mcg/phút

**Đáp án: C**

Giải thích: Tài liệu: "Hiệu quả chống đau ngực đáng kể không thấy ở liều trên 200 mcg/phút, nhưng liều đến 400 mcg/phút có thể được sử dụng để kiểm soát huyết áp."

Câu 82. Trước khi dùng nitrat cho bệnh nhân nghi ngờ NSTEMI, cần loại trừ tình trạng nào?
A. Nhồi máu cơ tim thất phải
B. Tăng huyết áp
C. Suy thận
D. Đái tháo đường

**Đáp án: A**

Giải thích: Tài liệu: "Phải loại trừ MI thất phải trước khi cho nitrat vì nó có thể gây ra hạ áp huyết nặng." Nitrat làm giảm tiền gánh, ở bệnh nhân nhồi máu thất phải cần thể tích đổ đầy, nitrat gây tụt áp trầm trọng.

Câu 83. Bệnh nhân dùng sildenafil (Viagra) cách đây 20 giờ, đến viện vì đau ngực cấp. Có thể dùng nitroglycerin không?
A. Có thể dùng vì đã qua 24 giờ? (Chưa đủ 24 giờ, cần chờ)
B. Dùng ngay không sao
C. Chống chỉ định tuyệt đối vì <24 giờ với sildenafil
D. Chỉ chống chỉ định nếu dùng tadalafil

**Đáp án: C**

Giải thích: Tài liệu: "NTG bị chống chỉ định ở bệnh nhân có sử dụng ức chế PDE5 (v.d., dùng sidenafil trong vòng 24 giờ hoặc tadalafil trong vòng 48 giờ)". Với sildenafil, cần 24 giờ. Với tadalafil, 48 giờ.

Câu 84. Mục tiêu nhịp tim khi dùng thuốc chẹn beta trong NSTEMI là bao nhiêu?
A. <50
B. 50-60
C. 60-70
D. >80

**Đáp án: B**

Giải thích: Tài liệu: "Mục tiêu điều trị là giảm nhịp tim đến 60 và duy trì huyết áp tâm thu (SBP) hơn 90–100 mm Hg."

Câu 85. Bệnh nhân NSTEMI, huyết áp 95/60, nhịp tim 50, có dấu hiệu suy tim. Có nên dùng chẹn beta không?
A. Dùng ngay đường tĩnh mạch
B. Dùng liều thấp đường uống
C. Chống chỉ định tạm thời (hạ áp, nhịp chậm, suy tim mất bù)
D. Chỉ dùng sau khi đặt stent

**Đáp án: C**

Giải thích: Chống chỉ định chẹn beta: block AV nặng, co thắt phế quản hoạt động, suy tim mất bù, shock tim, hạ áp, nhịp chậm. Bệnh nhân này có hạ áp, nhịp chậm, suy tim → trì hoãn dùng chẹn beta cho đến khi ổn định.

Câu 86. Bệnh nhân vẫn đau ngực dù đã dùng nitrat và chẹn beta tối đa. Thuốc lựa chọn tiếp theo là?
A. Tăng liều nitrat
B. Chẹn kênh canxi (nifedipin, amlodipin, diltiazem, verapamil)
C. Morphin
D. Aspirin liều cao

**Đáp án: C**

Giải thích: Tài liệu: "Narcotics đường tĩnh mạch là thuốc hiệu quả trong giảm triệu chứng đau ngực và nên được sử dụng nếu NTG không làm giảm hoàn toàn triệu chứng." Morphin cũng giảm tiền gánh, giảm nhu cầu oxy.

Câu 87. Thuốc chẹn kênh canxi dạng tác dụng ngắn (nifedipin) nên được dùng thế nào trong NSTEMI?
A. Là thuốc hàng đầu
B. Nên tránh nếu bệnh nhân không dùng đồng thời chẹn beta vì tăng nguy cơ MI và tử vong
C. An toàn cho mọi bệnh nhân
D. Chỉ dùng đường tĩnh mạch

**Đáp án: B**

Giải thích: Tài liệu: "Nên tránh dùng nifedipin tác dụng ngắn ở bệnh nhân không được điều trị đồng thời với chẹn β giao cảm do tăng nguy cơ MI và tử vong." Nifedipin gây giãn mạch, phản xạ tăng nhịp tim, làm nặng thiếu máu.

Câu 88. Ức chế men chuyển (ACEI) được chỉ định đặc biệt cho bệnh nhân NSTEMI có:
A. Rối loạn chức năng tâm thu thất trái (EF <40%), tăng huyết áp, đái tháo đường
B. Tất cả bệnh nhân NSTEMI
C. Chỉ khi có suy tim
D. Chỉ khi có tăng huyết áp

**Đáp án: A**

Giải thích: Tài liệu: "Thuốc ức chế men chuyển nên được sử dụng ở bệnh nhân rối loạn chức năng tâm thu thất trái (EF <40%), tăng huyết áp hoặc đái tháo đường có ACS." Tuy nhiên, cập nhật khuyến cáo dùng ACEI sớm cho nhiều bệnh nhân ACS hơn, đặc biệt nếu có tổn thương cơ tim.

Câu 89. Bệnh nhân NSTEMI, EF 35%, đang dùng ACEI, kali huyết thanh 5.2 mEq/L, eGFR 28 mL/phút. Có nên thêm thuốc kháng aldosteron (eplerenone) không?
A. Có, ngay lập tức
B. Chỉ thêm nếu kali <5.0
C. Không nên vì kali >5.0 hoặc eGFR <30 là chống chỉ định
D. Dùng spironolactone thay thế

**Đáp án: C**

Giải thích: Tài liệu: "Kháng aldosteron nên được thêm vào nếu không có chống chỉ định (kali>5 mEq/L hay độ thanh thải Creatinin <30 mL/phút)." Bệnh nhân này có cả hai, không nên thêm.

Câu 90. Statin liều cao nên được bắt đầu trong vòng bao lâu từ khi nhập viện cho bệnh nhân ACS?
A. 24 giờ
B. 48 giờ
C. Khi xuất viện
D. Sau khi có kết quả lipid máu

**Đáp án: A**

Giải thích: Tài liệu: "Statin liều cao nên được dùng một cách thường quy trong vòng 24 giờ từ khi đến viện cho những bệnh nhân bị ACS." Không cần chờ kết quả lipid máu vì lợi ích sớm độc lập với mức LDL.

Câu 91. Mục tiêu LDL-C cho bệnh nhân sau ACS theo cập nhật mới là?
A. <100 mg/dL
B. <70 mg/dL
C. <55 mg/dL và giảm ≥50% so với ban đầu
D. <130 mg/dL

**Đáp án: C**

Giải thích (cập nhật mới): ESC 2024 và AHA/ACC 2025 khuyến cáo mục tiêu LDL-C <55 mg/dL (1.4 mmol/L) và giảm ≥50% so với nền. Đây là mức rất tích cực.

Câu 92. NSAIDs (trừ aspirin) có vai trò gì trong quản lý bệnh nhân NSTEMI?
A. Giảm đau ngực
B. Nên tránh vì tăng nguy cơ tử vong, MI, suy tim
C. Có thể dùng ngắn hạn
D. Kết hợp với PPI để an toàn

**Đáp án: B**

Giải thích: Tài liệu: "NSAIDs cũng đi kèm với tăng nguy cơ tử vong, MI, thủng thành tim, tăng huyết áp, và suy tim... Nên ngừng NSAIDs ở những bệnh nhân UA/NSTEMI." Dùng acetaminophen thay thế.

Câu 93. Bệnh nhân NSTEMI có hemoglobin 7.5 g/dL, đang chảy máu tiêu hóa. Chỉ định truyền máu thích hợp?
A. Chỉ truyền nếu huyết động không ổn
B. Truyền máu thường quy để đạt Hb >10 g/dL
C. Chỉ truyền nếu Hb <7
D. Không truyền vì làm tăng độ nhớt máu

**Đáp án: B**

Giải thích: Tài liệu: "Bệnh nhân có UA/NSTEMI đang chảy máu và/hoặc thiếu máu nặng nên được truyền máu một cách thường quy." Mục tiêu Hb >10 g/dL, Hct >30%. Nhưng cập nhật: các thử nghiệm gần đây cho thấy mục tiêu hạn chế (Hb >8-9) cũng có thể chấp nhận nếu không có thiếu máu nặng, tuy nhiên với đang chảy máu, cần duy trì Hb ổn định.

Câu 94. PCI được chỉ định cho bệnh nhân NSTEMI có bệnh nhiều nhánh mạch vành. Phương pháp nào được ưu tiên để đánh giá mức độ nặng về chức năng của tổn thương?
A. Chụp mạch cản quang đơn thuần
B. Đo phân số dự trữ lưu lượng (FFR)
C. Siêu âm tim gắng sức
D. CT mạch vành

**Đáp án: B**

Giải thích: Tài liệu: "có thể tiến hành đo FFR để định lượng mức độ nặng về mặt chức năng của sự hạn chế lưu thông máu. Phương pháp này được cho thấy là làm giảm tử vong, MI tái phát hay tái thông mạch so với PCI thông thường."

Câu 95. So với stent kim loại trần (BMS), stent bọc thuốc (DES) có nhược điểm gì?
A. Tỷ lệ ISR cao hơn
B. Tăng nguy cơ huyết khối trong stent muộn, đặc biệt khi ngừng sớm DAPT
C. Giá thành thấp hơn
D. Khó đặt hơn

**Đáp án: B**

Giải thích: Tài liệu: "DES có tăng nguy cơ huyết khối trong stent muộn, chủ yếu là do ngừng sớm clopidogrel trong 1 năm sau khi đặt stent." Do đó cần DAPT kéo dài hơn.

Câu 96. Thời điểm nguy cơ tái phát MI hoặc tiến triển thành MI cao nhất sau đợt UA/NSTEMI là trong:
A. 24 giờ đầu
B. 2 tháng đầu
C. 6 tháng đầu
D. 1 năm đầu

**Đáp án: B**

Giải thích: Tài liệu: "Tỷ lệ cao nhất của tiến triển thành MI hay tái phát MI là trong 2 tháng đầu sau biểu hiện của đợt bệnh."

Câu 97. Bệnh nhân xuất viện sau NSTEMI cần được tư vấn mạnh mẽ về việc:
A. Bỏ thuốc lá
B. Điều chỉnh yếu tố nguy cơ
C. Tham gia phục hồi chức năng tim
D. Tất cả các nội dung trên

**Đáp án: D**

Giải thích: Tài liệu nhấn mạnh tầm quan trọng của bỏ thuốc lá, điều chỉnh yếu tố nguy cơ, và gửi khám phục hồi chức năng tim mạch.

Câu 98. Một bệnh nhân 60 tuổi, NSTEMI, EF 35%, không dung nạp ACEI (ho khan). Thuốc thay thế phù hợp là?
A. ARB (candesartan, valsartan)
B. Spironolactone
C. Hydralazine
D. Không cần thay thế

**Đáp án: A**

Giải thích: Tài liệu: "Thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARBs) phù hợp với những bệnh nhân không dung nạp được ACEI."

Câu 99. Bệnh nhân NSTEMI, đang dùng clopidogrel, cần phẫu thuật cắt túi mật nội soi. Thời gian ngừng clopidogrel tối thiểu trước mổ để an toàn là?
A. 24 giờ
B. 3 ngày
C. 5 ngày
D. 7 ngày

**Đáp án: C**

Giải thích: Cũng giống CABG, nên ngừng clopidogrel 5 ngày trước phẫu thuật lớn có nguy cơ chảy máu. Cần hội chẩn với bác sĩ phẫu thuật và đánh giá nguy cơ thiếu máu cục bộ.

Câu 100. Bệnh nhân đặt DES sau NSTEMI, đã dùng DAPT được 6 tháng, không có biến cố chảy máu hay thiếu máu tái phát. Theo cập nhật, chiến lược kháng tiểu cầu tiếp theo nào được ưu tiên?
A. Tiếp tục DAPT thêm 6 tháng
B. Chuyển sang đơn trị liệu bằng aspirin
C. Chuyển sang đơn trị liệu bằng ticagrelor 90mg x 2/ngày
D. Ngừng hẳn kháng tiểu cầu

**Đáp án: C**

Giải thích (cập nhật mới): Các nghiên cứu như TWILIFE cho thấy đơn trị liệu bằng ticagrelor sau 3 tháng DAPT giúp giảm chảy máu mà vẫn hiệu quả. Hướng dẫn AHA/ACC 2025 ưu tiên đơn trị liệu bằng thuốc ức chế P2Y12 (không phải aspirin) ở bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao hoặc sau 3-6 tháng DAPT.

PHẦN 3: ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA CHI TIẾT (50 câu)

Câu 101. Bệnh nhân UA đến viện trong vòng 10 phút sau khởi phát đau ngực. Liều aspirin đầu tiên nên dùng là bao nhiêu?
A. 81 mg uống
B. 162-325 mg nhai (hoặc nghiền nát)
C. 500 mg đường tĩnh mạch
D. 650 mg đặt hậu môn

**Đáp án: B**

Giải thích: Tài liệu: "ASA nhai được liều 162–325 mg nên được dùng ngay khi có triệu chứng hay ngay khi tiếp cận với hệ thống y tế đầu tiên, trừ khi có chống chỉ định." Dạng nhai hoặc nghiền giúp hấp thu nhanh qua niêm mạc miệng, đạt hiệu quả kháng tiểu cầu trong vòng vài phút.

Câu 102. Bệnh nhân NSTEMI được đặt stent phủ thuốc (DES). Theo hướng dẫn cũ trong tài liệu, liều aspirin duy trì khuyến cáo trong 6 tháng đầu là bao nhiêu?
A. 81 mg/ngày
B. 162-325 mg/ngày
C. 75 mg/ngày
D. Không cần aspirin nếu dùng clopidogrel

**Đáp án: B**

Giải thích: Tài liệu: "Các hướng dẫn gợi ý nên dùng liều ASA duy trì từ 162–325 mg trong 1 tháng cho bệnh nhân ACS được đặt stent kim loại và đến 6 tháng cho bệnh nhân được đặt stent phủ thuốc, sau đó dùng 75–162 mg hàng ngày." Tuy nhiên cập nhật cho thấy liều 81 mg/ngày cũng hiệu quả và an toàn hơn, đặc biệt khi dùng cùng ticagrelor.

Câu 103. Theo cập nhật mới, liều aspirin duy trì ở bệnh nhân dùng ticagrelor không nên vượt quá:
A. 75 mg/ngày
B. 100 mg/ngày
C. 162 mg/ngày
D. 325 mg/ngày

**Đáp án: B**

Giải thích: Tài liệu và cập nhật: "Ở bệnh nhân dùng ticagrelor, liều duy trì ASA không nên vượt quá 100 mg" vì liều cao hơn không tăng hiệu quả nhưng tăng chảy máu.

Câu 104. Bệnh nhân dị ứng aspirin với biểu hiện co thắt phế quản và polyp mũi. Giải pháp tối ưu nhất trước khi đặt stent là:
A. Dùng clopidogrel đơn thuần
B. Giải mẫn cảm aspirin dưới sự giám sát của chuyên gia dị ứng
C. Dùng prasugrel thay thế
D. Dùng warfarin

**Đáp án: B**

Giải thích: Tài liệu: "Nên tiến hành hội chẩn về dị ứng về khả năng giải mẫn cảm, tốt nhất là trước khi cần phải đặt stent." Giải mẫn cảm cho phép bệnh nhân dung nạp aspirin lâu dài, rất cần thiết sau đặt stent.

Câu 105. Bệnh nhân NSTEMI được dùng aspirin 81 mg/ngày và clopidogrel 75 mg/ngày. Sau 1 tháng, bệnh nhân cần dùng warfarin do rung nhĩ. INR mục tiêu nên là bao nhiêu?
A. 1.5-2.0
B. 2.0-2.5
C. 2.5-3.5
D. 3.0-4.0

**Đáp án: B**

Giải thích: Tài liệu: "Những bệnh nhân cũng cần dùng warfarin và ASA, clopidogrel có thể an toàn hơn ticagrelor và prasugrel. Mục tiêu INR nên từ 2,0 đến 2,5." Đây là chiến lược "triple therapy" với INR thấp hơn để giảm chảy máu.

Câu 106. Một bệnh nhân đang dùng clopidogrel và aspirin, xét nghiệm thấy số lượng tiểu cầu giảm từ 250 xuống 30 G/L, kèm mệt mỏi, sốt nhẹ, và có dấu hiệu thần kinh thoáng qua. Nghĩ đến biến chứng gì?
A. Giảm tiểu cầu do heparin (HIT)
B. Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP)
C. Suy tủy xương do thuốc
D. Tự miễn

**Đáp án: B**

Giải thích: Tài liệu: "TTP là một tác dụng phụ hiếm gặp" của clopidogrel (và ticlopidine). Biểu hiện: giảm tiểu cầu, thiếu máu tan máu vi mạch, thay đổi thần kinh, sốt, suy thận. Cần ngừng thuốc và điều trị thay huyết tương.

Câu 107. So với clopidogrel, prasugrel có đặc điểm nào sau đây ĐÚNG?
A. Là thuốc không phải tiền chất, tác dụng nhanh
B. Ít nguy cơ chảy máu hơn
C. Chuyển hóa thành dạng hoạt động nhanh hơn và mạnh hơn nhưng tăng chảy máu
D. Không cần liều nạp

**Đáp án: C**

Giải thích: Tài liệu: "Prasugrel cũng là một tiền chất, sự chuyển hóa của nó thành dạng hoạt động xảy ra nhanh hơn và ở mức độ rộng hơn clopidogrel. Dẫn đến tác dụng ức chế tiểu cầu nhanh hơn, lớn hơn... nhưng lại có nguy cơ chảy máu cao hơn."

Câu 108. Bệnh nhân 78 tuổi, cân nặng 55 kg, bị NSTEMI, cần dùng thuốc ức chế P2Y12. Thuốc nào cần thận trọng nhất về nguy cơ chảy máu?
A. Clopidogrel
B. Ticagrelor
C. Prasugrel
D. Aspirin

**Đáp án: C**

Giải thích: Prasugrel nên dùng thận trọng (cân nhắc lợi ích/nguy cơ) ở bệnh nhân ≥75 tuổi hoặc <60 kg. Tài liệu: "Nó nên được sử dụng một cách cẩn thận hay nên tránh sử dụng ở bệnh nhân già hơn 75 tuổi và những người nhẹ hơn 60 kg."

Câu 109. Bệnh nhân NSTEMI được dùng ticagrelor. Tác dụng phụ thường gặp nhất (ngoài chảy máu) là gì?
A. Ho khan
B. Khó thở, đôi khi ngưng thở khi ngủ
C. Phù ngoại biên
D. Rụng tóc

**Đáp án: B**

Giải thích (cập nhật lâm sàng): Ticagrelor thường gây khó thở (khoảng 14%) do ức chế thụ thể adenosine, thường nhẹ và tự hết. Cần phân biệt với khó thở do suy tim. Ngoài ra còn gây tăng acid uric, chảy máu.

Câu 110. Bệnh nhân cần dùng PPI cùng clopidogrel. PPI nào được cho là có ít tương tác nhất với CYP2C19?
A. Omeprazole
B. Esomeprazole
C. Pantoprazole
D. Lansoprazole

**Đáp án: C**

Giải thích: Mặc dù tài liệu nói các thử nghiệm lâm sàng không thấy tương tác bất lợi rõ rệt, nhưng dược lý học cho thấy omeprazole và esomeprazole ức chế CYP2C19 mạnh nhất. Pantoprazole và rabeprazole ít tương tác nhất. Tuy nhiên, khuyến cáo hiện nay không tránh bất kỳ PPI nào nếu cần.

Câu 111. Bệnh nhân NSTEMI nguy cơ cao, dự định chụp mạch trong 12 giờ tới, đã dùng aspirin, clopidogrel 600 mg, và đang được truyền UFH. Có nên dùng thêm thuốc ức chế GPIIb/IIIa thường quy không?
A. Có, cho mọi bệnh nhân
B. Không, vì không cần thiết nếu đã dùng clopidogrel liều cao và bivalirudin có thể thay thế
C. Chỉ dùng nếu troponin âm tính
D. Chỉ dùng nếu bệnh nhân không đau ngực

**Đáp án: B**

Giải thích: Tài liệu: "Sử dụng thường qui thuốc ức chế GPIIb/IIIa ở bệnh nhân điều trị xâm lấn ngay từ đầu đã được điều trị với clopidogrel (ít nhất 6 giờ trước PCI) và bivalirudin là không cần thiết kể cả khi troponin dương tính." Nên dùng chọn lọc.

Câu 112. Chỉ định sử dụng thuốc ức chế GPIIb/IIIa trong NSTEMI được ủng hộ mạnh nhất cho đối tượng nào?
A. Bệnh nhân có troponin dương tính và sắp PCI
B. Bệnh nhân TIMI 0-1
C. Bệnh nhân đã ngừng kháng tiểu cầu
D. Bệnh nhân có EF bình thường

**Đáp án: A**

Giải thích: Tài liệu: "Các dữ liệu hiện tại nói chung ủng hộ nhất cho việc sử dụng thuốc ở bệnh nhân có troponin dương tính." và "Ở những bệnh nhân Troponin dương tính, dùng thuốc trong suốt quá trình PCI".

Câu 113. Bệnh nhân NSTEMI đang chờ CABG, đã dùng eptifibatide. Thời gian cần ngừng eptifibatide trước khi phẫu thuật là bao lâu?
A. 2 giờ
B. 4 giờ
C. 12 giờ
D. 24 giờ

**Đáp án: B**

Giải thích: Tài liệu: "Thuốc ức chế GPIIb/IIIa có thời gian bán thải trong huyết tương ngắn, và do đó CABG chỉ bị trì hoãn 4 giờ." Eptifibatide và tirofiban có thời gian bán thải ~2.5 giờ, khả năng kháng tiểu cầu hồi phục sau 4-8 giờ. Abciximab có thời gian dài hơn (có thể đảo ngược bằng truyền tiểu cầu).

Câu 114. Thuốc chống đông nào KHÔNG gây giảm tiểu cầu do heparin (HIT)?
A. UFH
B. LMWH
C. Fondaparinux
D. Cả A và B

**Đáp án: C**

Giải thích: Tài liệu: "Fondaparinux... Nó không gây ra HIT." Đây là ưu điểm lớn của fondaparinux. UFH nguy cơ HIT cao nhất, LMWH thấp hơn nhưng vẫn có.

Câu 115. Bệnh nhân NSTEMI, suy thận nặng (eGFR 20 mL/phút), cần chống đông. Lựa chọn an toàn nhất về mặt thải trừ qua thận là?
A. Enoxaparin (giảm liều 50%)
B. Fondaparinux (chống chỉ định nếu eGFR<20)
C. UFH (truyền tĩnh mạch, theo dõi aPTT)
D. Bivalirudin (cần chỉnh liều)

**Đáp án: C**

Giải thích: UFH ít phụ thuộc vào thận, chủ yếu thải qua hệ thống lưới nội mô. Có thể dùng với theo dõi aPTT. LMWH, fondaparinux, bivalirudin đều cần chỉnh liều hoặc chống chỉ định khi eGFR thấp.

Câu 116. Bệnh nhân NSTEMI được chỉ định chiến lược bảo tồn (không can thiệp sớm). Thuốc chống đông nào được ưa dùng hơn UFH theo tài liệu?
A. Bivalirudin
B. Fondaparinux hoặc enoxaparin
C. Argatroban
D. Warfarin

**Đáp án: B**

Giải thích: Tài liệu: "Với bệnh nhân điều trị bảo tồn, enoxaparin được ưa dùng hơn UFH" và "Với những bệnh nhân được điều trị bảo tồn, fondaparinux được ưa dùng hơn UFH."

Câu 117. Bệnh nhân NSTEMI, huyết động ổn định, không đau ngực, dự kiến xuất viện sau 3 ngày. Đã dùng enoxaparin 2 ngày. Có nên tiếp tục enoxaparin đến ngày thứ 8 không?
A. Có, nếu bệnh nhân có nguy cơ cao (troponin dương tính, ST chênh xuống)
B. Không, vì thời gian dùng LMWH thường chỉ 48 giờ hoặc đến khi xuất viện
C. Có, dùng đến 8 ngày là phác đồ chuẩn cho điều trị bảo tồn
D. Chỉ dùng nếu có rung nhĩ

**Đáp án: C**

Giải thích: Tài liệu ở hình 4–3 ghi chú: "UFH sử dụng trong vòng 48 giờ hay LMWH hay fondaparinux cho đến 8 ngày". Điều trị bảo tồn có thể kéo dài chống đông đến 8 ngày hoặc đến khi xuất viện.

Câu 118. Bệnh nhân NSTEMI được dùng fondaparinux 2.5 mg/ngày. Sau đó quyết định PCI. Ngay trước PCI, cần làm gì?
A. Dừng fondaparinux 24 giờ
B. Tiếp tục fondaparinux vì đủ chống đông
C. Bổ sung UFH liều chống đông trong PCI (50-85 U/kg)
D. Chuyển sang warfarin

**Đáp án: C**

Giải thích: Tài liệu: "Thuốc đi kèm với huyết khối liên quan đến catheter, vậy nên bệnh nhân được tiến hành PCI phải dùng UFH đồng thời." Cần UFH bổ sung để tránh huyết khối trong catheter.

Câu 119. Bivalirudin được chỉ định đặc biệt trong trường hợp nào?
A. Bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao hoặc có tiền sử HIT
B. Bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối
C. Bệnh nhân cần chống đông đường uống
D. Bệnh nhân đang dùng warfarin

**Đáp án: A**

Giải thích: Tài liệu: "Nó không gây ra HIT và được sử dụng trong điều trị những bệnh nhân tiến triển HIT hoặc những bệnh nhân bị ACS có tiền sử bị HIT." Ngoài ra, bivalirudin giảm chảy máu so với UFH+GPIIb/IIIa, nên hữu ích ở bệnh nhân nguy cơ chảy máu cao.

Câu 120. Trong quá trình truyền UFH cho bệnh nhân NSTEMI, aPTT mục tiêu thường là:
A. 30-40 giây
B. Gấp 1.5-2.0 lần thời gian chứng
C. Gấp 2.5-3.0 lần
D. <50 giây

**Đáp án: B**

Giải thích: Tài liệu: "aPTT nên được điều chỉnh để duy trì giá trị gấp 1,5–2,0 thời gian chứng." Thời gian chứng thường 25-35 giây, vậy aPTT mục tiêu 50-70 giây.

Câu 121. Bệnh nhân NSTEMI có tiền sử xuất huyết tiêu hóa, hiện đang dùng DAPT. Biện pháp dự phòng tái phát xuất huyết nào được khuyến cáo?
A. Dùng PPI (pantoprazole)
B. Dùng H2 blocker
C. Ngừng aspirin
D. Chuyển sang dùng clopidogrel đơn thuần

**Đáp án: A**

Giải thích: Tài liệu: "PPI nên được sử dụng ở bệnh nhân cần dùng cả ASA và kháng thụ thể P2Y12 có tiền sử xuất huyết tiêu hóa". Đây là khuyến cáo mạnh để giảm nguy cơ tái chảy máu.

Câu 122. Bệnh nhân NSTEMI vừa được chẩn đoán, huyết áp 160/90, nhịp tim 100, không có dấu hiệu suy tim. Thuốc chống thiếu máu cục bộ đầu tay ngoài nitroglycerin là?
A. Chẹn beta (metoprolol) đường uống
B. Chẹn kênh canxi (nifedipin)
C. Hydralazine
D. Digoxin

**Đáp án: A**

Giải thích: Tài liệu: "Thuốc chẹn β giao cảm (BBL) Nên được sử dụng sớm nếu không có chống chỉ định." Chẹn beta làm giảm nhịp tim, huyết áp, giảm nhu cầu oxy, và có bằng chứng giảm tử vong. Đường uống với liều khởi đầu thấp (metoprolol 25 mg) thường đủ.

Câu 123. Bệnh nhân NSTEMI có suy tim sung huyết, phù phổi, huyết áp 100/70, nhịp tim 110. Có nên dùng chẹn beta không?
A. Có, dùng ngay liều cao
B. Có, nhưng bắt đầu liều rất thấp và theo dõi sát
C. Không, cần ổn định suy tim trước (lợi tiểu, sau đó chẹn beta liều thấp khi huyết động ổn)
D. Không bao giờ dùng chẹn beta ở bệnh nhân suy tim

**Đáp án: C**

Giải thích: Tài liệu: "Chống chỉ định dùng chẹn β gồm... suy tim mất bù". Bệnh nhân suy tim mất bù cần được điều trị ổn định bằng lợi tiểu, vasodilators trước, sau đó mới thêm chẹn beta liều thấp khi không còn phù phổi cấp.

Câu 124. Bệnh nhân NSTEMI đã dùng metoprolol 25 mg uống, vẫn đau ngực, huyết áp 130/80, nhịp tim 75. Xử trí tiếp theo?
A. Tăng liều metoprolol (50 mg) để đạt nhịp tim 60
B. Thêm nifedipin tác dụng ngắn
C. Thêm amlodipin
D. Chuyển sang dùng esmolol tĩnh mạch

**Đáp án: A**

Giải thích: Mục tiêu nhịp tim 60. Bệnh nhân hiện 75, có thể tăng liều metoprolol. Liều thường dùng 25-100 mg x 2 lần/ngày. Esmolol tĩnh mạch chỉ dùng khi cần kiểm soát nhanh (nhịp nhanh, tăng huyết áp nặng) hoặc không thể uống.

Câu 125. Bệnh nhân NSTEMI không thể dùng chẹn beta do hen phế quản nặng, vẫn còn đau ngực. Thuốc thay thế là?
A. Chẹn kênh canxi (diltiazem hoặc verapamil) nhưng cần thận trọng nếu EF giảm
B. Digoxin
C. Ivabradine
D. Aminophylline

**Đáp án: A**

Giải thích: Tài liệu: "Thuốc chẹn kênh Canxi có thể được sử dụng như lựa chọn thứ 3 ở bệnh nhân vẫn tiếp tục đau ngực sau khi đã sử dụng đủ thuốc chẹn β và nitrate." Diltiazem hoặc verapamil có tác dụng làm chậm nhịp, giảm nhu cầu oxy, nhưng chống chỉ định nếu EF giảm hoặc suy tim.

Câu 126. Bệnh nhận NSTEMI, huyết áp 180/100, đau ngực dữ dội. Đã dùng nitroglycerin dưới lưỡi 3 lần không đỡ. Huyết áp sau đó 170/95. Nitroglycerin tĩnh mạch được bắt đầu với liều khởi đầu thường là:
A. 5 mcg/phút
B. 10-20 mcg/phút
C. 50 mcg/phút
D. 200 mcg/phút

**Đáp án: B**

Giải thích: Tài liệu: "Tĩnh mạch: 10–200 mcg/phút". Liều khởi đầu 10-20 mcg/phút, sau đó tăng dần 5-10 mcg/phút mỗi 5-10 phút tùy đáp ứng huyết áp và đau. Liều tối đa hiệu quả giảm đau thường 100-200 mcg/phút.

Câu 127. Khi dùng nitroglycerin tĩnh mạch, cần theo dõi chính xác thông số nào để tránh tụt áp?
A. Nhịp tim
B. Huyết áp tâm thu, không để giảm >30% nếu huyết áp nền bình thường, hoặc không dưới 90 mmHg
C. Áp lực tĩnh mạch trung tâm
D. Bão hòa oxy

**Đáp án: B**

Giải thích (kinh điển): Nitrat gây giãn tĩnh mạch mạnh, giảm tiền gánh. Cần giữ huyết áp tâm thu >90-100 mmHg hoặc không giảm quá 30% so với nền ở bệnh nhân tăng huyết áp. Nếu tụt áp, giảm hoặc ngừng nitrat.

Câu 128. Bệnh nhân NSTEMI đã dùng nitrat tĩnh mạch và morphin, nhưng vẫn đau ngực. Nhịp tim 50, huyết áp 110/70. Lựa chọn tiếp theo?
A. Dùng thêm chẹn beta (metoprolol) sẽ làm chậm nhịp hơn nữa, không nên
B. Dùng thêm diltiazem tĩnh mạch
C. Chụp mạch cấp cứu vì đau ngực dai dẳng dù điều trị nội khoa tối đa
D. Tăng liều nitrat

**Đáp án: C**

Giải thích: Đau ngực dai dẳng dù điều trị nội khoa tối đa là một trong các đặc điểm ACS nguy cơ cao (tài liệu: "Đau ngực tăng lên/tái phát dù đã điều trị thuốc đầy đủ") → chỉ định thông tim khẩn cấp.

Câu 129. Bệnh nhân NSTEMI, EF 30%, không có tăng huyết áp hay đái tháo đường. Theo tài liệu, có chỉ định dùng ACEI không?
A. Không, vì không có tăng huyết áp hay đái tháo đường
B. Có, vì EF <40% là chỉ định độc lập
C. Chỉ dùng nếu có protein niệu
D. Dùng ARB thay thế

**Đáp án: B**

Giải thích: Tài liệu: "Thuốc ức chế men chuyển nên được sử dụng ở bệnh nhân rối loạn chức năng tâm thu thất trái (EF <40%)". Đây là chỉ định mạnh để giảm tử vong và tái nhập viện vì suy tim.

Câu 130. Bệnh nhân NSTEMI, LDL-C ban đầu 130 mg/dL (3.4 mmol/L). Khởi đầu statin liều cao (atorvastatin 80 mg). Sau 6 tuần, LDL-C là 70 mg/dL (1.8 mmol/L). Xử trí tiếp theo?
A. Giảm liều atorvastatin xuống 40 mg vì đã đạt mục tiêu cũ
B. Tiếp tục atorvastatin 80 mg và theo dõi
C. Chuyển sang rosuvastatin 40 mg
D. Ngừng statin vì LDL-C đã thấp

**Đáp án: B**

Giải thích (cập nhật mới): Mục tiêu LDL-C <55 mg/dL và giảm ≥50%. Bệnh nhân đã giảm 46% (từ 130 xuống 70), chưa đạt 55. Cần tiếp tục statin liều cao, có thể thêm ezetimibe sau để đạt mục tiêu.

Câu 131. Bệnh nhân NSTEMI, LDL-C 80 mg/dL (2.1 mmol/L) mặc dù đang dùng atorvastatin 40 mg. Cần làm gì để đạt mục tiêu <55 mg/dL?
A. Tăng atorvastatin lên 80 mg
B. Thêm ezetimibe 10 mg
C. Chuyển sang rosuvastatin 40 mg
D. Tất cả các lựa chọn trên đều có thể xem xét, tùy dung nạp

**Đáp án: D**

Giải thích: ESC 2024 khuyến cáo statin liều cao tối đa dung nạp, nếu chưa đạt mục tiêu thì thêm ezetimibe, sau đó có thể thêm PCSK9i. Tăng liều atorvastatin lên 80 hoặc chuyển sang rosuvastatin 20-40 mg đều hợp lý.

Câu 132. Bệnh nhân NSTEMI, suy thận nặng (eGFR 25), có chỉ định dùng statin không?
A. Không vì nguy cơ độc thận
B. Có, nhưng cần giảm liều và tránh tương tác
C. Dùng pravastatin hoặc atorvastatin liều thấp vì ít qua thận
D. Không cần statin vì bệnh thận giai đoạn cuối bảo vệ tim mạch

**Đáp án: C**

Giải thích: Suy thận là bệnh nhân nguy cơ rất cao. Atorvastatin chuyển hóa qua gan, không thải qua thận, an toàn. Rosuvastatin cần giảm liều (bắt đầu 5-10 mg). Pravastatin cũng an toàn. Statin không gây độc thận.

Câu 133. Bệnh nhân NSTEMI, đang dùng atorvastatin 80 mg, xuất hiện đau cơ, CK tăng gấp 5 lần. Xử trí?
A. Ngừng atorvastatin và chuyển sang rosuvastatin liều thấp
B. Tiếp tục và theo dõi
C. Ngừng hoàn toàn statin, dùng ezetimibe đơn thuần
D. Giảm liều atorvastatin xuống 40 mg và kiểm tra lại

**Đáp án: A hoặc D (tùy mức độ)*

Giải thích: Đau cơ + CK tăng >5 lần so với nền: cân nhắc ngừng statin. Nếu triệu chứng nặng, ngừng hẳn. Nếu nhẹ, có thể giảm liều hoặc đổi sang statin khác (rosuvastatin 10-20 mg). Ezetimibe có thể thêm vào nhưng không thay thế hoàn toàn statin nếu có thể dung nạp.

Câu 134. Morphin được sử dụng trong NSTEMI không chỉ giảm đau mà còn có tác dụng huyết động nào?
A. Giảm tiền gánh do giãn tĩnh mạch, giảm nhu cầu oxy
B. Tăng co bóp cơ tim
C. Tăng hậu gánh
D. Tăng nhịp tim

**Đáp án: A**

Giải thích: Morphin giảm đau, giảm lo âu, đồng thời giãn tĩnh mạch (giảm tiền gánh) và giảm hậu gánh nhẹ, làm giảm nhu cầu oxy cơ tim. Tuy nhiên, cần thận trọng vì có thể gây ức chế hô hấp, hạ áp.

Câu 135. Bệnh nhân NSTEMI, đã dùng nitroglycerin dưới lưỡi 3 lần, đau ngực giảm 50%. Huyết áp 130/80. Xử trí tiếp?
A. Chụp mạch cấp cứu
B. Tiếp tục nitroglycerin đường tĩnh mạch và theo dõi
C. Cho thêm morphin
D. Bắt đầu chẹn beta

**Đáp án: B**

Giải thích: Đau ngực đã đỡ một phần nhưng chưa hết, có thể dùng NTG tĩnh mạch để kiểm soát triệu chứng. Nếu đau giảm hoàn toàn, có thể chỉ theo dõi. Quyết định chụp mạch dựa trên phân tầng nguy cơ.

Câu 136. Liều nạp clopidogrel ở bệnh nhân dự kiến PCI trong vòng 2-6 giờ thường là bao nhiêu?
A. 75 mg
B. 150 mg
C. 300 mg
D. 600 mg

**Đáp án: D**

Giải thích: Để đạt ức chế tiểu cầu nhanh và đủ mạnh trước PCI sớm, liều nạp 600 mg clopidogrel được ưa dùng hơn 300 mg. Tuy nhiên, ticagrelor hoặc prasugrel còn tác dụng nhanh hơn.

Câu 137. Bệnh nhân NSTEMI, huyết động ổn định, không đau ngực, đang dùng DAPT. Bệnh nhân cần phẫu thuật đục thủy tinh thể. Xử trí kháng tiểu cầu?
A. Ngừng DAPT 5-7 ngày trước mổ
B. Tiếp tục DAPT vì phẫu thuật mắt nguy cơ chảy máu thấp
C. Chỉ ngừng aspirin, giữ clopidogrel
D. Chuyển sang warfarin

**Đáp án: B**

Giải thích: Phẫu thuật đục thủy tinh thể có nguy cơ chảy máu rất thấp, có thể tiếp tục DAPT. Cần hội chẩn với bác sĩ phẫu thuật. Các phẫu thuật nguy cơ chảy máu thấp khác: nha khoa, sinh thiết da.

Câu 138. Bệnh nhân đang dùng DAPT (aspirin + clopidogrel) sau NSTEMI, xuất hiện đột quỵ não do huyết khối. Có thể dùng thuốc tiêu sợi huyết (alteplase) không?
A. Có, vì lợi ích cứu não cao hơn nguy cơ chảy máu
B. Không, vì nguy cơ chảy máu nội sọ rất cao (chống chỉ định)
C. Chỉ dùng nếu ngừng clopidogrel 24 giờ
D. Dùng một nửa liều

**Đáp án: B**

Giải thích: DAPT là chống chỉ định tương đối cho tiêu sợi huyết trong đột quỵ (nguy cơ chảy máu nội sọ cao). Cần cân nhắc lấy huyết khối cơ học. Nếu buộc phải dùng, cần hội chẩn chuyên khoa.

Câu 139. Bệnh nhân NSTEMI, đang dùng DAPT, xuất hiện huyết khối tĩnh mạch sâu. Có thể thêm warfarin không?
A. Có, nhưng cần theo dõi INR và giảm mục tiêu INR 2.0-2.5
B. Không, phải ngừng một thuốc kháng tiểu cầu
C. Dùng DOAC thay vì warfarin
D. Dùng heparin trọng lượng phân tử thấp đơn thuần

**Đáp án: A**

Giải thích: Cần "triple therapy" ngắn hạn, với INR mục tiêu thấp 2.0-2.5. Nếu dùng DOAC, chọn apixaban liều giảm hoặc rivaroxaban liều thấp. Thời gian triple therapy càng ngắn càng tốt.

Câu 140. Bệnh nhân NSTEMI, xuất viện với DAPT, được tư vấn dùng statin. Bệnh nhân hỏi có cần kiêng hoàn toàn bưởi không? Trả lời đúng:
A. Bưởi làm tăng nồng độ statin (giảm chuyển hóa qua CYP3A4), đặc biệt với atorvastatin, simvastatin, nên tránh ăn nhiều
B. Bưởi không ảnh hưởng
C. Bưởi tốt cho tim mạch, nên ăn hàng ngày
D. Chỉ ảnh hưởng nếu dùng rosuvastatin

**Đáp án: A**

Giải thích: Bưởi ức chế CYP3A4, làm tăng nồng độ atorvastatin, simvastatin, lovastatin, tăng nguy cơ độc cơ. Nên tránh hoặc hạn chế. Rosuvastatin, pravastatin ít bị ảnh hưởng.

Câu 141. Bệnh nhân NSTEMI, đang dùng ticagrelor, cần phẫu thuật cấp cứu do chấn thương. Có đảo ngược tác dụng của ticagrelor không?
A. Có, dùng vitamin K
B. Có, truyền tiểu cầu
C. Có, dùng thuốc giải độc đặc hiệu (tích hợp)
D. Không có thuốc giải độc đặc hiệu, có thể truyền tiểu cầu nhưng hiệu quả hạn chế

**Đáp án: D**

Giải thích (cập nhật mới): Ticagrelor là thuốc kháng tiểu cầu có hồi phục, không có thuốc giải độc đặc hiệu. Truyền tiểu cầu có thể giúp nhưng không hoàn toàn đảo ngược do thuốc vẫn còn trong máu. Hiện có thuốc giải độc đặc hiệu cho ticagrelor (bentracimab) đang được phát triển.

Câu 142. Bệnh nhân NSTEMI có bệnh gan mạn, Child-Pugh B. Lựa chọn thuốc chống đông an toàn nhất?
A. Enoxaparin
B. Fondaparinux
C. UFH
D. Bivalirudin

**Đáp án: C**

Giải thích: UFH chuyển hóa qua gan ít hơn so với LMWH và fondaparinux. Tuy nhiên tất cả đều cần thận trọng. Bệnh gan nặng làm tăng nguy cơ chảy máu. UFH có thời gian bán hủy ngắn, dễ đảo ngược bằng protamine.

Câu 143. Trong chiến lược bảo tồn, bệnh nhân ổn định, được làm test gắng sức trước xuất viện. Test gắng sức được coi là nguy cơ cao (chỉ định chụp mạch) khi nào?
A. Đau ngực điển hình ở gắng sức cao
B. ST chênh xuống >1 mm ở giai đoạn phục hồi
C. ST chênh xuống >2 mm ở mức gắng sức thấp (<5 METs) kèm tụt huyết áp
D. Bất kỳ thay đổi ST nào

**Đáp án: C**

Giải thích: Test gắng sức nguy cơ cao: ST chênh xuống sâu (≥2 mm) xuất hiện sớm (<5 METs) hoặc kéo dài, kèm tụt huyết áp, hoặc rối loạn nhịp thất. Đây là chỉ định chụp mạch.

Câu 144. Bệnh nhân NSTEMI xuất viện về nhà, được kê đơn aspirin 81 mg, ticagrelor 90 mg x 2, atorvastatin 80 mg, metoprolol 25 mg x 2, lisinopril 10 mg. Bệnh nhân hỏi về nguy cơ chảy máu, cần lưu ý gì?
A. Chảy máu thường nhẹ (bầm tím, chảy máu cam), nhưng nếu chảy máu nội sọ hoặc tiêu hóa nhiều cần báo ngay
B. Không cần lo lắng
C. Ngừng ticagrelor nếu thấy bầm tím
D. Dùng thêm vitamin K để cầm máu

**Đáp án: A**

Giải thích: Bệnh nhân cần được giáo dục về dấu hiệu chảy máu nghiêm trọng (đi cầu phân đen, nôn máu, đau đầu dữ dội, yếu liệt). Không tự ý ngừng thuốc.

Câu 145. Bệnh nhân NSTEMI, đang dùng metoprolol 25 mg x 2, nhịp tim 55, huyết áp 110/70, không có triệu chứng. Có nên giảm liều?
A. Giảm xuống 12.5 mg x 2
B. Giữ nguyên liều vì nhịp 55 là mục tiêu tốt
C. Tăng liều để hạ nhịp xuống 50
D. Ngừng hẳn

**Đáp án: B**

Giải thích: Mục tiêu nhịp 60. Nhịp 55 chấp nhận được nếu bệnh nhân không có triệu chứng (mệt, chóng mặt, tụt áp). Không cần giảm liều trừ khi có block AV.

Câu 146. Bệnh nhân NSTEMI, xuất viện với DAPT. Hỏi về thời gian tối thiểu dùng DAPT nếu đặt DES (stent bọc thuốc) theo khuyến cáo cũ?
A. 1 tháng
B. 3 tháng
C. 6 tháng
D. 12 tháng

**Đáp án: C**

Giải thích: Tài liệu: "Các hướng dẫn gợi ý nên dùng liều ASA duy trì từ 162–325 mg trong 1 tháng cho bệnh nhân ACS được đặt stent kim loại và đến 6 tháng cho bệnh nhân được đặt stent phủ thuốc". Tuy nhiên cập nhật mới cho phép rút ngắn DAPT xuống 3-6 tháng ở bệnh nhân nguy cơ chảy máu cao.

Câu 147. Bệnh nhân NSTEMI có EF giảm 35%, được dùng lisinopril, metoprolol, spironolactone. Cần theo dõi xét nghiệm gì đặc biệt khi dùng spironolactone?
A. Kali và creatinin
B. ALT/AST
C. Tiểu cầu
D. Troponin

**Đáp án: A**

Giải thích: Spironolactone là thuốc lợi niệu kháng aldosteron, gây tăng kali máu, đặc biệt khi dùng cùng ACEI/ARB và ở bệnh nhân suy thận. Cần theo dõi kali và creatinin thường xuyên. Chống chỉ định nếu kali >5.0 hoặc eGFR <30.

Câu 148. Bệnh nhân NSTEMI 2 tháng trước, hiện ổn định. Bệnh nhân muốn ngừng aspirin vì đau dạ dày. Khuyến cáo?
A. Có thể ngừng vì đã qua 2 tháng
B. Không nên ngừng, cần dùng PPI để bảo vệ dạ dày
C. Ngừng aspirin nhưng giữ clopidogrel
D. Chuyển sang dùng clopidogrel đơn thuần

**Đáp án: B**

Giải thích: DAPT thường kéo dài ít nhất 6-12 tháng sau ACS. Ngừng sớm làm tăng nguy cơ huyết khối stent và tái nhồi máu. Giải pháp: thêm PPI, không ngừng aspirin. Nếu không dung nạp, có thể cân nhắc thay bằng clopidogrel đơn thuần nhưng không khuyến cáo.

Câu 149. Bệnh nhân NSTEMI được điều trị bảo tồn, xuất viện với atorvastatin 80 mg, sau 4 tuần men gan ALT tăng gấp 3 lần. Xử trí?
A. Ngừng atorvastatin
B. Giảm liều atorvastatin xuống 40 mg và theo dõi lại sau 4 tuần
C. Chuyển sang rosuvastatin 40 mg
D. Thêm thuốc bảo vệ gan

**Đáp án: B**

Giải thích: Tăng ALT <3 lần không cần ngừng statin. Nếu tăng 3-5 lần, có thể tiếp tục với liều thấp hơn hoặc đổi sang statin khác. Nếu >5 lần, ngừng. Tăng ALT đơn thuần thường vô hại.

Câu 150. Bệnh nhân NSTEMI, được khuyên dùng thuốc ức chế P2Y12 (clopidogrel) trong 1 năm. Chi phí cao, bệnh nhân muốn dùng aspirin đơn thuần sau 1 tháng. Nên tư vấn?
A. Đồng ý vì aspirin đủ tốt
B. Khuyến cáo tiếp tục DAPT ít nhất 6-12 tháng để giảm nguy cơ tái nhồi máu, giải thích lợi ích lâu dài
C. Có thể dùng clopidogrel đơn thuần cũng được
D. Chỉ cần dùng aspirin 6 tháng

**Đáp án: B**

Giải thích: Các thử nghiệm lâm sàng cho thấy DAPT kéo dài 12 tháng giảm tái nhồi máu và tử vong so với aspirin đơn thuần. Tuân thủ điều trị là yếu tố quan trọng. Có thể tìm các chương trình hỗ trợ chi phí.

PHẦN 4: TÁI THÔNG MẠCH VÀ TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG PHỨC TẠP (50 câu)

Câu 151. Một bệnh nhân 65 tuổi, NSTEMI, huyết động ổn định, đau ngực đã hết. ECG: ST chênh xuống 1mm ở V4-V6. Troponin tăng gấp 5 lần. GRACE score 145. Theo cập nhật, thời điểm chụp mạch tốt nhất là?
A. Trong vòng 2 giờ (cấp cứu)
B. Trong vòng 12-24 giờ
C. Trong vòng 48-72 giờ
D. Sau khi làm test gắng sức

**Đáp án: B**

Giải thích: GRACE >140 là nhóm nguy cơ cao, khuyến cáo can thiệp sớm trong vòng 12-24 giờ. Chỉ có nhóm nguy cơ rất cao (sốc tim, phù phổi, đau ngực dai dẳng, rối loạn nhịp nặng) mới cần <2 giờ.

Câu 152. Bệnh nhân NSTEMI, sau khi dùng nitrat, chẹn beta, vẫn đau ngực, kèm khó thở, SpO2 92%, huyết áp 100/70, nhịp tim 110. ECG: ST chênh xuống nhiều chuyển đạo. Xử trí phù hợp nhất?
A. Chụp mạch cấp cứu (<2 giờ)
B. Tăng liều nitrat
C. Thêm dobutamine
D. Chọc dò màng ngoài tim

**Đáp án: A**

Giải thích: Bệnh nhân có đau ngực dai dẳng dù điều trị nội khoa tối đa, kèm suy hô hấp (khó thở, SpO2 giảm) → nhóm nguy cơ rất cao, cần chụp mạch cấp cứu. Đây là chỉ định Class I theo hướng dẫn.

Câu 153. Trong NSTEMI, chỉ định CABG (bắc cầu nối chủ vành) được ưu tiên hơn PCI trong trường hợp nào?
A. Bệnh 1 nhánh mạch vành
B. Bệnh 2 nhánh có hẹp LAD gần
C. Bệnh thân chung trái nặng hoặc bệnh 3 nhánh kèm rối loạn chức năng thất trái hoặc đái tháo đường
D. Bệnh nhân trẻ tuổi, không có bệnh kèm

**Đáp án: C**

Giải thích: Tài liệu: "Những bệnh nhân được điều trị với CABG một cách tối ưu bao gồm những bệnh nhân có: CAD thân chung động mạch vành trái nặng; Bệnh 3 động mạch vành có rối loạn chức năng thất trái; Bệnh 2 động mạch vành với hẹp đáng kể đoạn gần động mạch LAD nặng và bệnh phức tạp; Đái tháo đường hay bệnh ở nhiều mạch."

Câu 154. Một bệnh nhân 70 tuổi, NSTEMI, đái tháo đường type 2, bệnh 3 nhánh mạch vành, EF 35%. Phương pháp tái thông mạch được ưu tiên?
A. PCI với DES
B. CABG (bắc cầu)
C. Điều trị nội khoa đơn thuần
D. PCI với BMS

**Đáp án: B**

Giải thích: Đái tháo đường + bệnh nhiều nhánh + EF giảm: CABG có lợi thế sống còn hơn PCI trong các thử nghiệm lâm sàng (như FREEDOM). CABG giảm tỷ lệ tái nhồi máu và tử vong lâu dài so với PCI.

Câu 155. Bệnh nhân NSTEMI, chụp mạch thấy hẹp 70% LAD đoạn giữa và hẹp 80% động mạch vành phải. Bệnh nhân được can thiệp cả hai mạch trong cùng một lúc. Chiến lược này gọi là?
A. Tái thông tuần tự
B. Tái thông hoàn toàn (complete revascularization)
C. Can thiệp mạch mục tiêu
D. PCI hai thì

**Đáp án: B**

Giải thích (cập nhật mới): AHA/ACC 2025 khuyến cáo Class I cho tái thông mạch hoàn toàn trong NSTE-ACS có bệnh đa mạch, xử lý cả mạch không liên quan (non-culprit) trong cùng lúc hoặc theo giai đoạn.

Câu 156. Một bệnh nhân NSTEMI được chụp mạch, phát hiện hẹp 50% thân chung trái. FFR đo được 0.75. Hẹp này có ý nghĩa huyết động không?
A. Không, vì FFR >0.80 là bình thường
B. Có, vì FFR ≤0.80 gợi ý thiếu máu cơ tim có ý nghĩa
C. Chỉ có ý nghĩa nếu FFR <0.70
D. FFR không có giá trị cho thân chung trái

**Đáp án: B**

Giải thích: FFR (Fractional Flow Reserve) <0.80 được coi là thiếu máu cơ tim có ý nghĩa, cần can thiệp. Giá trị cắt thường dùng là ≤0.80. Với hẹp thân chung trái, FFR cũng có giá trị tương tự.

Câu 157. Bệnh nhân NSTEMI, được PCI đặt DES vào LAD. Ba tháng sau, bệnh nhân ngừng clopidogrel do đau dạ dày. Một tuần sau, bệnh nhân đau ngực trở lại, ECG: ST chênh lên ở V1-V4. Nguyên nhân có thể nhất là?
A. Tái hẹp trong stent (ISR)
B. Huyết khối trong stent muộn (late stent thrombosis)
C. Bệnh mạch vành tiến triển
D. Viêm màng ngoài tim

**Đáp án: B**

Giải thích: Huyết khối trong stent muộn xảy ra khi ngừng sớm DAPT (nhất là trong năm đầu với DES). Biểu hiện thường là STEMI cấp tại vùng stent. Nguy cơ đặc biệt cao nếu ngừng thuốc mà không có bảo vệ bằng aspirin.

Câu 158. Bệnh nhân NSTEMI, suy thận mạn eGFR 20 mL/phút, được chụp mạch. Biện pháp phòng ngừa bệnh thận do thuốc cản quang (CIN) hiệu quả nhất là?
A. Truyền nước muối sinh lý trước và sau thủ thuật
B. Dùng N-acetylcystein
C. Dùng sodium bicarbonate
D. Hạn chế lượng thuốc cản quang và dùng thuốc cản quang đẳng áp

**Đáp án: A**

Giải thích: Truyền nước muối đẳng trương (1-1.5 mL/kg/giờ trong 6-12 giờ trước và sau) là biện pháp được chứng minh hiệu quả nhất. Ngoài ra: dùng thuốc cản quang đẳng áp (iodixanol) hoặc ít áp (iopamidol), liều thấp nhất có thể. N-acetylcystein có bằng chứng yếu.

Câu 159. Bệnh nhân NSTEMI, hẹp nặng thân chung trái không bảo vệ (unprotected left main), giải phẫu thuận lợi cho PCI (điểm SYNTAX thấp). Theo cập nhật, lựa chọn nào được ưu tiên?
A. CABG vẫn là tiêu chuẩn vàng
B. PCI có thể được cân nhắc như một lựa chọn thay thế cho CABG ở bệnh nhân có điểm SYNTAX thấp hoặc trung bình
C. Chỉ điều trị nội khoa
D. Đặt BMS

**Đáp án: B**

Giải thích: Các thử nghiệm gần đây (EXCEL, NOBLE) cho thấy PCI với DES không thua kém CABG cho thân chung trái không bảo vệ ở bệnh nhân có giải phẫu không phức tạp (điểm SYNTAX ≤32). Tuy nhiên CABG vẫn có lợi thế về tái thông lại sau này.

Câu 160. Bệnh nhân NSTEMI, được PCI vào LAD. Ngay sau khi rút bóng, bệnh nhân đau ngực dữ dội, ECG: ST chênh lên trở lại ở V1-V4. Nghĩ đến biến chứng gì?
A. Bóc tách mạch vành cấp
B. Huyết khối cấp trong stent
C. Co thắt mạch vành phản xạ
D. Tràn khí màng ngoài tim

**Đáp án: B**

Giải thích: Huyết khối cấp trong stent (acute stent thrombosis) là biến chứng đáng sợ trong PCI, xảy ra trong 24 giờ đầu, thường do thiếu kháng tiểu cầu hoặc kỹ thuật (stent under-expansion, dissection không che phủ). Cần chụp lại và tái can thiệp ngay.

Câu 161. Bệnh nhân NSTEMI, sau PCI, xuất hiện tụt huyết áp, tĩnh mạch cổ nổi, mờ các bờ tim trên X-quang. Chẩn đoán và xử trí?
A. Tràn khí màng phổi áp lực → chọc dò
B. Tràn máu màng ngoài tim do thủng mạch → chọc dò màng ngoài tim cấp cứu
C. Sốc tim do tái nhồi máu → bóng đối xứng
D. Phản ứng phản vệ do thuốc cản quang

**Đáp án: B**

Giải thích: Tam chứng Beck (hạ áp, tĩnh mạch cổ nổi, tim mờ) gợi ý chèn ép tim cấp. Nguyên nhân thường do thủng mạch vành bởi guidewire hoặc stent. Xử trí: chọc dò màng ngoài tim cấp cứu, có thể cần dẫn lưu và sửa lỗ thủng.

Câu 162. Bệnh nhân 80 tuổi, NSTEMI, sa sút trí tuệ, nằm viện dài ngày, không thể tự chăm sóc. Gia đình muốn điều trị nội khoa đơn thuần, không can thiệp. Quyết định đạo đức nào đúng?
A. Bắt buộc phải PCI vì cứu sống
B. Tôn trọng quyền tự chủ của bệnh nhân/đại diện, có thể điều trị nội khoa nếu lợi ích can thiệp không rõ ràng
C. Chỉ PCI nếu bệnh nhân có nguy cơ cao
D. Luôn phải can thiệp cho đến khi bệnh nhân tử vong

**Đáp án: B**

Giải thích: Cần hội chẩn đa ngành, cân nhắc lợi ích/nguy cơ dựa trên tuổi thọ dự kiến, chất lượng cuộc sống. Ở bệnh nhân sa sút trí tuệ giai đoạn cuối, điều trị bảo tồn có thể phù hợp.

Câu 163. Bệnh nhân NSTEMI, đang được điều trị DAPT, có chỉ định phẫu thuật cắt túi mật. Nên ngừng clopidogrel trong bao lâu trước mổ?
A. 24 giờ
B. 3 ngày
C. 5 ngày
D. 7 ngày

**Đáp án: C**

Giải thích: 5 ngày đối với clopidogrel, 7 ngày đối với prasugrel, 3-5 ngày đối với ticagrelor. Có thể cầu nối bằng thuốc ức chế GPIIb/IIIa nếu nguy cơ huyết khối cao.

Câu 164. Bệnh nhân NSTEMI, có tiền sử xuất huyết não cách đây 1 năm. Có thể dùng ticagrelor không?
A. Được, vì ticagrelor an toàn hơn aspirin
B. Chống chỉ định vì tiền sử xuất huyết não là chống chỉ định tương đối, cần cân nhắc rất kỹ
C. Dùng liều thấp
D. Dùng prasugrel thay thế

**Đáp án: B**

Giải thích: Tiền sử xuất huyết não (đặc biệt trong vòng 6-12 tháng) là chống chỉ định tương đối cho DAPT mạnh. Cần đánh giá lợi ích phòng ngừa thiếu máu cơ tim so với nguy cơ tái xuất huyết. Thường dùng clopidogrel hoặc aspirin đơn thuần.

Câu 165. Bệnh nhân NSTEMI, chụp mạch thấy hẹp 90% LAD đoạn gần, hẹp 70% động mạch mũ, hẹp 60% động mạch vành phải. Có nên can thiệp cả 3 nhánh?
A. Nên, vì tái thông hoàn toàn cải thiện tiên lượng
B. Không, vì nguy cơ biến chứng cao
C. Chỉ can thiệp LAD và mũ, để vành phải lại
D. Chỉ can thiệp LAD vì là mạch gây nhồi máu

**Đáp án: A**

Giải thích (cập nhật): Các thử nghiệm như COMPLETE cho thấy tái thông hoàn toàn (kể cả mạch không liên quan) giảm tái nhồi máu và biến cố tim mạch chính. Tuy nhiên cần cân nhắc khối lượng thuốc cản quang, thời gian thủ thuật, nguy cơ suy thận.

Câu 166. Bệnh nhân NSTEMI được PCI đặt DES, xuất viện với DAPT 12 tháng. Sau 14 tháng, bệnh nhân đến khám, hoàn toàn ổn định. Có nên tiếp tục DAPT?
A. Ngừng hoàn toàn kháng tiểu cầu
B. Tiếp tục DAPT vô thời hạn
C. Chuyển sang aspirin đơn thuần hoặc clopidogrel đơn thuần
D. Tăng liều DAPT

**Đáp án: C**

Giải thích: Sau 12 tháng DAPT với DES, nên chuyển sang đơn trị liệu bằng aspirin (81-162 mg) hoặc clopidogrel (75 mg) nếu không có biến cố. Một số bệnh nhân nguy cơ thiếu máu cục bộ rất cao có thể tiếp tục DAPT lâu hơn.

Câu 167. Bệnh nhân NSTEMI, 2 tháng sau PCI, tái phát đau ngực khi gắng sức. Chụp mạch thấy hẹp 80% trong stent cũ. Nguyên nhân thường gặp nhất của tái hẹp trong stent (ISR) với DES là?
A. Huyết khối trong stent
B. Tăng sinh nội mạc quá mức và tái hẹp do thuốc không đủ mạnh hoặc kỹ thuật đặt stent kém
C. Bệnh mạch vành tiến triển đoạn khác
D. Viêm mạch

**Đáp án: B**

Giải thích: ISR với DES thường do tăng sinh tế bào cơ trơn và tái tạo mảng xơ vữa trong stent. Nguyên nhân bao gồm: stent under-expansion, loại thuốc không đủ hiệu lực, yếu tố bệnh nhân (đái tháo đường, suy thận).

Câu 168. Bệnh nhân NSTEMI, được PCI thất bại do không thể luồn guidewire qua đoạn hẹp mạn tính hoàn toàn (CTO). Lựa chọn tiếp theo?
A. CABG
B. Thử lại bằng kỹ thuật chuyên biệt cho CTO (guidewire mềm, kỹ thuật antegrade/retrograde)
C. Điều trị nội khoa tối ưu
D. Tán sỏi mạch vành

**Đáp án: B**

Giải thích: Thất bại một lần không có nghĩa là không thể. Có thể chuyển đến trung tâm có kinh nghiệm CTO, hoặc thử lại sau ít nhất 2 tháng. CABG cũng là lựa chọn nếu vùng cơ tim còn sống nhiều và có triệu chứng.

Câu 169. Bệnh nhân NSTEMI, siêu âm tim thấy vùng vận động giảm ở thành dưới, EF 45%. Chụp mạch thấy hẹp 50% động mạch vành phải. Có cần can thiệp không?
A. Có, vì bệnh nhân đã NSTEMI
B. Không, vì hẹp 50% có thể không ý nghĩa, nên đo FFR
C. Chỉ can thiệp nếu có đau ngực
D. Can thiệp nếu bệnh nhân trẻ

**Đáp án: B**

Giải thích: Hẹp 50-70% không đơn giản. Cần đánh giá FFR. Nếu FFR ≤0.80, can thiệp có lợi. Nếu >0.80, điều trị nội khoa tối ưu.

Câu 170. Bệnh nhân NSTEMI, được đặt 2 DES vào LAD và mũ. Sau đó, bệnh nhân cần phẫu thuật tuyến giáp. Nên quản lý DAPT thế nào?
A. Ngừng DAPT 5-7 ngày trước mổ
B. Phẫu thuật trong khi vẫn dùng DAPT
C. Ngừng clopidogrel 5 ngày, giữ aspirin, phẫu thuật có thể tiến hành với nguy cơ chảy máu chấp nhận được
D. Chuyển sang warfarin

**Đáp án: C**

Giải thích: Đối với phẫu thuật có nguy cơ chảy máu trung bình, giữ aspirin là an toàn, ngừng clopidogrel 5 ngày. Nguy cơ huyết khối stent được giảm nhờ aspirin. Nếu nguy cơ huyết khối rất cao, có thể cầu nối bằng thuốc ức chế GPIIb/IIIa.

Câu 171. Bệnh nhân NSTEMI, xuất viện với DAPT. Bệnh nhân bị chảy máu cam nhẹ mỗi ngày. Xử trí?
A. Ngừng DAPT ngay
B. Giảm liều aspirin
C. Theo dõi, nhắc nhở bệnh nhân ấn ép mũi, nếu nặng hơn thì đến viện
D. Thay clopidogrel bằng ticagrelor

**Đáp án: C**

Giải thích: Chảy máu cam nhẹ là tác dụng phụ thường gặp, không cần ngừng thuốc. Hướng dẫn bệnh nhân xử trí tại nhà (ấn cánh mũi, chườm lạnh). Chỉ ngừng nếu chảy máu nhiều không cầm.

Câu 172. Bệnh nhân NSTEMI, đái tháo đường, chụp mạch thấy hẹp 95% LAD, hẹp 80% động mạch mũ, hẹp 70% RCD. SYNTAX score 33. Lựa chọn tái thông được ưu tiên?
A. PCI
B. CABG
C. Điều trị nội khoa
D. Tạo hình bằng bóng

**Đáp án: B**

Giải thích: SYNTAX score cao (>32) và đái tháo đường → CABG có lợi thế rõ rệt về tỷ lệ tử vong và tái nhồi máu so với PCI.

Câu 173. Bệnh nhân NSTEMI, vừa được PCI. Tại phòng hồi tỉnh, bệnh nhân đột ngột ngừng tuần hoàn. Monitor: rung thất. Xử trí đầu tiên?
A. Sốc điện khử rung 200J
B. Ép tim ngoài lồng ngực
C. Tiêm epinephrine
D. Chụp mạch lại ngay

**Đáp án: A**

Giải thích: Rung thất là nhịp có thể sốc được. Cần sốc điện ngay lập tức (năng lượng 200J đối với máy hai pha, 360J một pha). Sau đó tiếp tục CPR nếu cần.

Câu 174. Bệnh nhân NSTEMI, chụp mạch thấy hẹp 60% LAD, nhưng test gắng sức dương tính sớm với ST chênh xuống 2mm. FFR đo LAD là 0.72. Xử trí?
A. Điều trị nội khoa
B. PCI LAD
C. CABG
D. Theo dõi

**Đáp án: B**

Giải thích: FFR 0.72 <0.80, mặc dù hẹp 60% nhưng thiếu máu cơ tim có ý nghĩa, cần PCI. FFR giúp tránh can thiệp không cần thiết cho các hẹp trung gian.

Câu 175. Bệnh nhân NSTEMI, được đặt BMS (stent kim loại trần) do không có DES. Cần DAPT tối thiểu bao lâu?
A. 1 tháng
B. 3 tháng
C. 6 tháng
D. 12 tháng

**Đáp án: A**

Giải thích: Với BMS, DAPT 1 tháng là đủ để giảm huyết khối stent, nhưng trong bối cảnh ACS, vẫn nên DAPT ít nhất 6-12 tháng để ngăn tái phát sự kiện thiếu máu cục bộ.

Câu 176. Bệnh nhân NSTEMI, có tiền sử xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày, đã được điều trị. Để giảm nguy cơ tái xuất huyết khi dùng DAPT, cần kết hợp với?
A. PPI liều cao (pantoprazole 40mg/ngày)
B. H2 blocker
C. Sucralfate
D. Misoprostol

**Đáp án: A**

Giải thích: PPI được khuyến cáo cho bệnh nhân có tiền sử xuất huyết tiêu hóa. Pantoprazole ít tương tác CYP2C19 nhất với clopidogrel.

Câu 177. Bệnh nhân NSTEMI, xuất viện với DAPT. 2 tuần sau, bệnh nhân đau thượng vị, nội soi thấy viêm trợt dạ dày. Xử trí?
A. Ngừng aspirin, giữ clopidogrel
B. Ngừng clopidogrel, giữ aspirin
C. Thêm PPI, tiếp tục DAPT
D. Chuyển sang warfarin

**Đáp án: C**

Giải thích: Viêm trợt chưa đến mức chảy máu, có thể thêm PPI và tiếp tục DAPT. Ngừng kháng tiểu cầu làm tăng nguy cơ huyết khối stent.

Câu 178. Bệnh nhân NSTEMI, đặt DES. 9 tháng sau, bệnh nhân cần phẫu thuật thay khớp háng. Lựa chọn quản lý DAPT tối ưu?
A. Ngừng clopidogrel 5 ngày trước mổ, giữ aspirin
B. Ngừng cả hai 7 ngày
C. Giữ cả hai
D. Chuyển sang bivalirudin

**Đáp án: A**

Giải thích: Sau 9 tháng, nguy cơ huyết khối stent đã giảm. Giữ aspirin trong phẫu thuật chỉ hơi tăng chảy máu, nhưng ngừng clopidogrel 5 ngày là an toàn. Nếu ngừng cả hai, nguy cơ huyết khối tăng nhẹ.

Câu 179. Bệnh nhân NSTEMI, chụp mạch thấy hẹp 90% LAD đoạn gần, hẹp 80% thân chung trái. Phẫu thuật CABG cấp cứu không thể thực hiện do không có bác sĩ phẫu thuật. Giải pháp tạm thời?
A. PCI cho thân chung trái và LAD
B. Đặt bóng đối xứng (IABP) và chuyển viện
C. Dùng thuốc tiêu sợi huyết
D. Chỉ điều trị nội khoa

**Đáp án: B**

Giải thích: Hẹp thân chung trái + LAD gần là tình trạng nguy cơ rất cao. Nếu không thể CABG ngay, có thể đặt IABP để hỗ trợ huyết động và chuyển đến trung tâm có CABG. PCI tạm thời cũng là lựa chọn nhưng có nguy cơ cao.

Câu 180. Bệnh nhân NSTEMI, có bệnh van động mạch chủ nặng, cần thay van. Khi nào nên làm thay van?
A. Sau khi hoàn thành DAPT 12 tháng
B. Trong cùng đợt nhập viện nếu có chỉ định
C. Trước khi PCI
D. Không bao giờ

**Đáp án: B**

Giải thích: Nếu bệnh nhân có chỉ định thay van (hẹp chủ nặng triệu chứng) và ACS, có thể tiến hành đồng thời hoặc theo giai đoạn, phụ thuộc vào độ ưu tiên. Tuy nhiên, nếu có thể, CABG + thay van là lựa chọn.

Câu 181. Bệnh nhân NSTEMI, sau PCI, được dùng DAPT. Bệnh nhân bị gút cấp. Có thể dùng NSAIDs (indomethacin) không?
A. Có, vì giảm đau tốt
B. Không, vì NSAIDs tăng nguy cơ tử vong, suy tim, và chảy máu
C. Dùng colchicine liều thấp
D. Dùng corticosteroid

**Đáp án: C**

Giải thích: NSAIDs chống chỉ định trong ACS vì tăng nguy cơ biến cố tim mạch. Colchicine liều thấp có thể dùng (nhưng thận trọng với tương tác). Corticosteroid cũng có thể.

Câu 182. Bệnh nhân NSTEMI, được đặt DES, sau đó cần dùng thuốc chống đông do rung nhĩ. Chiến lược tốt nhất để giảm chảy máu?
A. Dùng warfarin đơn thuần
B. Dùng DAPT + warfarin (triple therapy) 1-6 tháng, sau đó chuyển sang warfarin + một kháng tiểu cầu (aspirin hoặc clopidogrel)
C. Dùng DOAC đơn thuần
D. Ngừng hẳn kháng tiểu cầu

**Đáp án: B**

Giải thích: Khuyến cáo hiện nay: triple therapy tối thiểu 1 tháng, tối đa 6 tháng, sau đó dual therapy (warfarin + clopidogrel hoặc aspirin). DOAC có thể thay warfarin, nhưng cần chọn DOAC có bằng chứng (apixaban, rivaroxaban liều thấp).

Câu 183. Bệnh nhân NSTEMI, đặt DES, sau đó bị đột quỵ não do huyết khối. Có thể dùng thuốc tiêu sợi huyết không?
A. Có
B. Không, vì DAPT là chống chỉ định
C. Dùng nếu nhồi máu não cấp trong vòng 4.5 giờ
D. Chỉ dùng cơ học

**Đáp án: B**

Giải thích: Nguy cơ chảy máu nội sọ cao hơn nhiều khi đang dùng DAPT. Nên ưu tiên lấy huyết khối cơ học nếu có thể.

Câu 184. Bệnh nhân NSTEMI, sau PCI, xuất hiện khó thở, phù hai chân, EF 30%. Nguyên nhân?
A. Tái hẹp trong stent
B. Suy tim do nhồi máu cơ tim
C. Tràn dịch màng ngoài tim
D. Huyết khối tĩnh mạch sâu

**Đáp án: B**

Giải thích: NMCT (kể cả NSTEMI) có thể gây suy tim do tổn thương cơ tim. EF giảm 30% cần điều trị suy tim (ACEI, beta-blocker, MRA, SGLT2i).

Câu 185. Bệnh nhân NSTEMI, chụp mạch không thấy hẹp đáng kể, nhưng siêu âm tim có hình ảnh bất thường vận động vùng (WMA). Nguyên nhân?
A. Thiếu máu cơ tim do co thắt mạch (vasospasm)
B. Bóc tách mạch vành tự phát
C. Viêm cơ tim
D. Bệnh cơ tim do stress (Takotsubo)

**Đáp án: D**

Giải thích: Bệnh cơ tim Takotsubo (còn gọi là hội chứng trái tim vỡ) thường gặp ở phụ nữ sau stress, biểu hiện như ACS nhưng mạch vành bình thường, siêu âm thấy vùng vận động bất thường dạng phình đỉnh. Điều trị hỗ trợ.

Câu 186. Bệnh nhân NSTEMI, chụp mạch thấy hẹp LAD gần 80%, nhưng có tuần hoàn bàng hệ tốt từ RCD. FFR đo là 0.85. Nên xử trí?
A. Đặt stent vì hẹp 80%
B. Điều trị nội khoa tối ưu
C. Chụp lại sau 1 năm
D. CABG

**Đáp án: B**

Giải thích: FFR 0.85 >0.80, không có thiếu máu cơ tim có ý nghĩa. Dù hẹp nặng hình thái nhưng chức năng còn tốt nhờ bàng hệ. Điều trị nội khoa tối ưu và kiểm soát yếu tố nguy cơ.

Câu 187. Bệnh nhân NSTEMI, đặt DES, sau đó cần chụp cộng hưởng từ (MRI) để đánh giá bệnh lý khác. Stent có an toàn không?
A. Hầu hết DES hiện đại an toàn với MRI 1.5T và 3T sau 6 tuần đặt stent
B. Tất cả stent đều chống chỉ định MRI
C. Chỉ an toàn với BMS
D. Phải tháo stent trước khi chụp

**Đáp án: A**

Giải thích: Stent mới (cả DES và BMS) đều được thiết kế không nhiễm từ, an toàn với MRI 1.5T và 3T ngay sau khi đặt, nhưng thường khuyến cáo đợi 6 tuần để stent ổn định.

Câu 188. Bệnh nhân NSTEMI, suy thận mạn eGFR 40, cần PCI. Lượng thuốc cản quang tối đa khuyến cáo để tránh bệnh thận do thuốc cản quang là?
A. 50 mL
B. < 100 mL hoặc dựa trên công thức: 3 x eGFR (tối đa 300 mL)
C. 200 mL
D. Không giới hạn

**Đáp án: B**

Giải thích: Công thức thường dùng: thể tích thuốc cản quang (mL) < 3 x eGFR (mL/phút). Với eGFR 40, tối đa 120 mL. Có thể sử dụng thuốc cản quang đẳng áp và truyền nước muối.

Câu 189. Bệnh nhân NSTEMI, có chỉ định CABG, nhưng bệnh nhân có tiền sử dị ứng thuốc cản quang nặng. Có cần chụp mạch trước CABG không?
A. Cần chụp mạch để định vị tổn thương
B. Có thể CABG dựa trên CT mạch vành
C. Không cần hình ảnh gì
D. Chỉ cần siêu âm tim

**Đáp án: B**

Giải thích: CT mạch vành có thể thay thế chụp mạch xâm lấn để lập kế hoạch CABG trong một số trường hợp chọn lọc, nhất là khi chụp mạch có nguy cơ cao.

Câu 190. Bệnh nhân NSTEMI, được PCI, nhưng phát hiện có huyết khối trong stent cấp ngay sau thủ thuật. Xử trí?
A. Rút bóng nong lại stent, hút huyết khối, dùng thêm thuốc ức chế GPIIb/IIIa
B. Đặt thêm stent chồng
C. Dùng thuốc tiêu sợi huyết
D. Chuyển CABG cấp cứu

**Đáp án: A**

Giải thích: Huyết khối cấp điều trị bằng nong bóng (tái tạo stent), hút huyết khối (thrombectomy), và dùng thuốc ức chế GPIIb/IIIa (tirofiban, eptifibatide). Nếu không hiệu quả, có thể đặt thêm stent.

Câu 191. Bệnh nhân NSTEMI, đặt DES, được dùng DAPT. Bệnh nhân có tiền sử đột quỵ thiếu máu não thoáng qua (TIA) cách đây 8 tháng. Có thể dùng prasugrel không?
A. Có
B. Không, vì prasugrel chống chỉ định tuyệt đối với tiền sử TIA/đột quỵ
C. Dùng liều nửa
D. Dùng kết hợp với aspirin

**Đáp án: B**

Giải thích: Tài liệu: "Thuốc bị chống chỉ định ở bệnh nhân bị đột quỵ hoặc TIA trước đó." TIA là chống chỉ định tuyệt đối cho prasugrel.

Câu 192. Bệnh nhân NSTEMI, EF 25%, shock tim. Lựa chọn tái thông mạch?
A. PCI cấp cứu
B. CABG cấp cứu
C. Đặt ECMO trước
D. Cả A và B đều có thể, nhưng PCI thường nhanh hơn

**Đáp án: D**

Giải thích: Trong shock tim do NSTEMI, tái thông mạch cấp cứu (kể cả PCI và CABG) đều được chỉ định. PCI thường được ưu tiên do nhanh hơn, nhưng CABG có thể tốt hơn nếu giải phẫu phức tạp. Cần hỗ trợ huyết động (IABP, Impella, ECMO).

Câu 193. Bệnh nhân NSTEMI, chụp mạch thấy hẹp 95% LAD, nhưng có nhiều vôi hóa nặng. Dùng dụng cụ gì để chuẩn bị trước khi đặt stent?
A. Bóng cắt (cutting balloon)
B. Mũi khoan (rotational atherectomy)
C. Bóng thường
D. Stent trực tiếp

**Đáp án: B**

Giải thích: Rotational atherectomy (Rotablator) dùng mũi khoan kim cương tốc độ cao để mài mòn mảng vôi hóa, giúp nong bóng và đặt stent thành công.

Câu 194. Bệnh nhân NSTEMI, được PCI vào nhánh bên, xảy ra thủng mạch vành (perforation) với máu thoát ra ngoài. Xử trí?
A. Bơm bóng chỗ thủng kéo dài, truyền máu, có thể dùng protamine nếu dùng heparin
B. Tiếp tục đặt stent
C. Rút guidewire và kết thúc
D. Dùng thuốc co mạch

**Đáp án: A**

Giải thích: Thủng mạch là biến chứng nặng. Điều trị: bơm bóng chỗ thủng lâu (10-15 phút), trung hòa heparin bằng protamine, truyền máu, nếu không được có thể đặt stent phủ hoặc can thiệp nút mạch, cuối cùng là chọc dò màng ngoài tim hoặc phẫu thuật.

Câu 195. Bệnh nhân NSTEMI, hẹp LAD gần, có chỉ định PCI, nhưng bệnh nhân có rối loạn đông máu bẩm sinh (hemophilia A nhẹ). Cần lưu ý?
A. Không thể PCI
B. Có thể PCI nhưng cần dùng yếu tố VIII và theo dõi sát
C. Dùng DAPT như bình thường
D. Chỉ CABG

**Đáp án: B**

Giải thích: Hemophilia nhẹ có thể PCI với bù yếu tố đông máu, giảm liều kháng tiểu cầu nếu có thể. Cần hội chẩn huyết học.

Câu 196. Bệnh nhân NSTEMI, sau PCI, được dùng DAPT. Bệnh nhân có thai (phát hiện sau khi đặt stent). Khuyến cáo?
A. Bỏ thai
B. Tiếp tục DAPT vì nguy cơ huyết khối stent cao, nhưng aspirin và clopidogrel an toàn tương đối trong thai kỳ
C. Ngừng hoàn toàn DAPT
D. Chuyển sang warfarin

**Đáp án: B**

Giải thích: Aspirin và clopidogrel được coi là an toàn trong thai kỳ (không gây quái thai). Ngừng DAPT gây nguy cơ huyết khối stent cao. Nên tiếp tục ít nhất 6-12 tháng. Tránh prasugrel và ticagrelor do thiếu dữ liệu.

Câu 197. Bệnh nhân NSTEMI, đặt DES, 2 tuần sau bị chảy máu nội sọ. Đã ngừng DAPT. Có thể đặt stent khác không?
A. Không, vì bệnh nhân sẽ tử vong
B. Có thể đặt BMS nếu nguy cơ tái nhồi máu cao
C. Chỉ điều trị nội khoa đơn thuần
D. Đặt stent mà không cần kháng tiểu cầu

**Đáp án: B**

Giải thích: Rất hiếm gặp. Nếu bệnh nhân sống sót và cần tái thông mạch, có thể cân nhắc BMS với thời gian DAPT ngắn hơn (1-3 tháng) nếu nguy cơ huyết khối stent thấp hơn so với DES.

Câu 198. Bệnh nhân NSTEMI, chụp mạch thấy hẹp 99% LAD, nhưng bệnh nhân từ chối đặt stent, chỉ muốn dùng thuốc. Nên tư vấn?
A. Đồng ý vì thuốc đủ tốt
B. Giải thích nguy cơ tử vong cao nếu không tái thông, thuyết phục bệnh nhân
C. Chuyển CABG
D. Dùng thuốc tiêu sợi huyết

**Đáp án: B**

Giải thích: Tắc gần LAD gây vùng cơ tim lớn bị đe dọa, nguy cơ tử vong cao nếu không tái thông. Cần giải thích, có thể CABG nếu bệnh nhân không muốn PCI.

Câu 199. Bệnh nhân NSTEMI, được PCI, nhưng sau đó bị dị ứng thuốc cản quang (nổi mề đay, khó thở). Xử trí?
A. Ngừng thủ thuật
B. Dùng kháng histamin, corticosteroid, tiếp tục nếu ổn
C. Chụp bằng CO2
D. Chuyển CABG

**Đáp án: B**

Giải thích: Phản ứng dị ứng mức độ nhẹ đến trung bình có thể xử trí bằng thuốc và tiếp tục. Dự phòng trước khi chụp bằng corticosteroid và kháng histamin cho lần sau.

Câu 200. Bệnh nhân NSTEMI, đặt DES, sau 2 ngày xuất hiện sốt, đau ngực, ECG có ST chênh lên lan tỏa, siêu âm tim thấy tràn dịch màng ngoài tim. Chẩn đoán?
A. Hội chứng sau nhồi máu cơ tim (Dressler)
B. Viêm màng ngoài tim do thủ thuật (pericarditis post-PCI)
C. Huyết khối trong stent
D. Tái nhồi máu

**Đáp án: B**

Giải thích: Viêm màng ngoài tim sau PCI (hoặc sau nhồi máu) thường xảy ra 2-5 ngày sau, biểu hiện sốt, đau ngực, tiếng cọ màng ngoài tim, ST chênh lên lan tỏa. Điều trị NSAIDs (nếu không chống chỉ định) hoặc colchicine.

PHẦN 5: THEO DÕI, TIÊN LƯỢNG, CẬP NHẬT MỚI VÀ CÂU HỎI TỔNG HỢP (50 câu)

Câu 201. Sau xuất viện NSTEMI, bệnh nhân nên được tư vấn tái khám lần đầu trong vòng bao lâu?
A. 1 tuần
B. 2-4 tuần
C. 6-8 tuần
D. 3 tháng

**Đáp án: B**

Giải thích: Hướng dẫn khuyến cáo tái khám trong vòng 2-4 tuần để đánh giá triệu chứng, kiểm tra tuân thủ thuốc, xét nghiệm lipid, huyết áp, đường huyết, và điều chỉnh điều trị. Có thể sớm hơn nếu có vấn đề.

Câu 202. Yếu tố nào sau đây là yếu tố tiên lượng xấu nhất sau NSTEMI?
A. Tuổi >65
B. EF <40%
C. Đái tháo đường
D. Hút thuốc lá

**Đáp án: B**

Giải thích: EF giảm <40% là yếu tố tiên lượng tử vong mạnh nhất sau nhồi máu cơ tim, liên quan đến suy tim và rối loạn nhịp. Tuổi, đái tháo đường và hút thuốc cũng quan trọng nhưng không mạnh bằng EF.

Câu 203. Bệnh nhân NSTEMI, EF 35%, được dùng tối ưu ACEI, beta-blocker, MRA. Theo cập nhật ESC 2024, nên thêm nhóm thuốc nào để giảm tử vong tim mạch và nhập viện vì suy tim?
A. SGLT2i (dapagliflozin hoặc empagliflozin)
B. ARB
C. Hydralazine
D. Digoxin

**Đáp án: A**

Giải thích (cập nhật mới): SGLT2i (dapagliflozin, empagliflozin) được khuyến cáo cho bệnh nhân suy tim EF giảm (kể cả sau nhồi máu) để giảm tử vong tim mạch và nhập viện vì suy tim (Class I). Đã có bằng chứng từ DAPA-HF, EMPEROR-Reduced.

Câu 204. Bệnh nhân NSTEMI, EF 55%, không suy tim, có đái tháo đường type 2. Nên dùng SGLT2i không?
A. Không
B. Có, vì SGLT2i giảm biến cố tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường có bệnh tim mạch
C. Chỉ dùng nếu HbA1c >7%
D. Dùng thay cho metformin

**Đáp án: B**

Giải thích (cập nhật mới): SGLT2i được khuyến cáo ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có bệnh tim mạch xơ vữa (ASCVD) hoặc yếu tố nguy cơ cao, bất kể EF, để giảm tử vong tim mạch và suy tim. EMPA-REG, CANVAS, DECLARE-TIMI đã chứng minh.

Câu 205. Bệnh nhân sau NSTEMI, đang dùng atorvastatin 80 mg, LDL-C còn 70 mg/dL. Cần thêm thuốc gì để đạt mục tiêu <55 mg/dL?
A. Ezetimibe
B. PCSK9i
C. Cả A và B đều có thể, ưu tiên ezetimibe trước
D. Tăng atorvastatin lên 160 mg

**Đáp án: C**

Giải thích (cập nhật): Chiến lược từng bước: tối ưu statin liều cao (đã dùng atorvastatin 80), thêm ezetimibe 10 mg. Nếu vẫn chưa đạt, có thể thêm PCSK9i (evolocumab, alirocumab) cho bệnh nhân nguy cơ rất cao.

Câu 206. Một bệnh nhân 1 năm sau NSTEMI, hiện không có triệu chứng, EF 60%. Có cần tiếp tục dùng clopidogrel không?
A. Có, suốt đời
B. Không, nên chuyển sang aspirin đơn thuần
C. Tiếp tục clopidogrel đơn thuần
D. Ngừng hẳn

**Đáp án: B**

Giải thích: Sau 12 tháng DAPT, bệnh nhân ổn định chuyển sang aspirin đơn thuần (75-162 mg/ngày) suốt đời. Một số bệnh nhân nguy cơ cao có thể cân nhắc DAPT kéo dài, nhưng không phải tất cả.

Câu 207. Bệnh nhân NSTEMI, được tư vấn phục hồi chức năng tim (cardiac rehabilitation). Lợi ích đã được chứng minh bao gồm tất cả, ngoại trừ:
A. Giảm tử vong
B. Giảm tái nhồi máu
C. Cải thiện chất lượng cuộc sống
D. Làm tan hoàn toàn mảng xơ vữa

**Đáp án: D**

Giải thích: Phục hồi chức năng tim làm giảm tử vong, tái nhồi máu, cải thiện thể lực và chất lượng sống. Không làm tan mảng xơ vữa, nhưng giúp kiểm soát yếu tố nguy cơ.

Câu 208. Trong quản lý lâu dài sau NSTEMI, mục tiêu huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp là bao nhiêu?
A. <140/90
B. <130/80
C. <120/70
D. <150/90

**Đáp án: B**

Giải thích (cập nhật): ESC 2024 khuyến cáo mục tiêu huyết áp <130/80 mmHg ở bệnh nhân có bệnh tim mạch, để giảm tái phát biến cố.

Câu 209. Bệnh nhân sau NSTEMI, HbA1c 8.5% dù đang dùng metformin. Nên thêm thuốc gì ưu tiên?
A. Insulin
B. Sulfonylurea
C. SGLT2i hoặc GLP-1 RA
D. Thiazolidinedione

**Đáp án: C**

Giải thích (cập nhật mới): Ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có bệnh tim mạch, ưu tiên thêm SGLT2i hoặc GLP-1 RA (liraglutide, semaglutide) vì lợi ích tim mạch vượt trội.

Câu 210. Bệnh nhân NSTEMI, EF 30%, được dùng tối đa thuốc nền, vẫn còn triệu chứng suy tim (NYHA III). Cần xem xét biện pháp nào?
A. Cấy máy khử rung tim (ICD)
B. Cấy máy tái đồng bộ tim (CRT)
C. Ghép tim
D. Tăng liều lợi tiểu

**Đáp án: B**

Giải thích: Bệnh nhân EF ≤35%, NYHA II-III, QRS rộng (≥130-150 ms) được chỉ định CRT để cải thiện triệu chứng và giảm tử vong. ICD chỉ định nếu EF ≤35% dù điều trị tối ưu, không phụ thuộc triệu chứng.

Câu 211. Bệnh nhân sau NSTEMI, EF 30%, đang dùng ACEI, beta-blocker, MRA, SGLT2i. Bệnh nhân có chỉ định ICD dự phòng khi nào?
A. Ngay sau khi xuất viện
B. Sau 1 tháng điều trị tối ưu và EF vẫn ≤35%
C. Sau 3 tháng điều trị tối ưu và EF vẫn ≤35%
D. Sau 6 tháng

**Đáp án: C**

Giải thích: Hướng dẫn hiện hành khuyến cáo chờ ít nhất 3 tháng sau nhồi máu cơ tim để cơ tim có khả năng phục hồi (remodeling). Nếu EF vẫn ≤35% sau 3 tháng điều trị tối ưu, ICD được chỉ định (Class I).

Câu 212. Bệnh nhân NSTEMI, xuất viện với các thuốc: aspirin, clopidogrel, atorvastatin, metoprolol, lisinopril. Bệnh nhân hỏi có thể dùng thuốc tránh thai đường uống không?
A. Có
B. Không, vì tăng nguy cơ huyết khối
C. Chỉ dùng loại chỉ có progestin
D. Có, nhưng cần giảm liều

**Đáp án: B**

Giải thích: Thuốc tránh thai estrogen-progestin làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch và động mạch. Chống chỉ định ở phụ nữ có tiền sử nhồi máu cơ tim. Nên dùng biện pháp tránh thai khác (IUD, progestin-only).

Câu 213. Sau NSTEMI, bệnh nhân được khuyến cáo tiêm phòng cúm hàng năm vì lý do gì?
A. Giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim tái phát
B. Giảm nguy cơ viêm phổi
C. Cả A và B
D. Không liên quan

**Đáp án: C**

Giải thích: Nhiễm cúm làm tăng nguy cơ biến cố tim mạch qua cơ chế viêm và tăng nhu cầu oxy. Tiêm phòng cúm giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim và tử vong tim mạch.

Câu 214. Bệnh nhân NSTEMI, xuất viện với DAPT. 6 tháng sau, bệnh nhân cần phẫu thuật nội soi cắt polyp đại tràng. Quản lý DAPT thế nào?
A. Ngừng clopidogrel 5 ngày, giữ aspirin
B. Ngừng cả 5 ngày
C. Tiếp tục DAPT
D. Chuyển sang warfarin

**Đáp án: A**

Giải thích: Cắt polyp đại tràng có nguy cơ chảy máu thấp đến trung bình. Có thể giữ aspirin, ngừng clopidogrel 5 ngày. Nếu polyp lớn (>1cm) hoặc nhiều, có thể cần ngừng cả hai.

Câu 215. Bệnh nhân NSTEMI, đặt DES, đã dùng DAPT 12 tháng, chuyển sang aspirin đơn thuần. Tuy nhiên, bệnh nhân có hội chứng mạch vành mạn tính, đau ngực ổn định. Có nên dùng thêm thuốc gì để giảm triệu chứng?
A. Ranolazine
B. Nitrate dài hạn
C. Chẹn canxi
D. Tất cả đều có thể

**Đáp án: D**

Giải thích: Điều trị triệu chứng cho bệnh nhân đau thắt ngực ổn định gồm: beta-blocker, chẹn canxi, nitrate dài hạn, ranolazine. Lựa chọn dựa trên dung nạp và huyết động.

Câu 216. Theo cập nhật AHA/ACC 2025, khuyến cáo về thời gian DAPT sau DES ở bệnh nhân NSTEMI có nguy cơ chảy máu cao là?
A. 12 tháng
B. 6 tháng
C. 3-6 tháng, sau đó chuyển sang đơn trị liệu P2Y12 (ticagrelor hoặc clopidogrel)
D. 1 tháng

**Đáp án: C**

Giải thích (cập nhật): Ở bệnh nhân nguy cơ chảy máu cao, có thể rút ngắn DAPT xuống 3-6 tháng, sau đó tiếp tục đơn trị liệu bằng thuốc ức chế P2Y12 thay vì aspirin, dựa trên các thử nghiệm TWILIGHT và TICO.

Câu 217. Bệnh nhân NSTEMI, được điều trị bảo tồn, xuất viện với DAPT 6 tháng. Có cần dùng PPI kèm không?
A. Có, nếu có yếu tố nguy cơ chảy máu tiêu hóa (tuổi ≥65, loét dạ dày, dùng corticosteroid, NSAIDs)
B. Không
C. Dùng cho tất cả
D. Chỉ dùng nếu có triệu chứng

**Đáp án: A**

Giải thích: PPI dự phòng chỉ định cho bệnh nhân có yếu tố nguy cơ chảy máu tiêu hóa. Không khuyến cáo cho tất cả vì chi phí và tác dụng phụ tiềm tàng.

Câu 218. Bệnh nhân NSTEMI, EF 25%, được dùng sacubitril/valsartan (Entresto) thay thế ACEI. Cần lưu ý gì về thời gian chuyển đổi?
A. Ngừng ACEI 36 giờ trước khi bắt đầu sacubitril/valsartan để tránh phù mạch
B. Dùng cùng lúc
C. Ngừng ACEI 24 giờ
D. Chỉ cần ngừng 6 giờ

**Đáp án: A**

Giải thích: Sacubitril/valsartan (ARNI) chống chỉ định dùng cùng hoặc trong vòng 36 giờ sau ACEI do nguy cơ phù mạch (angioedema). Cần có thời gian washout.

Câu 219. Bệnh nhân NSTEMI, 2 năm sau, đi khám, không có triệu chứng. ECG: bình thường. Có cần làm test gắng sức định kỳ không?
A. Có, hàng năm
B. Không, trừ khi có triệu chứng mới
C. Mỗi 3 năm
D. Chỉ khi có yếu tố nguy cơ

**Đáp án: B**

Giải thích: Không khuyến cáo test gắng sức định kỳ ở bệnh nhân ổn định không triệu chứng. Chỉ làm khi xuất hiện triệu chứng mới hoặc thay đổi.

Câu 220. Bệnh nhân NSTEMI, có rung nhĩ mạn tính, CHA2DS2-VASc 4, HAS-BLED 2. Đang dùng DAPT (6 tháng sau DES). Chiến lược chống đông/thuốc kháng tiểu cầu tối ưu sau 6 tháng là?
A. Dùng warfarin đơn thuần
B. Dùng warfarin + clopidogrel
C. Dùng warfarin + aspirin
D. Dùng DOAC (apixaban) + clopidogrel (dual therapy) hoặc DOAC đơn thuần nếu nguy cơ huyết khối stent thấp

**Đáp án: D**

Giải thích (cập nhật): Sau 6-12 tháng post-DES, có thể chuyển sang dual therapy (DOAC + clopidogrel) hoặc đơn trị liệu DOAC nếu stent ổn định. Các thử nghiệm (AUGUSTUS, ENTRUST-AF PCI) cho thấy DOAC + clopidogrel an toàn hơn warfarin + DAPT.

Câu 221. Bệnh nhân NSTEMI, được dùng ticagrelor, có cơn khó thở nhẹ nhưng tự khỏi. Xử trí?
A. Ngừng ticagrelor, chuyển clopidogrel
B. Giải thích đây là tác dụng phụ thường gặp, có thể tự hết, tiếp tục theo dõi
C. Dùng thêm theophylline
D. Chụp CT phổi

**Đáp án: B**

Giải thích: Khó thở do ticagrelor thường nhẹ, không liên quan đến suy tim hay bệnh phổi, có thể tự hết sau vài tuần. Không cần ngừng thuốc trừ khi nặng. Theophylline có thể cải thiện nhưng ít dùng.

Câu 222. Bệnh nhân NSTEMI, bị trầm cảm sau nhồi máu. Điều trị trầm cảm bằng SSRI (sertraline) có an toàn không?
A. Không, vì tương tác với clopidogrel
B. Có, sertraline và citalopram ít tương tác với CYP2C19
C. Chỉ dùng fluoxetine
D. Tránh dùng bất kỳ thuốc chống trầm cảm

**Đáp án: B**

Giải thích: Sertraline và citalopram là SSRI được ưu tiên vì ức chế CYP2C19 yếu, ít tương tác với clopidogrel. Fluoxetine và paroxetine ức chế mạnh nên tránh.

Câu 223. Một bệnh nhân NSTEMI tái phát lần thứ hai trong vòng 1 năm dù đã dùng DAPT và statin. Cần xem xét nguyên nhân gì?
A. Kháng clopidogrel (di truyền)
B. Bệnh mạch vành tiến triển nhanh
C. Không tuân thủ điều trị
D. Tất cả các nguyên nhân trên

**Đáp án: D**

Giải thích: Tái phát sớm gợi ý kiểm soát yếu tố nguy cơ kém, kháng thuốc, hoặc bệnh lý mạch vành nặng. Cần đánh giá tuân thủ, xét nghiệm gen CYP2C19, chụp mạch lại.

Câu 224. Bệnh nhân NSTEMI, EF 40%, đang dùng tối ưu thuốc. Có thể ngừng beta-blocker sau bao lâu nếu EF hồi phục?
A. Không bao giờ
B. Sau 6 tháng nếu EF >50% và không có rối loạn nhịp
C. Sau 1 năm
D. Ngừng ngay khi EF hồi phục

**Đáp án: B**

Giải thích: Nếu EF hồi phục bình thường (>50%) và không có suy tim, có thể cân nhắc ngừng beta-blocker sau ít nhất 6-12 tháng. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân vẫn được tiếp tục vì lợi ích dự phòng đột tử.

Câu 225. Theo cập nhật mới (ESC 2024), bệnh nhân NSTEMI có LDL-C rất cao (>190 mg/dL) hoặc có tiền sử gia đình tăng cholesterol máu gia đình, nên được điều trị thế nào?
A. Statin liều cao
B. Statin + ezetimibe
C. Statin + ezetimibe ± PCSK9i ngay từ đầu
D. Chỉ PCSK9i

**Đáp án: C**

Giải thích: Bệnh nhân nguy cơ rất cao cần đạt LDL-C <55 mg/dL ngay. Statin liều cao + ezetimibe là nền tảng. Nếu không đủ, thêm PCSK9i sớm.

Câu 226. Bệnh nhân NSTEMI, được đặt BMS cách đây 3 năm, hiện ổn định, chỉ dùng aspirin. Có thể dùng NSAIDs để điều trị viêm khớp không?
A. Có
B. Không, nên dùng acetaminophen hoặc celecoxib liều thấp nếu bắt buộc
C. Dùng ibuprofen liều cao
D. Dùng naproxen

**Đáp án: B**

Giải thích: NSAIDs (trừ aspirin) làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim, suy tim, đột quỵ. Nên tránh. Nếu bắt buộc, dùng celecoxib liều thấp nhất trong thời gian ngắn nhất, hoặc acetaminophen, hoặc opioid yếu.

Câu 227. Bệnh nhân NSTEMI, xuất viện, được tư vấn lối sống. Khuyến cáo về tập thể dục?
A. Nghỉ ngơi tuyệt đối 3 tháng
B. Tập thể dục cường độ vừa phải (đi bộ nhanh) 30-45 phút/ngày, 5 ngày/tuần, sau khi ổn định
C. Chỉ tập vật lý trị liệu
D. Không cần tập

**Đáp án: B**

Giải thích: Tập thể dục đều đặn cải thiện chức năng tim mạch, giảm tử vong. Bắt đầu nhẹ nhàng, tăng dần. Tránh gắng sức quá mức trong 2 tuần đầu sau nhồi máu.

Câu 228. Bệnh nhân NSTEMI, có nguy cơ trầm cảm. Công cụ sàng lọc nào được khuyến cáo?
A. PHQ-2 hoặc PHQ-9
B. Beck Depression Inventory
C. GAD-7
D. Không cần sàng lọc

**Đáp án: A**

Giải thích: Patient Health Questionnaire-2 (PHQ-2) và PHQ-9 được khuyến cáo sàng lọc trầm cảm ở bệnh nhân bệnh tim. Trầm cảm làm giảm tuân thủ điều trị và tăng tử vong.

Câu 229. Bệnh nhân NSTEMI, xuất viện, hỏi về quan hệ tình dục. Khuyến cáo an toàn là?
A. Kiêng hoàn toàn 6 tháng
B. Có thể quan hệ khi bệnh nhân có thể leo 2 tầng cầu thang mà không đau ngực hoặc khó thở (thường sau 2-4 tuần)
C. Quan hệ bình thường sau 1 tuần
D. Chỉ quan hệ khi có ECG bình thường

**Đáp án: B**

Giải thích: Gắng sức khi quan hệ tình dục tương đương leo 2 tầng cầu thang hoặc đi bộ nhanh 5 phút. Nếu bệnh nhân chịu được các hoạt động này mà không có triệu chứng, có thể quan hệ an toàn.

Câu 230. Bệnh nhân NSTEMI, đã cai thuốc lá thành công. Nguy cơ tái nhồi máu giảm đáng kể sau bao lâu?
A. 1 năm
B. 2-3 năm
C. 5 năm
D. 10 năm

**Đáp án: A**

Giải thích: Nguy cơ nhồi máu cơ tim giảm một nửa chỉ sau 1 năm cai thuốc lá, và sau 5 năm, nguy cơ gần bằng người không hút thuốc.

Câu 231. Bệnh nhân NSTEMI, đang dùng warfarin do rung nhĩ, INR 2.5. Bệnh nhân đến khám, phát hiện thiếu máu, nội soi thấy loét dạ dày. Xử trí với warfarin?
A. Ngừng warfarin, dùng heparin
B. Giảm INR mục tiêu xuống 2.0
C. Thêm PPI, giữ warfarin
D. Chuyển sang DOAC

**Đáp án: C**

Giải thích: Loét dạ dày có thể điều trị bằng PPI, không nhất thiết ngừng warfarin nếu INR trong mục tiêu. Cần xem xét nguyên nhân loét (Helicobacter, NSAIDs) và điều trị triệt để.

Câu 232. Bệnh nhân NSTEMI, được chụp mạch và can thiệp, xuất viện với chỉ định dùng DAPT 12 tháng. Bệnh nhân có dự định du lịch nước ngoài 6 tháng sau. Cần lưu ý gì?
A. Có thể đi bình thường
B. Mang theo đủ thuốc, giấy tờ bệnh án, địa chỉ cơ sở y tế gần nhất
C. Ngừng DAPT trước khi đi
D. Không nên đi

**Đáp án: B**

Giải thích: Bệnh nhân ổn định sau 6 tháng có thể du lịch. Cần chuẩn bị đủ thuốc, thông tin liên lạc, tránh các hoạt động mạo hiểm.

Câu 233. Một bệnh nhân NSTEMI, 5 năm trước, hiện 68 tuổi, khỏe mạnh. Có cần tiếp tục dùng aspirin?
A. Không, vì đã quá 1 năm
B. Có, suốt đời để dự phòng thứ phát
C. Chỉ dùng nếu có yếu tố nguy cơ
D. Thay bằng clopidogrel

**Đáp án: B**

Giải thích: Dự phòng thứ phát bằng aspirin suốt đời cho tất cả bệnh nhân có tiền sử bệnh mạch vành, trừ khi có chống chỉ định hoặc nguy cơ chảy máu cao.

Câu 234. Bệnh nhân NSTEMI, đang dùng atorvastatin 80 mg, đến khám vì đau cơ đùi, CK bình thường. Xử trí?
A. Ngừng atorvastatin
B. Giảm liều atorvastatin xuống 40 mg
C. Chuyển sang rosuvastatin 10 mg
D. Giải thích đau cơ có thể do nguyên nhân khác (hoặc statin nhưng CK bình thường), có thể tiếp tục statin

**Đáp án: D**

Giải thích: Đau cơ không kèm tăng CK có thể không phải do statin. Tiếp tục statin và theo dõi. Nếu đau nặng, có thể thử giảm liều hoặc đổi statin khác. Ngừng statin làm tăng nguy cơ biến cố tim mạch.

Câu 235. Bệnh nhân NSTEMI, EF 45%, không có rối loạn nhịp. Có cần dùng amiodarone để dự phòng?
A. Có
B. Không, vì không có chỉ định
C. Chỉ dùng nếu có rối loạn nhịp thất
D. Dùng liều thấp

**Đáp án: B**

Giải thích: Amiodarone không được khuyến cáo dự phòng thường quy ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim vì độc tính và không cải thiện tử vong. Chỉ dùng khi có rối loạn nhịp thất có triệu chứng hoặc đe dọa.

Câu 236. Bệnh nhân NSTEMI, đang dùng clopidogrel, chuẩn bị nhổ răng. Cần ngừng clopidogrel trước nhổ răng không?
A. Không, vì nhổ răng có thể thực hiện với kháng tiểu cầu (có thể cần biện pháp cầm máu tại chỗ)
B. Có, ngừng 5 ngày
C. Ngừng 1 ngày
D. Chuyển sang aspirin

**Đáp án: A**

Giải thích: Nhổ răng đơn thuần (1-3 răng) có thể thực hiện mà không cần ngừng kháng tiểu cầu, với biện pháp cầm máu tại chỗ (gạc, chỉ khâu). Nếu nhổ nhiều răng hoặc có nguy cơ chảy máu cao, có thể hội chẩn.

Câu 237. Bệnh nhân NSTEMI, 2 tháng sau, tái phát đau ngực, nhưng chụp mạch không thấy hẹp nặng hơn. Chẩn đoán phân biệt?
A. Co thắt mạch vành
B. Bệnh vi mạch
C. Thiếu máu do tăng nhu cầu (tăng huyết áp, thiếu máu)
D. Tất cả

**Đáp án: D**

Giải thích: Đau ngực tái phát với mạch vành không hẹp nặng gợi ý co thắt mạch (có thể thử nghiệm acetylcholine), bệnh vi mạch (test chỉ số vi mạch), hoặc thiếu máu do tăng nhu cầu (nhịp nhanh, tăng huyết áp, thiếu máu).

Câu 238. Theo cập nhật, bệnh nhân NSTEMI có thể được xuất viện sớm sau khi ổn định trong vòng?
A. 12 giờ
B. 24-48 giờ nếu đã PCI thành công, không biến chứng
C. 5 ngày
D. 7 ngày

**Đáp án: B**

Giải thích: Bệnh nhân NSTEMI ổn định sau PCI có thể xuất viện sau 24-48 giờ (tùy vào mức độ phức tạp và khả năng theo dõi ngoại trú). Xuất viện sớm an toàn nếu không có biến chứng.

Câu 239. Bệnh nhân NSTEMI, được điều trị bằng DAPT, xuất hiện chảy máu cam nặng, cần can thiệp. Có nên ngừng DAPT?
A. Ngừng cả hai
B. Ngừng clopidogrel, giữ aspirin
C. Ngừng aspirin, giữ clopidogrel
D. Không ngừng

**Đáp án: B**

Giải thích: Chảy máu cam nặng cần ngừng kháng tiểu cầu mạnh hơn. Giữ aspirin (ức chế không hồi phục) và ngừng clopidogrel (tác dụng ngắn hơn). Nếu chảy máu đe dọa tính mạng, có thể ngừng cả hai và truyền tiểu cầu.

Câu 240. Bệnh nhân NSTEMI, có thai ở tuần thứ 10. Bệnh nhân cần dùng thuốc hạ lipid máu. Có thể dùng statin không?
A. Có
B. Không, statin chống chỉ định trong thai kỳ (độc thai)
C. Dùng pravastatin an toàn
D. Dùng ezetimibe

**Đáp án: B**

Giải thích: Statin chống chỉ định trong thai kỳ do nguy cơ dị tật thai nhi. Nên ngừng statin và quản lý chế độ ăn, theo dõi lipid sau sinh.

Câu 241. Bệnh nhân NSTEMI, sau khi xuất viện, có biểu hiện ho khan kéo dài. Nguyên nhân có thể do thuốc nào?
A. Aspirin
B. Clopidogrel
C. Lisinopril (ACEI)
D. Metoprolol

**Đáp án: C**

Giải thích: Ho khan là tác dụng phụ đặc trưng của ACEI (do tăng bradykinin). Có thể chuyển sang ARB (valsartan, candesartan).

Câu 242. Bệnh nhân NSTEMI, được dùng spironolactone, có dấu hiệu vú to và đau (gynecomastia). Xử trí?
A. Ngừng spironolactone
B. Chuyển sang eplerenone (ít tác dụng phụ nội tiết hơn)
C. Giảm liều
D. Thêm tamoxifen

**Đáp án: B**

Giải thích: Spironolactone kháng androgen và có hoạt tính progestin, gây gynecomastia. Eplerenone chọn lọc hơn, ít gặp tác dụng phụ này.

Câu 243. Bệnh nhân NSTEMI, EF 55%, có tiền sử loét dạ dày. Có thể dùng aspirin không?
A. Không
B. Có, nhưng kèm PPI
C. Dùng clopidogrel thay thế
D. Dùng liều thấp

**Đáp án: B**

Giải thích: Lợi ích của aspirin vượt trội nguy cơ tái phát loét. PPI dự phòng làm giảm nguy cơ chảy máu tiêu hóa.

Câu 244. Bệnh nhân NSTEMI, 1 năm sau, không còn đau ngực, EF 60%. Có cần tái chụp mạch không?
A. Có, mỗi năm
B. Không, trừ khi có triệu chứng mới hoặc test gắng sức dương tính
C. Có, mỗi 3 năm
D. Chỉ khi có biến cố

**Đáp án: B**

Giải thích: Tái chụp mạch định kỳ không mang lại lợi ích ở bệnh nhân ổn định. Chỉ định khi có triệu chứng mới hoặc thay đổi ECG/test gắng sức.

Câu 245. Bệnh nhân NSTEMI, có tiền sử ngừng tuần hoàn ngoại viện do rung thất, được cấp cứu thành công. Chỉ định ICD khi nào?
A. Ngay lập tức
B. Sau 1 tháng điều trị tối ưu
C. Sau 3 tháng nếu EF vẫn ≤35%
D. ICD không cần vì bệnh nhân đã sống

**Đáp án: A**

Giải thích: Ngừng tuần hoàn do rung thất ở bệnh nhân có bệnh mạch vành, không liên quan đến nhồi máu cấp (xảy ra sau 48 giờ hoặc ở giai đoạn mạn) là chỉ định ICD cấp cứu (Class I). Nếu xảy ra trong vòng 48 giờ sau nhồi máu, có thể hoãn lại.

Câu 246. Bệnh nhân NSTEMI, xuất viện, được tư vấn chế độ ăn. Nên khuyến khích chế độ ăn nào?
A. Ăn nhiều thịt đỏ, ít carbohydrate
B. Chế độ ăn Địa Trung Hải (nhiều rau, quả, cá, dầu olive, hạn chế thịt đỏ)
C. Ăn chay trường
D. Không cần thay đổi

**Đáp án: B**

Giải thích: Chế độ ăn Địa Trung Hải làm giảm biến cố tim mạch, tử vong. Nên hạn chế đường, chất béo bão hòa, muối.

Câu 247. Bệnh nhân NSTEMI, đang dùng aspirin và clopidogrel, cần tiêm corticosteroid (methylprednisolone) do đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Có tương tác không?
A. Không
B. Có, corticosteroid có thể tăng nguy cơ chảy máu tiêu hóa, cần PPI
C. Chống chỉ định
D. Ngừng clopidogrel

**Đáp án: B**

Giải thích: Corticosteroid đường toàn thân làm tăng nguy cơ loét và chảy máu tiêu hóa, đặc biệt khi dùng cùng DAPT. Cần PPI dự phòng.

Câu 248. Bệnh nhân NSTEMI, 1 tuần sau xuất viện, sốt, đau ngực trái, tiếng cọ màng ngoài tim. ECG: ST chênh lên lan tỏa. Chẩn đoán và xử trí?
A. Tái nhồi máu, chụp mạch
B. Hội chứng Dressler (viêm màng ngoài tim sau nhồi máu), dùng NSAIDs hoặc colchicine
C. Viêm cơ tim, sinh thiết
D. Tràn dịch màng ngoài tim, chọc dò

**Đáp án: B**

Giải thích: Hội chứng Dressler (viêm màng ngoài tim muộn) xảy ra 1-8 tuần sau nhồi máu. Điều trị: aspirin liều cao, hoặc colchicine, tránh NSAIDs nếu có nguy cơ (nhưng ở bệnh nhân ổn định, NSAIDs có thể dùng).

Câu 249. Bệnh nhân NSTEMI, được dùng ticagrelor. Bệnh nhân có bệnh gút. Ticagrelor có thể làm tăng acid uric không?
A. Không
B. Có, ticagrelor ức chế tái hấp thu uric ở thận, tăng nguy cơ gút
C. Chỉ khi dùng liều cao
D. Tương tác không quan trọng

**Đáp án: B**

Giải thích: Ticagrelor làm tăng acid uric máu qua ức chế hấp thu uric ở ống thận (giống thuốc lợi tiểu). Cần theo dõi và điều trị gút nếu cần. Clopidogrel không ảnh hưởng.

Câu 250. Tổng kết: Bệnh nhân nam 55 tuổi, NSTEMI, được PCI đặt DES, xuất viện với các thuốc: aspirin 81 mg, ticagrelor 90 mg x 2, atorvastatin 80 mg, metoprolol 50 mg x 2, lisinopril 10 mg. Sau 1 năm, bệnh nhân ổn định, EF 55%. Cần điều chỉnh thuốc gì?
A. Ngừng ticagrelor, tiếp tục aspirin suốt đời
B. Ngừng aspirin, tiếp tục ticagrelor đơn thuần
C. Ngừng cả hai
D. Tiếp tục DAPT thêm 1 năm

**Đáp án: A**

Giải thích: Sau 12 tháng DAPT với DES, chuyển sang aspirin đơn thuần (trừ khi có chỉ định DAPT kéo dài như bệnh nhân nguy cơ thiếu máu cục bộ cao, không chảy máu). Bệnh nhân ổn định, EF bình thường, không có yếu tố nguy cơ cao, nên chuyển sang aspirin.