Bài giảng Tăng huyết áp (Cập nhật mới)

GIỚI THIỆU

Theo Khảo sát Sức khỏe và Dinh dưỡng Quốc gia Hoa Kỳ giai đoạn 2017-2020, 32,9% người trưởng thành tại Hoa Kỳ đáp ứng tiêu chí truyền thống của tăng huyết áp (huyết áp > 140/90 mmHg hoặc đang điều trị tăng huyết áp). Ước tính 79% người mắc tăng huyết áp được xác định theo cách này biết về chẩn đoán của họ. 91% những người biết về chẩn đoán đang được điều trị thuốc hạ áp. Huyết áp được kiểm soát dưới 140/90 mmHg chỉ ở 48% những người đang điều trị hạ áp. Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do tim mạch tăng khi cả huyết áp tâm thu và tâm trương tăng, nhưng ở những người trên 50 tuổi, huyết áp tâm thu và áp lực mạch là các yếu tố dự báo biến chứng tốt hơn huyết áp tâm trương. Tỷ lệ tăng huyết áp tăng theo tuổi. Kiểm soát huyết áp đầy đủ giúp giảm tỷ lệ mắc hội chứng mạch vành cấp (ACS) từ 20-25%, đột quỵ từ 30-35% và suy tim (HF) 50%.

HUYẾT ÁP ĐƯỢC ĐO NHƯ THẾ NÀO & CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP?

Huyết áp nên được đo bằng huyết áp kế được hiệu chuẩn tốt. Chiều rộng túi khí trong vòng bít nên bao quanh ít nhất 80% chu vi cánh tay.

Kết quả đo nên được thực hiện sau khi bệnh nhân đã nghỉ ngơi thoải mái, lưng được hỗ trợ ở tư thế ngồi hoặc nằm ngửa, trong ít nhất 5 phút và ít nhất 30 phút sau khi hút thuốc lá hoặc uống cà phê. Các phép đo huyết áp tại phòng khám thực hiện bằng các thiết bị cho phép đo tự động nhiều lần sau thời gian nghỉ được lập trình sẵn tạo ra dữ liệu độc lập với thiên lệch về chữ số ưa thích (xu hướng ưa chuộng số kết thúc bằng 0 hoặc 5) và tránh hiện tượng "áo choàng trắng" (huyết áp tăng tại phòng khám nhưng bình thường tại nhà). Các phép đo huyết áp ngoài phòng khám, bằng cách tự theo dõi gián đoạn (huyết áp tại nhà) hoặc bằng thiết bị tự động lập trình đo tại các khoảng thời gian đều đặn (huyết áp lưu động), là các yếu tố dự báo kết cục mạnh hơn và được khuyến cáo trong các hướng dẫn lâm sàng. Một lần đo huyết áp tăng cao đơn lẻ không đủ để chẩn đoán tăng huyết áp. Các ngoại lệ chính cho quy tắc này là tăng huyết áp có bằng chứng rõ ràng về tổn thương cơ quan đích đe dọa tính mạng, như trong cấp cứu tăng huyết áp, hoặc khi không có tổn thương cơ quan đích đe dọa tính mạng, khi huyết áp > 220/125 mmHg. Trong các trường hợp ít nghiêm trọng hơn, chẩn đoán tăng huyết áp phụ thuộc vào một loạt các phép đo huyết áp vì các chỉ số có thể dao động và có xu hướng hồi quy về giá trị trung bình theo thời gian. Bệnh nhân có huyết áp ban đầu trong phạm vi tăng huyết áp cho thấy sự giảm nhiều nhất về phạm vi bình thường giữa lần khám thứ nhất và thứ hai. Tuy nhiên, mối quan tâm về độ chính xác chẩn đoán cần được cân bằng với việc đánh giá tầm quan trọng của việc thiết lập chẩn đoán tăng huyết áp càng nhanh càng tốt vì việc trì hoãn điều trị tăng huyết áp 3 tháng ở bệnh nhân nguy cơ cao có liên quan đến tăng gấp đôi tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do tim mạch. Hướng dẫn năm 2017 của Trường Cao đẳng Tim mạch Hoa Kỳ và Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) (dựa trên các phép đo tại phòng khám thông thường) bao gồm các định nghĩa sau:

• Huyết áp bình thường: < 120/80 mmHg
• Huyết áp tăng cao: 120-129/< 80 mmHg
• Tăng huyết áp giai đoạn 1: 130-139/80-89 mmHg
• Tăng huyết áp giai đoạn 2: ≥ 140/90 mmHg.

Hình 13–1. Theo các khuyến cáo này, nếu không có sẵn phép đo AOBP (đo huyết áp tự động tại phòng khám), có thể thay thế bằng huyết áp được ghi nhận thủ công tại phòng khám, với điều kiện giá trị này được tính bằng trung bình cộng của hai lần đo cuối cùng trong ba lần đo liên tiếp. Lưu ý rằng trong hướng dẫn này, ngưỡng huyết áp để chẩn đoán tăng huyết áp sẽ cao hơn nếu được ghi nhận bằng phương pháp thủ công. Nếu không có sẵn thiết bị theo dõi huyết áp tại nhà, có thể thay thế bằng các phép đo tại phòng khám được ghi nhận qua ba đến năm lần thăm khám riêng biệt.

• ABPM: Đo huyết áp lưu động (huyết áp liên tục 24 giờ).
• AOBP: Đo huyết áp tự động tại phòng khám.
• BP: Huyết áp.

(Được tái bản với sự cho phép từ Leung AA, Daskalopoulou SS, Dasgupta K, và các cộng sự. Hướng dẫn năm 2017 của Hiệp hội Tăng huyết áp Canada về chẩn đoán, đánh giá nguy cơ, phòng ngừa và điều trị tăng huyết áp ở người lớn. Tạp chí Can J Cardiol. 2017;33(5):557–576.)

 Như được minh họa bởi hướng dẫn của Hypertension Canada (Hình 13-1), các phép đo huyết áp tự động và tại nhà đã trở nên nổi bật hơn trong các thuật toán chẩn đoán được công bố bởi nhiều nhóm công tác về tăng huyết áp quốc gia. Huyết áp tương đương cho các phương thức đo khác nhau được mô tả trong Bảng 13-1. Đo huyết áp tại nhà có thể cung cấp dữ liệu đáng tin cậy; nên đo hai lần mỗi ngày (sáng và tối) trong 3 ngày liên tiếp. Đo huyết áp sau khi nghỉ 5 phút; lấy trung bình hai lần đo cách nhau 1 phút.

Huyết áp thường thấp nhất vào ban đêm và việc mất đi sự giảm về đêm này là một yếu tố dự báo nguy cơ tim mạch chi phối, đặc biệt là nguy cơ đột quỵ do huyết khối. Sự gia tăng bất thường của huyết áp buổi sáng có liên quan đến khả năng xuất huyết não cao hơn.

Điều quan trọng là phải nhận ra rằng bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp không tự động cần điều trị bằng thuốc; quyết định này phụ thuộc vào bối cảnh lâm sàng và đánh giá nguy cơ tim mạch.

Tăng huyết áp áo choàng trắng, ẩn giấu và dao động

Thuật ngữ "tăng huyết áp áo choàng trắng" áp dụng cho bệnh nhân có huyết áp tăng tại phòng khám nhưng bình thường tại nhà. Nguy cơ tim mạch trong tăng huyết áp áo choàng trắng tăng nhưng ít hơn so với tăng huyết áp thực sự. Tăng huyết áp ẩn giấu (masked hypertension) mô tả tình huống ngược lại, khi huyết áp bình thường tại phòng khám nhưng tăng tại nhà. Tăng huyết áp "ẩn giấu" có liên quan đến nguy cơ tim mạch ít nhất cao như tăng huyết áp thực sự. Sự thay đổi của huyết áp tâm thu, thường được mô tả là tăng huyết áp dao động, dự báo các biến cố tim mạch độc lập với huyết áp tâm thu trung bình.

Bảng 13-1. Giá trị huyết áp tương ứng trên nhiều phương pháp đo huyết áp.

Đo thủ công tại phòng khám¹	Đo huyết áp tại nhà	Đo huyết áp lưu động (Ban ngày)	Đo huyết áp lưu động (Ban đêm)	Đo huyết áp lưu động (24 giờ)
120/80 mmHg	120/80 mmHg	120/80 mmHg	100/65 mmHg	115/75 mmHg
130/80 mmHg	130/80 mmHg	130/80 mmHg	110/65 mmHg	125/75 mmHg
140/90 mmHg	135/85 mmHg	135/85 mmHg	120/70 mmHg	130/80 mmHg
160/100 mmHg	145/90 mmHg	145/90 mmHg	140/85 mmHg	145/90 mmHg

¹ Huyết áp thủ công tại phòng khám phụ thuộc rất nhiều vào kỹ thuật. Việc sử dụng thiết bị tự động trong môi trường không có nhân viên y tế thường dẫn đến huyết áp tâm thu thấp hơn 9-13 mmHg so với áp lực thủ công tại phòng khám. Dữ liệu tóm tắt từ Greenland P et al. The New 2017 ACC/AHA Guidelines "up the pressure" on diagnosis and treatment of hypertension. JAMA. 2017;318:2083. Filippone EJ et al. Controversies in Hypertension I: the optimal assessment of blood pressure load and implications for treatment. Am J Med. 2022;135:1043. [PMID: 35636476]

CÁCH TIẾP CẬN VỚI TĂNG HUYẾT ÁP

A. Nguyên nhân & Phân loại - Tăng huyết áp nguyên phát (thiết yếu)

Tăng huyết áp nguyên phát (thiết yếu) mô tả tình trạng tăng huyết áp ở 95% bệnh nhân. Huyết áp tăng này là kết quả của các tương tác phức tạp giữa nhiều yếu tố di truyền và môi trường. Khởi phát thường ở độ tuổi 25-50; hiếm gặp trước 20 tuổi. Các con đường cơ bản được hiểu rõ nhất gây tăng huyết áp bao gồm hoạt hóa quá mức hệ thần kinh giao cảm và hệ renin-angiotensin-aldosterone (RAAS), làm mờ mối quan hệ áp lực - bài niệu natri, sự thay đổi trong phát triển tim mạch và thận, và nồng độ natri và canxi nội bào tăng.

Các yếu tố làm trầm trọng thêm bao gồm béo phì, ngưng thở khi ngủ, tăng lượng muối ăn vào, sử dụng rượu quá mức, đa hồng cầu, liệu pháp NSAID và lượng kali thấp. Cà phê và hút thuốc lá có thể gây tăng huyết áp thoáng qua nhưng dường như không liên quan đến tăng huyết áp kéo dài. Béo phì liên quan đến tăng thể tích nội mạch; tăng cung lượng tim; kích hoạt hệ renin-angiotensin; và có lẽ, tăng hoạt động giao cảm. Giảm cân nhờ thay đổi lối sống làm giảm huyết áp khiêm tốn, nhưng giảm cân đáng kể sau phẫu thuật cắt dạ dày dẫn đến cải thiện huyết áp ở hầu hết bệnh nhân và thực sự thuyên giảm tăng huyết áp trong 20-40% trường hợp. Ở bệnh nhân ngưng thở khi ngủ, điều trị bằng áp lực đường thở dương liên tục (CPAP) có liên quan đến cải thiện huyết áp. Tăng lượng muối ăn vào có lẽ làm tăng huyết áp ở một số cá nhân nên hạn chế muối trong chế độ ăn được khuyến cáo ở bệnh nhân tăng huyết áp. Sử dụng rượu quá mức cũng làm tăng huyết áp, có lẽ bằng cách tăng catecholamine huyết tương. Tăng huyết áp có thể khó kiểm soát ở bệnh nhân tiêu thụ hơn 40 g ethanol (hai đồ uống) mỗi ngày hoặc uống rượu theo "cơn". Hút thuốc lá làm tăng huyết áp bằng cách tăng norepinephrine huyết tương. Mặc dù tác động lâu dài của hút thuốc đối với huyết áp ít rõ ràng hơn, nhưng tác động hiệp đồng của hút thuốc và huyết áp cao đối với nguy cơ tim mạch đã được ghi nhận rõ. Mối quan hệ giữa tập thể dục và tăng huyết áp rất khác nhau. Tập thể dục nhịp điệu làm giảm huyết áp ở những người ít vận động trước đó, nhưng tập thể dục ngày càng gắng sức ở những người đã hoạt động có ít tác dụng hơn. Mối quan hệ giữa căng thẳng và tăng huyết áp chưa được xác lập. Đa hồng cầu, dù nguyên phát, do thuốc, hay do giảm thể tích huyết tương, làm tăng độ nhớt máu và có thể làm tăng huyết áp. NSAID làm tăng huyết áp trung bình 5 mmHg và tốt nhất nên tránh ở bệnh nhân có huyết áp giới hạn hoặc tăng. Lượng kali thấp có liên quan đến huyết áp cao hơn ở một số bệnh nhân; lượng 90 mmol/ngày được khuyến cáo.

Tổ hợp bất thường được gọi là "hội chứng chuyển hóa" (béo phì thân trên, kháng insulin, và tăng triglycerid máu) có liên quan đến cả sự phát triển của tăng huyết áp và tăng nguy cơ kết cục tim mạch bất lợi. Bệnh nhân mắc thường cũng có nồng độ HDL cholesterol thấp và catecholamine và các dấu ấn viêm như CRP tăng.

B. Tăng huyết áp thứ phát

Khoảng 5% bệnh nhân bị tăng huyết áp thứ phát do các nguyên nhân cụ thể có thể xác định được (Bảng 13-2). Cần nghi ngờ tăng huyết áp thứ phát ở bệnh nhân tăng huyết áp khởi phát sớm hoặc sau 50 tuổi, và ở những người trước đó được kiểm soát tốt trở nên kháng trị. Tăng huyết áp kháng trị với liều tối đa của ba loại thuốc là một manh mối khác, mặc dù thường cần nhiều loại thuốc để kiểm soát tăng huyết áp ở người mắc đái tháo đường.

1. Nguyên nhân di truyền - Tăng huyết áp có thể do các biến thể gây bệnh trong một gen đơn lẻ, di truyền theo kiểu Mendel. Mặc dù hiếm gặp, các tình trạng này cung cấp cái nhìn sâu sắc quan trọng về điều hòa huyết áp và có thể là cơ sở di truyền của tăng huyết áp nguyên phát. Cường aldosteron do glucocorticoid có thể điều trị là nguyên nhân trội trên nhiễm sắc thể thường gây tăng huyết áp khởi phát sớm với aldosteron bình thường hoặc cao và renin thấp. Hội chứng tăng huyết áp trầm trọng hơn trong thai kỳ di truyền theo kiểu trội trên nhiễm sắc thể thường. Ở những bệnh nhân này, một biến thể của thụ thể mineralocorticoid làm cho nó phản ứng bất thường với progesterone và, nghịch lý là, với spironolactone. Hội chứng Liddle là một bệnh trội trên nhiễm sắc thể thường đặc trưng bởi tăng huyết áp khởi phát sớm, nhiễm kiềm giảm kali máu, renin thấp và aldosteron thấp. Hội chứng Gordon, hay pseudohypoaldosteronism type II, thường di truyền theo kiểu trội trên nhiễm sắc thể thường và biểu hiện bằng tăng huyết áp khởi phát sớm kèm tăng kali máu, nhiễm toan chuyển hóa, và ức chế aldosteron tương đối.

Bảng 13-2. Nguyên nhân tăng huyết áp thứ phát.

Nguyên nhân	Chi tiết
Thận	Bệnh thận nhu mô, bệnh thận đa nang, xơ cứng bì hệ thống, thận Page (chèn ép dưới bao thận), biến thể gen mã hóa protein vận chuyển ion
Mạch máu	Hẹp động mạch thận, hẹp eo động mạch chủ
Nội tiết	Hội chứng Conn (cường aldosteron), cam thảo, hội chứng Cushing (tăng cortisol), bệnh tuyến giáp, u tế bào ưa crom, to đầu chi, biến thể vùng điều hòa gen steroid, tăng canxi máu
Tự chủ	Thần kinh
Thuốc	NSAID, corticosteroid, chất ức chế calcineurin, chất kích thích, thuốc thông mũi, chất ức chế tạo mạch, chất ức chế tyrosine kinase, estrogen, erythropoietin, rượu, cocaine, gemcitabine, thuốc chống loạn thần không điển hình, thuốc ức chế MAO
Khác	Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, thai kỳ

2. Bệnh thận - Bệnh nhu mô thận là nguyên nhân phổ biến nhất của tăng huyết áp thứ phát. Huyết áp tăng trong bệnh thận mạn (CKD) do tăng thể tích nội mạch, tăng hoạt động của RAAS và kích hoạt hệ thần kinh giao cảm.
3. Tăng huyết áp do mạch máu thận - Hẹp động mạch thận hiện diện trong 1-2% bệnh nhân tăng huyết áp. Nguyên nhân phổ biến nhất là xơ vữa động mạch, nhưng nên nghi ngờ loạn sản xơ cơ ở phụ nữ dưới 50 tuổi. Giải phóng renin quá mức do giảm áp lực tưới máu thận, trong khi giảm bài niệu natri theo áp lực góp phần gây tăng huyết áp ở bệnh nhân có một thận hoặc tổn thương hai bên.
   Cần nghi ngờ tăng huyết áp do mạch máu thận trong các trường hợp: (1) khởi phát được ghi nhận trước 20 hoặc sau 50 tuổi, (2) tăng huyết áp kháng trị với ba hoặc nhiều thuốc, (3) có tiếng thổi vùng thượng vị hoặc động mạch thận, (4) có bệnh xơ vữa động mạch chủ hoặc động mạch ngoại vi (15-25% bệnh nhân có bệnh mạch máu xơ vữa chi dưới có triệu chứng có hẹp động mạch thận), (5) tăng đột ngột (hơn 25%) creatinin huyết thanh sau khi dùng ACE inhibitor, hoặc (6) các đợt phù phổi kèm theo tăng huyết áp đột ngột. (Xem Hẹp Động mạch Thận, Chương 24.)
4. Cường aldosteron nguyên phát - Tăng tiết aldosteron từ u tuyến thượng thận hoặc tăng sản thượng thận hai bên là nguyên nhân có thể điều trị phổ biến nhất của tăng huyết áp thứ phát.
   Cần xem xét cường aldosteron ở bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị, huyết áp luôn >150/100 mmHg, giảm kali máu (mặc dù thường không có), hoặc u tuyến thượng thận tình cờ, và ở những người có tiền sử gia đình bị cường aldosteron. Tăng natri máu nhẹ và nhiễm kiềm chuyển hóa cũng có thể xảy ra. Aldosteron đóng vai trò quan trọng nhưng ít được công nhận trong tăng huyết áp. Ước tính tỷ lệ cường aldosteron vượt xa tỷ lệ các trường hợp được xác định. Aldosteron dư thừa gây tổn thương đáng kể cho nhiều hệ cơ quan, không chỉ do tăng huyết áp mà còn do tác động trực tiếp gây xơ hóa cơ tim và thận và làm cứng thành động mạch. U tuyến thượng thận tiết có thể được chữa khỏi bằng phẫu thuật cắt thượng thận.
   Khi tiết aldosteron không kiểm soát xảy ra từ cả hai tuyến thượng thận hoặc khi không thể cắt thượng thận, tác động của aldosteron có thể bị chặn, ít nhất một phần, bởi các chất chẹn thụ thể mineralocorticoid (ví dụ spironolactone, eplerenone) và amiloride. Các chất đối kháng thụ thể mineralocorticoid không steroid mới và chất ức chế aldosterone synthase hứa hẹn sẽ đảo ngược toàn diện hơn các tác động của aldosteron.
   Hầu hết các trường hợp cường aldosteron nguyên phát thiếu các đặc điểm lâm sàng cổ điển. Các xét nghiệm sàng lọc thông thường dựa trên đo aldosteron huyết tương tại một thời điểm thường không phát hiện được tiết aldosteron quá mức do sự giải phóng aldosteron từ tuyến thượng thận theo từng đợt. Một số chuyên gia đề nghị đo bài tiết aldosteron niệu 24 giờ ở bệnh nhân mới được chẩn đoán tăng huyết áp và có nồng độ renin huyết tương dưới 1 ng/mL (8 mU/L); theo cách tiếp cận này, sự hiện diện của cường aldosteron nguyên phát được gợi ý khi tổng bài tiết aldosteron niệu vượt quá 12 mcg/24 giờ. Ở bệnh nhân tăng huyết áp đang điều trị, giảm huyết áp tâm thu hơn 10 mmHg sau 4 tuần dùng thử spironolactone là dấu hiệu của tăng huyết áp phụ thuộc aldosteron.
5. Hội chứng Cushing - Tăng huyết áp xảy ra ở khoảng 80% bệnh nhân mắc hội chứng Cushing tự phát. Glucocorticoid dư thừa có thể tác động qua giữ muối và nước (qua tác dụng mineralocorticoid), tăng nồng độ angiotensinogen, hoặc tác dụng cho phép trong điều hòa trương lực mạch. Chẩn đoán và điều trị hội chứng Cushing được thảo luận trong Chương 28.
6. U tế bào ưa crom - U tế bào ưa crom được thảo luận trong Chương 28. Chúng được tìm thấy ở dưới 0,1% tổng số bệnh nhân tăng huyết áp và khoảng hai người trên một triệu dân. Co mạch mãn tính của giường động mạch và tĩnh mạch dẫn đến giảm thể tích huyết tương và gây khuynh hướng hạ huyết áp tư thế. Không dung nạp glucose phát triển ở một số bệnh nhân. Cơn tăng huyết áp trong u tế bào ưa crom có thể được kích hoạt bởi nhiều loại thuốc, bao gồm thuốc chống trầm cảm ba vòng, thuốc kháng dopamine, metoclopramide và naloxone.
7. Hẹp eo động mạch chủ - Nguyên nhân tăng huyết áp không phổ biến này được thảo luận trong Chương 10. Cần tìm dấu hiệu chậm mạch quay-đùi ở tất cả bệnh nhân trẻ tuổi bị tăng huyết áp.
8. Tăng huyết áp liên quan đến thai kỳ - Tăng huyết áp mới xuất hiện hoặc nặng hơn trong thai kỳ, bao gồm tiền sản giật và sản giật, là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây bệnh tật và tử vong cho mẹ và thai (xem Chương 21). Tự kháng thể có khả năng kích hoạt thụ thể angiotensin II loại 1 đã được xác định nguyên nhân trong tiền sản giật, tăng huyết áp kháng trị và xơ cứng bì hệ thống tiến triển.
9. Sử dụng estrogen - Huyết áp tăng nhỏ xảy ra ở hầu hết phụ nữ dùng thuốc tránh thai đường uống. Sự gia tăng đáng kể hơn 8/6 mmHg tâm thu/tâm trương được ghi nhận ở khoảng 5% phụ nữ, chủ yếu là người béo phì trên 35 tuổi đã được điều trị hơn 5 năm. Nguyên nhân do tăng tổng hợp angiotensinogen ở gan. Liều estrogen thấp sau mãn kinh thường không gây tăng huyết áp mà thay vào đó duy trì giãn mạch qua trung gian nội mô.
10. Các nguyên nhân khác của tăng huyết áp thứ phát - Tăng huyết áp có liên quan đến tăng canxi máu, to đầu chi, cường giáp, suy giáp, rối loạn chức năng thụ thể baroreceptor (đôi khi thấy sau điều trị ung thư đầu và cổ), chèn ép tủy bên, và tăng áp lực nội sọ. Một số loại thuốc có thể gây hoặc làm trầm trọng thêm tăng huyết áp - quan trọng nhất là cyclosporine, tacrolimus, chất ức chế tạo mạch, và tác nhân kích thích hồng cầu (như erythropoietin). Thuốc thông mũi, NSAID, cocaine và rượu cũng cần được xem xét. Không nên bỏ qua các sản phẩm không kê đơn.

Khi nào cần giới thiệu chuyên khoa?

Cần xem xét giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa tăng huyết áp trong các trường hợp tăng huyết áp nặng, kháng trị, khởi phát sớm/muộn hoặc khi sàng lọc gợi ý tăng huyết áp thứ phát.

BIẾN CHỨNG CỦA TĂNG HUYẾT ÁP KHÔNG ĐIỀU TRỊ

Huyết áp tăng dẫn đến những thay đổi về cấu trúc và chức năng trong mạch máu và tim. Nhiều kết cục bất lợi trong tăng huyết áp liên quan đến huyết khối hơn là chảy máu, có thể vì ứng suất cắt mạch tăng chuyển đổi nội mô thường có tác dụng chống đông sang trạng thái prothrombotic. Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong tăng liên quan đến tăng huyết áp tăng gấp đôi cho mỗi 6 mmHg tăng huyết áp tâm trương. Tổn thương cơ quan đích khác nhau rõ rệt giữa các cá nhân có mức tăng huyết áp văn phòng tương tự; huyết áp tại nhà và lưu động vượt trội hơn so với đo tại phòng khám trong dự báo tổn thương cơ quan đích.

A. Bệnh tim mạch do tăng huyết áp

Các biến chứng tim là nguyên nhân chính gây bệnh tật và tử vong trong tăng huyết áp nguyên phát (thiết yếu). Với bất kỳ mức huyết áp nào, phì đại thất trái (LVH) liên quan đến nguy cơ tim mạch tăng thêm liên quan đến suy tim (do rối loạn chức năng tâm thu hoặc tâm trương), rối loạn nhịp thất, thiếu máu cơ tim và đột tử. Tỷ lệ suy tim giảm 50% với liệu pháp hạ áp. LVH do tăng huyết áp thoái lui khi điều trị và liên quan chặt chẽ nhất đến mức độ giảm huyết áp tâm thu. Thuốc lợi tiểu đã tạo ra giảm khối lượng thất trái tương đương hoặc lớn hơn so với các nhóm thuốc khác. Thuốc chẹn beta thông thường ít hiệu quả hơn trong giảm LVH nhưng đóng vai trò cụ thể ở bệnh nhân có bệnh mạch vành (CAD) đã xác định hoặc chức năng thất trái suy giảm.

B. Bệnh mạch máu não do tăng huyết áp và sa sút trí tuệ

Tăng huyết áp là nguyên nhân chính gây đột quỵ xuất huyết và thiếu máu cục bộ. Các biến chứng mạch máu não có liên quan chặt chẽ hơn với mức độ tăng huyết áp tâm thu so với tâm trương. Tỷ lệ mắc các biến chứng này giảm đáng kể nhờ liệu pháp hạ áp. Tăng huyết áp trước đó có liên quan đến tỷ lệ sa sút trí tuệ sau này cao hơn, cả loại mạch máu và Alzheimer. Huyết áp tại nhà và lưu động có thể là yếu tố dự báo suy giảm nhận thức tốt hơn so với đo tại phòng khám ở người lớn tuổi. Kiểm soát huyết áp hiệu quả làm giảm nguy cơ rối loạn chức năng nhận thức phát triển sau này.

C. Bệnh thận do tăng huyết áp

Tăng huyết áp mạn tính có liên quan đến tổn thương các ngăn mạch máu, cầu thận và ống kẽ trong thận. Xơ cứng thận đặc biệt phổ biến ở người gốc Phi cận Sahara, ở những người này tính nhạy cảm liên quan đến các biến thể APOL1, trong trường hợp đó tăng huyết áp là kết quả của bệnh thận chứ không phải nguyên nhân gây ra nó.

D. Bóc tách động mạch chủ

Tăng huyết áp là yếu tố góp phần ở nhiều bệnh nhân bị bóc tách động mạch chủ. Chẩn đoán và điều trị được thảo luận trong Chương 14.

E. Biến chứng xơ vữa động mạch

Hầu hết người Mỹ bị tăng huyết áp tử vong do biến chứng của xơ vữa động mạch, nhưng tác động của liệu pháp hạ áp đối với biến chứng xơ vữa động mạch ít rõ ràng hơn so với tác dụng phòng ngừa suy tim, đột quỵ và bệnh thận. Phòng ngừa các kết cục tim mạch liên quan đến xơ vữa động mạch có lẽ đòi hỏi kiểm soát nhiều yếu tố nguy cơ, trong đó tăng huyết áp chỉ là một.

PHÁT HIỆN LÂM SÀNG

Các phát hiện lâm sàng và xét nghiệm của tăng huyết áp bắt nguồn từ sự tham gia của các cơ quan đích: tim, não, thận, mắt và động mạch ngoại vi.

A. Triệu chứng

Tăng huyết áp nguyên phát từ nhẹ đến trung bình phần lớn không có triệu chứng trong nhiều năm. Triệu chứng thường gặp nhất, đau đầu, không đặc hiệu. Niềm tin của bệnh nhân rằng họ có thể cảm nhận khi huyết áp tăng là một rào cản đối với việc theo dõi huyết áp tại nhà hiệu quả.

Việc phân loại các biểu hiện tăng huyết áp cấp tính hơn đã được giảm xuống còn hai loại: tăng huyết áp không kiểm soát và cấp cứu tăng huyết áp.

Tăng huyết áp không kiểm soát thường không có triệu chứng và thường là phát hiện tình cờ. Cấp cứu tăng huyết áp được định nghĩa là các sự kiện khi tăng huyết áp không kiểm soát dẫn đến tổn thương cơ quan đích. Các triệu chứng biểu hiện sẽ phụ thuộc vào mô hình tổn thương cơ quan. Bệnh não do tăng huyết áp đặc trưng bởi đau đầu, buồn ngủ và nôn mửa thường cải thiện khi kiểm soát huyết áp kịp thời. Phức hợp triệu chứng liên quan đến hội chứng não sau có hồi phục bao gồm đau đầu, co giật, rối loạn ý thức và rối loạn thị giác. Thiếu hụt thần kinh khu trú chỉ ra nhồi máu hoặc xuất huyết não. Xuất huyết nội sọ có thể là trong nhu mô, trong não thất hoặc dưới nhện và thường được cảm nhận là cơn đau đầu dữ dội nhất từng trải qua. Xuất huyết dưới nhện có thể gây mất ý thức và cứng cổ.

Các triệu chứng liên quan đến tăng hậu gánh thất trái cấp tính bao gồm đau thắt ngực và khó thở. Bóc tách hoặc vỡ động mạch chủ gây đau ngực hoặc bụng thường dữ dội.

Tăng huyết áp ở bệnh nhân u tế bào ưa crom tiết chủ yếu norepinephrine thường kéo dài nhưng có thể từng cơn. Cơn điển hình kéo dài từ vài phút đến vài giờ và liên quan đến đau đầu, lo âu, đánh trống ngực, đổ mồ hôi nhiều, xanh xao, run và buồn nôn, nôn. Huyết áp tăng rõ rệt, và có thể xảy ra đau thắt ngực hoặc phù phổi cấp. Trong cường aldosteron nguyên phát, bệnh nhân có thể bị yếu cơ, đa niệu và tiểu đêm do giảm kali máu; cấp cứu tăng huyết áp hiếm gặp. Tăng huyết áp mạn thường dẫn đến LVH và rối loạn chức năng tâm trương, có thể biểu hiện bằng khó thở khi gắng sức và kịch phát về đêm. Biểu hiện não trong tăng huyết áp mạn là đột quỵ do huyết khối hoặc xuất huyết từ vi phình mạch của các động mạch nội sọ nhỏ xuyên thấu.

B. Dấu hiệu

Giống như triệu chứng, các phát hiện thực thể phụ thuộc vào nguyên nhân tăng huyết áp, thời gian và mức độ nặng, và mức độ ảnh hưởng đến cơ quan đích.

1. Huyết áp - Đo huyết áp ở cả hai tay và, nếu mạch chi dưới yếu hoặc chậm, đo ở chân để loại trừ hẹp eo động mạch chủ. Nếu huyết áp khác nhau giữa tay phải và trái, chỉ số cao hơn nên được ghi lại là huyết áp thực tế và nghi ngờ hẹp động mạch dưới đòn ở tay kia. Tụt huyết áp tư thế ít nhất 20/10 mmHg thường có trong u tế bào ưa crom. Bệnh nhân lớn tuổi có thể có chỉ số đo bằng huyết áp kế giả cao do mạch máu không ép được. Điều này có thể được nghi ngờ khi có dấu hiệu Osler - động mạch cánh tay hoặc quay có thể sờ thấy khi vòng bít được bơm trên huyết áp tâm thu. Đôi khi, cần đo áp lực trong động mạch trực tiếp, đặc biệt ở bệnh nhân có vẻ tăng huyết áp nặng nhưng không dung nạp điều trị.
2. Võng mạc - Thu hẹp đường kính động mạch dưới 50% đường kính tĩnh mạch, hình ảnh dây đồng hoặc bạc, xuất tiết, xuất huyết và bệnh võng mạc do tăng huyết áp liên quan đến tiên lượng xấu hơn. Những thay đổi điển hình của bệnh võng mạc tăng huyết áp nặng được thể hiện trong Hình 13-2 (xem Chương 7).
3. Tim - Mỏm tim nâng mạnh chỉ ra phì đại nặng. Hở van động mạch chủ có thể được nghe thấy ở tới 5% bệnh nhân, và hở động mạch chủ không có ý nghĩa huyết động có thể được phát hiện bằng siêu âm tim Doppler trong 10-20%. Ngựa phi thì (S4) do giảm độ giãn nở của thất trái khá phổ biến ở bệnh nhân nhịp xoang.
4. Mạch - Chậm mạch quay-đùi gợi ý hẹp eo động mạch chủ; mất mạch ngoại vi xảy ra do xơ vữa động mạch, ít phổ biến hơn do bóc tách động mạch chủ, và hiếm gặp do viêm động mạch Takayasu, tất cả đều có thể liên quan đến động mạch thận.

C. Xét nghiệm cận lâm sàng

Các xét nghiệm được khuyến cáo bao gồm hemoglobin; điện giải huyết thanh và creatinin huyết thanh; đường huyết lúc đói (tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ cho sự phát triển của đái tháo đường, và tăng đường huyết có thể là đặc điểm biểu hiện của u tế bào ưa crom); lipid huyết tương (cần thiết để tính nguy cơ tim mạch và là yếu tố nguy cơ có thể thay đổi); axit uric huyết thanh (tăng axit uric máu là chống chỉ định tương đối với liệu pháp lợi tiểu); và phân tích nước tiểu.

D. Điện tâm đồ (ECG) và X-quang ngực (CXR)

Các tiêu chuẩn điện tâm đồ rất đặc hiệu nhưng không nhạy lắm đối với LVH. Mô hình "căng thẳng" của thay đổi sóng ST-T là dấu hiệu của bệnh tiến triển hơn và liên quan đến tiên lượng xấu. CXR không cần thiết trong đánh giá tăng huyết áp không biến chứng.

E. Siêu âm tim

Vai trò chính của siêu âm tim nên là để đánh giá các triệu chứng hoặc dấu hiệu lâm sàng của bệnh tim.

F. Nghiên cứu chẩn đoán

Các nghiên cứu chẩn đoán bổ sung chỉ được chỉ định nếu biểu hiện lâm sàng hoặc xét nghiệm thông thường gợi ý tăng huyết áp thứ phát hoặc phức tạp. Chúng có thể bao gồm cortisol niệu tự do 24 giờ, metanephrine niệu hoặc huyết tương, và nồng độ aldosteron và renin huyết tương để sàng lọc nguyên nhân nội tiết của tăng huyết áp. Siêu âm thận sẽ phát hiện các thay đổi cấu trúc (như thận đa nang, bất đối xứng và ứ nước); tăng âm và giảm thể tích vỏ là các chỉ số đáng tin cậy của CKD tiến triển. Đánh giá hẹp động mạch thận nên được thực hiện với sự tư vấn của bác sĩ chuyên khoa.

G. Tóm tắt

Vì hầu hết tăng huyết áp là thiết yếu hoặc nguyên phát, ít nghiên cứu nào cần thiết ngoài những nghiên cứu được liệt kê ở trên. Nếu liệu pháp thông thường không thành công hoặc nghi ngờ tăng huyết áp thứ phát, cần thực hiện thêm nghiên cứu và có thể giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa tăng huyết áp.

ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC

Thay đổi lối sống được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân bị tăng huyết áp. Trong một nghiên cứu từ Trung Quốc trên những người trên 60 tuổi hoặc có tiền sử đột quỵ và tăng huyết áp, người tham gia được phân ngẫu nhiên dùng muối thông thường hoặc chất thay thế muối chứa 75% natri clorua và 25% kali clorua (theo khối lượng). Những người sử dụng chất thay thế muối có tỷ lệ đột quỵ giảm 14% ở tiêu chí chính và giảm khoảng 12% ở các tiêu chí phụ về biến cố tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân. Chế độ ăn giàu trái cây, rau và thực phẩm từ sữa ít béo và ít chất béo bão hòa và tổng chất béo (chế độ ăn DASH) đã được chứng minh là làm giảm huyết áp. Tăng chất xơ trong chế độ ăn làm giảm huyết áp. Cứ mỗi 7 g chất xơ tiêu thụ, nguy cơ tim mạch có thể giảm 9%. Tác động của chế độ ăn đối với huyết áp có thể được trung gian bởi sự thay đổi các loài vi sinh vật trong ruột, hệ vi sinh vật đường ruột. Bài tập bóp tay ba lần một tuần có thể làm giảm huyết áp tâm thu 6 mmHg. Phác đồ bao gồm bốn lần lặp lại mỗi lần 2 phút ở 30% lực tối đa (sử dụng máy đo lực cầm tay) với khoảng nghỉ 1-3 phút giữa các lần bóp. Sự gia tăng cấp tính huyết áp tâm thu trên huyết áp tâm thu nghỉ ngơi khi tập thể dục mạnh, được gọi là đáp ứng tăng áp khi tập thể dục, là khoảng 50 mmHg ở người bình thường. Ở người tăng huyết áp, đáp ứng tăng áp khi tập thể dục tăng lên khoảng 75 mmHg. Đáp ứng phóng đại này không bị giảm bởi thuốc hạ áp, ngay cả ở những người có huyết áp được kiểm soát khác, và bị trầm trọng thêm bởi tăng lượng natri trong chế độ ăn. Việc sử dụng các ứng dụng điện thoại để hỗ trợ thay đổi hành vi nhằm hạ huyết áp đã cho thấy hiệu quả trong các nghiên cứu ngẫu nhiên. Có ít bằng chứng về lợi ích lâu dài của các chiến lược giảm căng thẳng như phản hồi sinh học, yoga và chánh niệm. Tác động của nhiều loại thực phẩm bổ sung (như chiết xuất tỏi và dầu cá) đối với kiểm soát huyết áp lâu dài cũng không chắc chắn. Tác động của một loạt các thay đổi lối sống đối với huyết áp được liệt kê trong Bảng 13-3.

Bảng 13-3. Tác động của thay đổi lối sống.

Thay đổi	Can thiệp	Mức giảm huyết áp
Giảm cân	BMI mục tiêu 18.5-24.9	5-20 mmHg / 10 kg giảm
Chế độ ăn DASH	Trái cây, rau, sữa ít béo	8-14 mmHg
Giảm natri	< 100 mmol/ngày (< 6 g muối)	2-8 mmHg
Hạn chế rượu	Nam ≤ 2 đồ uống/ngày, Nữ ≤ 1 đồ uống/ngày	4 mmHg
Tập thể dục	Nhịp điệu 30 phút/ngày; Động 90-150 phút/tuần; Đẳng trương (bóp tay 4 lần, 3 lần/tuần)	5-10 mmHg
Chánh niệm	Thiền và kiểm soát hơi thở	5 mmHg

DASH: Phương pháp tiếp cận chế độ ăn uống để ngừng tăng huyết áp

AI NÊN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC?

Điều trị nên được cung cấp cho tất cả những người mà việc giảm huyết áp, bất kể mức huyết áp ban đầu, sẽ làm giảm nguy cơ tim mạch với tỷ lệ tác dụng phụ liên quan đến thuốc ở mức chấp nhận được. ACC/AHA, Hypertension Canada, và Hiệp hội Tăng huyết áp Châu Âu và Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESH/ESC) đã phát triển các hướng dẫn độc lập để đánh giá và quản lý tăng huyết áp. Có sự đồng thuận rộng rãi rằng điều trị bằng thuốc là cần thiết ở những người có huyết áp tại phòng khám vượt quá 160/100 mmHg, bất kể nguy cơ tim mạch. Tương tự, các hướng dẫn của Mỹ, Canada và Châu Âu đều đồng ý rằng ngưỡng điều trị nên thấp hơn khi có nguy cơ tim mạch tăng. Các hướng dẫn của Mỹ nổi bật khi khuyến cáo bắt đầu điều trị bằng thuốc hạ áp ở những người có huyết áp 140-159/90-99 mmHg, ngay cả khi nguy cơ xơ vữa động mạch trong 10 năm dưới 10% (https://tools.acc.org/ascvd-risk-estimator-plus/#!/calculate/estimate/). Ngược lại, hướng dẫn của Canada gợi ý thay đổi lối sống ở nhóm nguy cơ tim mạch thấp này, trong khi hướng dẫn Châu Âu khuyến cáo bắt đầu điều trị bằng thuốc chỉ khi huyết áp tăng ở nhóm nguy cơ thấp này vẫn tồn tại sau khi thay đổi lối sống. AHA đã mở rộng hướng dẫn Châu Âu về quản lý từng bước cho bệnh nhân nguy cơ tim mạch thấp sang những người bị tăng huyết áp giai đoạn 1 (130-139/80-89 mmHg), trong khi thừa nhận rằng không có dữ liệu thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) chứng minh rằng tỷ lệ tử vong hoặc nguy cơ biến cố tim mạch có thể giảm bằng cách điều trị tăng huyết áp nhẹ ở người nguy cơ thấp. Bảng 13-4 so sánh các hướng dẫn điều trị tăng huyết áp của Mỹ, Canada và Châu Âu. Vì đánh giá tổng nguy cơ tim mạch (Bảng 13-5) rất quan trọng trong việc quyết định ai sẽ điều trị bằng thuốc hạ áp, các máy tính nguy cơ là công cụ lâm sàng thiết yếu. ACC có bộ công cụ trực tuyến liên quan đến phòng ngừa ban đầu (https://tools.acc.org/ascvd-risk-estimator-plus/#!/calculate/estimate/), và một ứng dụng liên quan có tên ASCVDRisk Estimator Plus (có thể tải xuống tại https://www.acc.org/ASCVDApp). Sự tương tác giữa nguy cơ và tuổi tác cần được chú ý cẩn thận. Ở bất kỳ mức nguy cơ tính toán nào, điều trị có khả năng có tác động lớn hơn ở người trẻ so với người lớn tuổi. Do đó, đặt ngưỡng nguy cơ tuyệt đối cho điều trị có thể dẫn đến điều trị thiếu ở người trẻ và điều trị quá mức ở người lớn tuổi.

Bảng 13-4. So sánh ngưỡng điều trị huyết áp từ hướng dẫn ACC/AHA 2017, Hypertension Canada 2020 và ESH/ESC 2018.

Hướng dẫn¹	Nguy cơ tim mạch	Ngưỡng điều trị (mmHg)	Mục tiêu (mmHg)
ACC/AHA	Không tăng	> 140/90	< 130/80 (hợp lý)
Hypertension Canada	Không tăng	> 160/100	< 140/90 (khuyến cáo)
ESH/ESC	Không tăng	> 140/90²	< 140/90, hầu hết < 130/80, không dưới 120
ACC/AHA	Tăng	<130/80	< 130/80 (khuyến nghị)
Hypertension Canada	Tăng	> 130 tâm thu³	< 120 tâm thu
ESH/ESC	Tăng	>130/80	120-130/< 80
ACC/AHA (>65 tuổi)	Nguy cơ do tuổi cao	>130/80	< 130 tâm thu
Hypertension Canada (tuổi >75)⁴	Không tăng	< 130 tâm thu (4)	<120 tâm thu
ESH/ESC (>65 tuổi)	Không tăng	> 140/90 (5)	130-140/> 80(6)

¹ Trong hướng dẫn Hypertension Canada, giá trị huyết áp dựa trên đo huyết áp tự động tại phòng khám. Hướng dẫn ACC/AHA và ESH/ESC sử dụng phép đo huyết áp tại phòng khám không tự động.
² Cân nhắc điều trị bằng thuốc nếu thay đổi lối sống không kiểm soát được huyết áp.
³ Cân nhắc điều trị bằng thuốc khi huyết áp tâm thu > 130 mmHg nếu nguy cơ rất cao, ví dụ bệnh tim mạch đã xác định, đặc biệt bệnh mạch vành.
⁴ Khuyến cáo cho người > 75 tuổi không được nêu rõ trong hướng dẫn Hypertension Canada. Họ đã loại bỏ mục tiêu riêng cho người lớn tuổi nhưng coi tuổi > 75 là dấu hiệu nguy cơ kích hoạt cách tiếp cận mà nhiều người coi là quá tích cực ở người rất già.
⁵ Hướng dẫn Châu Âu chỉ ra ngưỡng điều trị bảo thủ hơn một chút là > 160/90 mmHg cho người > 80 tuổi.
⁶ Phạm vi mục tiêu này cũng được gợi ý trong hướng dẫn Châu Âu cho bệnh nhân > 80 tuổi.
ACC: American College of Cardiology; AHA: American Heart Association; ESC: European Society of Cardiology; ESH: European Society of Hypertension.

Bảng 13-5. Các yếu tố nguy cơ tim mạch.

Yếu tố nguy cơ chính	Tổn thương cơ quan đích
Tăng huyết áp¹	Tim: LVH, đau thắt ngực hoặc NMCT trước đó, tái thông mạch vành trước đó, suy tim
Hút thuốc lá	Não: Đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua
Béo phì (BMI ≥ 30)¹	Thận: CKD
Ít vận động	Bệnh động mạch ngoại vi
Rối loạn lipid máu¹	Bệnh võng mạc
Đái tháo đường¹
Microalbumin niệu hoặc eGFR < 60 mL/min/1.73 m²
Tuổi (>55 đối với nam, >65 đối với nữ)
Tiền sử gia đình bị CVD sớm (<55 đối với nam, <65 đối với nữ)

¹ Thành phần của hội chứng chuyển hóa.
Dữ liệu từ Chobanian AV et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003;289:2560.

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

Theo truyền thống, mục tiêu được chấp nhận rộng rãi nhất cho quản lý huyết áp là dưới 140/90 mmHg. Tuy nhiên, các nghiên cứu quan sát trên những người không điều trị gợi ý rằng dường như không có mức huyết áp nào mà dưới đó mức giảm nguy cơ tim mạch sẽ giảm dần, và một số RCT đã gợi ý rằng điều trị đến mục tiêu huyết áp thấp hơn đáng kể 140 mmHg có thể có lợi cho một số nhóm bệnh nhân nhất định.

Nghiên cứu SPRINT cho thấy kết cục được cải thiện ở bệnh nhân không đái tháo đường có nguy cơ tim mạch tăng đáng kể khi điều trị hạ huyết áp tâm thu xuống dưới 120 mmHg so với dưới 140 mmHg. Mặt khác, trong nghiên cứu HOPE3 trên bệnh nhân chủ yếu không đái tháo đường có nguy cơ thấp hơn một chút so với SPRINT, giảm huyết áp trung bình 6/3 mmHg tâm thu/tâm trương từ mức nền 138/82 mmHg không mang lại lợi ích kết cục đáng kể. Do đó, có vẻ như mục tiêu huyết áp nên thấp hơn ở những người có nguy cơ tim mạch ước tính cao hơn. Đáp ứng nghiên cứu SPRINT, hướng dẫn Hypertension Canada 2020 khuyến khích bác sĩ kê đơn xem xét mục tiêu huyết áp dưới 120/80 mmHg ở bệnh nhân được coi là có nguy cơ cao về biến cố tim mạch. Hướng dẫn ACC/AHA 2017 áp dụng cách tiếp cận khác bằng cách định nghĩa mục tiêu 130/80 mmHg là "hợp lý" ở bệnh nhân tăng huyết áp không có nguy cơ tăng, và tăng cường thành "khuyến cáo" ở bệnh nhân tăng huyết áp có nguy cơ tăng. Hướng dẫn ESH/ESC 2018 chỉ định mục tiêu tâm thu dưới 140 mmHg cho tất cả và dưới 130 mmHg cho hầu hết nếu dung nạp. Các mục tiêu điều trị ở người lớn tuổi được thảo luận dưới đây. Một số chuyên gia lưu ý rằng các phép đo thủ công tại phòng khám khoảng 130/80 mmHg có khả năng xấp xỉ các mục tiêu huyết áp thấp hơn được chỉ định trong nghiên cứu SPRINT, nghiên cứu này sử dụng các thiết bị đo huyết áp tự động tại phòng khám đã được chứng minh là đọc thấp hơn tới 16/7 mmHg so với đo thủ công tại phòng khám. Hướng dẫn Canada thừa nhận sự chênh lệch trong phương pháp đo này bằng cách chỉ định rằng nên sử dụng thiết bị tự động tại phòng khám để theo dõi bệnh nhân được lựa chọn cho mục tiêu huyết áp tích cực dưới 120/80 mmHg. Bảng 13-4 so sánh các khuyến nghị về ngưỡng điều trị và mục tiêu trong các hướng dẫn của Mỹ, Canada và Châu Âu.

Hạ huyết áp tâm thu xuống dưới 130 mmHg dường như đặc biệt quan trọng trong phòng ngừa đột quỵ. Nghiên cứu ACCORD đã kiểm tra tác động của điều trị huyết áp tâm thu xuống dưới 130-135 mmHg ở bệnh nhân đái tháo đường. Trong phân tích ban đầu, mục tiêu điều trị huyết áp thấp hơn làm tăng đáng kể nguy cơ tác dụng phụ nghiêm trọng (không có thêm lợi ích về bệnh tim, thận hoặc võng mạc). Tuy nhiên, có giảm nguy cơ đột quỵ đáng kể bổ sung, chỉ ra rằng mục tiêu huyết áp thấp hơn có thể được biện minh ở bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ cao về biến cố mạch máu não. Kết quả từ thử nghiệm SPS3 trên bệnh nhân có tiền sử đột quỵ lỗ khuyết phù hợp với nghiên cứu ACCORD, cho thấy điều trị đến huyết áp tâm thu trung bình 127 mmHg so với 138 mmHg làm giảm nguy cơ đột quỵ tái phát. Quản lý huyết áp trong đột quỵ cấp được thảo luận dưới đây.

NÊN HẠ HUYẾT ÁP ĐẾN MỨC NÀO?

Mặc dù các nghiên cứu quan sát chỉ ra rằng mối quan hệ huyết áp - nguy cơ vẫn đúng ở mức thấp hơn đáng kể 120 mmHg, vẫn còn sự không chắc chắn về việc điều này có đúng với huyết áp được điều trị hay không. Câu hỏi này đã được giải quyết trong một phân tích phụ từ dữ liệu của các nghiên cứu ONTARGET và TRANSCEND, trong đó những người tham gia có nguy cơ tim mạch tăng nhưng không có tiền sử đột quỵ được điều trị bằng telmisartan (có hoặc không kết hợp ramipril) hoặc giả dược. Nguy cơ của tiêu chí tổng hợp tim mạch thấp nhất ở phạm vi huyết áp tâm thu được điều trị từ 120 đến 140 mmHg. Nguy cơ tăng được quan sát thấy ở mức huyết áp dưới và trên phạm vi này. Nguy cơ đột quỵ là ngoại lệ duy nhất, với lợi ích tăng thêm được quan sát dưới mức tâm thu được điều trị là 120 mmHg. Đối với huyết áp tâm trương khi điều trị, nguy cơ tổng hợp bắt đầu tăng ở mức dưới 70 mmHg. Điều này gợi ý rằng mối quan hệ huyết áp - nguy cơ tim mạch thấy trong các nghiên cứu quan sát trên tăng huyết áp không điều trị có thể không đúng trong trường hợp huyết áp được điều trị và có lý do để thận trọng khi điều trị dưới mức tâm thu 120 mmHg.

Trong nỗ lực đơn giản hóa việc ra quyết định trong điều trị tăng huyết áp, một số tác giả đã gợi ý rằng mục tiêu huyết áp tâm thu trong khoảng 120-130 mmHg sẽ an toàn và hiệu quả ở bệnh nhân nguy cơ cao, và huyết áp tâm thu khoảng 130 mmHg sẽ hợp lý ở bệnh nhân nguy cơ thấp hơn, bất kể huyết áp tâm trương. Huyết áp tâm trương sẽ đi kèm với huyết áp tâm thu; mối quan tâm chính về huyết áp tâm trương là điều trị sẽ làm giảm nó quá nhiều ở những bệnh nhân có áp lực mạch rộng. Tuy nhiên, có vẻ như huyết áp tâm trương thấp hơn do hậu quả của điều trị không làm mất đi lợi ích của kiểm soát huyết áp tâm thu, mặc dù áp lực mạch rộng hơn lúc ban đầu có liên quan đến tử vong tim mạch. Đáng chú ý, nguy cơ quy cho huyết áp tâm trương thấp hơn có thể liên quan đến thiếu máu cơ tim, vì nó được giảm thiểu bằng tái thông mạch vành.

ĐIỀU TRỊ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH KHÁC

Dữ liệu từ nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng statin nên là một phần của chiến lược giảm nguy cơ tim mạch tổng thể. Nghiên cứu HOPE3 trên những người có nguy cơ tim mạch trung bình cho thấy rosuvastatin 10 mg làm giảm LDL cholesterol trung bình từ 130 mg/dL xuống 90 mg/dL (3,36-2,33 mmol/L), và làm giảm đáng kể nguy cơ của nhiều biến cố tim mạch, bao gồm NMCT và tái thông mạch vành. Aspirin liều thấp (81 mg/ngày) không còn được khuyến cáo trong dự phòng ban đầu NMCT hoặc đột quỵ. Aspirin liều thấp có hiệu quả trong phòng ngừa biến cố tim mạch tái phát, nhưng huyết áp trước tiên nên được kiểm soát để giảm thiểu nguy cơ xuất huyết não. Mặc dù có tác động khiêm tốn đến huyết áp, các chất ức chế SGLT-2, chất đối kháng thụ thể mineralocorticoid không steroid và chất chủ vận GLP-1 làm giảm nguy cơ tim mạch thông qua điều chỉnh nhiều con đường tổn thương.

ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC: CÁC THUỐC HẠ ÁP HIỆN TẠI

Các nhóm thuốc hạ áp cụ thể được thảo luận dưới đây.

A. Thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE Inhibitors)

ACE inhibitors thường được sử dụng như thuốc khởi đầu trong tăng huyết áp từ nhẹ đến trung bình (Bảng 13-6). Cơ chế tác dụng chính là ức chế RAAS, nhưng chúng cũng ức chế phân hủy bradykinin, kích thích tổng hợp prostaglandin giãn mạch và có thể làm giảm hoạt động của hệ thần kinh giao cảm. ACE inhibitors dường như hiệu quả hơn ở bệnh nhân trẻ tuổi da trắng. Chúng ít hiệu quả hơn ở người da đen và người lớn tuổi và trong tăng huyết áp tâm thu đơn thuần. Mặc dù khi đơn trị liệu, chúng chỉ kiểm soát được huyết áp đầy đủ ở khoảng 40-50% bệnh nhân, nhưng sự kết hợp của ACE inhibitor với thuốc lợi tiểu hoặc chẹn kênh canxi rất mạnh.

ACE inhibitors là thuốc được lựa chọn ở người mắc đái tháo đường type 1 có protein niệu rõ hoặc bằng chứng rối loạn chức năng thận vì chúng làm chậm tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối (ESKD). Nhiều chuyên gia đã mở rộng chỉ định này bao gồm người mắc đái tháo đường type 1 và type 2 có microalbumin niệu không đáp ứng tiêu chí thông thường cho điều trị hạ áp. ACE inhibitors cũng có thể làm chậm tiến triển của bệnh thận không do đái tháo đường. Thử nghiệm Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) đã chứng minh rằng ACE inhibitor ramipril làm giảm số ca tử vong tim mạch, NMCT không tử vong và đột quỵ không tử vong, đồng thời giảm tỷ lệ suy tim mới khởi phát, rối loạn chức năng thận và đái tháo đường mới khởi phát trong một quần thể bệnh nhân có nguy cơ cao về biến cố mạch máu. Mặc dù đây không phải là quần thể tăng huyết áp cụ thể, nhưng lợi ích có liên quan đến giảm huyết áp khiêm tốn và kết quả ủng hộ việc sử dụng ACE inhibitors ở bệnh nhân tăng huyết áp tương tự. ACE inhibitors là thuốc được lựa chọn (thường phối hợp với thuốc lợi tiểu và thuốc chẹn beta) ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm (HFrEF) và cũng được chỉ định ở bệnh nhân không có triệu chứng có phân suất tống máu giảm.

Cách bắt đầu điều trị: Nên đo kali huyết thanh và creatinin nền trước khi bắt đầu dùng thuốc can thiệp vào RAAS và lặp lại sau 1-2 tuần điều trị để phát hiện tăng kali máu hoặc tăng creatinin bất thường. Hiếm khi điều chỉnh liều nhỏ của các thuốc này gây thay đổi đáng kể các giá trị này.

Tác dụng phụ: Một ưu điểm của ACE inhibitors là ít tác dụng phụ gây khó chịu (Bảng 13-6). Hạ huyết áp nặng có thể xảy ra ở bệnh nhân hẹp động mạch thận hai bên. Tăng creatinin huyết thanh hơn 25% so với ban đầu gợi ý co mạch hoặc bệnh mạch máu thận và thường có thể đảo ngược khi ngừng ACE inhibitor. Tăng kali máu có thể phát triển ở bệnh nhân bệnh thận và nhiễm toan ống thận type IV (thường thấy ở bệnh nhân đái tháo đường) và ở người lớn tuổi. Ho khan mạn tính thường gặp, gặp ở 10% bệnh nhân hoặc hơn, và có thể yêu cầu ngừng thuốc. Phát ban da có thể gặp với bất kỳ ACE inhibitor nào. Phù mạch là tác dụng phụ không phổ biến nhưng có thể nguy hiểm của tất cả các thuốc trong nhóm này do chúng ức chế kininase. Phơi nhiễm ACE inhibitor cho thai trong ba tháng giữa và cuối thai kỳ có liên quan đến nhiều dị tật do hạ huyết áp và giảm lưu lượng máu thận.

B. Thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARBs)

ARBs có thể cải thiện kết cục tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp cũng như ở bệnh nhân suy tim và đái tháo đường type 2 có bệnh thận. ARBs chưa được so sánh với ACE inhibitors trong các RCT trên bệnh nhân tăng huyết áp, nhưng hai thử nghiệm so sánh losartan với captopril trong suy tim và rối loạn chức năng thất trái sau nhồi máu cơ tim cho thấy xu hướng kết cục xấu hơn ở nhóm losartan. Ngược lại, valsartan có hiệu quả tương đương ACE inhibitors trong các bối cảnh này. Sự không đồng nhất trong nhóm về hiệu lực hạ áp và thời gian tác dụng có thể giải thích cho những quan sát này. Thử nghiệm Losartan Intervention for Endpoints (LIFE) trên gần 9000 bệnh nhân tăng huyết áp có bằng chứng điện tâm đồ về LVH - so sánh losartan với thuốc chẹn beta atenolol là liệu pháp khởi đầu - đã chứng minh giảm đáng kể đột quỵ với losartan. Đáng chú ý là ở bệnh nhân đái tháo đường, tử vong và NMCT cũng giảm. Điều trị bằng losartan cũng liên quan đến tỷ lệ mới mắc đái tháo đường thấp hơn.

Trong một phân tích nhóm phụ từ thử nghiệm LIFE, atenolol có vẻ vượt trội hơn losartan ở người Mỹ gốc Phi, trong khi điều ngược lại đúng ở người không phải gốc Phi. Hiệu quả giảm tương tự của lisinopril so với thuốc lợi tiểu và chẹn kênh canxi cũng được quan sát thấy ở người da đen trong Thử nghiệm Phòng ngừa Cơn đau tim bằng Điều trị Hạ áp và Giảm Lipid máu (ALLHAT), cho thấy ACE inhibitors và ARBs có thể không phải là thuốc ưu tiên ở bệnh nhân da đen (xem Bảng 13-14). Trong điều trị tăng huyết áp, không khuyến cáo phối hợp ACE inhibitor và ARB vì nó làm tăng nguy cơ CKD và tăng kali máu và không mang lại lợi ích gì hơn so với đơn trị liệu ở liều tối đa khi thêm một nhóm thuốc bổ sung khi cần.

Tác dụng phụ: Không giống như ACE inhibitors, ARBs hiếm khi gây ho và ít có khả năng liên quan đến phát ban da hoặc phù mạch (Bảng 13-6). Tuy nhiên, như với ACE inhibitors, tăng kali máu có vấn đề có thể xảy ra và bệnh nhân hẹp động mạch thận hai bên có thể biểu hiện hạ huyết áp và suy giảm chức năng thận. Olmesartan có liên quan đến hội chứng giống sprue, biểu hiện bằng đau bụng, sụt cân và buồn nôn, sẽ giảm khi ngừng thuốc. Có bằng chứng từ một nghiên cứu quan sát cho thấy ARBs và ACE inhibitors ít có khả năng liên quan đến trầm cảm hơn so với chẹn kênh canxi và chẹn beta.

Bảng 13-6. Thuốc hạ áp: Thuốc ức chế renin, ACE và ARBs.

(Bảng này rất dài, tôi sẽ tóm tắt các nhóm thuốc và tác dụng phụ chính, giữ cấu trúc cột: Tên thuốc, Liều uống, Tác dụng phụ, Ghi chú)

Nhóm thuốc / Tên hoạt chất & Biệt dược	Liều dùng đường uống	Tác dụng không mong muốn (ADR)	Ghi chú / Lưu ý lâm sàng
NHÓM ỨC CHẾ RENIN
Aliskiren (Tekturna)	• Khởi đầu: 150 mg/ngày (1 lần) • Duy trì: 150–300 mg/ngày (1 lần)	Phù mạch, hạ huyết áp, tăng kali máu.	• Chống chỉ định cho phụ nữ mang thai. • Có thể chuyển hóa qua CYP3A4. • Thức ăn nhiều chất béo làm giảm hấp thu thuốc.
Aliskiren và HCTZ (Tekturna HCT)	• Khởi đầu: 150 mg/12.5 mg/ngày (1 lần) • Duy trì: 150/12.5 mg – 300/25 mg/ngày (1 lần)
NHÓM ỨC CHẾ MEN CHUYỂN (ACE Inhibitors)
Benazepril (Lotensin)	• Khởi đầu: 10 mg/ngày (1 lần) • Duy trì: 5–40 mg/ngày (chia 1–2 lần)	Phù mạch, hạ huyết áp, chóng mặt, tăng kali máu, suy giảm chức năng thận, ho khan. Riêng Captopril: Thay đổi vị giác và phát ban xảy ra thường xuyên hơn. Hiếm gặp: Protein niệu, rối loạn tạo máu (loạn sản máu).	• Chống chỉ định cho phụ nữ mang thai. • Captopril và Lisinopril là dạng có hoạt tính luôn mà không cần qua chuyển hóa ở gan. • Fosinopril được thải trừ qua gan nhiều hơn ở bệnh nhân suy thận (có thể cần hoặc không cần giảm liều). • Captopril, enalapril, lisinopril, và quinapril đã được phê duyệt trong điều trị suy tim (HF).
Benazepril và HCTZ (Lotensin HCT)	• Khởi đầu: 5 mg/6.25 mg/ngày (1 lần) • Duy trì: 5/6.25 mg – 20/25 mg/ngày
Benazepril và amlodipine (Lotrel)	• Khởi đầu: 10 mg/2.5 mg/ngày (1 lần) • Duy trì: 10/2.5 mg – 40/10 mg/ngày
Captopril (Capoten)	• Khởi đầu: 6.25–25 mg (chia 2–3 lần/ngày) • Duy trì: 50–150 mg (chia 2–3 lần/ngày)
Captopril và HCTZ (Capozide)	• Khởi đầu: 25 mg/15 mg (2 lần/ngày) • Duy trì: 25/15 mg – 50/25 mg/ngày
Enalapril (Vasotec)	• Khởi đầu: 5 mg/ngày (1 lần) • Duy trì: 5–40 mg/ngày (chia 1–2 lần)
Enalapril và HCTZ (Vaseretic)	• Khởi đầu: 5 mg/12.5 mg/ngày (1 lần) • Duy trì: 5/12.5 mg – 20/50 mg/ngày
Fosinopril (Monopril)	• Khởi đầu: 10 mg/ngày (1 lần) • Duy trì: 10–80 mg/ngày (1 lần)
Fosinopril và HCTZ (Monopril-HCT)	• Khởi đầu: 10 mg/12.5 mg/ngày (1 lần) • Duy trì: 10/12.5 mg – 80/50 mg/ngày
Lisinopril (Prinivil, Zestril)	• Khởi đầu: 5–10 mg/ngày (1 lần) • Duy trì: 5–40 mg/ngày (1 lần)
Lisinopril và HCTZ (Prinzide hoặc Zestoretic)	• Khởi đầu: 10 mg/12.5 mg/ngày (1 lần) • Duy trì: 10/12.5 mg – 80/50 mg/ngày
Moexipril (Univasc)	• Khởi đầu: 3.75–7.5 mg/ngày (1 lần) • Duy trì: 7.5–30 mg/ngày (chia 1–2 lần)
Perindopril (Aceon)	• Khởi đầu: 4 mg/ngày (1 lần) • Duy trì: 4–16 mg/ngày (1 lần)
Perindopril và amlodipine (Prestalia)	• Khởi đầu: 3.5 mg/2.5 mg/ngày (1 lần) • Duy trì: 3.5/2.5 mg – 14/10 mg/ngày (1 lần)
Quinapril (Accupril)	• Khởi đầu: 10–20 mg/ngày (1 lần) • Duy trì: 10–80 mg/ngày (chia 1–2 lần)
Quinapril và HCTZ (Accuretic)	• Khởi đầu: 10 mg/12.5 mg/ngày (1 lần) • Duy trì: 10/12.5 mg – 20/25 mg/ngày
Ramipril (Altace)	• Khởi đầu: 2.5 mg/ngày (1 lần) • Duy trì: 2.5–20 mg/ngày (chia 1–2 lần)
Trandolapril (Mavik)	• Khởi đầu: 1 mg/ngày (1 lần) • Duy trì: 1–4 mg/ngày (1 lần)
Trandolapril và verapamil (Tarka)	• Khởi đầu: 2 mg/180 mg SR/ngày (1 lần) • Duy trì: 2/180 mg SR – 4/240 mg SR/ngày
NHÓM CHẸN THỤ THỂ ANGIOTENSIN II (ARBs)
Azilsartan (Edarbi)	• Khởi đầu: 40 mg/ngày (1 lần) • Duy trì: 40–80 mg/ngày (1 lần)	Tăng kali máu, suy giảm chức năng thận, hiếm khi gây phù mạch. Lưu ý: Các dạng viên phối hợp sẽ có thêm các tác dụng phụ của thuốc đi kèm.	• Chống chỉ định cho phụ nữ mang thai. • Losartan có đường cong đáp ứng theo liều dạng phẳng (tăng liều ít làm tăng thêm tác dụng). • Valsartan và Irbesartan có khoảng đáp ứng theo liều rộng hơn và thời gian tác dụng kéo dài hơn. • Phối hợp thêm lợi tiểu liều thấp (dùng riêng lẻ hoặc viên kết hợp) giúp tăng hiệu quả hạ áp.
Azilsartan và chlorthalidone (Edarbychlor)	• Khởi đầu: 40 mg/12.5 mg/ngày (1 lần) • Duy trì: 40/12.5 mg – 40/25 mg/ngày (1 lần)
Candesartan cilexetil (Atacand)	• Khởi đầu: 8 mg/ngày (1 lần) • Duy trì: 8–32 mg/ngày (1 lần)
Candesartan cilexetil và HCTZ (Atacand HCT)	• Khởi đầu: 16 mg/12.5 mg/ngày (1 lần) • Duy trì: 32 mg/12.5 mg/ngày (1 lần)
Eprosartan (Teveten)	• Khởi đầu: 600 mg/ngày (1 lần) • Duy trì: 400–800 mg/ngày (chia 1–2 lần)
Irbesartan (Avapro)	• Khởi đầu: 150 mg/ngày (1 lần) • Duy trì: 150–300 mg/ngày (1 lần)
Irbesartan và HCTZ (Avalide)	• Khởi đầu: 150 mg/12.5 mg/ngày (1 lần) • Duy trì: 150/12.5 mg – 300/25 mg/ngày (1 lần)
Losartan và HCTZ (Hyzaar)	• Khởi đầu: 50 mg/12.5 mg/ngày (1 lần) • Duy trì: 50/12.5 mg – 100/25 mg/ngày (1 lần)
Olmesartan (Benicar)	• Khởi đầu: 20 mg/ngày (1 lần) • Duy trì: 20–40 mg/ngày (1 lần)
Olmesartan và HCTZ (Benicar HCT)	• Khởi đầu: 20 mg/12.5 mg/ngày (1 lần) • Duy trì: 20/12.5 mg – 40/25 mg/ngày (1 lần)
Olmesartan và amlodipine (Azor)	• Khởi đầu: 20 mg/5 mg/ngày (1 lần) • Duy trì: 20/5 mg – 40/10 mg/ngày
Olmesartan, amlodipine và HCTZ (Tribenzor)	• Khởi đầu: 20 mg/5 mg/12.5 mg/ngày (1 lần) • Duy trì: 20/5 mg/12.5 mg – 40/10 mg/25 mg/ngày (1 lần)
Telmisartan (Micardis)	• Khởi đầu: 20–40 mg/ngày (1 lần) • Duy trì: 20–80 mg/ngày (1 lần)
Telmisartan và HCTZ (Micardis HCT)	• Khởi đầu: 40 mg/12.5 mg/ngày (1 lần) • Duy trì: 40/12.5 mg – 80/25 mg/ngày (1 lần)
Telmisartan và amlodipine (Twynsta)	• Khởi đầu: 40 mg/5 mg/ngày (1 lần) • Duy trì: 40/5 mg – 80/10 mg/ngày (1 lần)
Valsartan (Diovan)	• Khởi đầu: 80 mg/ngày (1 lần) • Duy trì: 80–320 mg/ngày (1 lần)
Valsartan và HCTZ (Diovan HCT)	• Khởi đầu: 80 mg/12.5 mg/ngày (1 lần) • Duy trì: 80/12.5 mg – 320/25 mg/ngày (1 lần)
Valsartan và amlodipine (Exforge)	• Khởi đầu: 160 mg/5 mg/ngày (1 lần) • Duy trì: 160/5 mg – 320/10 mg/ngày (1 lần)
CÁC SẢN PHẨM PHỐI HỢP KHÁC
Amlodipine, valsartan và HCTZ (Exforge HCT)	• Khởi đầu: 5 mg/160 mg/12.5 mg/ngày (1 lần) • Duy trì: 5/160 mg/12.5 mg – 10/320 mg/25 mg/ngày (1 lần)	Tương tự như nhóm ARBs kèm theo tác dụng phụ của các thành phần phối hợp.

Chú thích viết tắt:

• HCTZ / Hydrochlorothiazide: Thuốc lợi tiểu Thiazide.
• SR (Sustained Release): Dạng bào chế giải phóng kéo dài.
• HF (Heart Failure): Suy tim.

 

(Các kết hợp cố định khác với HCTZ, amlodipine, v.v. cũng có sẵn)

C. Thuốc ức chế Renin

Vì sự phân cắt angiotensinogen bởi renin là bước giới hạn tốc độ trong tầng renin-angiotensin, nên việc bất hoạt hệ thống này hiệu quả nhất được mong đợi với ức chế renin. ACE inhibitors và ARBs thông thường có lẽ cung cấp sự ức chế không hoàn toàn, ngay cả khi kết hợp. Aliskiren, một chất ức chế renin, liên kết vị trí phân giải protein của renin, do đó ngăn chặn sự phân cắt angiotensinogen. Aliskiren làm giảm huyết áp hiệu quả, giảm albumin niệu và hạn chế LVH, nhưng vẫn chưa được xác định là thuốc hàng đầu do thiếu dữ liệu thử nghiệm tiền cứu quy mô lớn. Sự kết hợp aliskiren với ACE inhibitors hoặc ARBs ở người mắc đái tháo đường type 2 không mang lại lợi ích và thậm chí có thể làm tăng nguy cơ hậu quả tim hoặc thận bất lợi.

D. Thuốc chẹn kênh canxi (Calcium Channel Blocking Agents)

Các thuốc này hoạt động bằng cách gây giãn mạch ngoại vi nhưng ít gây nhịp nhanh phản xạ và giữ nước hơn so với các thuốc giãn mạch khác (Bảng 13-7). Chúng có hiệu quả như đơn trị liệu ở khoảng 60% bệnh nhân trong mọi nhóm nhân khẩu học và mọi cấp độ tăng huyết áp (Bảng 13-8). Vì những lý do này, chúng có thể được ưa chuộng hơn thuốc chẹn beta và ACE inhibitors ở người da đen và người lớn tuổi. Verapamil và diltiazem nên được kết hợp thận trọng với thuốc chẹn beta vì khả năng làm suy giảm dẫn truyền nhĩ-thất (AV) và tính tự động của nút xoang cũng như khả năng co bóp.

Chẹn kênh canxi tương đương với ACE inhibitors và thuốc lợi tiểu thiazide trong phòng ngừa bệnh mạch vành (CHD), biến cố tim mạch chính, tử vong tim mạch và tổng tử vong. Tác dụng bảo vệ chống đột quỵ của chẹn kênh canxi đã được thiết lập rõ và trong hai thử nghiệm (ALLHAT và Thử nghiệm Tăng huyết áp Tâm thu ở Châu Âu), các thuốc này có vẻ hiệu quả hơn liệu pháp dựa trên thuốc lợi tiểu.

Tác dụng phụ: Tác dụng phụ phổ biến nhất của chẹn kênh canxi là nhức đầu, phù ngoại vi, nhịp chậm và táo bón (đặc biệt với verapamil ở người lớn tuổi) (Bảng 13-8). Các thuốc nhóm dihydropyridine - nifedipine, nicardipine, isradipine, felodipine, nisoldipine và amlodipine - có nhiều khả năng gây triệu chứng giãn mạch như nhức đầu, đỏ mặt, đánh trống ngực và phù ngoại vi. Phù được giảm thiểu bằng cách phối hợp ACE inhibitor hoặc ARB. Chẹn kênh canxi có tác dụng inotropic âm và nên được sử dụng thận trọng ở bệnh nhân rối loạn chức năng tim. Amlodipine là chẹn kênh canxi duy nhất được xác nhận an toàn ở bệnh nhân suy tim nặng.

Bảng 13-7. Đặc tính đặc biệt của thuốc chẹn kênh canxi.

Tên hoạt chất (Medication)	Giãn mạch ngoại vi(Peripheral Vasodilation)	Tính tự động và Dẫn truyền tim(Cardiac Automaticity & Conduction)	Sức co bóp cơ tim(Contractility)
Amlodipine	+++	↓ / 0	↓ / 0
Amlodipine và Atorvastatin	+++	↓ / 0	↓ / 0
Diltiazem	++	↓↓	↓↓
Felodipine	+++	↓ / 0	↓ / 0
Isradipine	+++	↓ / 0	↓
Nicardipine	+++	↓ / 0	↓
Nifedipine
Nisoldipine	+++	↓ / 0	↓
Verapamil	++	↓↓↓	↓↓↓

 

Bảng 13-8. Thuốc hạ áp: Thuốc chẹn kênh canxi.

Nhóm / Tên hoạt chất & Biệt dược	Liều dùng đường uống	Tác dụng không mong muốn (ADR)	Ghi chú / Lưu ý lâm sàng
NHÓM NON-DIHYDROPYRIDINE (Tác dụng ưu tiên trên tim)
Diltiazem		Phù, đau đầu, nhịp tim chậm, đầy bụng và táo bón, chóng mặt, block nhĩ thất (AV block), suy tim (HF), tiểu nhiều lần.	Cũng được phê duyệt để điều trị đau thắt ngực (angina).
• Cardizem SR	Khởi đầu: 90 mg SR (giải phóng kéo dài), 2 lần/ngày Duy trì: 180–360 mg SR, chia 2 lần/ngày
• Cardizem CD	Khởi đầu: 180 mg ER (giải phóng kéo dài), 1 lần/ngày Duy trì: 180–360 mg ER, 1 lần/ngày
• Cartia XT	Khởi đầu: 180 hoặc 240 mg ER, 1 lần/ngày Duy trì: 180–480 mg ER, 1 lần/ngày
• Dilt-XR	Khởi đầu: 180 hoặc 240 mg ER, 1 lần/ngày Duy trì: 180–540 mg ER, 1 lần/ngày
• Taztia XT	Khởi đầu: 120 hoặc 180 mg ER, 1 lần/ngày Duy trì: 120–540 mg ER, 1 lần/ngày
• Tiazac	Khởi đầu: 120 hoặc 240 mg ER, 1 lần/ngày Duy trì: 120–540 mg ER, 1 lần/ngày
Verapamil		Tương tự như Diltiazem nhưng có khả năng gây táo bón và suy tim cao hơn.	Cũng được phê duyệt để điều trị đau thắt ngực và loạn nhịp tim.
• Calan	Khởi đầu: 40 mg, 3 lần/ngày Duy trì: 120–480 mg, chia làm 3 lần/ngày
• Calan SR	Khởi đầu: 120 mg ER, 1 lần/ngày Duy trì: 120–480 mg ER, chia 1 hoặc 2 lần/ngày
• Verelan	Khởi đầu: 120 hoặc 240 mg ER, 1 lần/ngày Duy trì: 240–480 mg ER, 1 lần/ngày
• Verelan PM	Khởi đầu: 100 hoặc 200 mg ER, 1 lần/ngày trước khi đi ngủ Duy trì: 100–400 mg ER, 1 lần/ngày trước khi đi ngủ
NHÓM DIHYDROPYRIDINE (DHP - Tác dụng ưu tiên trên mạch)
Amlodipine (Norvasc)	Khởi đầu: 2.5 mg, 1 lần/ngày Duy trì: 2.5–10 mg, 1 lần/ngày	Phù, chóng mặt, đánh trống ngực, đỏ bừng mặt, đau đầu, hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, đầy bụng, táo bón, tiểu nhiều lần.	Cũng được phê duyệt cho bệnh đau thắt ngực.
Amlodipine và Atorvastatin (Caduet)	Khởi đầu: 2.5 mg / 10 mg, 1 lần/ngày Duy trì: Lên đến 10 mg / 80 mg, 1 lần/ngày	Tác dụng phụ gồm phù (do amlodipine), bệnh cơ và nhiễm độc gan (do atorvastatin).	Phối hợp thuốc hạ áp và thuốc hạ mỡ máu nhóm statin.
Felodipine (Plendil)	Khởi đầu: 5 mg ER, 1 lần/ngày Duy trì: 5–10 mg ER, 1 lần/ngày	Giống nhóm DHP nói chung.
Isradipine (DynaCirc)	Khởi đầu: 2.5 mg, 2 lần/ngày Duy trì: 2.5–5 mg, 2 lần/ngày	Giống nhóm DHP nói chung.
Nicardipine (Cardene)	Khởi đầu: 20 mg, 3 lần/ngày Duy trì: 20–40 mg, 3 lần/ngày	Giống nhóm DHP nói chung.	Cũng được phê duyệt cho bệnh đau thắt ngực.
Nifedipine (Procardia XL)	Khởi đầu: 30 hoặc 60 mg ER, 1 lần/ngày Duy trì: 30–120 mg ER, 1 lần/ngày	Giống nhóm DHP nói chung.	Cũng được phê duyệt cho bệnh đau thắt ngực.
Nisoldipine (Sular)	Khởi đầu: 17 mg, 1 lần/ngày Duy trì: 17–34 mg, 1 lần/ngày	Giống nhóm DHP nói chung.

Giải thích thuật ngữ bào chế:

·         SR (Sustained Release): Viên nang/viên nén giải phóng chậm/kéo dài.

·         ER / XR / XL / XT / CD (Extended Release): Các ký hiệu thương mại của dạng viên giải phóng kéo dài, giúp duy trì nồng độ thuốc ổn định trong 24 giờ và giảm số lần dùng thuốc trong ngày.

 

E. Thuốc lợi tiểu (Diuretics)

Thuốc lợi tiểu thiazide (Bảng 13-9) là thuốc hạ áp được nghiên cứu nhiều nhất và có hiệu quả nhất quán nhất trong các thử nghiệm lâm sàng. Chúng làm giảm huyết áp ban đầu bằng cách giảm thể tích huyết tương, nhưng trong quá trình điều trị lâu dài, tác dụng huyết động chính của chúng là giảm sức cản mạch ngoại vi. Hầu hết tác dụng hạ áp của các thuốc này đạt được ở liều thấp hơn (thường là 12,5 mg hydrochlorothiazide hoặc tương đương), nhưng tác dụng sinh hóa và chuyển hóa của chúng phụ thuộc vào liều. Chlorthalidone có ưu điểm kiểm soát huyết áp 24 giờ tốt hơn hydrochlorothiazide trong các thử nghiệm lâm sàng. Thiazides có thể được sử dụng ở liều cao hơn nếu kali huyết tương trên 4,5 mmol/L. Thuốc lợi tiểu quai (như furosemide) có thể dẫn đến mất điện giải và thể tích dễ dàng hơn thiazides và có thời gian tác dụng ngắn. Vì những tác dụng phụ này, thuốc lợi tiểu quai nên được dành cho bệnh nhân suy thận (creatinin huyết thanh > 2,5 mg/dL [208,3 mcmol/L]; eGFR < 30 mL/min/1,73 m²), trong trường hợp đó chúng hiệu quả hơn thiazides trong kiểm soát thể tích dư thừa. Tuy nhiên, kết quả từ nghiên cứu CLICK đã chứng minh rằng tác dụng hạ áp của chlorthalidone được duy trì đầy đủ ở bệnh nhân có eGFR 15-29 mL/min/1,73 m². So với thuốc chẹn beta và ACE inhibitors, thuốc lợi tiểu mạnh hơn ở người da đen, người lớn tuổi, người béo phì và các nhóm phụ khác có thể tích huyết tương tăng hoặc hoạt động renin huyết tương thấp (hoặc cả hai). Chúng tương đối hiệu quả hơn ở người hút thuốc lá so với người không hút. Dùng thiazide lâu dài cũng làm giảm mất khoáng chất xương ở phụ nữ lớn tuổi có nguy cơ loãng xương.

Nhìn chung, thuốc lợi tiểu dùng đơn lẻ kiểm soát huyết áp ở 50% bệnh nhân tăng huyết áp từ nhẹ đến trung bình và có thể được sử dụng hiệu quả kết hợp với tất cả các thuốc khác, bao gồm cả chất ức chế SGLT-2. Chúng cũng hữu ích để hạ huyết áp tâm thu đơn thuần hoặc chủ yếu.

Bảng 13-9. Thuốc hạ áp: Thuốc lợi tiểu (theo thứ tự ưu tiên giảm dần).

Nhóm thuốc / Tên thuốc (Tên thương mại)	Liều uống	Tác dụng phụ	Nhận xét
## Lợi tiểu thiazide và tương tự thiazide
Chlorthalidone (Thalitone)	Khởi đầu: 12,5–25 mg x 1 lần/ngày Duy trì: 12,5–50 mg/ngày	Giảm K+, giảm Mg2+, tăng Ca2+, giảm Na+, tăng acid uric, tăng glucose máu, tăng LDL-C, tăng triglycerid, phát ban, rối loạn cương dương	Kiểm soát huyết áp 24 giờ tốt hơn hydrochlorothiazide nhờ thời gian bán thải dài hơn.
Hydrochlorothiazide (HCTZ) (Esidrix, Microzide)	Khởi đầu: 12,5–25 mgx 1 lần/ngày Duy trì: 12,5–50 mgx1 lần/ngày	Tương tự chlorthalidone	Liều thấp có hiệu quả ở nhiều bệnh nhân mà ít gây rối loạn chuyển hóa.
Metolazone (Zaroxolyn)	Khởi đầu: 2,5–5 mg x 1 lần /ngày Duy trì: 1,25–20 mg/ngày chia 1–2 lần	Tương tự nhóm thiazide	Hiệu quả hơn ở bệnh nhân có bệnh thận đồng thời.
Indapamide (Lozol)	Khởi đầu: 2,5 mg x 1 lần /ngày Duy trì: 2,5–5 mg x1 lần /ngày	Tương tự nhóm thiazide	Không làm thay đổi nồng độ lipid huyết thanh.
Bendroflumethiazide (Aprinox Neo-Naclex)	Khởi đầu: 2,5 mgx1 lần /ngày	Tương tự nhóm thiazide	Không có sẵn tại Hoa Kỳ.
## Lợi tiểu quai
Furosemide (Lasix)	Khởi đầu: 20 mg x 2 lần/ngày Duy trì: 40–320 mg/ngày chia 2–3 lần	Giống thiazide nhưng nguy cơ lợi tiểu quá mức và rối loạn điện giải cao hơn; tăng thải calci qua nước tiểu	Thời gian tác dụng ngắn là nhược điểm; nên dành cho bệnh nhân suy thận hoặc ứ dịch. Hiệu quả hạ huyết áp đơn thuần không cao.
Ethacrynic acid (Edecrin)	Khởi đầu: 25–50 mg x 1 lần /ngày Duy trì: 50–400 mg/ngày chia 1–2 lần	Tương tự furosemide	Thuốc lợi tiểu quai.
Bumetanide (Bumex)	Khởi đầu: 0,25 mg x 2 lần/ngày Duy trì: 0,5–10 mg/ngày chia 2–3 lần	Tương tự furosemide	Thuốc lợi tiểu quai mạnh.
Torsemide (Demadex)	Khởi đầu: 10–20 mg 1 lần /ngày Duy trì: 10–100 mg/ngày chia 1–2 lần	Tương tự furosemide	Có hiệu quả hạ huyết áp tốt ở liều thấp.
## Thuốc đối kháng thụ thể aldosterone / lợi tiểu giữ kali
Spironolactone (Aldactone)	Khởi đầu: 12,5–25 mg 1 lần /ngày Duy trì: 12,5–100 mg 1 lần /ngày	Tăng kali máu, toan chuyển hóa, vú to ở nam (gynecomastia)	Có ích khi phối hợp ở bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị.
Amiloride	Khởi đầu: 5 mg 1 lần /ngày Duy trì: 5–10 mg/ngày chia 1–2 lần	Tăng kali máu	Thuốc lợi tiểu giữ kali.
Eplerenone (Inspra)	Khởi đầu: 25 mg 1 lần /ngày Duy trì: 25–100 mg 1 lần /ngày	Tăng kali máu, ít gây vú to hơn spironolactone	Đối kháng chọn lọc thụ thể aldosterone.
## Chế phẩm phối hợp
HCTZ + Triamterene (Dyazide, Maxzide-25)	Khởi đầu: 25/37,5 mg x 1 lần/ngày Duy trì: 25/37,5 mg đến 50/75 mg 1 lần /ngày	Tác dụng phụ của thiazide cộng với rối loạn tiêu hóa, đau đầu, tăng kali máu (thay vì hạ kali); triamterene có thể gây sỏi thận và suy chức năng thận; spironolactone gây vú to ở nam. Nguy cơ tăng kali máu cao ở bệnh nhân suy thận hoặc đang dùng ACEI.	Chỉ nên dùng khi có chỉ định rõ ràng cần thuốc giữ kali.
HCTZ + Amiloride	Khởi đầu: 25/2,5 mg 1 lần /ngày Duy trì: 50/5 mg đến 100/10 mg 1 lần /ngày	Tương tự trên	Phối hợp giúp hạn chế mất kali do thiazide.
HCTZ + Spironolactone (Aldactazide)	Khởi đầu: 25/25 mg 1 lần /ngày Duy trì: 25/25 mg đến 100/100 mg 1 lần /ngày	Tương tự trên	Cần theo dõi kali máu và chức năng thận định kỳ.

 

Tác dụng phụ: Tác dụng phụ của thuốc lợi tiểu chủ yếu liên quan đến các thay đổi chuyển hóa được liệt kê trong Bảng 13-9. Rối loạn cương dương, phát ban da và nhạy cảm ánh sáng ít gặp hơn. Giảm kali máu từng là mối lo ngại nhưng ít gặp ở liều khuyến cáo. Nguy cơ có thể được giảm thiểu bằng cách hạn chế muối ăn hoặc tăng kali trong chế độ ăn; thay thế kali thường không cần thiết để duy trì K+ huyết thanh > 3,5 mmol/L. Mức K+ huyết thanh cao hơn nên thận trọng ở bệnh nhân có nguy cơ đặc biệt từ giảm kali nội bào, như người dùng digoxin hoặc có tiền sử rối loạn nhịp thất, trong trường hợp đó có thể sử dụng thuốc giữ kali. So với ACE inhibitors và ARBs, liệu pháp lợi tiểu có liên quan đến tỷ lệ mới mắc đái tháo đường nhẹ cao hơn một chút. Thuốc lợi tiểu các loại đều có thể gây hạ natri máu, nhưng tác dụng phụ này thường gặp nhất với thiazides; sinh lý bệnh phức tạp và chưa được hiểu đầy đủ. Thuốc lợi tiểu cũng làm tăng acid uric huyết thanh và có thể gây bệnh gút. Tăng glucose máu, triglyceride và LDL cholesterol có thể xảy ra nhưng tương đối nhẹ trong quá trình điều trị liều thấp lâu dài. Nguy cơ làm nặng thêm đái tháo đường được bù đắp bởi lợi ích của kiểm soát huyết áp, và không nên giữ thuốc lợi tiểu khỏi bệnh nhân đái tháo đường.

F. Thuốc chẹn thụ thể Mineralocorticoid

Thuốc chẹn thụ thể mineralocorticoid steroid spironolactone và eplerenone đã tái xuất hiện trong điều trị tăng huyết áp, đặc biệt là tăng huyết áp kháng trị, và là thuốc bổ sung hữu ích cho hầu hết các thuốc hạ áp khác. Phù hợp với tầm quan trọng của aldosteron trong tăng huyết áp nguyên phát, các thuốc chẹn thụ thể mineralocorticoid steroid có hiệu quả trong việc hạ huyết áp ở người da đen và tất cả bệnh nhân tăng huyết áp khác bất kể mức renin. Aldosteron đóng vai trò trung tâm trong tổn thương cơ quan đích, bao gồm sự phát triển của phì đại thất và mạch máu và xơ hóa thận và cơ tim. Các chất đối kháng thụ thể mineralocorticoid làm giảm bớt những hậu quả này của tăng huyết áp, ở một mức độ nào đó độc lập với tác dụng lên huyết áp. Điều này đặc biệt đúng đối với thuốc chẹn thụ thể mineralocorticoid không steroid finerenone, làm giảm đáng kể nguy cơ tổn thương tim mạch và thận ở người mắc đái tháo đường với hoạt động hạ huyết áp khiêm tốn. Amiloride ngăn chặn sự kích hoạt kênh natri biểu mô qua trung gian aldosteron, hữu ích trong phòng ngừa hạ kali máu do thuốc lợi tiểu và làm giảm huyết áp trong cường aldosteron và tăng huyết áp kháng trị. Thuốc chẹn thụ thể mineralocorticoid và ở mức độ thấp hơn là amiloride, cung cấp một giải pháp thay thế cho cắt thượng thận trong cường aldosteron nguyên phát.

Tác dụng phụ: Spironolactone có thể gây đau vú và gynecomastia ở nam giới thông qua hoạt động tại thụ thể progesterone, một hiệu ứng không thấy với eplerenone đặc hiệu hơn. Spironolactone là chất chủ vận thụ thể androgen yếu và nên tránh ở bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt đang điều trị bằng chất ức chế androgen synthase. Tăng kali máu có nhiều khả năng xảy ra nếu kali huyết tương trước điều trị vượt quá 4,5 mmol/L hoặc eGFR dưới 45 mL/min/1,73 m². Tăng kali máu ít rõ rệt hơn với finerenone.

G. Thuốc chẹn Beta (Beta-Blocking Agents)

Các thuốc này làm giảm huyết áp bằng cách giảm nhịp tim và cung lượng tim. Thuốc chẹn beta cũng làm giảm giải phóng renin và hiệu quả hơn ở các quần thể có hoạt động renin huyết tương cao, như bệnh nhân da trắng trẻ tuổi. Thuốc chẹn beta vô hiệu hóa nhịp nhanh phản xạ do thuốc giãn mạch gây ra và hữu ích ở bệnh nhân có các bệnh lý kèm theo được hưởng lợi từ tác dụng bảo vệ tim của các thuốc này. Bao gồm những người bị đau thắt ngực, NMCT trước đó, nhịp nhanh xoang dai dẳng và suy tim ổn định cũng như những người bị đau nửa đầu và biểu hiện cơ thể của lo âu.

Mặc dù tất cả thuốc chẹn beta có vẻ giống nhau về hiệu lực hạ áp, chúng khác nhau về đặc tính dược lý (những khác biệt này được tóm tắt trong Bảng 13-10 và 13-11), bao gồm tính đặc hiệu với thụ thể beta-1 tim (chọn lọc tim) và liệu chúng có chặn thụ thể beta-2 ở phế quản và mạch máu hay không; ở liều cao hơn, tất cả các thuốc đều không chọn lọc. Thuốc chẹn beta cũng khác nhau về dược động học, tính tan trong lipid - yếu tố quyết định xem chúng có qua được hàng rào máu não gây tác dụng phụ lên hệ thần kinh trung ương hay không - và con đường chuyển hóa. Metoprolol succinate làm giảm tỷ lệ tử vong và bệnh tật ở bệnh nhân suy tim mạn ổn định có phân suất tống máu giảm (xem Chương 11). Carvedilol và nebivolol duy trì cung lượng tim và cũng có lợi ở những bệnh nhân này. Carvedilol và nebivolol có thể làm giảm sức cản mạch ngoại vi bằng cách chẹn alpha đồng thời (carvedilol) và tăng giải phóng oxit nitric (nebivolol). Do thiếu hiệu quả trong dự phòng ban đầu NMCT và kém hiệu quả hơn so với các thuốc khác trong phòng ngừa đột quỵ và LVH, thuốc chẹn beta truyền thống không nên được sử dụng như thuốc hàng đầu trong điều trị tăng huyết áp nếu không có chỉ định bắt buộc cụ thể (như CAD đang hoạt động).

Tác dụng phụ: Tác dụng phụ của thuốc chẹn beta bao gồm gây ra hoặc làm trầm trọng thêm co thắt phế quản ở bệnh nhân có cơ địa; suy giảm chức năng nút xoang và dẫn truyền AV (dẫn đến nhịp chậm hoặc block AV); nghẹt mũi; hiện tượng Raynaud; và các triệu chứng CNS với ác mộng, kích động, trầm cảm và lú lẫn. Mệt mỏi, uể oải và rối loạn cương dương có thể xảy ra. Thuốc chẹn beta truyền thống (nhưng không phải thuốc chẹn beta giãn mạch carvedilol và nebivolol) có tác dụng bất lợi đối với lipid và chuyển hóa glucose. Thuốc chẹn beta được sử dụng thận trọng ở bệnh nhân đái tháo đường type 1 vì chúng có thể che giấu các triệu chứng hạ đường huyết và kéo dài các đợt này bằng cách ức chế tân tạo glucose. Các thuốc này cũng nên được sử dụng thận trọng ở bệnh nhân bệnh mạch máu ngoại vi tiến triển kèm đau khi nghỉ hoặc loét không lành, nhưng nhìn chung được dung nạp tốt ở bệnh nhân claudication nhẹ. Nebivolol có thể được sử dụng an toàn ở bệnh nhân claudication giai đoạn II (claudication ở 200 m).

Trong điều trị u tế bào ưa crom, không nên dùng thuốc chẹn beta cho đến khi thiết lập được chẹn alpha (ví dụ phentolamine). Nếu không, việc chặn thụ thể beta-2 giãn mạch sẽ cho phép kích hoạt thụ thể alpha gây co mạch không đối kháng làm nặng thêm tăng huyết áp. Vì lý do tương tự, không nên dùng thuốc chẹn beta để điều trị tăng huyết áp do sử dụng cocaine.

Cần hết sức thận trọng nếu quyết định, trong trường hợp không có chỉ định bắt buộc, ngừng thuốc chẹn beta khỏi phác đồ vì ngừng đột ngột có thể gây ra các biến cố mạch vành cấp và tăng huyết áp nghiêm trọng.

Tham khảo: Messerli FH et al. β blockers switched to first-line therapy in hypertension. Lancet. 2023;402:1802. [PMID: 37844590]

Bảng 13-10. Thuốc hạ áp: Thuốc chẹn beta.

(Tóm tắt các thuốc, liều, tác dụng phụ và ghi chú)

Thuốc (Tên thương mại)	Liều uống	Ghi chú
Acebutolol (Sectral)	Khởi đầu: 200–400 mg x 1 lần/ngày Duy trì: 200–1200 mg/ngày chia 2 lần	Có thể gây ANA dương tính, hiếm gặp hội chứng giống lupus. Cũng được chỉ định điều trị rối loạn nhịp tim. Liều >800 mg mất tính chọn lọc β1 và tác động cả β2.
Atenolol (Tenormin)	Khởi đầu: 25 mg x 1 lần /ngày Duy trì: 25–100 mg/ngày chia 1–2 lần	Cũng được chỉ định trong đau thắt ngực và sau nhồi máu cơ tim. Liều >100 mg tác động cả β1 và β2.
Atenolol + Chlorthalidone (Tenoretic)	Khởi đầu: 50 mg/25 mg x 1 lần /ngày Duy trì: 50 mg/25 mg đến 100 mg/25 mg/ngày	Phối hợp thuốc chẹn β và lợi tiểu thiazide.
Betaxolol (Kerlone)	Khởi đầu: 5–10 mg x 1 lần /ngày Duy trì: 10–20 mg x 1 lần /ngày	Thuốc chẹn β1 chọn lọc.
Bisoprolol (Zebeta)	Khởi đầu: 2,5–5 mg x 1 lần /ngày Duy trì: 5–20 mg x 1 lần /ngày	Có hiệu quả trong điều trị suy tim.
Bisoprolol + HCTZ (Ziac)	Khởi đầu: 2,5 mg/6,25 mg x 1 lần /ngày Duy trì: 2,5 mg/6,25 mg đến 10 mg/6,25 mg x 1 lần /ngày	Phối hợp liều thấp được phê duyệt để điều trị ban đầu.
Carvedilol (Coreg)	Khởi đầu: 6,25 mg x 2 lần/ngày Duy trì: 12,5–25 mg x 2 lần/ngày	Tỷ lệ ức chế α:β = 1:9. Có thể gây hạ huyết áp tư thế. Hiệu quả trong suy tim. Tăng giải phóng nitric oxide gây giãn mạch.
Carvedilol CR (Coreg CR)	Khởi đầu: 20 mg giải phóng kéo dài x 1 lần /ngày Duy trì: 20–80 mg giải phóng kéo dài/ x 1 lần ngày	Dạng giải phóng kéo dài dùng 1 lần/ngày.
Labetalol (Trandate)	Khởi đầu: 100 mg x 2 lần/ngày Duy trì: 200–2400 mg/ngày chia 2 lần	Tỷ lệ ức chế α:β = 1:3. Dễ gây hạ huyết áp tư thế, sốt và độc tính gan hơn carvedilol.
Metoprolol succinate (Toprol-XL)	Khởi đầu: 25 mg x 1 lần /ngày Duy trì: 25–400 mg x 1 lần /ngày	Chỉ định trong đau thắt ngực và suy tim. Liều >100 mg mất tính chọn lọc β1. Dạng giải phóng kéo dài.
Metoprolol tartrate (Lopressor)	Khởi đầu: 50 mg x 2 lần/ngày Duy trì: 50–200 mg x 2 lần/ngày	Điều trị đau thắt ngực và sau nhồi máu cơ tim. Liều >100 mg tác động lên cả β1 và β2.
Metoprolol + HCTZ (Lopressor HCT)	Khởi đầu: 50 mg/12,5 mg x 2 lần/ngày Duy trì: 50 mg/25 mg đến 200 mg/50 mg/ngày dùng 1 lần hoặc chia liều	Phối hợp metoprolol với hydrochlorothiazide.
Nadolol (Corgard)	Khởi đầu: 20 mg x 1 lần /ngày Duy trì: 20–320 mg x 1 lần /ngày	Thời gian tác dụng dài, dùng 1 lần/ngày.
Nebivolol (Bystolic)	Khởi đầu: 5 mg x 1 lần /ngày Duy trì: đến 40 mg x 1 lần /ngày	Kích thích giải phóng nitric oxide từ nội mô mạch máu, tăng tác dụng giãn mạch.
Pindolol (Visken)	Khởi đầu: 5 mg x 2 lần/ngày Duy trì: 10–60 mg/ngày chia 2 lần	Khoảng 35% được đào thải qua thận ở người lớn. Có hoạt tính giao cảm nội tại (ISA).
Propranolol (Inderal)	Khởi đầu: 20 mg x 2 lần/ngày Duy trì: 40–320 mg/ngày chia 2 lần	Điều trị đau thắt ngực và sau nhồi máu cơ tim. Chẹn β không chọn lọc.
Propranolol ER (Inderal LA)	Khởi đầu: 80 mg giải phóng kéo dài x 1 lần /ngày Duy trì: 120–320 mg x 1 lần /ngày	Dạng giải phóng kéo dài.
Propranolol ER (InnoPran XL)	Khởi đầu: 80 mg giải phóng kéo dài uống buổi tối Duy trì: 80–120 mg x 1 lần /ngày	Dùng một lần vào buổi tối.
Propranolol + HCTZ (generic)	Khởi đầu: 40 mg/25 mg x 2 lần/ngày Duy trì: 40 mg/25 mg đến 80 mg/25 mg x 2 lần/ngày	Phối hợp propranolol với hydrochlorothiazide.
Timolol (generic)	Khởi đầu: 10 mg x 2 lần/ngày Duy trì: 10–60 mg/ngày chia 2 lần	Chỉ định sau nhồi máu cơ tim. Khoảng 80% chuyển hóa qua gan.

Tác dụng phụ chung của tất cả thuốc chẹn β

• Co thắt phế quản (đặc biệt ở bệnh nhân hen hoặc COPD)
• Mệt mỏi, giảm khả năng gắng sức
• Rối loạn giấc ngủ, ác mộng
• Nhịp tim chậm
• Block nhĩ–thất
• Làm nặng thêm suy tim nếu khởi trị hoặc tăng liều không phù hợp
• Lạnh đầu chi
• Rối loạn tiêu hóa
• Rối loạn cương dương
• Tăng triglycerid máu
• Giảm HDL-cholesterol
• Hiếm gặp: rối loạn huyết học

Ghi chú đặc biệt

• Carvedilol và Nebivolol có khả năng kích thích nội mô mạch máu giải phóng nitric oxide (NO), giúp tăng tác dụng giãn mạch.
• Vì vậy, khi phối hợp với các thuốc giãn mạch như hydralazine hoặc prazosin, hiệu quả hạ huyết áp có thể được tăng cường.
• Các thuốc atenolol, metoprolol và acebutolol có tính chọn lọc β1 ở liều thấp, nhưng khi dùng liều cao sẽ mất tính chọn lọc và ức chế cả β2, làm tăng nguy cơ co thắt phế quản.

Viết tắt

• ER (Extended Release): dạng giải phóng kéo dài.
• SR (Sustained Release): dạng phóng thích kéo dài.
• HCTZ: Hydrochlorothiazide.

 

(Tác dụng phụ chung: co thắt phế quản, mệt mỏi, rối loạn giấc ngủ và ác mộng, nhịp chậm và block AV, nặng thêm suy tim, lạnh đầu chi, rối loạn tiêu hóa, rối loạn cương dương, ↑ triglyceride, ↓ HDL cholesterol, hiếm gặp rối loạn tạo máu.)

Bảng 13-11. Đặc tính đặc biệt của thuốc chẹn beta.

Thuốc	Chọn lọc β1	ISA²	MSA³	Độ tan trong lipid	Thải trừ qua thận so với gan
Acebutolol	+	+	+	+	Gan > Thận (H > R)
Atenolol	+	0	0	0	Thận (R)
Atenolol/Chlorthalidone	+	0	0	0	Thận (R)
Betaxolol	+	0	0	+	Gan > Thận (H > R)
Bisoprolol	+	0	0	0	Thận = Gan (R = H)
Bisoprolol + HCTZ	+	0	0	0	Thận = Gan (R = H)
Carvedilol	0	0	0	+++	Gan > Thận (H > R)
Labetalol	0	0/+	0	++	Gan (H)
Metoprolol succinate	+	0	+	+++	Gan (H)
Metoprolol tartrate	+	0	+	+++	Gan (H)
Metoprolol + HCTZ	+	0	+	+++	Gan (H)
Nadolol	0	0	0	0	Thận (R)
Nebivolol	+	0	0	++	Gan (H)
Pindolol	0	++	+	+	Gan > Thận (H > R)
Propranolol	0	0	++	+++	Gan (H)
Propranolol + HCTZ	0	0	++	+++	Gan (H)
Timolol	0	0	0	++	Gan > Thận (H > R)

Chú thích

¹ Chọn lọc β1 (Beta-1 Selectivity)

• Thuốc có tính chọn lọc β1 (+) ít gây co thắt phế quản và giảm tưới máu ngoại vi hơn khi dùng ở liều thấp.
• Tuy nhiên, tính chọn lọc này chỉ mang tính tương đối, ở liều cao hầu hết đều mất tính chọn lọc.

² ISA (Intrinsic Sympathomimetic Activity – Hoạt tính giao cảm nội tại)

• Thuốc có ISA vừa chẹn β vừa kích thích nhẹ thụ thể β.
• Do đó:
• Ít gây nhịp tim chậm lúc nghỉ.
• Ít ảnh hưởng đến chuyển hóa lipid máu.
• Ví dụ: Acebutolol, Pindolol.

³ MSA (Membrane-Stabilizing Activity – Hoạt tính ổn định màng)

• Là tác dụng giống thuốc gây tê tại chỗ (quinidine-like effect).
• Thường chỉ xuất hiện ở nồng độ cao hơn liều điều trị thông thường.
• Ý nghĩa lâm sàng của đặc tính này trong điều trị tăng huyết áp chưa được xác định rõ.

Ý nghĩa của các ký hiệu

Ký hiệu	Ý nghĩa
0	Không có tác dụng
+	Có tác dụng nhẹ
++	Tác dụng trung bình
+++	Tác dụng mạnh nhất

Viết tắt

Viết tắt	Ý nghĩa
ISA	Hoạt tính giao cảm nội tại (Intrinsic Sympathomimetic Activity)
MSA	Hoạt tính ổn định màng (Membrane-Stabilizing Activity)
HCTZ	Hydrochlorothiazide
R (Renal)	Thải trừ chủ yếu qua thận
H (Hepatic)	Chuyển hóa/thải trừ chủ yếu qua gan
H > R	Gan nhiều hơn thận
R = H	Gan và thận đóng góp tương đương
+++ độ tan trong lipid	Dễ đi qua hàng rào máu não hơn, do đó có thể liên quan nhiều hơn đến tác dụng phụ trên thần kinh trung ương (mệt mỏi, ác mộng, rối loạn giấc ngủ).

Bảng này rất hữu ích để ghi nhớ nhanh: Bisoprolol, Metoprolol, Atenolol, Nebivolol là các thuốc chọn lọc β1; Carvedilol và Labetalol chẹn cả α và β; Acebutolol và Pindolol có ISA; còn Propranolol và Metoprolol có độ tan trong lipid cao, dễ vào hệ thần kinh trung ương hơn.

 

H. Thuốc chẹn Alpha (Alpha-Antagonists)

Prazosin, terazosin và doxazosin (Bảng 13-12) chặn thụ thể alpha sau synap, làm giãn cơ trơn và giảm huyết áp bằng cách giảm sức cản mạch ngoại vi. Các thuốc này có hiệu quả như đơn trị liệu ở một số cá nhân, nhưng có thể xảy ra giảm tác dụng nhanh trong quá trình điều trị lâu dài. Không giống như một số thuốc chẹn beta và thuốc lợi tiểu, thuốc chẹn alpha không có tác dụng phụ trên lipid huyết thanh. Trên thực tế, thuốc chẹn alpha làm tăng HDL cholesterol trong khi giảm tổng cholesterol; điều này có lợi lâu dài hay không chưa được xác định.

Tác dụng phụ: Tác dụng phụ tương đối phổ biến (Bảng 13-12). Bao gồm hạ huyết áp rõ rệt sau liều đầu tiên, do đó, liều đầu tiên nên nhỏ và uống vào buổi tối. Đánh trống ngực, nhức đầu và bồn chồn sau khi dùng thuốc có thể tiếp tục xảy ra trong quá trình điều trị lâu dài; các triệu chứng này có thể ít thường xuyên hơn hoặc ít nghiêm trọng hơn với doxazosin do tác động khởi phát từ từ hơn. Tuy nhiên, trong ALLHAT, những người dùng doxazosin là liệu pháp khởi đầu có tỷ lệ nhập viện vì suy tim tăng đáng kể và tỷ lệ đột quỵ cao hơn so với những người dùng thuốc lợi tiểu, khiến nhánh nghiên cứu này phải dừng lại. Phẫu thuật đục thủy tinh thể ở bệnh nhân từng dùng thuốc chẹn alpha có thể phức tạp do hội chứng mống mắt mềm, ngay cả sau khi ngừng thuốc, vì vậy bác sĩ nhãn khoa nên được thông báo rằng bệnh nhân đã dùng thuốc trước khi phẫu thuật.

Tóm lại, thuốc chẹn alpha nhìn chung không nên được sử dụng như thuốc khởi đầu để điều trị tăng huyết áp - ngoại trừ có thể ở nam giới có triệu chứng bệnh tuyến tiền liệt hoặc ác mộng liên quan đến PTSD.

I. Thuốc có tác dụng giao cảm trung ương

Methyldopa, clonidine, guanabenz và guanfacine (Bảng 13-12) làm giảm huyết áp bằng cách kích thích thụ thể alpha-adrenergic trong hệ thần kinh trung ương, do đó làm giảm hoạt động giao cảm ngoại vi. Có nhiều kinh nghiệm với methyldopa ở phụ nữ mang thai và nó vẫn được sử dụng trong quần thể này. Clonidine có sẵn dạng miếng dán, có thể có giá trị đặc biệt ở bệnh nhân không tuân thủ. Tất cả các thuốc giao cảm trung ương này đều có hiệu quả như đơn trị liệu ở một số bệnh nhân, nhưng chúng thường được sử dụng như thuốc hàng hai hoặc ba do tần suất không dung nạp thuốc cao.

Tác dụng phụ: Tác dụng phụ bao gồm an thần, mệt mỏi, khô miệng, hạ huyết áp tư thế và rối loạn cương dương. Một mối quan tâm quan trọng là tăng huyết áp bật lại sau khi ngừng thuốc. Methyldopa cũng gây viêm gan và thiếu máu tan máu và nên được hạn chế cho những người đã dung nạp điều trị lâu dài.

J. Thuốc ức chế giao cảm ngoại vi

Các thuốc này thường chỉ được sử dụng trong tăng huyết áp kháng trị. Reserpine vẫn là một thuốc hạ áp hiệu quả về mặt chi phí (Bảng 13-12). Danh tiếng của nó về việc gây trầm cảm tâm thần và các tác dụng phụ khác - an thần, nghẹt mũi, rối loạn giấc ngủ và loét dạ dày - đã khiến nó trở nên không phổ biến, mặc dù những vấn đề này ít gặp ở liều thấp. Guanethidine và guanadrel ức chế giải phóng catecholamine từ nơron ngoại vi nhưng thường gây hạ huyết áp tư thế (đặc biệt vào buổi sáng hoặc sau khi tập thể dục), tiêu chảy và giữ nước.

K. Thuốc giãn tiểu động mạch

Hydralazine và minoxidil (Bảng 13-12) làm giãn cơ trơn mạch máu và gây giãn mạch ngoại vi. Khi dùng đơn lẻ, chúng kích thích nhịp nhanh phản xạ; tăng co bóp cơ tim; và gây nhức đầu, đánh trống ngực và giữ nước. Để chống lại các tác dụng này, các thuốc thường được dùng kết hợp với thuốc lợi tiểu và thuốc chẹn beta ở bệnh nhân kháng trị. Hydralazine gây rối loạn tiêu hóa thường xuyên và có thể gây hội chứng lupus. Minoxidil gây rậm lông và giữ nước rõ rệt; thuốc rất mạnh này được dành cho những trường hợp kháng trị nhất.

Bảng 13-12. Thuốc chẹn alpha, giao cảm và giãn mạch.

Thuốc (Tên thương mại)	Liều dùng đường uống	Tác dụng phụ	Nhận xét
## Thuốc chẹn α (Alpha-blockers)
Doxazosin (Cardura)	Khởi đầu: 1 mg uống x 1 lần/ngày vào buổi tối trước ngủ. Duy trì: 1–16 mg x 1 lần/ngày	Ngất sau liều đầu, hạ huyết áp tư thế, chóng mặt, hồi hộp, đau đầu, mệt mỏi, buồn ngủ, rối loạn chức năng tình dục, tác dụng kháng cholinergic, tiểu không tự chủ. Hiện tượng liều đầu thường nhẹ hơn với doxazosin.	Có thể tăng HDL-C, giảm LDL-C. Giúp cải thiện tạm thời triệu chứng tắc nghẽn do phì đại tuyến tiền liệt. Hiệu quả phòng ngừa biến cố tim mạch kém hơn thuốc lợi tiểu.
Doxazosin ER (Cardura XL)	Khởi đầu: 4 mg giải phóng kéo dài x 1 lần/ngày. Duy trì: 4–8 mg giải phóng kéo dài x 1 lần/ngày	Tương tự doxazosin	Dạng giải phóng kéo dài.
Prazosin (Minipress)	Khởi đầu: 1 mg x 2–3 lần/ngày, liều đầu tiên uống trước khi ngủ. Duy trì: 2–20 mg/ngày chia 2–3 lần	Tương tự nhóm chẹn α	Nguy cơ hạ huyết áp liều đầu khá cao.
Terazosin (Hytrin)	Khởi đầu: 1 mg uống trước ngủ. Duy trì: 1–20 mg/ngày chia 1–2 lần	Tương tự nhóm chẹn α	Có lợi ở bệnh nhân tăng huyết áp kèm phì đại lành tính tuyến tiền liệt.
## Thuốc cường α2 trung ương (Central Sympatholytics)
Clonidine (Catapres)	Khởi đầu: 0,1 mg x 2 lần/ngày. Duy trì: 0,2–0,6 mg/ngày chia 2 lần	Buồn ngủ, khô miệng, rối loạn chức năng tình dục, đau đầu, nhịp tim chậm; guanfacine có thể ít tác dụng phụ hơn. Miếng dán có thể gây viêm da tiếp xúc.	Có thể xảy ra tăng huyết áp bật lại (rebound hypertension) ngay cả khi ngừng thuốc từ từ.
Clonidine (Catapres TTS - miếng dán)	Khởi đầu: Miếng dán giải phóng 0,1 mg/ngày, thay mỗi tuần 1 lần. Duy trì: 0,1–0,3 mg/ngày, thay mỗi tuần 1 lần	Kích ứng da tại chỗ dán, tác dụng phụ toàn thân ít hơn	Thuận tiện cho bệnh nhân khó tuân thủ điều trị.
Clonidine + Chlorthalidone (Clorpres)	Khởi đầu: 0,1 mg/15 mg x 1–3 lần/ngày. Duy trì: 0,1 mg/15 mg đến 0,6 mg/30 mg/ngày dùng một lần hoặc chia nhiều lần	Kết hợp tác dụng phụ của clonidine và lợi tiểu	Phối hợp hạ huyết áp mạnh.
Guanfacine (Tenex)	Khởi đầu: 0,5–1 mg x 1 lần/ngày vào buổi tối. Duy trì: 1–3 mg x 1 lần/ngày	Ít gây buồn ngủ và khô miệng hơn clonidine	Tác dụng kéo dài hơn clonidine.
Methyldopa (Aldochlor)	Khởi đầu: 250 mg x 2–3 lần/ngày. Duy trì: 500–3000 mg/ngày chia 2 lần	Viêm gan, thiếu máu tán huyết, sốt	Hiện nay ít dùng, nên ưu tiên các thuốc an toàn hơn. Tuy nhiên vẫn là lựa chọn kinh điển trong tăng huyết áp thai kỳ.
## Thuốc ức chế thần kinh giao cảm ngoại biên (Peripheral Neuronal Antagonists)
Reserpine (không có tại Hoa Kỳ)	Khởi đầu: 0,1 mg x 1 lần/ngày. Duy trì: 0,05–0,25 mg x 1 lần/ngày	Trầm cảm (ít gặp khi liều <0,25 mg/ngày), ác mộng, nghẹt mũi, buồn ngủ, loét dạ dày tá tràng, rối loạn tiêu hóa, nhịp tim chậm	Hiện nay hầu như không còn được sử dụng thường quy do nhiều tác dụng phụ.
## Thuốc giãn mạch trực tiếp (Direct Vasodilators)
Hydralazine (Apresoline)	Khởi đầu: 10 mg x 4 lần/ngày. Duy trì: 50–300 mg/ngày chia 2–4 lần	Rối loạn tiêu hóa, nhịp tim nhanh phản xạ, đau đầu, nghẹt mũi, phát ban, hội chứng giống lupus	Có thể làm nặng hoặc khởi phát cơn đau thắt ngực. Thường phối hợp với thuốc chẹn β và lợi tiểu.
Minoxidil (generic)	Khởi đầu: 5 mg x 1 lần/ngày. Duy trì: 10–40 mg/ngày chia 1–3 lần	Nhịp tim nhanh, giữ nước, đau đầu, rậm lông, tràn dịch màng ngoài tim, giảm tiểu cầu	Nên phối hợp với thuốc chẹn β và thuốc lợi tiểu để hạn chế nhịp nhanh phản xạ và giữ nước.

Viết tắt

• ER (Extended Release): Dạng giải phóng kéo dài.
• HCTZ: Hydrochlorothiazide.

 

THUỐC HẠ ÁP VÀ NGUY CƠ UNG THƯ

Một số nghiên cứu quan sát đã kiểm tra mối liên quan giữa phơi nhiễm lâu dài với thuốc hạ áp và ung thư. Một số nghiên cứu này đã gợi ý các liên quan yếu, nhưng kết quả còn khác nhau. Trong trường hợp không có các nghiên cứu tiền cứu quy mô lớn với ung thư là tiêu chí kết cục được xác định trước, tác dụng của thuốc hạ áp đối với nguy cơ ung thư vẫn chưa chắc chắn. Ngược lại, tác dụng có lợi của các thuốc này đối với kết cục tim mạch đã được thiết lập rõ ràng. Mối quan tâm về nguy cơ ung thư tăng không nên bị xem nhẹ, nhưng hiện tại không có dữ liệu thuyết phục nào để thay đổi mô hình kê đơn.

Tham khảo: Kidoguchi S et al. Antihypertensive drugs and cancer risk. Am J Hypertens. 2022;35:767. [PMID: 35595533]

CÁC THỦ THUẬT ĐIỀU CHỈNH HOẠT ĐỘNG CỦA HỆ THẦN KINH TỰ CHỦ

Trước sự ra đời của thuốc hạ áp, phẫu thuật cắt bỏ hạch giao cảm thắt lưng đã được sử dụng để hạ huyết áp. Trong một cách tiếp cận cụ thể hơn và ít xâm lấn hơn, các dây thần kinh giao cảm thận có thể bị cắt bỏ qua bề mặt trong lòng động mạch thận. Nghiên cứu SPYRAL HTN-OFF MED, sử dụng chiến lược cắt bỏ chuyên sâu và được kiểm soát chặt chẽ, đã chứng minh giảm huyết áp khiêm tốn nhưng có ý nghĩa lâm sàng so với nhóm chứng nhận can thiệp giả. Tác động lên huyết áp này đã được xác nhận bởi một số nghiên cứu tiếp theo và tương đương với tác dụng của một thuốc hạ áp. Các nghiên cứu về cắt bỏ dây thần kinh giao cảm đã chứng minh tỷ lệ không đáp ứng 20-30%. Có vẻ như cắt bỏ dây thần kinh giao cảm thận có thể nổi lên như một phương thức thay thế hoặc bổ trợ trong điều trị tăng huyết áp và có thể có giá trị đặc biệt trong quản lý tăng huyết áp kháng trị và không dung nạp thuốc. Tuy nhiên, không có dữ liệu kết cục tim mạch nào hỗ trợ cho thủ thuật và chi phí là đáng kể. Tăng huyết áp kháng trị cũng rất thường là giả kháng trị, phát sinh do không tuân thủ không được nhận ra, có thể được giải quyết một khi được xác định. Các ứng viên tiềm năng cho cắt bỏ giao cảm thận nên được giới thiệu đến các trung tâm có chuyên môn trong việc xác định ứng viên phù hợp và kỹ năng trong thủ thuật cắt bỏ.

XÂY DỰNG PHÁC ĐỒ HẠ ÁP

Trong lịch sử, dữ liệu từ các thử nghiệm có đối chứng giả dược quy mô lớn đã hỗ trợ kết luận tổng thể rằng liệu pháp hạ áp với thuốc lợi tiểu và thuốc chẹn beta có tác dụng có lợi chính trên một loạt các kết cục tim mạch, làm giảm tỷ lệ đột quỵ 30-50% và suy tim 40-50%, và ngăn chặn tiến triển đến hội chứng tăng huyết áp nhanh. Sự giảm CHD tử vong và không tử vong cũng như tử vong tim mạch và tổng thể ít ấn tượng hơn, dao động từ 10% đến 15%. Dữ liệu có đối chứng giả dược tương tự liên quan đến các thuốc mới hơn thường thiếu, ngoại trừ giảm đột quỵ với chẹn kênh canxi nitrendipine trong Thử nghiệm Tăng huyết áp Tâm thu ở Châu Âu. Tuy nhiên, có bằng chứng đáng kể rằng ACE inhibitors, và ở mức độ thấp hơn ARBs, làm giảm kết cục tim mạch bất lợi trong các quần thể liên quan khác (ví dụ bệnh nhân bệnh thận đái tháo đường, suy tim, hoặc sau NMCT và những người có nguy cơ cao về biến cố tim mạch). Hầu hết các thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn so sánh kết cục ở các bệnh nhân ít được chọn lọc đã không chứng minh sự khác biệt giữa các thuốc mới hơn - như ACE inhibitors, chẹn kênh canxi và ARBs - và các phác đồ dựa trên thuốc lợi tiểu cũ hơn về tỷ lệ sống sót, NMCT và đột quỵ. Khi có sự khác biệt, chúng hầu hết được quy cho sự bất đối xứng tinh tế trong kiểm soát huyết áp hơn là bất kỳ lợi thế cố hữu nào của thuốc này so với thuốc khác. Các khuyến nghị cho điều trị ban đầu xác định ACE inhibitors, ARBs và chẹn kênh canxi là các lựa chọn hợp lệ. Do hồ sơ chuyển hóa bất lợi, liệu pháp khởi đầu với thiazide có thể tốt nhất nên hạn chế ở bệnh nhân lớn tuổi. Thiazide có thể chấp nhận là liệu pháp hàng đầu ở người da đen vì hiệu quả cụ thể trong nhóm này.

Như đã thảo luận ở trên, thuốc chẹn beta không phải là thuốc hàng đầu lý tưởng trong điều trị tăng huyết áp nếu không có chỉ định bắt buộc cho việc sử dụng chúng (như CAD đang hoạt động hoặc suy tim). Thuốc chẹn beta giãn mạch (như carvedilol và nebivolol) có thể tạo ra kết cục tốt hơn so với thuốc chẹn beta truyền thống; tuy nhiên, khả năng này vẫn chưa được kiểm chứng.

Về nguyên tắc, việc phục hồi giảm huyết áp về đêm bằng cách dùng một số thuốc hạ áp vào cuối ngày có vẻ mong muốn. Tuy nhiên, tác động của việc dùng thuốc hạ áp vào buổi tối đối với kiểm soát huyết áp và kết cục lâm sàng vẫn chưa được giải quyết. Nghiên cứu HYGIA đã báo cáo lợi ích đáng kể của việc dùng thuốc buổi tối so với buổi sáng. Tuy nhiên, nhiều chuyên gia đã chỉ trích nghiên cứu này. Do nguy cơ các biến cố thiếu máu cục bộ từ hạ huyết áp về đêm sâu và vì lợi ích lâm sàng vẫn chưa chắc chắn, việc dùng thuốc buổi tối thường không được khuyến cáo.

Các thuốc làm gián đoạn tầng renin-angiotensin hiệu quả hơn ở người da trắng trẻ tuổi, ở những người này renin có xu hướng cao hơn. Chẹn kênh canxi và thuốc lợi tiểu hiệu quả hơn ở người da đen hoặc người lớn tuổi, ở những người này nồng độ renin thường thấp hơn. Nhiều bệnh nhân cần hai hoặc nhiều thuốc và thậm chí khi đó, một tỷ lệ đáng kể không đạt được huyết áp mục tiêu. Cách tiếp cận điều trị theo bậc đối với điều trị bằng thuốc tăng huyết áp được nêu trong Bảng 13-13. Ở bệnh nhân đái tháo đường, thường cần ba hoặc bốn thuốc để giảm huyết áp tâm thu đến mục tiêu. Ở nhiều bệnh nhân, huyết áp không thể kiểm soát đầy đủ với bất kỳ sự kết hợp nào. Do đó, tranh luận về thuốc hàng đầu thích hợp ít quan trọng hơn là xác định các kết hợp thuốc phù hợp nhất.

Chữ viết tắt ABCD có thể được sử dụng để nhớ bốn nhóm thuốc hạ áp. Bốn nhóm này có thể được chia thành hai loại: AB và CD. AB đề cập đến các thuốc ngăn chặn RAAS (ACE/ARB và beta-blocker). CD đề cập đến các thuốc hoạt động theo các con đường khác (calcium channel blocker và diuretic). Sự kết hợp giữa hai loại thuốc giữa hai loại này mạnh hơn sự kết hợp trong cùng một loại. Nhiều chuyên gia khuyến cáo sử dụng kết hợp liều cố định (giữa hai loại) của thuốc hạ áp làm liệu pháp hàng đầu ở bệnh nhân có huyết áp tâm thu tăng đáng kể (>160/100 mmHg) hoặc tăng huyết áp khó kiểm soát (thường liên quan đến đái tháo đường hoặc rối loạn chức năng thận). Do tác dụng chuyển hóa không mong muốn của thiazide, chẹn kênh canxi có thể là thuốc thứ hai được ưu tiên ở bệnh nhân trẻ tuổi đã dùng ACE inhibitor hoặc ARB. Tuy nhiên, các nghiên cứu đã nhiều lần xác nhận hiệu quả của thuốc lợi tiểu thiazide như thuốc hàng đầu trong phòng ngừa nhiều tiêu chí lâm sàng. Dựa trên kết quả từ thử nghiệm ACCOMPLISH, sự kết hợp ACE inhibitor và chẹn kênh canxi có thể chứng minh là tối ưu cho bệnh nhân có nguy cơ cao về biến cố tim mạch. Việc sử dụng ban đầu các kết hợp liều thấp cho phép giảm huyết áp nhanh hơn và có thể được bệnh nhân chấp nhận tốt hơn. Dữ liệu từ nghiên cứu ALTITUDE (ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 và CKD hoặc CVD hoặc cả hai) chỉ ra rằng việc thêm aliskiren vào ARB hoặc ACE inhibitor có liên quan đến kết cục xấu hơn và không thể khuyến cáo, ít nhất là trong quần thể này. Một cách tiếp cận điều trị được đề xuất, điều chỉnh theo nhân khẩu học bệnh nhân, được nêu trong Bảng 13-14.

Bảng 13-13. Cách tiếp cận điều trị theo bậc để bắt đầu và điều chỉnh liều thuốc hạ áp.¹,²

Bước	Phác đồ
Bước 1	ACE inhibitor/ARB hoặc³ Chẹn kênh canxi hoặc Thuốc lợi tiểu thiazide⁴
Bước 2	ACE inhibitor/ARB cộng Chẹn kênh canxi hoặc Thuốc lợi tiểu thiazide⁵
Bước 3	ACE inhibitor/ARB cộng Chẹn kênh canxi cộng Thuốc lợi tiểu thiazide
Bước 4	ACE inhibitor/ARB cộng Chẹn kênh canxi cộng Thuốc lợi tiểu thiazide cộng Spironolactone⁶

¹ Đợi 2 tuần để đạt tác dụng đầy đủ của mỗi thuốc. Tiến hành qua các bước cho đến khi đạt được huyết áp mục tiêu.
² Thuốc chẹn beta có thể được sử dụng ở bất kỳ giai đoạn nào nếu có chỉ định cụ thể, ví dụ suy tim hoặc đau thắt ngực.
³ Cần xem xét bắt đầu với phác đồ kết hợp ở bệnh nhân có mức huyết áp cao hơn và nguy cơ tim mạch cao hơn.
⁴ Thuốc lợi tiểu thiazide hoặc chẹn kênh canxi là liệu pháp khởi đầu hiệu quả hơn ở người da đen và người lớn tuổi.
⁵ Nếu cần, thêm chẹn kênh canxi thay vì thuốc lợi tiểu ở bệnh nhân trẻ tuổi để tránh phơi nhiễm lâu dài với tác dụng phụ chuyển hóa của thuốc lợi tiểu.
⁶ Các lựa chọn thay thế cho spironolactone bao gồm eplerenone, amiloride hoặc triamterene. Theo dõi tăng kali máu, đặc biệt nếu cũng dùng ACE inhibitor/ARB. Tránh thuốc lợi tiểu giữ kali trong CKD tiến triển. Nếu cần hơn ba thuốc ở liều tối đa, nên giới thiệu chuyên khoa.

Bảng 13-14. Lựa chọn thuốc hạ áp dựa trên yếu tố nhân khẩu học.¹,²

Tình huống	Người da đen (mọi lứa tuổi)³	Các đối tượng khác < 55 tuổi	Các đối tượng khác ≥ 55 tuổi
Điều trị hàng đầu (First-line)	Thuốc chẹn kênh canxi (CCB) hoặc thuốc lợi tiểu⁴⁻⁵	ƯCMC (ACEI) hoặc ƯCTT angiotensin II (ARB)⁶, hoặc CCB, hoặc thuốc lợi tiểu⁴⁻⁵	CCB hoặc thuốc lợi tiểu⁴⁻⁵
Điều trị hàng hai (Second-line)	ARB⁶ hoặc ACEI⁶⁻⁷ hoặc thuốc chẹn β có tác dụng giãn mạch⁸	Thuốc chẹn β có tác dụng giãn mạch⁸	ACEI⁶ hoặc ARB⁶ hoặc thuốc chẹn β có tác dụng giãn mạch⁸
Tăng huyết áp kháng trị (Resistant hypertension)	Thuốc đối kháng thụ thể aldosterone	Thuốc đối kháng thụ thể aldosterone	Thuốc đối kháng thụ thể aldosterone
Lựa chọn bổ sung (Additional options)	Thuốc cường α trung ương hoặc thuốc chẹn α ngoại biên⁹	Thuốc cường α trung ương hoặc thuốc chẹn α ngoại biên⁹	Thuốc cường α trung ương hoặc thuốc chẹn α ngoại biên⁹

¹ Các chỉ định bắt buộc có thể thay đổi lựa chọn thuốc hạ áp.
² Bắt đầu với liều đầy đủ của một thuốc, hoặc liều thấp hơn của phác đồ kết hợp. Trong tăng huyết áp nặng hơn (≥ 140/90 mmHg), cân nhắc bắt đầu với kết hợp liều cố định.
³ Lý do tại sao đáp ứng với một số thuốc có xu hướng khác biệt ở bệnh nhân da đen rất phức tạp và chưa được hiểu rõ. Những quan sát như vậy không nên được coi là bằng chứng về sự khác biệt sinh học dựa trên chủng tộc.
⁴ Đối với bệnh nhân rối loạn chức năng thận đáng kể, sử dụng lợi tiểu quai thay vì thiazide.
⁵ Tác dụng chuyển hóa bất lợi của thuốc lợi tiểu thiazide và thuốc chẹn beta cần được xem xét ở bệnh nhân trẻ tuổi nhưng có thể ít quan trọng hơn ở bệnh nhân lớn tuổi.
⁶ Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ nên tránh ACE inhibitors và ARBs hoặc ngừng ngay khi chẩn đoán có thai.
⁷ Mặc dù nguy cơ phù mạch và ho tăng ở bệnh nhân da đen, ACE inhibitors thường được dung nạp tốt và là chất bổ trợ hữu ích.
⁸ Có lợi thế lý thuyết trong việc sử dụng thuốc chẹn beta giãn mạch như carvedilol và nebivolol.
⁹ Thuốc chẹn alpha có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm hạ huyết áp tư thế ở người lớn tuổi.
CCB: thuốc chẹn kênh canxi.

Tóm lại, như một bước khởi đầu trước điều trị, bệnh nhân nên được thông báo về các tác dụng phụ thường gặp và sự cần thiết của việc tuân thủ điều trị nghiêm ngặt. Ở bệnh nhân có huyết áp dưới 160/90 mmHg mà liệu pháp dược lý được chỉ định, nên bắt đầu với một thuốc đơn lẻ hoặc kết hợp hai thuốc ở liều thấp. Các lần tái khám thường nên cách nhau 4-6 tuần để cho phép tác dụng đầy đủ của thuốc được thiết lập (đặc biệt với thuốc lợi tiểu) trước khi điều chỉnh liều thêm. Nếu, sau khi điều chỉnh đến liều thông thường, bệnh nhân có đáp ứng có thể nhận thấy nhưng không hoàn toàn và dung nạp tốt thuốc ban đầu, nên thêm một thuốc khác. Xem Mục tiêu Điều trị, ở trên. Theo nguyên tắc chung, có thể mong đợi giảm huyết áp 10 mmHg cho mỗi thuốc hạ áp được thêm vào phác đồ và điều chỉnh đến liều tối ưu. Ở những bệnh nhân bị tăng huyết áp nặng hơn, hoặc có bệnh kèm theo (như đái tháo đường) có khả năng khiến họ kháng trị, nên bắt đầu phác đồ kết hợp và tái khám thường xuyên hơn. "Polypills" kết hợp nhiều thuốc trong một viên đơn lẻ có hiệu quả và được dung nạp tốt trong điều trị ban đầu tăng huyết áp. Hầu hết các hướng dẫn khuyến cáo sử dụng máy đo huyết áp tại nhà trong chẩn đoán tăng huyết áp. Công nghệ kỹ thuật số giúp theo dõi phản ứng tự đo của bệnh nhân với điều trị bằng cách truyền trực tiếp chỉ số huyết áp đến phòng khám. Sự sẵn có của các biểu đồ huyết áp được tạo ra từ nhiều điểm dữ liệu thu thập tại nhà trong các khoảng thời gian liên tục cho phép kiểm soát chính xác hơn gánh nặng tăng huyết áp tích lũy.

Nên xem xét đánh giá tăng huyết áp thứ phát ở những bệnh nhân tuân thủ thuốc và không đáp ứng với phác đồ kết hợp thông thường.

KHÔNG TUÂN THỦ THUỐC

Tuân thủ điều trị hạ áp kém một cách đáng báo động. Trong một nghiên cứu Châu Âu về tuân thủ thuốc hạ áp, chỉ 39% bệnh nhân được phát hiện dùng thuốc liên tục trong suốt 10 năm. Chăm sóc hợp tác, sử dụng bác sĩ lâm sàng, dược sĩ, nhân viên xã hội và y tá để khuyến khích tuân thủ, đã có tác động thay đổi và thường khá khiêm tốn đối với kiểm soát huyết áp. Tuân thủ được tăng cường bằng cách giáo dục bệnh nhân và sử dụng đo huyết áp tại nhà. Việc lựa chọn thuốc hạ áp cũng quan trọng. Tuân thủ tốt hơn đã được báo cáo cho bệnh nhân dùng thuốc có thể uống một lần mỗi ngày hoặc dạng viên kết hợp. Tuân thủ tốt nhất với ACE inhibitors và ARBs và kém hơn với thuốc chẹn beta và thuốc lợi tiểu.

CÂN NHẮC THEO GIỚI TÍNH TRONG TĂNG HUYẾT ÁP

Do tỷ lệ nam giới tham gia nhiều hơn vào các thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn, tác động của giới tính bệnh nhân đối với đánh giá và quản lý tăng huyết áp vẫn chưa chắc chắn. Dữ liệu hạn chế hiện có gợi ý mối quan hệ chặt chẽ hơn ở phụ nữ giữa huyết áp lưu động 24 giờ và ban đêm và nguy cơ biến cố tim mạch. Có nhiều tác động đặc thù giới tính lên cơ chế và tác động cơ quan đích của tăng huyết áp. Ở người lớn trẻ tuổi, nam giới có nhiều khả năng bị tăng huyết áp hơn nữ giới, một mối quan hệ đảo ngược sau này. Thoái lui LVH khi đáp ứng với ACE inhibitors ít rõ rệt hơn ở phụ nữ. Phụ nữ có nhiều khả năng bị tăng huyết áp tâm thu đơn thuần, có lẽ vì họ phát triển chức năng tâm thu thất trái năng động hơn và độ cứng mạch lớn hơn nam giới. Loạn sản xơ cơ của động mạch thận phổ biến hơn nhiều ở phụ nữ so với nam giới. Tác dụng phụ của nhiều thuốc hạ áp rõ rệt hơn ở phụ nữ so với nam giới, bao gồm ho liên quan đến ACE inhibitor và hạ natri máu và giảm kali máu khi đáp ứng với thuốc lợi tiểu. Ngược lại, thiazide có thể giúp bảo tồn mật độ xương. Phù phụ thuộc do amlodipine có nhiều khả năng xảy ra ở phụ nữ và phụ nữ nhạy cảm hơn với thuốc chẹn beta. Không có dữ liệu nào hỗ trợ mục tiêu huyết áp khác ở phụ nữ, nhưng câu hỏi này chưa được kiểm tra trong các thử nghiệm lâm sàng chuyên biệt.

ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRONG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Bệnh nhân tăng huyết áp và đái tháo đường có nguy cơ đặc biệt cao về biến cố tim mạch. Dữ liệu từ nghiên cứu ACCORD trên bệnh nhân đái tháo đường đã chứng minh rằng hầu hết lợi ích của việc hạ huyết áp được thấy với mục tiêu tâm thu dưới 140 mmHg. Mặc dù có giảm nguy cơ đột quỵ ở mục tiêu tâm thu dưới 120/70 mmHg, nhưng điều trị đến mục tiêu thấp hơn này có liên quan đến tăng nguy cơ tác dụng phụ nghiêm trọng. Hướng dẫn của Mỹ và Canada khuyến cáo mục tiêu huyết áp dưới 130/80 mmHg ở bệnh nhân đái tháo đường. Do tác dụng có lợi của ACE inhibitors trong bệnh thận đái tháo đường, chúng nên là một phần của phác đồ điều trị ban đầu. ARBs hoặc có thể chất ức chế renin có thể được thay thế ở những người không dung nạp ACE inhibitors. Trong khi nghiên cứu ONTARGET cho thấy sự kết hợp ACE inhibitors và ARBs ở người xơ vữa động mạch hoặc đái tháo đường type 2 có tổn thương cơ quan đích dường như làm giảm thiểu protein niệu, chiến lược này làm tăng nhẹ nguy cơ tiến triển đến lọc máu và tử vong; do đó, không được khuyến cáo. Hầu hết bệnh nhân đái tháo đường cần kết hợp ba đến năm thuốc để đạt huyết áp mục tiêu, thường bao gồm thuốc lợi tiểu và chẹn kênh canxi hoặc chẹn beta. Bệnh nhân đái tháo đường type 2 có thể được điều trị bằng các thuốc không được coi là thuốc hạ áp truyền thống nhưng có lẽ cải thiện kết cục tim mạch độc lập với tác dụng hạ huyết áp khá khiêm tốn của chúng. Thuốc ức chế protein vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT-2) được sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng. Trong thử nghiệm CREDENCE trên bệnh nhân bệnh thận đái tháo đường, canagliflozin, một chất ức chế SGLT-2, cải thiện kiểm soát đường huyết, thường hạ huyết áp khiêm tốn 3-4 mmHg, cải thiện kết cục thận và giảm nguy cơ tim mạch. Trong nghiên cứu FIGARO-DKD trên bệnh nhân đái tháo đường và CKD giai đoạn 2-4, finerenone hạ huyết áp khiêm tốn 3 mmHg nhưng cho thấy lợi ích đáng kể trong phòng ngừa kết cục tim mạch và có thể có lợi trong làm chậm tiến triển bệnh thận. Kết cục tim mạch và thận trong đái tháo đường type 2 cũng được cải thiện với chất chủ vận GLP-1 mặc dù giảm huyết áp khiêm tốn. Thiếu dữ liệu kết cục trong đái tháo đường type 1, nhưng có vẻ như lợi ích tương tự sẽ được quan sát thấy với ba nhóm thuốc này. Tuy nhiên, thuốc ức chế SGLT-2 làm tăng nguy cơ nhiễm toan ceton do đái tháo đường trong đái tháo đường type 1. Ngoài kiểm soát huyết áp nghiêm ngặt, điều trị người mắc đái tháo đường nên bao gồm điều trị tích cực các yếu tố nguy cơ khác.

Tham khảo: Neuen BL et al. Estimated lifetime cardiovascular, kidney and mortality benefits of combination treatment with SGLT2 inhibitors, GLP-1 receptor agonists, and non-steroidal MRA compared with conventional care in patients with type 2 diabetes and albuminuria. Circulation. 2024;149:450. [PMID: 37952217]; Tonelli M et al. Increasing societal benefit from cardiovascular drugs. Circulation. 2022;146:1627. [PMID: 36409780]

ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRONG BỆNH THẬN MẠN (CKD)

Tăng huyết áp hiện diện ở 40% bệnh nhân có GFR 60-90 mL/min/1,73 m² và 75% bệnh nhân có GFR dưới 30 mL/min/1,73 m². Tốc độ tiến triển của CKD bị làm chậm đáng kể nhờ điều trị tăng huyết áp. Trong thử nghiệm SPRINT, giảm nguy cơ tim mạch liên quan đến mục tiêu huyết áp thấp hơn cũng được quan sát thấy ở nhóm phụ có GFR dưới 60 mL/min/1,73 m². Tuy nhiên, tác dụng của mục tiêu huyết áp thấp hơn trong việc làm chậm tiến triển CKD dường như bị hạn chế ở những người có protein niệu rõ rệt. Trong thử nghiệm SPRINT, mục tiêu huyết áp thấp hơn có liên quan đến tăng nguy cơ tổn thương thận cấp (AKI), nhưng điều này thường có thể đảo ngược và không liên quan đến dấu ấn sinh học tổn thương thiếu máu cục bộ tăng. Hầu hết các chuyên gia khuyến cáo mục tiêu huyết áp dưới 130/80 mmHg ở bệnh nhân CKD, với cân nhắc hạ áp tích cực hơn nếu protein niệu > 1 g/24 giờ. Các thuốc làm gián đoạn tầng renin-angiotensin có thể làm chậm tiến triển bệnh thận và được ưa chuộng cho liệu pháp ban đầu, đặc biệt ở những người có albumin niệu > 300 mg/g creatinin. Chuyển từ thiazide sang lợi tiểu quai thường cần thiết để kiểm soát tăng thể tích khi eGFR giảm xuống dưới 30 mL/min/1,73 m², nhưng thuốc lợi tiểu thiazide vẫn duy trì hiệu quả hạ áp trong CKD tiến triển. ACE inhibitors vẫn bảo vệ và an toàn trong bệnh thận liên quan đến protein niệu đáng kể và creatinin huyết thanh cao tới 5 mg/dL (380 mcmol/L). Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc ngăn chặn tầng RAAS ở bệnh nhân CKD tiến triển nên được giám sát bởi bác sĩ chuyên khoa thận. Chức năng thận và điện giải nên được đo 1 tuần sau khi bắt đầu điều trị và sau đó được theo dõi cẩn thận ở bệnh nhân bệnh thận. Tăng creatinin 20-30% là chấp nhận được và được mong đợi; đáp ứng phóng đại hơn gợi ý khả năng hẹp động mạch thận hoặc co mạch. Mặc dù mức huyết áp thấp hơn có liên quan đến giảm GFR cấp tính, điều này dường như không chuyển thành nguy cơ phát triển ESKD trong dài hạn. Việc tiếp tục liệu pháp ACE inhibitor hoặc ARB khi kali huyết thanh vượt quá 5,5 mEq/L có lẽ không được khuyến nghị, vì các thuốc hạ áp khác có tác dụng bảo vệ thận miễn là duy trì được huyết áp mục tiêu. Tuy nhiên, thuốc lợi tiểu và thuốc ức chế SGLT-2 có thể giúp kiểm soát tăng kali máu nhẹ, và có các polymer trao đổi cation mới (như patiromer) có tác dụng loại bỏ kali trong ruột và hiệu quả và dung nạp tốt hơn natri polystyrene sulfonate. Tác dụng bảo vệ thận của thuốc ức chế SGLT-2 được quan sát thấy trong đái tháo đường cũng đã được chứng minh ở bệnh nhân CKD và protein niệu không bị đái tháo đường.

ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN DA ĐEN

Bằng chứng đáng kể chỉ ra rằng người Mỹ da đen không chỉ có nhiều khả năng bị tăng huyết áp hơn và dễ bị các biến chứng tim mạch và thận của tăng huyết áp hơn mà còn đáp ứng khác với nhiều thuốc hạ áp. Nghiên cứu REGARDS minh họa những khác biệt này. Ở huyết áp tâm thu dưới 120 mmHg, người Mỹ da đen và da trắng từ 45 đến 64 tuổi có nguy cơ đột quỵ như nhau. Với mỗi 10 mmHg tăng huyết áp tâm thu, nguy cơ đột quỵ cao gấp ba lần ở người tham gia da đen. Ở mức trên 140-159/90-99 mmHg, tỷ số nguy cơ đột quỵ ở người da đen so với người da trắng từ 45 đến 64 tuổi là 2,35. Sự nhạy cảm tăng này có thể phản ánh các yếu tố môi trường, như phân biệt chủng tộc có hệ thống, chế độ ăn, hoạt động, căng thẳng hoặc tiếp cận dịch vụ y tế; sự khác biệt về tỷ lệ các bệnh kèm theo như đái tháo đường hoặc béo phì; hoặc nguồn gốc di truyền và biểu sinh. Cần nhiều nghiên cứu hơn để xác định nguồn gốc của những khác biệt này và cần lưu ý rằng sự khác biệt chủng tộc không đồng nghĩa với sự khác biệt sinh học cố hữu dựa trên chủng tộc. Ở tất cả người bị tăng huyết áp, một chương trình đa diện về giáo dục và thay đổi lối sống là cần thiết. Các can thiệp dựa vào cộng đồng và tự theo dõi huyết áp là các cách tiếp cận đầy hứa hẹn. Việc giới thiệu sớm phác đồ kết hợp đã được ủng hộ, nhưng không có dữ liệu thử nghiệm lâm sàng nào hỗ trợ mục tiêu huyết áp thấp hơn bình thường ở bệnh nhân da đen. Vì có vẻ như ACE inhibitors và ARBs - trong trường hợp không có thuốc lợi tiểu kèm theo - ít hiệu quả hơn ở bệnh nhân da đen so với da trắng, liệu pháp ban đầu nhìn chung nên là thuốc lợi tiểu hoặc thuốc lợi tiểu kết hợp với chẹn kênh canxi. Tuy nhiên, các thuốc ức chế RAAS cũng làm giảm huyết áp ở bệnh nhân da đen, là chất bổ trợ hữu ích cho thuốc lợi tiểu và chẹn kênh canxi được khuyến cáo, và nên được sử dụng ở bệnh nhân tăng huyết áp có chỉ định bắt buộc như suy tim và bệnh thận (đặc biệt khi có protein niệu) (Bảng 13-15). Bệnh nhân da đen có nguy cơ phù mạch và ho liên quan đến ACE inhibitor cao hơn, vì vậy ARBs sẽ là lựa chọn ưu tiên.

ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở NGƯỜI LỚN TUỔI

Một số nghiên cứu ở người trên 60 tuổi đã xác nhận rằng liệu pháp hạ áp ngăn ngừa NMCT tử vong và không tử vong và giảm tổng tỷ lệ tử vong tim mạch. Các hướng dẫn cập nhật gợi ý rằng mục tiêu huyết áp nói chung không nên bị ảnh hưởng bởi tuổi tác một mình. Một phân tích nhóm phụ của nghiên cứu SPRINT cho thấy những người trên 75 tuổi được hưởng lợi ở mục tiêu điều trị tâm thu 120 mmHg. Quan trọng là, những lợi ích này cũng thấy rõ ở bệnh nhân được phân loại là yếu. Tuy nhiên, cách tiếp cận tích cực hơn này có liên quan đến nguy cơ té ngã và suy giảm chức năng thận lớn hơn, cho thấy cần theo dõi chặt chẽ ở bệnh nhân lớn tuổi được điều trị đến huyết áp thấp hơn. Cũng cần lưu ý rằng nghiên cứu SPRINT không bao gồm bệnh nhân đái tháo đường, đột quỵ hoặc hạ huyết áp tư thế.

Các mục tiêu điều trị huyết áp nên được cá nhân hóa ở người lớn tuổi. Trong nghiên cứu SPRINT MIND, mục tiêu huyết áp tâm thu thấp hơn 120 mmHg có liên quan đến giảm 15% tỷ lệ suy giảm nhận thức nhẹ và suy giảm trí tuệ do mọi nguyên nhân có thể so với nhóm mục tiêu 140 mmHg. Dựa trên dữ liệu này, kiểm soát tích cực tăng huyết áp ở những người nguy cơ cao sẽ có tác động đáng kể đến tỷ lệ mắc chứng sa sút trí tuệ. Như đã thảo luận ở trên, điều quan trọng cần lưu ý là các phép đo huyết áp trong nghiên cứu SPRINT được thực hiện bằng thiết bị tự động, được biết là đọc thấp hơn so với đo thông thường tại phòng khám.

Cách bắt đầu điều trị hạ áp ở bệnh nhân lớn tuổi: Các thuốc tương tự được sử dụng ở bệnh nhân lớn tuổi nhưng với liều thấp hơn 50%. Áp lực nên được giảm dần dần hơn với mục tiêu huyết áp tâm thu trung gian an toàn là 160 mmHg. Khi bắt đầu điều trị, bệnh nhân lớn tuổi nên được theo dõi cẩn thận về tư thế đứng, thay đổi nhận thức và rối loạn điện giải. Người lớn tuổi đặc biệt dễ bị các vấn đề liên quan đến đa thuốc, bao gồm tương tác thuốc và sai sót liều lượng.

QUẢN LÝ TĂNG HUYẾT ÁP NẰM Ở BỆNH NHÂN HẠ HUYẾT ÁP TƯ THẾ

Tăng huyết áp nằm thường gặp ở bệnh nhân hạ huyết áp tư thế và có liên quan đến tăng nguy cơ tim mạch. Điều trị rối loạn tư thế có thể làm trầm trọng thêm tăng huyết áp nằm và ngược lại. Tuổi thọ thường giảm ở bệnh nhân rối loạn chức năng hệ thần kinh tự chủ sâu. Có thể xem xét điều trị tăng huyết áp ban đêm với việc sử dụng các thuốc tác dụng ngắn hơn (ví dụ captopril, hydralazine, losartan hoặc nifedipine giải phóng nhanh). Ở bệnh nhân tăng huyết áp nằm, thuốc dùng để tăng huyết áp vào ban ngày không nên dùng trong vòng 5 giờ trước khi đi ngủ.

Bảng 13-15. Thuốc hạ áp khuyến cáo cho các chỉ định kèm theo.

Chỉ định	Thuốc lợi tiểu	Thuốc chẹn Beta	ACE Inhibitor	ARB	Chẹn kênh Canxi	Chẹn Aldosteron
Suy tim	√	√	√	√		√
Sau NMCT		√	√			√
Bệnh mạch vành nguy cơ cao	√	√	√		√
Đái tháo đường	√	√	√	√	√
Bệnh thận mạn			√	√
Dự phòng đột quỵ tái phát	√		√

THEO DÕI BỆNH NHÂN ĐANG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

Khi huyết áp được kiểm soát trên một phác đồ dung nạp tốt, các lần tái khám có thể thưa thớt và xét nghiệm giới hạn ở những xét nghiệm phù hợp với bệnh nhân và thuốc sử dụng. Theo dõi lipid máu hàng năm được khuyến cáo và ECG có thể được lặp lại ở khoảng cách 2-4 năm tùy thuộc vào việc có bất thường ban đầu hay không và sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ mạch vành. Bệnh nhân đã kiểm soát huyết áp tốt trong vài năm, đặc biệt nếu họ đã giảm cân và bắt đầu thay đổi lối sống có lợi, có thể được xem xét cho một đợt giảm thuốc hạ áp.

Tham khảo: Chapman N et al. Arterial hypertension in women: state of the art and knowledge gaps. Hypertension. 2023;80:1140. [PMID: 36919603]; Ferdinand KC et al. Eliminating hypertension disparities in U.S. non-Hispanic black adults: current and emerging interventions. Curr Opin Cardiol. 2023;38:304. [PMID: 37115906]; Milani RV et al. New aspects in the management of hypertension in the digital era. Curr Opin Cardiol. 2021;36:398. [PMID: 33871402]; O'Hagan ET et al. Hypertension therapy using fixed-dose polypills that contain at least three medications. Heart. 2023;109:1273. [PMID: 36810213]; Suchard MA et al. Comprehensive comparative effectiveness and safety of first-line antihypertensive drug classes: a systematic, multinational, large-scale analysis. Lancet. 2019;394:1816. [PMID: 31668726]; Supiano MA et al. New guidelines and SPRINT results: implications for geriatric hypertension. Circulation. 2019;140:976. [PMID: 31525101]

TĂNG HUYẾT ÁP KHÁNG TRỊ

Tăng huyết áp kháng trị được định nghĩa là không đạt được kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân tuân thủ liều đầy đủ của phác đồ ba thuốc thích hợp (bao gồm thuốc lợi tiểu). Tuân thủ là một vấn đề lớn: tỷ lệ không tuân thủ một phần hoặc hoàn toàn có lẽ lên tới 50% trong nhóm bệnh nhân này. Trong cách tiếp cận tăng huyết áp kháng trị, bác sĩ lâm sàng trước tiên nên xác nhận tuân thủ và loại trừ "tăng huyết áp áo choàng trắng", lý tưởng nhất là sử dụng đo huyết áp lưu động hoặc tại nhà. Cần xem xét các yếu tố làm trầm trọng thêm (như đã nêu ở trên). Cuối cùng, nên tìm kiếm các nguyên nhân có thể xác định của tăng huyết áp kháng trị (Bảng 13-16). Aldosteron có thể đóng vai trò quan trọng trong tăng huyết áp kháng trị và thuốc chẹn thụ thể aldosteron và amiloride có thể rất hữu ích. Nếu không đạt được huyết áp mục tiêu sau khi hoàn thành các bước này, nên xem xét tư vấn với bác sĩ chuyên khoa tăng huyết áp. Cắt bỏ dây thần kinh giao cảm thận là một cân nhắc cho những bệnh nhân này trong trường hợp không có lựa chọn nào khác, nhưng các thử nghiệm kiểm tra kết cục lâu dài có liên quan lâm sàng còn thiếu.

Bảng 13-16. Nguyên nhân tăng huyết áp kháng trị.

Nhóm nguyên nhân	Chi tiết
Đo huyết áp không đúng kỹ thuật	- Đo huyết áp không đúng quy trình hoặc sử dụng băng quấn không phù hợp, dẫn đến kết quả sai lệch.
Không tuân thủ điều trị	- Bệnh nhân không dùng thuốc đúng liều, đúng giờ hoặc tự ý ngừng thuốc.
Quá tải thể tích và hiện tượng giả dung nạp (Pseudotolerance)¹	- Ăn quá nhiều muối (natri).- Giữ muối nước do bệnh thận.- Điều trị lợi tiểu không đầy đủ hoặc không phù hợp.
Thuốc hoặc các nguyên nhân khác	- Dùng thuốc hạ huyết áp với liều chưa đủ.- Phối hợp thuốc không hợp lý.- Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) và thuốc ức chế COX-2.- Cocain, amphetamine và các chất kích thích bất hợp pháp khác.- Thuốc cường giao cảm (như thuốc chống nghẹt mũi, thuốc giảm cân).- Thuốc tránh thai đường uống.- Corticosteroid.- Cyclosporine và Tacrolimus.- Erythropoietin.- Cam thảo (bao gồm một số loại thuốc lá nhai có chứa cam thảo).- Một số thuốc và thực phẩm chức năng không kê đơn (ví dụ: Ephedra (Ma hoàng), Bitter orange (cam đắng)).
Các tình trạng bệnh lý đi kèm	- Béo phì.- Uống quá nhiều rượu bia.- Có nguyên nhân thứ phát gây tăng huyết áp có thể xác định được (xem bảng nguyên nhân tăng huyết áp thứ phát).

 

¹ Giảm dung nạp là làm giảm tác dụng hạ áp của thuốc giãn mạch vì chúng thúc đẩy giữ muối.
Dữ liệu từ Chobanian AV et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003;289:2560.

TĂNG HUYẾT ÁP KHÔNG KIỂM SOÁT VÀ CẤP CỨU TĂNG HUYẾT ÁP

Trong lịch sử, có rất nhiều thuật ngữ mô tả các dạng tăng huyết áp cấp tính khác nhau bao gồm cơn tăng huyết áp, tăng huyết áp tăng tốc, cấp cứu tăng huyết áp, tăng huyết áp ác tính, bệnh não do tăng huyết áp, hội chứng não sau có hồi phục, cấp thiết tăng huyết áp và tăng huyết áp không kiểm soát. Một số hướng dẫn chuyên gia đã thu gọn sự phong phú của các thuật ngữ này thành hai loại: tăng huyết áp không kiểm soát và cấp cứu tăng huyết áp, dựa trên sự vắng mặt (tăng huyết áp không kiểm soát) hoặc sự hiện diện (cấp cứu tăng huyết áp) của tổn thương cơ quan đích do tăng huyết áp cấp tính.

Chẩn đoán cấp cứu tăng huyết áp được đưa ra khi tăng huyết áp đáng kể (thường nhưng không phải luôn vượt quá 180/120 mmHg) là nguyên nhân gây tổn thương tim, võng mạc, não, thận, động mạch lớn hoặc vi tuần hoàn. Tiền sản giật là một trường hợp đặc biệt được thảo luận trong Chương 21. Tăng huyết áp cấp tính trong trường hợp không có bằng chứng tổn thương cơ quan đích được mô tả là tăng huyết áp không kiểm soát. Sơ đồ này phân biệt bệnh nhân có huyết áp phải được kiểm soát ngay lập tức với những người có huyết áp có thể được kiểm soát an toàn trong vài giờ đến vài ngày. Trong cấp cứu tăng huyết áp, cần nhập viện để quản lý hậu quả tổn thương cơ quan và theo dõi chặt chẽ đáp ứng huyết áp với liệu pháp hạ áp đường tĩnh mạch. Ngược lại, tăng huyết áp không kiểm soát có thể được quản lý bằng liệu pháp hạ áp đường uống thông thường với thời gian quan sát hạn chế và theo dõi ngoại trú; không cần nhập viện. Trong cấp cứu tăng huyết áp, hồ sơ tổn thương cơ quan sẽ xác định lựa chọn thuốc hạ áp, tốc độ giảm huyết áp, và mục tiêu huyết áp khoảng thời gian và cuối cùng đáp ứng điều trị.

A. Cách phát hiện tổn thương cơ quan đích trong cấp cứu tăng huyết áp

Thường, sự hiện diện của tổn thương cơ quan đích rõ ràng từ bệnh sử và khám thực thể với thiếu hụt thần kinh toàn thể hoặc khu trú rõ ràng, khám võng mạc bất thường, mất mạch, chỉ số huyết áp bất đối xứng, đau ngực dữ dội, đau lưng hoặc phù phổi rõ. Các xét nghiệm máu nên được chọn để sàng lọc vi huyết khối, AKI và tổn thương cơ tim. Nước tiểu được kiểm tra máu và protein, và để sàng lọc các chất lạm dụng (thường là cocaine hoặc ecstasy). Khi có chỉ định lâm sàng, các phương thức hình ảnh khác nhau có thể xác nhận phù phổi, rối loạn chức năng cơ tim, bóc tách động mạch chủ hoặc chảy máu nội sọ cấp, huyết khối hoặc tổn thương vi mạch não (ví dụ hội chứng não sau có hồi phục).

Vi mạch tăng huyết áp cấp: Phức hợp huyết áp tăng kèm bệnh võng mạc (xuất huyết võng mạc, đốm bông hoặc phù gai thị), AKI và vi huyết khối đã được gọi là tăng huyết áp ác tính. Khoảng 10% bệnh nhân cũng có bằng chứng bệnh não do tăng huyết áp (co giật, hôn mê, mù vỏ não hoặc hôn mê) không phải lúc nào cũng đi kèm với bệnh võng mạc tăng huyết áp cổ điển. Tính nhạy cảm của não sau với tổn thương tăng huyết áp bắt nguồn từ sự phân bố thần kinh giao cảm thưa thớt ở vùng này và do đó khả năng tự điều chỉnh hạn chế. Những thay đổi vi mạch của giảm tiểu cầu, tế bào schistocyte và LDH tăng cũng xảy ra trong hội chứng urê huyết tán huyết (HUS) và ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP), do đó đưa ra một thách thức chẩn đoán. Tuy nhiên, sự hiện diện của các thay đổi võng mạc tiến triển chỉ ra rằng nguyên nhân chính có thể là tăng huyết áp, trong khi các bất thường huyết học liên quan đến TTP hoặc HUS thường nghiêm trọng hơn.

B. Quản lý cấp cứu tăng huyết áp dựa trên loại tổn thương cơ quan đích

1. Vi mạch tăng huyết áp cấp: Nhìn chung, mục tiêu ban đầu là giảm áp lực không quá 25% (trong vài phút đến 1-2 giờ) và sau đó hướng tới mức 160/100 mmHg trong vòng 2-6 giờ. Nguy cơ thiếu máu cơ quan do giảm áp lực quá mức được giảm thiểu bằng cách sử dụng các thuốc có tác dụng hạ áp có thể dự đoán, phụ thuộc liều, thoáng qua và tiến triển (Bảng 13-17). Về mặt này, nên tránh sử dụng nifedipine dạng ngậm dưới lưỡi hoặc uống tác dụng nhanh.
2. Đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp: Thường liên quan đến tăng huyết áp rõ rệt, thường sẽ giảm tự phát. Trong những trường hợp như vậy, chỉ nên sử dụng thuốc hạ áp nếu huyết áp tâm thu vượt quá 180-200 mmHg và huyết áp nên được giảm thận trọng 10-15% trong 24 giờ (Bảng 13-17). Nếu thuốc tiêu sợi huyết được dùng, huyết áp nên được duy trì dưới 185/110 mmHg trong khi điều trị và trong 24 giờ sau điều trị.
3. Xuất huyết não: Mục tiêu điều trị xuất huyết não là giảm thiểu chảy máu bằng cách hạ huyết áp tâm thu của hầu hết bệnh nhân xuống 140 mmHg trong 6 giờ đầu. Trong xuất huyết dưới nhện cấp, miễn là nguồn chảy máu chưa được khắc phục, phải có sự thỏa hiệp giữa việc ngăn chặn chảy máu thêm và duy trì tưới máu não khi đối mặt với co thắt mạch não. Trong tình huống này, mục tiêu huyết áp phụ thuộc vào huyết áp thông thường của bệnh nhân. Ở bệnh nhân trước đây bình huyết áp, mục tiêu nên là huyết áp tâm thu 110-120 mmHg; ở bệnh nhân tăng huyết áp, huyết áp nên được giảm xuống 20% dưới mức nền. Trong điều trị cấp cứu tăng huyết áp phức tạp bởi (hoặc kích hoạt bởi) tổn thương hệ thần kinh trung ương, labetalol và nicardipine là lựa chọn tốt vì chúng không an thần và dường như không gây tăng lưu lượng máu não hoặc áp lực nội sọ đáng kể. Bệnh nhân xuất huyết dưới nhện nên dùng nimodipine trong 3 tuần sau khi biểu hiện để giảm co thắt mạch não. Trong các cấp cứu tăng huyết áp phát sinh từ cơ chế catecholaminergic, như u tế bào ưa crom hoặc sử dụng cocaine, thuốc chẹn beta có thể làm trầm trọng thêm tăng huyết áp do co mạch ngoại vi không đối kháng; nicardipine, clevidipine hoặc phentolamine được ưa chuộng. Labetalol hữu ích ở những bệnh nhân này nếu nhịp tim phải được kiểm soát nhưng không nên được sử dụng là liệu pháp hàng đầu vì nó thể hiện nhiều chẹn beta hơn alpha.

Bảng 13-17. Điều trị cấp cứu tăng huyết áp tùy theo vị trí tổn thương cơ quan đích chính.

 

¹ Tránh nếu có rối loạn chức năng tâm thu thất trái.
² Thuốc được lựa chọn nếu rối loạn chức năng tâm thu thất trái kèm theo thiếu máu cục bộ.

4. Bóc tách động mạch chủ cấp: Huyết áp tâm thu và nhịp tim nên được giảm trong vòng 30 phút xuống dưới 120 mmHg và dưới 60 nhịp/phút, sử dụng kết hợp giãn mạch và chẹn beta.

Các chiến lược điều trị cho các hồ sơ tổn thương cơ quan đích cụ thể, bao gồm những tổn thương liên quan đến tim, tiền sản giật, cơn tăng huyết áp do xơ cứng bì và trạng thái tăng adrenergic, được nêu trong Bảng 13-17.

QUẢN LÝ DƯỢC LÝ

A. Thuốc đường tiêm

Trong hầu hết các tình huống, kiểm soát huyết áp thích hợp đạt được tốt nhất bằng cách sử dụng kết hợp nicardipine hoặc clevidipine cộng với labetalol hoặc esmolol; natri nitroprusside không còn là lựa chọn điều trị cho các vấn đề tăng huyết áp cấp tính. (Bảng 13-18 liệt kê các thuốc, liều lượng và tác dụng phụ.)

1. Nicardipine: Nicardipine đường tĩnh mạch là thuốc chẹn kênh canxi đường tiêm mạnh nhất và tác dụng dài nhất. Là thuốc giãn mạch chủ yếu, nó có khả năng gây nhịp nhanh phản xạ, và vì lý do đó, nó nên được sử dụng với thuốc chẹn beta ở bệnh nhân CAD.
2. Clevidipine: Clevidipine đường tĩnh mạch là thuốc chẹn kênh canxi L-type có thời gian bán hủy 1 phút, tạo điều kiện kiểm soát nhanh và chặt chẽ tăng huyết áp nặng. Nó tác động lên các mạch kháng và không có tác dụng giãn tĩnh mạch hoặc ức chế tim.
3. Labetalol: Thuốc kết hợp chẹn beta và alpha này là thuốc chẹn adrenergic mạnh nhất để giảm huyết áp nhanh. Các thuốc chẹn beta khác kém mạnh hơn nhiều. Hạ huyết áp quá mức hiếm gặp. Kinh nghiệm với thuốc này trong các hội chứng tăng huyết áp liên quan đến thai kỳ là thuận lợi.
4. Esmolol: Thuốc chẹn beta tác dụng nhanh này được chấp thuận chỉ để điều trị nhịp nhanh trên thất nhưng thường được sử dụng để hạ huyết áp. Nó kém mạnh hơn labetalol và nên được dành cho những bệnh nhân mà có mối quan tâm đặc biệt về tác dụng phụ nghiêm trọng liên quan đến thuốc chẹn beta.
5. Fenoldopam: Fenoldopam là chất chủ vận thụ thể dopamine-1 (DA1) ngoại vi gây giảm huyết áp phụ thuộc liều mà không có bằng chứng về dung nạp, bật lại, ngừng thuốc hoặc suy giảm chức năng thận. Ở phạm vi liều cao hơn, nhịp nhanh có thể xảy ra. Thuốc này có tác dụng lợi niệu natri, có thể đơn giản hóa quản lý thể tích trong AKI.
6. Enalaprilat: Đây là dạng hoạt động của ACE inhibitor enalapril. Tác dụng thường bắt đầu trong vòng 15 phút, nhưng tác dụng đỉnh có thể bị trì hoãn đến 6 giờ. Do đó, enalaprilat được sử dụng chủ yếu như thuốc bổ trợ.
7. Thuốc lợi tiểu: Thuốc lợi tiểu quai đường tĩnh mạch có thể hữu ích khi bệnh nhân có dấu hiệu suy tim hoặc giữ nước, nhưng tác dụng hạ áp khởi phát chậm, khiến chúng trở thành một chất bổ trợ hơn là thuốc chính trong cấp cứu tăng huyết áp. Nên sử dụng liều thấp ban đầu (furosemide 20 mg hoặc bumetanide 0,5 mg). Chúng tạo điều kiện đáp ứng với thuốc giãn mạch, thường kích thích giữ nước.
8. Hydralazine: Hydralazine có thể được tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, nhưng tác dụng của nó ít dự đoán hơn so với các thuốc khác trong nhóm này. Nó gây nhịp nhanh phản xạ và không nên dùng nếu không có thuốc chẹn beta ở bệnh nhân có khả năng mắc bệnh mạch vành hoặc bóc tách động mạch chủ. Hydralazine được sử dụng chủ yếu trong thai kỳ và trẻ em, nhưng ngay cả trong những tình huống này, nó không phải là thuốc hàng đầu.
9. Nitroglycerin đường tĩnh mạch: Thuốc này nên được dành cho bệnh nhân kèm hội chứng thiếu máu mạch vành cấp.
10. Natri nitroprusside: Thuốc này được truyền tĩnh mạch có kiểm soát, điều chỉnh liều dần dần đến hiệu quả mong muốn. Nó làm giảm huyết áp trong vài giây bằng cách giãn tĩnh mạch và tiểu động mạch trực tiếp. Theo dõi bằng đường động mạch giúp tránh hạ huyết áp. Nitroprusside, kết hợp với thuốc chẹn beta, hữu ích ở bệnh nhân bóc tách động mạch chủ.

B. Thuốc đường uống

Bệnh nhân có hội chứng tăng huyết áp cấp ít nghiêm trọng hơn thường có thể được điều trị bằng liệu pháp uống. Các thuốc phù hợp sẽ làm giảm huyết áp trong vài giờ. Ở những người biểu hiện do không tuân thủ, thường chỉ cần khôi phục phác đồ uống đã được thiết lập trước đó của bệnh nhân.

1. Clonidine: Clonidine 0,2 mg uống ban đầu, sau đó 0,1 mg mỗi giờ đến tổng 0,8 mg, thường sẽ làm giảm huyết áp trong vài giờ. An thần thường gặp và tăng huyết áp bật lại có thể xảy ra nếu ngừng thuốc.
2. Captopril: Captopril 12,5-25 mg uống, làm giảm huyết áp trong 15-30 phút. Đáp ứng thay đổi và có thể quá mức. Captopril là thuốc được lựa chọn để điều trị cơn tăng huyết áp do xơ cứng bì hệ thống.
3. Nifedipine: Tác dụng của nifedipine dạng viên nang tác dụng nhanh không thể dự đoán và có thể quá mức, dẫn đến hạ huyết áp và nhịp nhanh phản xạ. Vì NMCT và đột quỵ đã được báo cáo trong bối cảnh này, không khuyến cáo sử dụng nifedipine dưới lưỡi. Nifedipine retard 20 mg uống, có vẻ an toàn và hiệu quả.

C. Điều trị tiếp theo

Khi huyết áp đã được kiểm soát, có thể thêm các kết hợp thuốc hạ áp uống khi giảm dần thuốc tiêm trong khoảng 2-3 ngày.

Thuốc Điều trị THA cấp cứu	Cơ chế tác dụng	Liều dùng	Khởi phát tác dụng	Thời gian tác dụng	Tác dụng không mong muốn	Nhận xét
Nicardipine (Cardene)	Thuốc chẹn kênh canxi	Truyền tĩnh mạch 5 mg/giờ, có thể tăng 1–2,5 mg/giờ mỗi 15 phút đến tối đa 15 mg/giờ	1–5 phút	3–6 giờ	Hạ huyết áp, nhịp nhanh, đau đầu	Có thể khởi phát hoặc làm nặng thêm thiếu máu cơ tim.
Clevidipine (Cleviprex)	Thuốc chẹn kênh canxi	Khởi đầu 1–2 mg/giờ truyền tĩnh mạch, tăng gấp đôi liều mỗi 90 giây cho đến khi gần đạt mục tiêu, sau đó tăng từng mức nhỏ mỗi 5–10 phút, tối đa 32 mg/giờ	2–4 phút	5–15 phút	Đau đầu, buồn nôn, nôn	Dạng nhũ tương lipid; chống chỉ định ở bệnh nhân dị ứng đậu nành hoặc trứng.
Labetalol (Trandate)	Thuốc chẹn β và α	20–40 mg tiêm tĩnh mạch, sau đó tăng 40 mg mỗi 10 phút đến tối đa 300 mg, hoặc truyền liên tục 2 mg/phút	5–10 phút	3–6 giờ	Buồn nôn, hạ huyết áp, co thắt phế quản, nhịp chậm, block tim	Tránh dùng ở bệnh nhân suy chức năng tâm thu thất trái cấp hoặc hen phế quản. Có thể chuyển sang đường uống khi ổn định.
Esmolol (Brevibloc)	Thuốc chẹn β	Liều nạp 500 mcg/kg truyền tĩnh mạch trong 1 phút, sau đó duy trì 25–200 mcg/kg/phút	1–2 phút	10–30 phút	Nhịp tim chậm, buồn nôn	Tránh dùng ở bệnh nhân suy chức năng tâm thu thất trái cấp hoặc hen phế quản. Tác dụng hạ huyết áp tương đối yếu.
Fenoldopam (Corlopam)	Thuốc chủ vận thụ thể dopamine D₁	0,1–1,6 mcg/kg/phút truyền tĩnh mạch	4–5 phút	<10 phút	Nhịp nhanh phản xạ, hạ huyết áp, tăng áp lực nội nhãn	Có thể giúp bảo vệ chức năng thận.
Enalaprilat (Vasotec)	Thuốc ức chế men chuyển (ACEI)	1,25 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ	15 phút	≥6 giờ	Hạ huyết áp quá mức	Có tác dụng cộng hưởng với thuốc lợi tiểu; có thể chuyển sang điều trị đường uống.
Furosemide (Lasix)	Thuốc lợi tiểu quai	10–80 mg uống hoặc tiêm tĩnh mạch	15 phút	4 giờ	Hạ kali máu, hạ huyết áp	Thường dùng phối hợp với thuốc giãn mạch trong phù phổi cấp hoặc quá tải dịch.
Hydralazine (Apresoline)	Thuốc giãn mạch trực tiếp	5–20 mg tiêm tĩnh mạch, có thể lặp lại sau 20 phút	10–30 phút	2–6 giờ	Nhịp nhanh, đau đầu, buồn nôn, nôn, tiêu chảy	Tránh dùng trong bóc tách động mạch chủ cấp (AD). Hiện ít được sử dụng ngoại trừ trong thai kỳ.
Nitroglycerin	Thuốc giãn mạch	0,25–5 mcg/kg/phút truyền tĩnh mạch	2–5 phút	3–5 phút	Đau đầu, buồn nôn, hạ huyết áp, nhịp chậm	Có thể xuất hiện hiện tượng dung nạp thuốc. Hữu ích chủ yếu trong thiếu máu cơ tim và phù phổi cấp do tim.
Nitroprusside (Nitropress)	Thuốc giãn mạch mạnh	0,25–10 mcg/kg/phút truyền tĩnh mạch	Vài giây	3–5 phút	Lo âu, tăng áp lực nội sọ, nôn, liệt ruột, ngộ độc thiocyanate và cyanide (đặc biệt ở bệnh nhân suy gan hoặc suy thận), hạ huyết áp, hiện tượng "cướp máu" mạch vành, giảm tưới máu não, tăng áp lực nội sọ	Không còn được xem là thuốc lựa chọn hàng đầu trong cấp cứu tăng huyết áp.

 

Thuốc điều trị THA khẩn trương	Cơ chế tác dụng	Liều dùng	Khởi phát tác dụng	Thời gian tác dụng	Tác dụng không mong muốn	Nhận xét
Clonidine (Catapres)	Thuốc cường α₂ tác động trung ương (Central sympatholytic)	Khởi đầu: 0,1–0,2 mg uống một lần.Sau đó: 0,1 mg mỗi giờ, tối đa 0,8 mg đường uống.	30–60 phút	6–8 giờ	Buồn ngủ, an thần.	Có thể xảy ra tăng huyết áp bật lại (rebound hypertension) khi ngừng thuốc đột ngột.
Captopril (Capoten)	Thuốc ức chế men chuyển (ACE inhibitor)	12,5–25 mg uống một lần	15–30 phút	4–6 giờ	Hạ huyết áp quá mức.	Khởi phát tương đối nhanh, thường được sử dụng trong tăng huyết áp khẩn trương ở bệnh nhân phù hợp.
Nifedipine (Adalat, Procardia)	Thuốc chẹn kênh canxi	Khởi đầu: 10 mg uống một lần, có thể lặp lại sau 30 phút nếu cần.	15 phút	2–6 giờ	Hạ huyết áp quá mức, nhịp tim nhanh phản xạ, đau đầu, đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, đột quỵ.	Đáp ứng khó dự đoán, hiện nay không còn được khuyến cáo sử dụng thường quy trong xử trí tăng huyết áp cấp do nguy cơ tụt huyết áp đột ngột và thiếu máu cơ quan đích.