Tiếp cận bệnh nhân sốt

1. Nguyên nhân gây sốt:

• Bệnh cấp tính nhưng chưa xác định được nguyên nhân cụ thể:

  • Sốt rét

  • SXH

  • Enteric fever (Thương hàn)

  • Bệnh Chikungunya .

  Bệnh xoắn khuẩn vàng da

  • Viêm não nhật bản:
  • Scrub typhus: sốt mò

• Bệnh sốt cấp tính do nguyên nhân tại chỗ với những đặc điểm điển hình tại cơ quan (hay gọi nhiễm trùng)

  • Đường hô hấp: ho, khó thở.

  • Đường tiểu: đái khó, tiểu máu.

  • Đường tiêu hoá: đau bụng, Tiêu chảy, nôn

  • Nhiễm trùng da và mô mềm

• Sốt không rõ nguồn gốc

  • Ung thư đại trực tràng, bệnh bạch cầu.
  • bệnh viêm không nhiễm trùng: viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ, bệnh Crohn, sarcodosis, hội chứng viêm mạch (vasculitis)
  • Chú ý rằng: các triệu chứng có thể giúp định hướng đánh giá đối với các nguyên nhân không nhiễm trùng bao gồm tim đập nhanh, đổ mồ hôi, không dung nạp nhiệt, các triệu chứng tái phát hoặc theo chu kỳ (thấp khớp, viêm, hoặc di truyền)
  • Sốt cũng có thể khởi phát do thuốc: như carbamazepine, cimetidine, captopril, heparin và methyldopa và allopurinol.

⇒ cách điều trị sốt cấp tính phổ biến là sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm và thuốc hạ sốt. Việc sử dụng thuốc kháng sinh mà chỉ dựa vào lâm sàng đã làm tăng khả năng kháng kháng sinh.

2. Các dạng sốt

• Sốt liên tục hay sốt dai dẳng : viêm phổi thuỳ, viêm phổi do gram âm, thương hàn, viêm màng não, nhiễm trùng tiểu.
• Sốt ngắt quãng (sốt từng cơn): chỉ xuất hiện vài giờ trong ngày, thường gặp trong sốt rét, u lympho, lao, nhiễm trùng máu, nhiễm trùng mủ.
• Sốt tái phát: có thể thấy ở bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm trùng và nhiễm trùng rickettsial.

3. Cách tiếp cận

• Tiền sử bệnh

• Khám

  • tìm các tiêu điểm nhiễm trùng: khám họng. khám xoang, khám gan, khám thận, lách, hạch
  • Tìm các dấu hiệu toàn thân: da,…
  • Các đối tượng đặc biệt

Đánh giá lâm sàng và mức độ nặng

• đặc tính khởi phát, kéo dài, cơn sốt
  • Loại trừ các nhiễm trùng cục bộ từ đó giúp đi theo hướng chẩn đoán nguyên nhân gây sốt thuộc nhóm 1
  • Tìm thấy điểm nhiễm trùng giúp chẩn đoán nguyên nhân thuộc nhóm 2
  • Đánh giá mức độ nghiêm trọng và phân loại.

Đặc điểm lâm sàng một số nguyên nhân gây sốt cấp tính mà không có tiêu điểm nhiễm trùng

1. Sốt rét

Khởi phát:

• Plasmodium falciparum (ủ bệnh: 9-14 ngày)
• Plasmodium vivax (ủ bệnh: 10-14 ngày)

Các đặc điểm lâm sàng:

• Khởi phát cấp tính sốt cao từng cơn.
• Cơn sốt dữ dội, ớn lạnh và đổ mồ hôi xảy ra sau mỗi 48-72h, tuỳ thuộc vào loài.

Biểu hiện của sốt rét nặng:

• sốt rét não, thiếu máu nặng, toan chuyển hoá, và suy thận cấp
• ARDS (hội chứng suy hô hấp cấp) và shock.

2. Sốt xuất huyết

khởi phát:

• ủ bệnh: 3-14 ngày với khởi phát cấp tính của sốt liên tục (khởi phát triệu chứng trung bình 4-7 ngày)

đặc điểm lâm sàng:

• sốt dengue: đau đầu, đau quanh hốc mắt, mỏi cơ, đau khớp và phát ban.
• Sốt xuất huyết dengue: giảm tiểu cầu, xuất huyết niêm mạc và đường tiêu hoá, tăng hematocrit.
• Hội chứng shock: mạch yếu, huyết áp tụt
• Hội chứng sốt dengue mở rộng: viêm não, viêm cơ tim, viêm gan, suy thận, suy hô hấp cấp, hemophagocytis

3. Sốt thương hàn

• ủ bệnh: 1-14 ngày

• lâm sàng:

  tuần 1: sốt, đau đầu và nhịp tim chậm

  tuần 2: đau bụng, tiêu chảy, gan lách to và táo bón, bệnh não

  tuần 3: chảy máu ruột và thủng ruột và MODS

4. Chikungunya

• ủ bệnh: 1-12 ngày, thời gian khởi phát trung bình 3-7 ngày
• Đặc điểm lâm sàng: sốt từ vừa đến cao liên tục, mệt mỏi, đau cơ, phát ban, mắt đỏ
• Biến chứng.

5. Leptospirosis

• Thời gian ủ bệnh: Khoảng thời gian từ khi tiếp xúc với vi khuẩn đến khi xuất hiện triệu chứng thường là 2-26 ngày, trung bình từ 6-10 ngày.
• Triệu chứng:
  • Leptospirosis không vàng da: Bắt đầu đột ngột với sốt, ớn lạnh, đau đầu và đau cơ. Có thể kèm theo đau bụng, đỏ mắt và phát ban thoáng qua.
  • Leptospirosis vàng da: Vàng da, protein niệu, huyết niệu, ít nước tiểu hoặc không có nước tiểu. Có thể xảy ra xuất huyết phổi, suy hô hấp cấp tính và viêm cơ tim

6. Sốt mò

• Thời gian ủ bệnh: 1-3 tuần
• Triệu chứng:
  • Sốt, đau đầu, đau cơ
  • khó thở, nói sảng, vàng da, nôn, ho.
• Biến chứng:
  • viêm phổi nặng với biểu hiện giống suy hô hấp cấp
  • viêm gan
  • viêm cơ tim
  • đông máu nội mạc rải rác
  • viêm màng não

7. Viêm não nhật bản

• ủ bệnh trung bình 6-8 ngày, trong khoảng 4-15 ngày.
• Lâm sàng:
  • giai đoạn tiền triệu: sốt, đau đầu, nôn, đau cơ.
  • triệu chứng thần kinh: lú lẫn, kích thích, hoặc hôn mê
  • triệu chứng giống với parkinson: run, cứng cơ, múa giật

Các dấu hiệu cho thấy bệnh nhân sốt không có tiêu điểm nhiễm trùng cần phải nhập viện, chuyển tuyến

• đi lại không vững
• sốt cao >41.5 độ, hạ thân nhiệt <36 độ hoặc rét run
• khó thở, tím tái, độ bão hoà oxy dưới 92%
• tưới máu tuần hoàn kém: HA dưới 100 mmHg, tứ chi lạnh ẩm, thời gian đổ đầy mao mạch >3s.
• Thay đổi tri giác (Glassgow dưới 13 điểm), động kinh, dấu hiệu màng não (kernig, cổ cứng)
• Đau bụng kèm với nôn mửa nặng, dai dẳng.
• Kết mạc hoặc lòng bàn tay nhợt nhạt nặng.
• vàng củng mạc
• Ban xuất huyết
• chảy máu từ mũi, miệng, nướu, đại tiện ra phân đen.

Các tiêu chuẩn sốt ở trẻ em cần nhập viện ở trẻ em

• tuổi dưới 1 tháng
• vẻ mặt hờ hững, vẻ mặt nhiếm trùng nhiễm độc
• Suy hô hấp
• Chấm, ban xuất huyết
• Khóc không ngừng
• co giật, khó đánh thức, cứng cổ

Cận lâm sàng của một số bệnh sốt cấp tính nhưng không có tiêu điểm nhiễm trùng.

Lâm sàng của một số bệnh gây sốt có tiêu điểm nhiễm trùng cụ thể.

1. Sốt do nhiễm trùng hô hấp trên

• Sổ mũi, nghẹt mũi, đau họng mà không có biểu hiện của sốt và khó chịu
• Viêm họng do liên cầu: đột ngột sốt, đau họng với nuốt khó
• Viêm xoang do vi khuẩn: diễn tiến trước đó là một nhiễm trùng hô hấp trên do virus (kéo dài 5-6 ngày, triệu chứng có thể cải thiện) thì bắt đầu sốt, đau đầu, chảy nước mũi nhiều.

1. Sốt do nhiễm trùng đường hô hấp dưới

Viêm phổi cộng đồng được đặt trưng bởi tình trạng nhiễm trùng đường hô hấp dưới cấp tính (ho có/không có khạc đàm, khó thở) trong vòng chưa đầy 1 tuần.

Có ít nhất một biểu hiện hệ thống: sốt, ớn lạnh, rét run, mỏi khớp.

1. Nhiễm trùng xương và khớp.

viêm khớp do nhiễm khuẩn: khởi phát sốt cao với sưng tấy khớp.

1. Sốt do nhiễm trùng đường tiểu.

đặc trưng bởi rối loạn tiểu tiện: tiểu khó, tiểu nhiều lần, có hoặc không có sốt kèm ớn lạnh.

Viêm bể thận cấp tính: đau lưng, đau khi ấn, đái nhiều lần, tiểu mỗi lần ít, tiểu gấp, sốt (i.e: đau lưng, rối loạn tiểu tiện, sốt)

1. Sốt do virus:

Viêm phổi do virus do adenovirus, cúm A, cúm B.

human metapneumo virus, á cúm, rhino virus, megatovirus,

Sốt cao, ho, đau họng, đau nhức cơ.

Chú ý: bệnh giống cúm được đặc trưng bởi sốt, khó chịu kèm với các biểu hiện của hô hấp trên. Bệnh nhân cũng nên được cảnh báo về các dấu hiệu cho thấy biến chứng: như sốt kéo dài trên 4-5 ngày, đau tai, khó thở.

Sarcovid 2 đặc trưng bởi sốt từ nhẹ đến vừa, thời gian ủ bệnh 2-4 ngày, các triệu chứng kéo dài khoảng 5-7 ngày.

• triệu chứng: ho, sổ mũi, đau họng, đau đầu, đau cơ, thở nhanh, tiêu chảy, giảm độ bão hoà oxy, và tổn thương nhiều cơ quan
• các biến chứng: suy hô hấp cấp, rối loạn nhịp tim, tổn thương tim cấp, thuyên tắc phổi.

1. Sốt do nhiễm trùng da và mô mềm

• có nhiều biểu hiện như sốt, tổn thương diễn tiến nhanh, bọng nước
• viêm mô tế bào: đau tăng lên, đỏ, có thể sốt và nổi hạch.

1. Sốt do đường tiêu hoá.

• Tiêu chảy do vi khuẩn đặc trưng bởi sốt, đi ỉa nhiều lần, lẫn máu tươi.

Cận lâm sàng cho bệnh nhiễm trùng có tiêu điểm rõ.

• Đưa ra các cận lâm sàng ban đầu.

  • Xét nghiệm cần đối với sốt không có tiêu điểm:
    1. Xét nghiệm cơ bản:
       • CTM:
         • Hct
         • Bạch cầu tăng
         • Giảm bạch cầu: SXH
         • Tăng Lympho: ricketsia, nhiễm virus
         • Giảm tiểu cầu gặp trong hầu hết các bệnh nhiễm trùng không rõ tiêu điểm, do đó giá trị phân biệt ít có giá trị.
           • Giảm tiểu cầu + lách to —> gợi ý sốt rét.
           • Giảm tiểu cầu + chảy máu —> gợi ý sxhd, sxh do virus.
         • Tăng bạch cầu ái toan: giun chỉ, bệnh sán máng cấp tính, hội chứng Loeffler
         • Xét nghiệm phết máu ngoại vi: các bệnh sốt rét, borreliosis, bệnh giun chỉ, bệnh trypanosomia cấp. Độ nặng của sốt rét tương quan với số lượng KST.
         • Xét nghiệm nước tiểu: có thể nhiễm trùng tiểu không có triệu chứng khu trú. Protein niệu và tiểu máu có thể gặp trong nhiễm leptospirosis, tiểu Hemoglobin có thể gặp trong sốt rét nặng.
         • Xét nghiệm sinh hoá: đánh giá chức năng gan thận, hội chứng phổi thận
         • Men gan tăng trong các bệnh cấp tính không có vị trí nhiễm trùng, nên không có giá trị chẩn đoán.
         • Bilirubin tăng cao giúp phân biệt sốt xuất huyết và sốt rét.
         • sự tăng của bilirubin + tăng vừa men gan + tăng cpk (creatinin phosphokinase) —> gợi ý nhiễm leptospirosis.
         • Chức năng thận:
         • Hình ảnh học:
         • thực hiện khi bệnh nhân có thở nhanh
         • trong sốt phát ban: viêm phổi có liên quan phổ biến nhất,
         • Siêu âm bụng: thực hiện trong bệnh nặng, vàng da, shock, đau bụng, hoặc sốt dai dẳng không rõ nguyên nhân.
         • Viêm túi mật cấp tính không do sỏi và viêm tuỵ cấp được báo cáo trong tất cả các nguyên nhân của các bệnh nhiễm trùng không có tiêu điểm.

Các liều thuốc sử dụng trong điều trị nhiễm trùng