[Note] Chẩn đoán và quản lý bệnh nhân COPD theo GOLD 2024 giai đoạn ổn định

 1. Bệnh nhân này có COPD không?

a. Bệnh sử:

- Tiếp xúc không khí độc hại thường xuyên?

- Nam, >40 tuổi?

- Tiền căn bệnh: hen phế quản, viêm phế quản co thắt, nhiễm trùng hô hấp tái đị tái lại, di chứng lao phổi 

- Ho khan, ho đàm kéo dài , hầu hết các ngày? (loại trừ ho này do lao, giãn phế quản)

- Khó thở, chủ yếu khi thở ra, lúc đầu thì khó thở khi gắng sức, nhưng về sau thì trở nên tăng khó thở hơn. Các mô tả:  “phải gắng sức để thở”, “khó thở, nặng ngực”, “cảm giâ c thiếu không khí, hụt hơi” hôặc “thở hổn hển”, thở khò khè.

b. Khám:

- Giai đoạn sớm: không có bất thường

- Giai đoạn nặng lên: rì rào phế nang giảm, ran rít, ran ngáy

- Giai đoạn muộn: suy hô hấp mạn tính "tím môi, tím đầu chi, thở nhanh, co kéo, suy tim phải"

Nếu có từ 3 câu trả lời có=> giới thiệu đến cơ sở có máy đo chức năng hô hấp.

c. Đo chức năng hô hấp:

- Yêu cầu: BN ngưng thuốc dãn phế quản 4-6h đối với loại tác dụng ngắn (SAMA+SABA), ngưng thuốc dãn phế quản tác dụng dài 12-24h.

- Chẩn đoán xác định khi: thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn sau test đáp ứng thuốc dãn phế quản: FEV1/FVC <70%

+ Thông thường bệnh nhân BPTNMT sẽ không đáp ứng hoặc đáp ứng kém với test đáp ứng với thuốc giãn phế quản (chỉ số FEV1 tăng < 12% và hoặc < 200ml)

+ Lưu ý: test đáp ứng với thuốc dãn phế quản dương tính cũng không loại trừ để chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính sang chẩn đoán hen phế quản.

1. XQ ngực: thực hiện trước khi đo chức năng hô hấp để loại trừ các bệnh hô hấp lây nhiễm như lao, viêm phổi, cũng như phát hiện các bệnh về phổi, các đặc điểm điển hình của COPD, ở giai đoạn sớm XQ không phát hiện bất thường cũng là điều bình thường.

2. CLVT: phát hiện các bệnh đồng mắc với COPD như khối u,...

3. Điện tâm đồ: Ở giai đoạn muộn có thể thấy dấu hiệu tăng áp lực động mạch phổi và dày nhĩ phải

" P cao nhọn đối xứng (>2.5 mm), trục phải (>110 độ), dày thất phải (R/S ở V6 <1) "

4. Siêu âm tim: tăng áp động mạch phổi.

5. KMĐM: ở tất cả bệnh nhân có dấu hiệu suy hô hấp hoặc suy tim phải để đánh giá mức độ và phân loại suy hô hấp -> hỗ trợ thở oxy kéo dài hoặc thở máy không xâm lấn tại nhà.

d. Chẩn đoán phân biệt:

- Lao phổi: ho (khan/đờm), sốt nhẹ về chiều, sụt cân; XQ: có dấu hiệu tổn thương ở đỉnh phổi. Xét nghiệm đờm hoặc dịch rửa phế quản: nhuộm huỳnh quang thấy trực khuẩn kháng toan-cồn, hoặc Xpert MTB/RIF có vi khuẩn lao, hoặc thấy trực khuẩn lao khi nuôi cấy trên môi trường lỏng MGIT.

- Giãn phế quản: ho khạc đờm tái đi tái lại, đờm đục hoặc đờm mủ nhiều, nghe phổi có ran nổ, ran ẩm khu trú vùng tổn thương. Chụp cắt lớp vi tính ngực độ phân giải cao: thấy hình ảnh giãn phế quản.

- Suy tim ứ huyết: tiền sử tăng huyết áp, bệnh lý van tim; X-quang phổi: bóng tim to, có thể có dấu hiệu phù phổi, đo chức năng hô hấp: rối loạn thông khí hạn chế, không có tắc nghẽn, xét nghiệm pro-BNP tăng, suy tim có giảm chức năng tâm thu thất trái.

- Viêm toàn tiểu phế quản lan tỏa (hội chứng xoang phế quản): gặp ở cả 2 giới, hầu hết nam giới không hút thuốc, có viêm mũi xoang mạn tính. X-quang phổi và chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao: nhiều nốt mờ nhỏ lan tỏa dạng trung tâm tiểu thùy và ứ khí.

- Hen phế quản (xem chi tiết bảng 1.2).

2. Đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính:

- Giai doạn tắc nghẽn:

- Đánh giá triệu chứng và ảnh hưởng của bệnh: mMRC, CAT.

- Đánh giá nguy cơ đợt cấp: 

• Nguy cơ thấp:  0-1 đợt cấp trong năm không cần nhập viện.
• Nguy cơ cao: >=2 đợt cấp/năm mức TB hoặc >=1 đợt cấp nặng nhập viện/năm

=> Phân theo nhóm:

Nhóm A: nguy cơ thấp, ít triệu chứng

Nhóm B: nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng

Nhóm C: nguy cơ cao.

Bệnh nhân được chẩn đoán, ví dụ: COPD GOLD 4, nhóm E

3. Quản lý bệnh nhân như thế nào?

a. Biện pháp không dùng thuốc

- Ngưng tiếp xúc với các yếu tố gây bệnh

- Cai thuốc lá:

+ Một số thuốc hỗ trợ cai thuốc lá: Nicotine, bupropion, varenicline.

- Chủng ngừa: cúm, phế cầu, RSV, zona,...

- Vệ sinh mũi họng thường xuyên

- Giữ ấm cổ ngực vào mùa lạnh

- Kiểm soát các bệnh đồng mắc.

b. Biện pháp dùng thuốc:

CHỌN LỰA THUỐC:

1. Lựa chọn thuốc khởi trị ban đầu: 

- Thuốc cắt cơn (SABA/SAMA hoặc SABA+SAMA) cần phải kê theo ở bất kỳ nhóm nào để dùng khi có khó thở.

- Thuốc điều trị duy trì cho bệnh nhân chưa từng điều trị duy trì trước đó

Bệnh nhân nhóm A:

- SABA hoặc (SABA+SAMA) hoặc LABA hoặc LAMA dạng hít. Chỉ dùng dạng uống nếu dạng hít không có sẵn do thời gian khởi phát và hiệu quả kém hơn.

- Ưu tiên thuốc LABA hoặc LAMA hơn dạng ngắn trừ phi bệnh nhân hầu nhử không có khó thở.

Bệnh nhân nhóm B:

- Tối ưu: thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài. Khởi đầu bằng phối hợp cả LAMA + LABA

- Nếu không có sẵn dạng phối hợp có thể dùng LABA hoặc LAMA

- Nếu không có sẵn các thuốc trên, xem xét ICS/LABA khi bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi >300 tế bào/ul. Không khuyến cáo sử dụng ICS/LABA trong trường hợp có dãn phế quản, viêm phổi tái diễn, bạch cầu ái toan dưới 100 tế bào/ul, tiền sử có nhiễm lao

- Nếu bệnh nhân có đặc điểm hen nên có thành phần ICS trong điều trị.

Bệnh nhân nhóm E: 

- Dạng kết hợp LABA/LAMA là lựa chọn ưu tiên khởi trị.

- Ưu tiên bổ sung ICS vào dạng kết hợp LABA/LAMA nếu có bạch cầu ái toan >300 tế bào/ul cũng như những bệnh nhân có đặc điểm của hen.

- Không ủng hộ liệu pháp có chứa ICS ở bệnh nhân bị viêm phổi ít nhất 2 lần trong năm qua, giãn phế quản, lao phổi có di chứng mức độ trung bình đến nặng (tổn thương chiếm nhiều hơn 1 thuỳ phổi hoặc chiếm >25% diện tích toàn phổi)

Nếu bệnh nhân đáp ứng với điều trị ban đầu thì tiếp tục duy trì điều trị đó

Trước khi xem xét liệu có chuyển đổi điều trị thuốc cần:

- Xem xét: triệu chứng và nguy cơ đợt cấp

- Sự tuân thủ điều trị và sử dụng dụng cụ hít, nếu chưa tối ưu có thể thay đổi dụng cụ hít, thuốc khác nhưng cùng nhóm.

- Điều chỉnh thuốc:

+ Mục tiêu: giảm số đợt cấp, giảm khó thở, tăng khả năng gắng sức.,. Việc chuyển đổi này chủ yếu dựa vào ban đầu đang sử dụng thuốc gì, và từ đó điều chỉnh cho phù hợp.

Trường hợp bệnh nhân còn khó thở hoặc hạn chế gắng sức với LABA hoặc LAMA đơn liệu thì khuyến cáo dùng LABA/LAMA

- Nếu thêm thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài thứ 2 mà vẫn không cải thiện triệu chứng thì cân nhắc chuyển đổi dụng cụ hít hoặc hoạt chất thuốc cùng nhóm

- Nếu bệnh nhân đang được điều trị ICS/LABA: nâng bậc điều trị với ICS/LABA/LAMA. Chuyển ICS/LABA sang LABA/LAMA nếu chỉ định ICS ban đầu là không phù hợp.

Thuốc dãn phế quản tác dụng kéo dài dạng hít được khuyến cáo dùng đều đặn mỗi ngày để phòng nguaowf hoặc giảm triệu chứng, trong khi đó thuốc dãn phế quản tác dụng ngắn thì khuyến cáo để cắt cơn khi cần vì nguy cơ tác dụng phụ tăng  nếu sử dụng đồng thời cả 2 dạng này.

Trường hợp bệnh nhân vẫn còn đợt cấp sau khi đã điều trị theo phác đồ ban đầu và tối ưu các biện pháp điều trị khác

- BN đang dùng LABA hoặc LAMA đơn trị liệu => dùng kết hợp nếu bạch cầu ái toan dưới 300 tế bào/uL.

- Nếu bệnh nhân có bạch cầu ái toan >300 tế bào/uL thì cân nhắc nâng bậc lên dạng kết hợp ICS/LABA/LAMA.

- Nếu bệnh nhân đang điều trị LABA/LAMA: 

+ Nếu bạch cầu ái toan >100 nâng bậc vơi phác đồ ICS/LABA/LAMA

+ Nếu bạch cầu ái toan <100 thì thêm Roflumilast nếu bệnh nhân có FEV1 <50% hoặc triệu chứng viêm phế quản hoặc azithromycin nếu người bệnh từng hút thuốc

+ Nếu người bệnh đang điều trị dạng kết hợp ICS/LABA/LAMA có thể xem xét:

++ Thêm roflumilast với FEV1 <50% và viêm phế quản mạn tính

++ Thêm azithromycin cho người từng hút thuốc

++ Ngừng ICS nếu tác dụng phụ nghiêm trọng hoặc không hiệu quả sau 3 tháng điều trị. Tuy nhiên nếu bệnh nhân có bạch cầu ái toan >300 thì nếu ngừng thì nguy cơ nhiều đợt cấp hơn.

+ Bệnh nhân đang điều trị ICS/LABA vẫn còn đợt cấp

++ Nâng lên ICS/LABA/LAMA nếu bạch cầu ái toan >100, chuyển sang LABA/LAMA nếu <100

++ Nếu chủ yếu là khó thở thì chuyển sang LABA/LAMA