Báo Cáo Chuyên Sâu: Tiếp Cận Chẩn Đoán và Điều Trị Đau Bụng

Phần I: Tiếp Cận Ban Đầu và Đánh Giá Lâm Sàng Toàn Diện

Chương 1: Đánh Giá và Xử Trí Cấp Cứu Bệnh Nhân Đau Bụng Cấp

Tiếp cận một bệnh nhân đau bụng cấp tại khoa cấp cứu là một trong những thách thức lớn nhất trong y học lâm sàng. Nguyên nhân của đau bụng vô cùng đa dạng, từ các tình trạng lành tính tự giới hạn đến các bệnh lý ngoại khoa đe dọa tính mạng đòi hỏi can thiệp ngay lập tức.1 Do đó, mục tiêu hàng đầu của bác sĩ cấp cứu không phải là tìm ra chẩn đoán xác định ngay lập tức, mà là nhanh chóng phân tầng nguy cơ, nhận diện và ổn định các bệnh nhân có tình trạng không ổn định, và xác định xem cơn đau bụng này có khả năng cần can thiệp ngoại khoa hay không.1

1.1. Ưu tiên hàng đầu: Nhận biết và ổn định bệnh nhân không ổn định

Việc xác định một bệnh nhân đau bụng có "không ổn định" hay không là bước đi đầu tiên và quan trọng nhất. Đây là những trường hợp đau bụng có ảnh hưởng đến chức năng sống, biểu hiện qua các dấu hiệu của sốc (tụt huyết áp, mạch nhanh, da lạnh ẩm), suy hô hấp, rối loạn ý thức, hoặc các dấu hiệu của nhiễm trùng-nhiễm độc nặng.3

Dựa trên phác đồ của Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, các bước xử trí ngay lập tức đối với bệnh nhân không ổn định bao gồm 3:

• Đánh giá và theo dõi liên tục: Nhanh chóng mắc monitor để theo dõi các dấu hiệu sinh tồn như mạch, huyết áp, độ bão hòa oxy (SpO2​), và điện tâm đồ (ECG) tùy theo bệnh cảnh cụ thể.

• Thiết lập đường truyền tĩnh mạch: Đặt ngay một đường truyền tĩnh mạch. Nếu bệnh nhân có dấu hiệu sốc, cần thiết lập hai đường truyền tĩnh mạch ngoại vi cỡ lớn (ví dụ, kim luồn số 16G hoặc 18G) để đảm bảo khả năng bù dịch và truyền thuốc nhanh chóng.

• Cho bệnh nhân nhịn ăn: Nếu có bất kỳ nghi ngờ nào về một nguyên nhân ngoại khoa, bệnh nhân phải được cho nhịn ăn uống hoàn toàn (Nil Per Os - NPO) để chuẩn bị cho khả năng phẫu thuật.

• Lấy mẫu xét nghiệm: Thực hiện lấy máu để làm các xét nghiệm cơ bản, bao gồm công thức máu, các xét nghiệm đông máu, và các xét nghiệm cần thiết khác cho phẫu thuật.

• Các can thiệp khác:

• Đặt ống thông mũi-dạ dày để dẫn lưu nếu bụng chướng nhiều hoặc bệnh nhân nôn ói liên tục, đồng thời theo dõi tính chất và số lượng dịch dạ dày.

• Hạn chế tối đa việc di chuyển bệnh nhân. Ưu tiên thực hiện các thăm dò tại giường như siêu âm tại giường (Point-of-care ultrasound - POCUS) nếu có thể.

• Một điểm quan trọng thường bị bỏ qua trong thực hành là cần lưu ý phát hiện và xử trí sớm hội chứng khoang bụng cấp, một biến chứng gây tử vong do tăng áp lực trong ổ bụng.3 Tình trạng này có thể là hậu quả thứ phát của nhiều bệnh lý đau bụng cấp nặng như viêm tụy cấp hoại tử, xuất huyết sau phúc mạc, hoặc chấn thương bụng. Việc không nhận biết và giải áp kịp thời (ví dụ, bằng cách theo dõi áp lực bàng quang ở những bệnh nhân nặng, bụng chướng căng) sẽ dẫn đến suy đa cơ quan và tử vong.

1.2. Dấu hiệu "Cờ Đỏ" (Red Flags) trong Đau Bụng

Trong quá trình đánh giá, bác sĩ lâm sàng phải luôn tìm kiếm các dấu hiệu "cờ đỏ". Đây là những triệu chứng hoặc dấu hiệu cảnh báo khả năng tồn tại một bệnh lý nghiêm trọng, cần được ưu tiên đánh giá và can thiệp.6 Các dấu hiệu này bao gồm:

• Toàn thân: Sốt, vẻ mặt nhiễm trùng, lơ mơ, hoặc các dấu hiệu sốc.5

• Tính chất đau: Đau khởi phát đột ngột, dữ dội như "dao đâm" (gợi ý thủng tạng rỗng, phình động mạch chủ vỡ), hoặc đau không tương xứng với các dấu hiệu khám thực thể (một dấu hiệu kinh điển của thiếu máu mạc treo ruột).5

• Triệu chứng tiêu hóa: Nôn ói liên tục, đặc biệt là nôn ra mật hoặc máu, tiêu phân đen hoặc máu đỏ tươi, bí trung đại tiện hoàn toàn.6

• Dấu hiệu khám thực thể: Bụng chướng căng, đề kháng thành bụng, co cứng thành bụng, hoặc cảm ứng phúc mạc.3

• Các dấu hiệu khác: Vàng da, sụt cân không giải thích được, hoặc đau bụng ở phụ nữ có khả năng mang thai.6

1.3. Vấn đề Giảm Đau trong Cấp Cứu

Một quan niệm cũ cho rằng việc sử dụng thuốc giảm đau sớm cho bệnh nhân đau bụng cấp sẽ làm lu mờ các triệu chứng, gây khó khăn cho việc chẩn đoán, đặc biệt là chẩn đoán các bệnh lý ngoại khoa. Tuy nhiên, các bằng chứng và hướng dẫn thực hành hiện đại đã hoàn toàn bác bỏ quan niệm này.1

Việc giảm đau đầy đủ và kịp thời (ví dụ, khi bệnh nhân đánh giá mức độ đau từ 4/10 trở lên theo thang điểm VAS) không những mang lại lợi ích nhân đạo mà còn thực sự hỗ trợ quá trình chẩn đoán.1 Khi bệnh nhân bớt đau, họ sẽ hợp tác tốt hơn trong quá trình thăm khám, giúp bác sĩ đánh giá các dấu hiệu thực thể một cách chính xác hơn.

Cách tiếp cận này không phải là một hành động đơn thuần mà là một phép thử chẩn đoán. Phản ứng của bệnh nhân với thuốc giảm đau cung cấp thêm thông tin lâm sàng có giá trị. Một cơn đau do viêm phúc mạc thực sự sẽ không biến mất hoàn toàn với liều giảm đau thông thường; sự khó chịu và các dấu hiệu thực thể như phản ứng dội sẽ vẫn còn khi thăm khám lại. Ngược lại, một cơn đau chức năng hoặc do co thắt đơn thuần có thể thuyên giảm đáng kể. Do đó, việc giảm đau không phải là điểm kết thúc của quá trình đánh giá, mà là một công cụ chẩn đoán động, giúp phân tầng mức độ nghiêm trọng của bệnh.

Lựa chọn thuốc giảm đau cần dựa trên cơ chế sinh lý bệnh của cơn đau được nghi ngờ 3:

• Đau do co thắt (đau tạng): Các thuốc kháng co thắt như hyoscine butylbromide (Buscopan), drotaverine (Nospa), hoặc atropine có thể hiệu quả.

• Đau do kích thích thành bụng (đau thành): Các thuốc giảm đau trung ương và ngoại vi như Paracetamol (Perfalgan, Efferalgan) là lựa chọn đầu tay.

• Đau dữ dội hoặc đau phối hợp: Có thể cần phối hợp nhiều loại thuốc hoặc sử dụng các thuốc giảm đau mạnh hơn như các dẫn xuất của opioid (ví dụ: Morphin), nhưng cần được sử dụng một cách thận trọng và theo dõi chặt chẽ.

Chương 2: Khai Thác Bệnh Sử - Nghệ Thuật và Khoa Học

Bệnh sử là công cụ chẩn đoán mạnh mẽ và hữu ích nhất mà một bác sĩ lâm sàng có được khi tiếp cận bệnh nhân đau bụng.6 Một bệnh sử được khai thác kỹ lưỡng, có hệ thống thường có thể gợi ý chẩn đoán trong phần lớn các trường hợp, ngay cả trước khi thực hiện bất kỳ xét nghiệm nào.

2.1. Phân tích cơn đau theo khung PQRST/OPQRST và các thuộc tính khác

Để đảm bảo không bỏ sót thông tin quan trọng, việc khai thác bệnh sử đau bụng nên tuân theo một khung cấu trúc. Khung OPQRST (Onset, Palliating/Provoking factors, Quality, Radiation, Severity, Timing) là một công cụ hữu ích.

• Onset (Khởi phát): Thời điểm và cách thức cơn đau bắt đầu là một manh mối cực kỳ quan trọng.9

• Đột ngột (Sudden onset): Xảy ra trong vòng vài giây, bệnh nhân có thể nhớ chính xác thời điểm và hoạt động lúc đau bắt đầu. Thường liên quan đến các biến cố như thủng tạng rỗng (loét dạ dày, túi thừa), vỡ thai ngoài tử cung, nhồi máu mạc treo, hoặc phình động mạch chủ vỡ.

• Nhanh (Rapid onset): Phát triển trong vài phút đến một giờ. Đặc trưng cho các tình trạng như viêm túi mật cấp, viêm tụy cấp, tắc ruột, sỏi niệu quản.

• Từ từ (Gradual onset): Cơn đau tăng dần trong nhiều giờ hoặc nhiều ngày. Bệnh nhân thường không nhớ rõ thời điểm khởi phát. Thường gặp trong viêm ruột thừa, viêm túi thừa, các khối u, hoặc các quá trình viêm mạn tính.

• Progression & Migration (Diễn tiến & Hướng lan): Cơn đau có thay đổi vị trí không?.9 Sự di chuyển của cơn đau là một dấu hiệu động học có giá trị. Ví dụ kinh điển là cơn đau của viêm ruột thừa, ban đầu là cảm giác đau mơ hồ vùng thượng vị hoặc quanh rốn (đau tạng), sau đó vài giờ khu trú lại ở hố chậu phải (đau thành).9 Tương tự, dịch dạ dày từ một ổ loét tá tràng bị thủng có thể chảy dọc theo rãnh đại tràng phải, gây ra cơn đau bắt đầu ở thượng vị và sau đó di chuyển xuống hố chậu phải.9

• Character/Quality (Tính chất): Cảm giác đau như thế nào?.1

• Đau quặn (Colicky): Từng cơn, tăng lên rồi giảm xuống, giữa các cơn có thể hết đau hoàn toàn. Điển hình cho tắc nghẽn các tạng rỗng như ruột (tắc ruột) hoặc đường mật/niệu quản (sỏi mật, sỏi thận).

• Đau liên tục, nhói như dao đâm (Sharp, constant): Gợi ý một quá trình viêm phúc mạc hoặc thiếu máu cục bộ.

• Đau bỏng rát (Burning): Thường liên quan đến loét dạ dày hoặc bệnh trào ngược dạ dày-thực quản (GERD).

• Đau âm ỉ (Dull, aching): Thường là đặc điểm của đau tạng hoặc các quá trình viêm giai đoạn sớm.

• Radiation (Hướng lan): Cơn đau có lan đi đâu không?.5 Hướng lan của cơn đau thường theo đường đi của các dây thần kinh.

• Đau hạ sườn phải lan lên vai phải hoặc sau lưng: Bệnh lý đường mật.

• Đau thượng vị lan xuyên ra sau lưng: Viêm tụy.

• Đau vùng hông lưng lan xuống bẹn và cơ quan sinh dục: Sỏi niệu quản.

• Associated Symptoms (Triệu chứng đi kèm): Các triệu chứng khác đi kèm với cơn đau là những mảnh ghép quan trọng của bức tranh chẩn đoán.4

• Nôn ói: Nôn ói xuất hiện trước cơn đau và kèm theo tiêu chảy thường gợi ý viêm dạ dày-ruột. Nôn ói xuất hiện muộn sau cơn đau, kèm theo chướng bụng và bí trung đại tiện là dấu hiệu của tắc ruột.5

• Sốt: Có thể chỉ điểm một quá trình viêm hoặc nhiễm trùng.

• Thay đổi thói quen đi cầu: Tiêu chảy, táo bón, hoặc phân có máu/nhầy.

• Triệu chứng tiết niệu: Tiểu buốt, tiểu rắt, tiểu máu.

• Ở phụ nữ: Cần khai thác kỹ tiền sử kinh nguyệt, khả năng mang thai, đau khi giao hợp, hoặc các triệu chứng phụ khoa khác.4

• Timing/Triggers/Alleviating factors (Thời gian/Yếu tố khởi phát/Yếu tố giảm đau):

• Đau liên quan đến bữa ăn: Đau tăng sau ăn no (loét dạ dày, viêm tụy), đau giảm khi ăn (loét tá tràng).4

• Tư thế giảm đau: Nằm yên, co chân vào bụng (viêm phúc mạc), chổng mông (giun chui ống mật).13 Đau tăng khi cử động, ho hoặc hắt hơi là dấu hiệu của kích thích phúc mạc.5

2.2. Sinh lý bệnh học của đau bụng: Nền tảng của Biện luận

Hiểu rõ cơ chế sinh lý bệnh của các loại đau bụng khác nhau là chìa khóa để diễn giải chính xác các triệu chứng mà bệnh nhân mô tả. Có ba loại đau bụng chính 1:

Bảng 2: So Sánh Đặc Điểm Đau Tạng, Đau Thành và Đau Quy Chiếu

Nguồn: Tổng hợp từ 1

Việc hiểu rõ các cơ chế này không chỉ là lý thuyết suông. Sự chuyển đổi từ một cơn đau tạng mơ hồ sang một cơn đau thành khu trú là một dấu hiệu động học cực kỳ có giá trị. Nó báo hiệu quá trình bệnh lý (thường là viêm) đã tiến triển từ bên trong tạng, xuyên qua các lớp và lan đến phúc mạc thành. Diễn tiến kinh điển của viêm ruột thừa, từ đau quanh rốn (kích thích tạng) đến đau hố chậu phải (kích thích phúc mạc thành), là một ví dụ hoàn hảo.9 Việc nhận ra sự thay đổi này trong bệnh sử của bệnh nhân thường quan trọng hơn một điểm đau đơn lẻ tại một thời điểm, vì nó cho thấy một quá trình bệnh lý đang tiến triển và có khả năng cần can thiệp ngoại khoa.

Chương 3: Thăm Khám Thực Thể - Tìm Kiếm Dấu Hiệu Khách Quan

Thăm khám thực thể là bước tiếp theo để xác nhận các nghi ngờ từ bệnh sử và tìm kiếm các dấu hiệu khách quan của bệnh lý. Một cuộc khám bụng toàn diện, nhẹ nhàng và có hệ thống là điều cần thiết.

3.1. Quy trình khám bụng chuẩn: Nhìn - Nghe - Gõ - Sờ

Quy trình khám bụng nên được thực hiện theo thứ tự Nhìn, Nghe, Gõ, và Sờ để tránh làm thay đổi nhu động ruột trước khi nghe.15 Bệnh nhân nên được yêu cầu nằm ngửa, hai tay xuôi theo thân, bộc lộ toàn bộ vùng bụng từ mũi ức đến xương mu.

• Nhìn: Quan sát tổng thể bệnh nhân và ổ bụng.15

• Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm yên bất động, sợ cử động gợi ý viêm phúc mạc. Bệnh nhân quằn quại, không thể nằm yên gợi ý cơn đau quặn do sỏi hoặc thiếu máu mạc treo.10

• Hình dạng bụng: Bụng có chướng đều (tắc ruột, liệt ruột) hay chướng khu trú không? Có sẹo mổ cũ không (manh mối của tắc ruột do dính)?

• Các dấu hiệu đặc hiệu: Dấu rắn bò (quai ruột nổi lên và di chuyển dưới da thành bụng trong tắc ruột cơ học), tuần hoàn bàng hệ (tăng áp lực tĩnh mạch cửa), các vết bầm máu quanh rốn (dấu Cullen) hoặc ở hông lưng (dấu Grey-Turner) trong viêm tụy cấp hoại tử xuất huyết.

• Nghe: Sử dụng ống nghe đặt nhẹ nhàng lên thành bụng.15

• Nhu động ruột: Bình thường, nhu động ruột nghe được khoảng 5-34 lần/phút. Nhu động ruột tăng (borborygmi) có thể gặp trong viêm dạ dày-ruột hoặc giai đoạn sớm của tắc ruột cơ học. Nhu động ruột giảm hoặc mất hoàn toàn ("bụng im lặng") là một dấu hiệu đáng lo ngại, gợi ý liệt ruột hoặc viêm phúc mạc giai đoạn muộn.

• Các tiếng bất thường: Tiếng óc ách lúc đói (khi lắc nhẹ hông bệnh nhân) gợi ý hẹp môn vị.16 Tiếng thổi động mạch có thể nghe được ở các bệnh nhân có phình hoặc hẹp động mạch chủ bụng, động mạch thận.

• Gõ: Một kỹ thuật nhẹ nhàng nhưng cung cấp nhiều thông tin.16

• Gõ để xác định sự phân bố của hơi và dịch. Gõ vang khắp bụng cho thấy chướng hơi. Gõ đục ở các vùng thấp cho thấy có dịch tự do trong ổ bụng (cổ trướng).

• Mất vùng đục trước gan: Đây là dấu hiệu kinh điển của thủng tạng rỗng, do hơi tự do từ đường tiêu hóa thoát ra và chen vào giữa gan và thành bụng, làm mất đi vùng đục bình thường của gan.

• Gõ cũng có thể giúp xác định ranh giới của các tạng đặc bị to ra như gan hoặc lách, hoặc một khối u lớn.

• Sờ: Được coi là kỹ thuật quan trọng nhất trong khám bụng.19

• Nguyên tắc: Luôn bắt đầu sờ từ vùng ít đau nhất và di chuyển dần đến vùng đau nhất để tránh gây co cứng cơ toàn bộ và làm mất sự hợp tác của bệnh nhân.16 Sờ từ nông đến sâu. Yêu cầu bệnh nhân thở đều, hít sâu và thở ra chậm để làm mềm thành bụng.

• Tìm kiếm:

• Điểm đau khu trú: Xác định vị trí đau tối đa.

• Phản ứng thành bụng (Voluntary Guarding): Sự co cơ chủ động của bệnh nhân khi bị ấn đau.

• Co cứng thành bụng (Involuntary Guarding / Rigidity): Sự co cứng không chủ ý của các cơ thành bụng, một phản xạ do kích thích phúc mạc. Thành bụng cứng như gỗ và không mềm ra ngay cả khi bệnh nhân thở ra. Đây là một dấu hiệu rất đáng tin cậy của viêm phúc mạc.

• Phản ứng dội (Rebound Tenderness): Đau xuất hiện hoặc tăng lên khi thầy thuốc đột ngột bỏ tay ra sau khi ấn sâu. Đây cũng là một dấu hiệu của kích thích phúc mạc.

• Một kỹ năng khám tinh tế nhưng cực kỳ quan trọng là khả năng phân biệt giữa phản ứng thành bụng và co cứng thành bụng. Phản ứng thành bụng là sự co cơ có ý thức của bệnh nhân do đau hoặc lo lắng và có thể giảm bớt khi bệnh nhân được yêu cầu hít thở sâu hoặc bị phân tâm bằng cách trò chuyện.16 Ngược lại, co cứng thành bụng là một phản xạ không chủ ý, thành bụng cứng liên tục và không thay đổi theo nhịp thở. Việc phân biệt được hai dấu hiệu này giúp xác định chắc chắn hơn sự hiện diện của viêm phúc mạc, một cấp cứu ngoại khoa tuyệt đối.10

3.2. Các Nghiệm Pháp và Dấu Hiệu Kinh Điển

Một số nghiệm pháp lâm sàng đặc hiệu có thể giúp củng cố chẩn đoán:

• Dấu hiệu Murphy: Dùng để kiểm tra viêm túi mật cấp. Thầy thuốc đặt các ngón tay dưới bờ sườn phải của bệnh nhân (vị trí túi mật) và yêu cầu bệnh nhân hít vào sâu. Nếu bệnh nhân đột ngột ngưng thở do đau chói, dấu hiệu Murphy dương tính.18

• Dấu hiệu Rovsing: Dùng trong chẩn đoán viêm ruột thừa. Ấn sâu và từ từ vào hố chậu trái, bệnh nhân cảm thấy đau ở hố chậu phải. Cơ chế là do hơi trong khung đại tràng bị đẩy ngược lại, làm căng manh tràng và kích thích ruột thừa viêm.20

• Dấu hiệu cơ thắt lưng chậu (Psoas sign): Bệnh nhân nằm nghiêng trái, thầy thuốc duỗi thụ động đùi phải của bệnh nhân ra sau. Nếu đau, dấu hiệu dương tính, gợi ý ruột thừa viêm nằm ở vị trí sau manh tràng và kích thích cơ thắt lưng chậu.20

• Dấu hiệu sóng vỗ (Fluid wave): Dùng để phát hiện cổ trướng mức độ trung bình đến nhiều. Một người phụ đặt cạnh bàn tay ở đường giữa bụng bệnh nhân để chặn sự lan truyền của sóng qua lớp mỡ. Thầy thuốc dùng một tay vỗ nhẹ vào một bên hông và cảm nhận sóng dịch dội vào lòng bàn tay đặt ở bên hông đối diện.18

• Dấu hiệu bập bềnh thận: Dùng để xác định thận to. Một tay đặt ở vùng hông lưng, tay kia đặt ở phía trên bụng. Tay ở phía sau hất nhẹ lên, nếu thận to, tay ở phía trước sẽ cảm nhận được khối u chạm vào.18

3.3. Khám các cơ quan liên quan

Đau bụng không phải lúc nào cũng xuất phát từ các tạng trong ổ bụng. Việc thăm khám toàn diện là rất quan trọng.

• Thăm trực tràng và âm đạo: Là một phần không thể thiếu của quy trình khám đau bụng, đặc biệt là đau bụng dưới.3 Thăm trực tràng có thể phát hiện khối u, phân cứng do táo bón, hoặc máu. Ở phụ nữ, thăm âm đạo giúp đánh giá các bệnh lý phụ khoa như viêm phần phụ, thai ngoài tử cung, u nang buồng trứng xoắn. Cảm giác đau chói ở túi cùng Douglas là một dấu hiệu của viêm phúc mạc vùng chậu.

• Khám các lỗ thoát vị: Kiểm tra kỹ vùng bẹn, đùi, rốn và các vết mổ cũ để tìm các khối thoát vị. Một khối thoát vị không đẩy vào được, căng và đau là dấu hiệu của thoát vị nghẹt, một cấp cứu ngoại khoa.3

• Khám tim và phổi: Ở bệnh nhân đau bụng trên, việc nghe tim và phổi là bắt buộc để loại trừ các nguyên nhân ngoài ổ bụng có thể giả dạng đau bụng như nhồi máu cơ tim thành dưới, viêm màng ngoài tim, viêm phổi thùy dưới, hoặc thuyên tắc phổi.2

Phần II: Biện Luận Chẩn Đoán và Cận Lâm Sàng

Chương 4: Khung Tư Duy Chẩn Đoán Phân Biệt Theo Vị Trí Đau

Sau khi đã thu thập đầy đủ thông tin từ bệnh sử và thăm khám lâm sàng, bước tiếp theo là tổng hợp các dữ liệu này để xây dựng một danh sách chẩn đoán phân biệt hợp lý. Cách tiếp cận hiệu quả và được sử dụng rộng rãi nhất là dựa trên vị trí đau của bệnh nhân.2 Ổ bụng thường được chia thành 9 vùng bởi hai đường ngang (một qua bờ dưới sườn, một qua hai gai chậu trước trên) và hai đường dọc (qua điểm giữa xương đòn).

4.1. Tiếp cận theo 9 vùng ổ bụng

Việc khu trú cơn đau vào một trong chín vùng giải phẫu giúp thu hẹp đáng kể danh sách các nguyên nhân tiềm tàng, vì mỗi vùng tương ứng với các cơ quan nội tạng nằm bên dưới nó.12

Dưới đây là bảng tóm tắt các chẩn đoán phân biệt thường gặp theo 9 vùng bụng, tổng hợp từ các hướng dẫn và tài liệu y văn trong và ngoài nước. Các bệnh lý được đánh dấu (*) là các tình trạng cấp cứu cần được nhận biết và xử trí khẩn cấp.

Bảng 1: Chẩn Đoán Phân Biệt Đau Bụng Cấp Theo 9 Vùng

Nguồn: Tổng hợp từ 1

4.2. Biện Luận Chẩn Đoán Các Hội Chứng Đau Thường Gặp

Mặc dù phân vùng là một công cụ mạnh mẽ, cần phải nhận thức được các cạm bẫy của nó. Đau bụng có thể xuất phát từ các cấu trúc ngoài ổ bụng, chẳng hạn như viêm phổi thùy dưới có thể gây đau hạ sườn, nhồi máu cơ tim có thể biểu hiện bằng đau thượng vị, và toan ceton do đái tháo đường có thể gây đau bụng lan tỏa.1 Hơn nữa, vị trí đau có thể không điển hình ở các đối tượng đặc biệt như người già, bệnh nhân suy giảm miễn dịch, hoặc phụ nữ mang thai. Ví dụ, viêm ruột thừa ở vị trí sau manh tràng có thể gây đau vùng hông lưng thay vì đau hố chậu phải điển hình.26 Do đó, khung tư duy theo vị trí chỉ nên được xem là điểm khởi đầu, không phải là điểm kết thúc của quá trình biện luận. Nó phải luôn được kết hợp với toàn bộ bệnh cảnh lâm sàng, các triệu chứng đi kèm và các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân.

• Đau vùng thượng vị: Đây là một "ngã tư" của nhiều hệ cơ quan. Chẩn đoán phân biệt cốt lõi bao gồm:

• Bệnh lý dạ dày-tá tràng: Viêm, loét là nguyên nhân phổ biến nhất, thường có liên quan đến bữa ăn, kèm ợ hơi, ợ chua.27

• Viêm tụy cấp: Thường đau dữ dội, khởi phát sau bữa ăn thịnh soạn hoặc uống nhiều rượu, lan ra sau lưng.30

• Bệnh lý đường mật: Viêm túi mật hoặc sỏi ống mật chủ có thể gây đau thượng vị hoặc lan từ hạ sườn phải sang.29

• Nguyên nhân tim mạch: Đây là nguyên nhân nguy hiểm nhất cần loại trừ. Nhồi máu cơ tim thành dưới có thể biểu hiện duy nhất bằng đau thượng vị, đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi, có đái tháo đường hoặc các yếu tố nguy cơ tim mạch khác. Do đó, việc đo ECG và men tim là bắt buộc ở những bệnh nhân này.1

• Đau hố chậu phải (HCP):

• Viêm ruột thừa cấp: Luôn là chẩn đoán hàng đầu phải được xem xét và loại trừ.26

• Nguyên nhân phụ khoa: Ở phụ nữ, đây là nhóm nguyên nhân quan trọng thứ hai. Cần loại trừ thai ngoài tử cung (một cấp cứu tối khẩn), xoắn buồng trứng, u nang buồng trứng biến chứng, và viêm phần phụ.33

• Nguyên nhân tiết niệu: Sỏi niệu quản phải có thể gây cơn đau quặn lan từ hông xuống HCP.

• Nguyên nhân đường ruột khác: Viêm hồi manh tràng (trong bệnh Crohn), viêm hạch mạc treo (thường ở trẻ em sau một đợt viêm họng hoặc nhiễm siêu vi).33

• Đau hố chậu trái (HCT):

• Ở người lớn tuổi, nguyên nhân phổ biến nhất là viêm túi thừa đại tràng sigma.1

• Các chẩn đoán phân biệt khác tương tự như đau HCP nhưng ở bên trái, bao gồm các bệnh lý phụ khoa, tiết niệu, và bệnh lý đại tràng khác (u, viêm).

Chương 5: Vai Trò và Diễn Giải Các Xét Nghiệm Cận Lâm Sàng

Các xét nghiệm cận lâm sàng không thay thế cho việc đánh giá lâm sàng mà đóng vai trò hỗ trợ, giúp xác nhận hoặc loại trừ các giả thuyết chẩn đoán, đánh giá mức độ nặng của bệnh và theo dõi diễn tiến. Việc lựa chọn xét nghiệm cần phải có mục tiêu và dựa trên định hướng từ lâm sàng.3

5.1. Các xét nghiệm huyết học và sinh hóa viêm

• Công thức máu (Complete Blood Count - CBC):

• Số lượng bạch cầu (WBC) tăng, đặc biệt là tăng tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính, là một dấu hiệu thường gặp của nhiễm trùng hoặc viêm. Tuy nhiên, nó không đặc hiệu và có thể bình thường trong giai đoạn sớm của bệnh (ví dụ, 12-24 giờ đầu của viêm ruột thừa) hoặc ở các đối tượng đặc biệt như người già, người suy giảm miễn dịch.38 Do đó, một công thức máu bình thường không thể loại trừ một bệnh lý ngoại khoa nghiêm trọng.25

• Protein phản ứng C (C-Reactive Protein - CRP):

• CRP là một protein pha cấp, được sản xuất bởi gan để đáp ứng với tình trạng viêm. Nó là một dấu hiệu viêm nhạy hơn WBC nhưng cũng không đặc hiệu.40

• CRP bắt đầu tăng sau khoảng 6-12 giờ kể từ khi có tác nhân gây viêm và đạt đỉnh sau khoảng 48 giờ. Điều này làm cho nó trở thành một dấu hiệu hữu ích để theo dõi diễn tiến của quá trình viêm.

• Một nghiên cứu cho thấy mức CRP > 100 mg/L có độ nhạy 94% và độ đặc hiệu 92% trong việc dự đoán một "bụng ngoại khoa cấp" cần can thiệp.40

• Trong bối cảnh nghi ngờ viêm ruột thừa, nếu bệnh nhân có triệu chứng kéo dài hơn 24 giờ mà CRP vẫn ở mức bình thường, giá trị tiên đoán âm của xét nghiệm này rất cao (97-100%), giúp loại trừ chẩn đoán một cách đáng tin cậy.41

• Tỷ lệ Bạch cầu trung tính/Lympho (Neutrophil-to-Lymphocyte Ratio - NLR):

• NLR là một dấu hiệu viêm mới nổi, có thể được tính toán dễ dàng từ kết quả công thức máu. Nó được xem là một chỉ số phản ánh sự cân bằng giữa đáp ứng viêm hệ thống (bạch cầu trung tính) và đáp ứng miễn dịch (lympho).

• Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng NLR có giá trị trong việc chẩn đoán và tiên lượng mức độ nặng của viêm ruột thừa cấp và các tình trạng viêm khác.42

5.2. Các xét nghiệm chuyên biệt cho tạng

• Amylase và Lipase:

• Đây là các men tụy, rất cần thiết trong chẩn đoán viêm tụy cấp. Lipase được xem là nhạy và đặc hiệu hơn Amylase.

• Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm tụy cấp yêu cầu nồng độ Amylase hoặc Lipase trong máu tăng ít nhất 3 lần giới hạn trên của mức bình thường.30

• Một số khuyến cáo lâm sàng cho rằng nên đo đồng thời cả Amylase và Lipase ở tất cả các bệnh nhân có đau vùng thượng vị để không bỏ sót chẩn đoán.25

• Xét nghiệm chức năng gan (Liver Function Tests - LFTs):

• LFTs là một bộ xét nghiệm bao gồm các men gan (AST, ALT), các men liên quan đến đường mật (ALP, GGT) và bilirubin. Việc diễn giải kết quả LFTs đòi hỏi phải nhận diện các mô hình tổn thương thay vì chỉ nhìn vào các giá trị riêng lẻ.43

• Mô hình tổn thương tế bào gan (Hepatocellular Pattern): Đặc trưng bởi sự tăng cao của AST và ALT không tương xứng (vượt trội hơn nhiều) so với sự tăng của ALP.

• Mô hình tắc mật (Cholestatic Pattern): Đặc trưng bởi sự tăng cao của ALP và GGT, thường kèm theo tăng bilirubin, không tương xứng so với sự tăng của AST và ALT.

• Chỉ số R (R ratio): Là một công cụ tính toán giúp lượng hóa và khách quan hóa mô hình tổn thương. Công thức được tính như sau: R=(ALT/ALTULN​)/(ALP/ALPULN​), trong đó ULN là giới hạn trên của mức bình thường (Upper Limit of Normal).

• R>5: Gợi ý tổn thương tế bào gan.

• R<2: Gợi ý tắc mật.

• R từ 2 đến 5: Gợi ý tổn thương hỗn hợp.
  Cách tiếp cận này tinh vi hơn nhiều so với việc chỉ kết luận "men gan tăng" và giúp định hướng chẩn đoán nguyên nhân một cách hiệu quả hơn.

5.3. Các xét nghiệm khác

• Tổng phân tích nước tiểu: Rất cần thiết để loại trừ các bệnh lý đường tiết niệu như nhiễm trùng tiểu (bạch cầu, nitrit dương tính) hoặc sỏi thận (hồng cầu vi thể).7

• Xét nghiệm β-hCG (nước tiểu hoặc máu): Đây là xét nghiệm bắt buộc ở tất cả phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ có đau bụng, bất kể tiền sử tình dục hay biện pháp tránh thai, để loại trừ khả năng mang thai và các biến chứng liên quan như thai ngoài tử cung.4

Giá trị thực sự của các xét nghiệm cận lâm sàng không nằm ở một kết quả đơn lẻ tại một thời điểm, mà nằm ở việc theo dõi xu hướng của chúng theo thời gian (ví dụ, CRP hoặc bạch cầu tăng dần) và việc kết hợp các kết quả với nhau và với bối cảnh lâm sàng. Một bác sĩ giỏi sẽ tư duy như một nhà điều tra, tìm kiếm các mẫu hình (patterns) thay vì chỉ phản ứng với các con số bất thường một cách riêng lẻ.

Chương 6: Chẩn Đoán Hình Ảnh trong Đau Bụng Cấp

Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò trung tâm trong việc đánh giá đau bụng cấp, giúp xác định nguyên nhân, đánh giá mức độ nặng và hướng dẫn điều trị. Tuy nhiên, việc lựa chọn phương pháp hình ảnh học phù hợp là rất quan trọng để tối đa hóa lợi ích chẩn đoán trong khi giảm thiểu chi phí và các nguy cơ tiềm ẩn.

6.1. X-quang bụng không chuẩn bị (Abdominal X-ray - AXR)

Trong quá khứ, AXR là một công cụ chẩn đoán hình ảnh thường quy cho đau bụng cấp. Tuy nhiên, với sự phát triển của siêu âm và CT scan, vai trò của nó hiện nay đã trở nên rất hạn chế.44 Chỉ định của AXR chỉ còn giới hạn trong một số ít trường hợp cụ thể 3:

• Nghi ngờ tắc ruột: Tìm kiếm hình ảnh các mức nước-hơi hoặc các quai ruột giãn.

• Nghi ngờ thủng tạng rỗng: Tìm kiếm hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành trên phim chụp bụng đứng hoặc tư thế nghiêng trái.

6.2. Siêu âm (Ultrasound - US)

Siêu âm là một công cụ chẩn đoán hình ảnh tuyến đầu vô giá trong nhiều bệnh cảnh đau bụng cấp.

• Ưu điểm: Không xâm lấn, không sử dụng bức xạ ion hóa, an toàn cho trẻ em và phụ nữ mang thai, chi phí tương đối thấp, sẵn có và có thể thực hiện tại giường bệnh.45

• Chỉ định chính:

• Đau hạ sườn phải: Là phương pháp lựa chọn hàng đầu để đánh giá bệnh lý gan và đường mật, đặc biệt là sỏi túi mật và viêm túi mật cấp.2

• Đau vùng chậu ở phụ nữ: Rất hiệu quả trong việc phát hiện các bệnh lý phụ khoa như u nang buồng trứng, xoắn buồng trứng, thai ngoài tử cung.

• Nghi ngờ bệnh lý hệ niệu: Có thể phát hiện sỏi thận, ứ nước thận.

• Ở trẻ em: Là lựa chọn đầu tay cho nghi ngờ viêm ruột thừa hoặc lồng ruột.

• Nhược điểm: Hiệu quả của siêu âm phụ thuộc rất nhiều vào kỹ năng và kinh nghiệm của người thực hiện. Kết quả có thể bị hạn chế ở những bệnh nhân béo phì hoặc có nhiều hơi trong đường ruột.30

6.3. Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography - CT)

CT scan là phương pháp hình ảnh học có độ chính xác cao nhất cho phần lớn các nguyên nhân gây đau bụng cấp ở người lớn.

• Ưu điểm: Cung cấp hình ảnh giải phẫu chi tiết của toàn bộ ổ bụng và sau phúc mạc, độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao trong việc chẩn đoán nhiều bệnh lý như viêm ruột thừa, viêm túi thừa, tắc ruột, áp xe, phình động mạch chủ và các bệnh lý mạch máu khác. Kết quả ít phụ thuộc vào người thực hiện hơn so với siêu âm.45

• Chỉ định chính:

• Đau bụng cấp không rõ nguyên nhân sau khi đánh giá lâm sàng và siêu âm ban đầu.

• Đau hố chậu trái hoặc phải ở người lớn (nghi ngờ viêm túi thừa, viêm ruột thừa không điển hình).

• Nghi ngờ các biến chứng như áp xe, thủng, hoặc thiếu máu cục bộ.

• Chấn thương bụng.

• Nhược điểm: Chi phí cao, phơi nhiễm với bức xạ ion hóa (một mối quan tâm đặc biệt ở bệnh nhân trẻ), và nguy cơ phản ứng dị ứng hoặc tổn thương thận do thuốc cản quang tĩnh mạch.37

6.4. So sánh hiệu quả US và CT: Hướng tới chiến lược chẩn đoán theo trình tự

Cuộc tranh luận "US hay CT" đang dần được thay thế bằng một câu hỏi tinh vi hơn: "Khi nào sử dụng US, khi nào sử dụng CT, và theo trình tự nào?". Các bằng chứng hiện tại ủng hộ mạnh mẽ một chiến lược chẩn đoán hình ảnh theo trình tự hoặc theo bệnh cảnh lâm sàng cụ thể.

Một tổng quan hệ thống lớn so sánh trực tiếp hai phương pháp này đã cho thấy CT có độ nhạy cao hơn đáng kể so với siêu âm trong chẩn đoán viêm ruột thừa (94% so với 76%) và viêm túi thừa (81% so với 61%). Tuy nhiên, đối với viêm túi mật, độ nhạy của cả hai phương pháp là tương đương (73%).45

Dựa trên những phát hiện này, một chiến lược tiếp cận hợp lý được đề xuất là "siêu âm trước" (ultrasound-first). Theo chiến lược này, siêu âm được thực hiện như phương tiện hình ảnh ban đầu. CT scan chỉ được thực hiện sau đó nếu kết quả siêu âm âm tính hoặc không thể đưa ra kết luận chẩn đoán rõ ràng, trong khi nghi ngờ lâm sàng vẫn còn cao. Một nghiên cứu đã chỉ ra rằng chiến lược này có thể làm giảm tới 51% số lượng ca cần chụp CT mà vẫn duy trì được độ nhạy chẩn đoán chung rất cao.49

Cách tiếp cận này tối ưu hóa việc sử dụng nguồn lực, giảm thiểu phơi nhiễm bức xạ không cần thiết cho bệnh nhân, và phản ánh một tư duy y khoa dựa trên bằng chứng, thay vì áp dụng một cách máy móc "chụp CT cho mọi trường hợp đau bụng". Việc lựa chọn phương pháp hình ảnh học không còn là một lựa chọn đơn lẻ mà đã trở thành một thuật toán chẩn đoán.

Bảng 3: Chỉ Định Hình Ảnh Học Ban Đầu Theo Vị Trí Đau và Bệnh Cảnh Nghi Ngờ

Nguồn: Tổng hợp từ 2

Phần III: Quản Lý Các Nguyên Nhân Đau Bụng Cụ Thể Theo Hướng Dẫn Dựa Trên Bằng Chứng

Chương 7: Viêm Ruột Thừa Cấp (VRT)

Viêm ruột thừa cấp là nguyên nhân ngoại khoa cấp cứu thường gặp nhất của đau bụng. Việc chẩn đoán và quản lý kịp thời là rất quan trọng để ngăn ngừa các biến chứng như thủng, viêm phúc mạc và áp xe.

7.1. Chẩn đoán

Chẩn đoán VRT dựa trên sự kết hợp của ba yếu tố: đánh giá lâm sàng, các thang điểm chẩn đoán, và chẩn đoán hình ảnh.

• Lâm sàng: Triệu chứng kinh điển bao gồm đau bụng khởi phát ở vùng thượng vị hoặc quanh rốn, sau đó di chuyển và khu trú ở hố chậu phải, kèm theo chán ăn, buồn nôn, và sốt nhẹ. Các dấu hiệu thực thể bao gồm ấn đau tại điểm McBurney, dấu hiệu Rovsing, và phản ứng thành bụng.20

• Thang điểm chẩn đoán: Các thang điểm như Alvarado score hay Appendicitis Inflammatory Response (AIR) score giúp khách quan hóa và phân tầng nguy cơ VRT. Hướng dẫn quốc gia Thụy Điển năm 2024 khuyến nghị sử dụng AIR score vì khả năng tái lập kết quả tốt ở mọi lứa tuổi.50 Việc sử dụng các thang điểm này giúp tối ưu hóa việc sử dụng các nguồn lực, giảm số ca nhập viện và chỉ định hình ảnh học không cần thiết.

• Chẩn đoán hình ảnh:

• Siêu âm: Là lựa chọn hình ảnh học đầu tiên, đặc biệt ở trẻ em và phụ nữ mang thai, do không có bức xạ ion hóa.50

• CT scan: Có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn siêu âm ở người lớn, đặc biệt hữu ích khi chẩn đoán không rõ ràng hoặc nghi ngờ biến chứng.50 CT liều thấp có cản quang cho độ chính xác tương đương CT liều chuẩn.

7.2. Điều trị

Trong nhiều thập kỷ, phẫu thuật cắt ruột thừa (appendectomy) được coi là tiêu chuẩn vàng duy nhất cho VRT. Tuy nhiên, các bằng chứng gần đây đã làm thay đổi mô hình điều trị này, đặc biệt đối với VRT không biến chứng.

• Phác đồ tại Việt Nam: Theo các phác đồ từ một số bệnh viện tại Việt Nam, phẫu thuật (mở hoặc nội soi) vẫn là phương pháp điều trị chính cho hầu hết các thể VRT, bao gồm VRT cấp chưa vỡ, VRT mủ, và VRT hoại tử. Điều trị bảo tồn bằng kháng sinh và hẹn mổ chương trình sau 3 tháng chỉ được chỉ định cho trường hợp "đám quánh ruột thừa" (một khối viêm dính khu trú).53

• Hướng dẫn quốc tế (WSES, Thụy Điển): Các hướng dẫn quốc tế hiện nay phân biệt rõ ràng cách tiếp cận giữa VRT không biến chứng và VRT có biến chứng.

• VRT có biến chứng (thủng, áp xe, viêm phúc mạc): Cần can thiệp khẩn cấp. Tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân và đặc điểm tổn thương, can thiệp có thể là phẫu thuật cắt ruột thừa hoặc dẫn lưu áp xe qua da kết hợp với điều trị kháng sinh mạnh.50

• VRT không biến chứng: Điều trị không phẫu thuật (Non-operative management - NOM) bằng kháng sinh đơn thuần đã được chứng minh là một lựa chọn an toàn và khả thi. Nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên và phân tích gộp lớn đã cho thấy NOM an toàn, ít tốn kém hơn và không có sự khác biệt về tỷ lệ biến chứng chung so với phẫu thuật.55 Tuy nhiên, NOM có một tỷ lệ thất bại (cần phẫu thuật trong lần nhập viện đầu) và tái phát sau 1 năm dao động từ 25-35%.55

Sự trỗi dậy của NOM trong VRT không biến chứng là một trong những thay đổi mô hình điều trị (paradigm shift) lớn nhất trong phẫu thuật cấp cứu trong thập kỷ qua. Nó thách thức quan điểm "viêm ruột thừa bắt buộc phải mổ" đã tồn tại hơn một thế kỷ. Sự khác biệt giữa các phác đồ thực hành tại Việt Nam 53 và các hướng dẫn quốc tế 50 cho thấy một sự chuyển dịch đang diễn ra trong y văn toàn cầu. Việc áp dụng NOM đòi hỏi sự thay đổi trong tư duy của cả bác sĩ và bệnh nhân. Nó nhấn mạnh tầm quan trọng của việc chẩn đoán hình ảnh chính xác để phân loại VRT (biến chứng hay không), và vai trò của việc ra quyết định chung (shared decision-making), trong đó bác sĩ phải thảo luận kỹ lưỡng với bệnh nhân về tỷ lệ thành công, nguy cơ tái phát, và các lựa chọn thay thế để bệnh nhân có thể chọn phương pháp điều trị phù hợp nhất với mong muốn của mình.

Chương 8: Viêm Túi Mật Cấp (VTMC)

VTMC là tình trạng viêm của túi mật, thường xảy ra do tắc nghẽn ống túi mật bởi sỏi mật. Hướng dẫn Tokyo (Tokyo Guidelines - TG) là bộ hướng dẫn dựa trên bằng chứng được công nhận và áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới để chuẩn hóa việc chẩn đoán và điều trị VTMC.

8.1. Chẩn đoán và Phân độ nặng theo Hướng dẫn Tokyo 2018 (TG18)

• Tiêu chuẩn chẩn đoán: Chẩn đoán xác định VTMC đòi hỏi sự kết hợp của các dấu hiệu từ ba nhóm 58:

• A. Dấu hiệu viêm tại chỗ: Dấu hiệu Murphy dương tính, hoặc đau/khối u/tăng cảm giác đau ở vùng hạ sườn phải.

• B. Dấu hiệu viêm toàn thân: Sốt, CRP tăng, hoặc số lượng bạch cầu tăng.

• C. Dấu hiệu hình ảnh học đặc trưng: Các dấu hiệu trên siêu âm như thành túi mật dày, có dịch quanh túi mật, sỏi kẹt ở cổ túi mật, hoặc dấu sonographic Murphy.

• Chẩn đoán nghi ngờ: Có 1 dấu hiệu ở nhóm A và 1 dấu hiệu ở nhóm B.

• Chẩn đoán xác định: Có 1 dấu hiệu ở nhóm A, 1 dấu hiệu ở nhóm B, và có dấu hiệu ở nhóm C.

• Phân độ nặng: Sau khi chẩn đoán, VTMC được phân thành 3 mức độ nặng để hướng dẫn điều trị 60:

• Độ I (Nhẹ - Mild): VTMC ở bệnh nhân khỏe mạnh, không có rối loạn chức năng cơ quan.

• Độ II (Trung bình - Moderate): VTMC kèm theo một trong các dấu hiệu: bạch cầu > 18,000/mm³, sờ thấy khối đau ở HSP, triệu chứng kéo dài > 72 giờ, hoặc có biểu hiện viêm tại chỗ rõ rệt (viêm phúc mạc mật, áp xe quanh túi mật, áp xe gan, viêm túi mật hoại tử, viêm túi mật sinh hơi).

• Độ III (Nặng - Severe): VTMC kèm theo rối loạn chức năng của ít nhất một hệ cơ quan (tim mạch, thần kinh, hô hấp, thận, gan, huyết học).

8.2. Phác đồ điều trị theo TG18

Nguyên tắc chung của TG18 là phẫu thuật nội soi cắt túi mật sớm (early laparoscopic cholecystectomy) là phương pháp điều trị tối ưu cho VTMC.58

• Điều trị ban đầu: Mọi bệnh nhân VTMC cần được điều trị hỗ trợ ban đầu bao gồm bù dịch, kháng sinh, và giảm đau.62

• VTMC Độ I (Nhẹ): Khuyến cáo phẫu thuật nội soi cắt túi mật sớm, ngay khi có thể sau chẩn đoán.

• VTMC Độ II (Trung bình): Cũng được khuyến cáo phẫu thuật nội soi cắt túi mật sớm. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân có tình trạng viêm tại chỗ nặng, phẫu thuật nên được thực hiện bởi các phẫu thuật viên có kinh nghiệm. Nếu không thể phẫu thuật sớm, có thể xem xét dẫn lưu túi mật khẩn cấp, sau đó phẫu thuật trì hoãn.60

• VTMC Độ III (Nặng): Ưu tiên hàng đầu là điều trị hồi sức tích cực để ổn định tình trạng suy cơ quan. Cần thực hiện dẫn lưu túi mật khẩn cấp (thường là qua da dưới hướng dẫn của siêu âm) để giải quyết nguồn nhiễm trùng. Phẫu thuật cắt túi mật sẽ được thực hiện theo chương trình sau khi tình trạng bệnh nhân đã cải thiện hoàn toàn (thường sau 2-3 tháng).60

Hướng dẫn Tokyo đã tạo ra một ngôn ngữ chung và một khung tiếp cận chuẩn hóa toàn cầu cho việc chẩn đoán và phân tầng nguy cơ VTMC. Tuy nhiên, việc áp dụng cứng nhắc các khuyến nghị, đặc biệt là "cắt túi mật sớm" cho tất cả các trường hợp Độ II, có thể là một thách thức trong thực hành lâm sàng. Điều này đòi hỏi một hệ thống phẫu thuật cấp cứu hoạt động hiệu quả 24/7 và các phẫu thuật viên có kinh nghiệm trong việc xử lý các ca mổ khó. Một nghiên cứu hồi cứu 58 cho thấy việc phẫu thuật muộn hơn 7 ngày ở nhóm Độ II vẫn mang lại kết quả lâm sàng chấp nhận được. Điều này cho thấy sự cần thiết của việc cá thể hóa điều trị, và quyết định cuối cùng về thời điểm phẫu thuật phải dựa trên sự cân bằng giữa tình trạng cụ thể của bệnh nhân, mức độ viêm, và nguồn lực sẵn có của cơ sở y tế.

Chương 9: Viêm Tụy Cấp (VTC)

VTC là một tình trạng viêm cấp tính của tuyến tụy, có thể dao động từ thể nhẹ, tự giới hạn đến thể nặng, hoại tử với tỷ lệ tử vong cao.

9.1. Chẩn đoán

Chẩn đoán VTC dựa trên tiêu chuẩn Atlanta sửa đổi, yêu cầu có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau 30:

1. Đau bụng kiểu VTC: Đau thượng vị dữ dội, khởi phát cấp tính, thường lan ra sau lưng.

2. Amylase hoặc Lipase máu tăng ≥ 3 lần giới hạn trên của mức bình thường.

3. Các dấu hiệu đặc trưng của VTC trên chẩn đoán hình ảnh (CT có cản quang, MRI, hoặc siêu âm bụng).

9.2. Quản lý theo Hướng dẫn của American College of Gastroenterology (ACG)

Các hướng dẫn của ACG tập trung vào các biện pháp điều trị hỗ trợ ban đầu, vốn là nền tảng trong quản lý VTC.31

• Bù dịch: Bù dịch qua đường tĩnh mạch một cách tích cực (moderately aggressive) là biện pháp can thiệp quan trọng nhất trong 72 giờ đầu. Khuyến cáo sử dụng dung dịch điện giải cân bằng như Lactated Ringer với tốc độ 5-10 mL/kg/giờ, điều chỉnh theo các chỉ số huyết động, lượng nước tiểu và BUN.

• Dinh dưỡng: Quan niệm cũ về việc cho bệnh nhân VTC nhịn ăn hoàn toàn (NPO) đã bị thay đổi.

• VTC thể nhẹ: Nên cho bệnh nhân ăn lại sớm bằng đường miệng (trong vòng 24-48 giờ) ngay khi các triệu chứng đau bụng và buồn nôn thuyên giảm. Chế độ ăn nên bắt đầu với thực phẩm ít béo, dạng rắn.

• VTC thể nặng: Nếu bệnh nhân không thể ăn bằng đường miệng, nên ưu tiên dinh dưỡng qua đường ruột (enteral nutrition) hơn là dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch (parenteral nutrition) để duy trì sự toàn vẹn của hàng rào niêm mạc ruột và giảm nguy cơ nhiễm trùng.

• Kháng sinh: Không có chỉ định dùng kháng sinh dự phòng ở những bệnh nhân VTC thể nặng nhưng không có bằng chứng nhiễm trùng. Kháng sinh chỉ được sử dụng khi có nhiễm trùng ngoài tụy (như viêm đường mật, nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng tiểu) hoặc khi có chẩn đoán xác định hoặc nghi ngờ cao về hoại tử tụy nhiễm trùng.

• Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP): ERCP không được khuyến cáo thực hiện thường quy ở bệnh nhân VTC. Chỉ định của ERCP chỉ giới hạn ở những bệnh nhân VTC do sỏi mật có kèm theo viêm đường mật cấp.

Chương 10: Loét Dạ Dày - Tá Tràng (LDD-TT)

LDD-TT là một bệnh lý phổ biến, với hai nguyên nhân chính là nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori (H. pylori) và sử dụng các thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs).

10.1. Phác đồ điều trị theo Bộ Y tế và các nguồn tham khảo

Nguyên tắc điều trị chung bao gồm việc loại bỏ các yếu tố gây bệnh (diệt H. pylori, ngưng NSAIDs), giảm các yếu tố tấn công (ức chế tiết acid), và tăng cường các yếu tố bảo vệ niêm mạc.63

• Các nhóm thuốc chính:

• Thuốc ức chế bơm proton (PPIs): Là nhóm thuốc ức chế tiết acid mạnh nhất và hiệu quả nhất, là nền tảng trong điều trị loét. Ví dụ: Omeprazole, Esomeprazole, Lansoprazole, Pantoprazole, Rabeprazole.63

• Thuốc kháng thụ thể H2: Ít hiệu quả hơn PPIs nhưng vẫn có vai trò. Ví dụ: Ranitidine, Famotidine.63

• Thuốc bảo vệ niêm mạc: Sucralfate tạo một lớp màng che phủ ổ loét. Bismuth có tác dụng diệt khuẩn H. pylori và bảo vệ niêm mạc.63

• Phác đồ diệt trừ H. pylori: Việc lựa chọn phác đồ phụ thuộc vào tình hình kháng kháng sinh tại địa phương. Thời gian điều trị chuẩn là 10-14 ngày.65

Bảng 5: Các Phác Đồ Diệt Trừ H. pylori Thường Dùng tại Việt Nam

Nguồn: Tổng hợp từ 64

10.2. Quản lý Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do loét (theo Hướng dẫn ACG)

XHTH trên do loét là một cấp cứu nội khoa tiêu hóa thường gặp. Quản lý hiệu quả đòi hỏi một cách tiếp cận đa mô thức.67

• Hồi sức và Đánh giá nguy cơ: Ổn định huyết động là ưu tiên hàng đầu. Sử dụng các thang điểm nguy cơ như Glasgow-Blatchford Score (GBS) để phân tầng bệnh nhân. Những bệnh nhân có GBS = 0-1 được xem là nguy cơ rất thấp và có thể được xem xét điều trị ngoại trú.67

• Truyền máu: Áp dụng chiến lược truyền máu hạn chế, với ngưỡng truyền máu là khi hemoglobin <7g/dL.67

• Nội soi can thiệp:

• Nội soi dạ dày nên được thực hiện trong vòng 24 giờ sau khi bệnh nhân nhập viện.68

• Can thiệp cầm máu qua nội soi được chỉ định cho các ổ loét có nguy cơ tái xuất huyết cao (phân loại Forrest Ia - máu phun thành tia, Ib - máu rỉ rả, IIa - có mạch máu lộ không chảy). Các phương pháp bao gồm kẹp clip, đốt điện hai cực, hoặc tiêm cồn tuyệt đối.69

• Điều trị thuốc sau nội soi: Sau khi can thiệp nội soi thành công, bệnh nhân cần được điều trị bằng PPI liều cao (truyền tĩnh mạch liên tục hoặc ngắt quãng) trong 72 giờ, sau đó chuyển sang PPI đường uống.68

• Xử trí khi nội soi thất bại: Nếu chảy máu tái phát hoặc không thể kiểm soát bằng nội soi, các lựa chọn tiếp theo bao gồm can thiệp mạch (thuyên tắc mạch qua DSA) hoặc phẫu thuật.67

Chương 11: Tắc Ruột

Tắc ruột là tình trạng ngưng trệ lưu thông của các chất trong lòng ruột. Nó được chia thành tắc ruột cơ học (do tắc nghẽn vật lý) và tắc ruột cơ năng (do liệt ruột).

11.1. Tắc ruột do dính (Adhesive Small Bowel Obstruction - ASBO)

Đây là nguyên nhân phổ biến nhất của tắc ruột non ở người lớn, thường là hậu quả của các cuộc phẫu thuật bụng trước đó. Hướng dẫn Bologna của Hiệp hội Phẫu thuật Cấp cứu Thế giới (WSES) cung cấp một khung quản lý dựa trên bằng chứng cho ASBO.71

• Chẩn đoán: CT scan là phương tiện hình ảnh được lựa chọn để xác nhận chẩn đoán, xác định vị trí và nguyên nhân tắc, và quan trọng nhất là tìm kiếm các dấu hiệu của nghẹt ruột (strangulation) như thành ruột dày, mất ngấm thuốc cản quang, hoặc có dịch tự do trong ổ bụng.71

• Điều trị bảo tồn (Non-operative management - NOM):

• Chỉ định: NOM là lựa chọn đầu tay cho các trường hợp ASBO không có dấu hiệu viêm phúc mạc, nghẹt ruột, hoặc thủng.

• Phương pháp: Bao gồm cho bệnh nhân nhịn ăn, đặt sonde mũi-dạ dày để giải áp, và bù nước-điện giải tích cực qua đường tĩnh mạch.72

• Thời gian: Điều trị bảo tồn có thể được theo dõi an toàn trong vòng 48-72 giờ. Nếu sau khoảng thời gian này mà tình trạng lâm sàng và hình ảnh học không cải thiện, phẫu thuật nên được xem xét.73

• Phẫu thuật:

• Chỉ định: Phẫu thuật được chỉ định khẩn cấp nếu có dấu hiệu nghẹt ruột hoặc viêm phúc mạc, hoặc khi điều trị bảo tồn thất bại.

• Phương pháp: Phẫu thuật nội soi gỡ dính có thể được thực hiện ở những bệnh nhân được chọn lọc (thường là tắc do một dây dính đơn giản) và bởi các phẫu thuật viên có kinh nghiệm. Tuy nhiên, cần sẵn sàng chuyển sang mổ mở nếu phẫu trường khó hoặc có nguy cơ tổn thương ruột.71

11.2. Các nguyên nhân khác và xử trí ngoại khoa

Các phác đồ từ những bệnh viện Việt Nam cung cấp hướng dẫn chi tiết cho việc xử trí các nguyên nhân tắc ruột khác 75:

• Tắc ruột do u đại tràng:

• Đại tràng phải: Có thể cắt đại tràng phải và nối ngay. Nếu không thể cắt, có thể làm phẫu thuật nối tắt (bypass).

• Đại tràng trái: Thường phức tạp hơn do đại tràng chứa phân. Các lựa chọn bao gồm: làm hậu môn nhân tạo trên dòng để giải áp rồi phẫu thuật cắt u ở thì hai (phẫu thuật Hartmann hoặc nối lại sau đó), hoặc cắt đoạn đại tràng và nối ngay có kèm rửa đại tràng trong mổ.

• Xoắn ruột:

• Xoắn đại tràng sigma: Nếu ruột chưa hoại tử, có thể thử tháo xoắn qua nội soi đại tràng và đặt ống thông giải áp, sau đó mổ chương trình để cắt bỏ đoạn sigma dài. Nếu ruột đã hoại tử, cần phẫu thuật cắt bỏ đoạn ruột hoại tử (thường là phẫu thuật Hartmann).

• Xoắn manh tràng: Cần phẫu thuật. Nếu ruột chưa hoại tử thì tháo xoắn và cố định manh tràng. Nếu hoại tử thì cắt đại tràng phải.

• Lồng ruột:

• Ở trẻ em: Có thể thử tháo lồng bằng hơi hoặc bằng dung dịch cản quang dưới hướng dẫn của X-quang/siêu âm. Phẫu thuật được chỉ định nếu tháo lồng thất bại hoặc có dấu hiệu hoại tử ruột.

• Ở người lớn: Lồng ruột thường do một nguyên nhân thực thể (polyp, u), do đó thường có chỉ định phẫu thuật cắt đoạn ruột có khối lồng.

Phần IV: Các Tình Huống Đặc Biệt và Kinh Nghiệm Lâm Sàng

Chương 12: Tiếp Cận Đau Bụng ở Các Đối Tượng Đặc Biệt

Cách biểu hiện và chẩn đoán phân biệt của đau bụng có thể thay đổi đáng kể ở một số nhóm bệnh nhân đặc biệt, đòi hỏi sự cảnh giác và một cách tiếp cận khác biệt.

• Trẻ em:

• Thách thức: Trẻ nhỏ thường không thể mô tả chính xác vị trí và tính chất cơn đau. Việc thăm khám cũng khó khăn hơn do trẻ sợ hãi và không hợp tác.7

• Chẩn đoán phân biệt: Ngoài các nguyên nhân giống người lớn, cần xem xét các bệnh lý đặc trưng của trẻ em như lồng ruột (thường ở trẻ dưới 2 tuổi, biểu hiện bằng khóc thét từng cơn, đi ngoài phân máu), viêm hạch mạc treo, và táo bón (một trong những nguyên nhân đau bụng phổ biến nhất).7

• Viêm ruột thừa: Là nguyên nhân ngoại khoa thường gặp nhất. Các dấu hiệu như sốt, nôn ói mật, tiêu chảy ra máu, và các dấu hiệu phúc mạc (đề kháng, phản ứng dội) làm tăng khả năng của một nguyên nhân ngoại khoa.7

• Phụ nữ mang thai:

• Thách thức: Các thay đổi về giải phẫu và sinh lý trong thai kỳ làm cho các triệu chứng và dấu hiệu trở nên không điển hình. Tử cung lớn dần đẩy các cơ quan trong ổ bụng ra khỏi vị trí bình thường (ví dụ, ruột thừa bị đẩy lên cao và ra ngoài).

• Chẩn đoán phân biệt: Luôn phải xem xét các nguyên nhân sản khoa như dọa sảy thai, nhau bong non, tiền sản giật, bên cạnh các nguyên nhân thông thường.

• Chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm là phương pháp hình ảnh học đầu tay. Nếu siêu âm không kết luận được, MRI không cản quang là lựa chọn tiếp theo được ưu tiên để tránh phơi nhiễm bức xạ cho thai nhi.47 CT chỉ nên được sử dụng khi lợi ích vượt trội nguy cơ và các phương pháp khác không khả thi.

• Người cao tuổi:

• Thách thức: Bệnh nhân cao tuổi thường có các biểu hiện lâm sàng không điển hình, mơ hồ. Họ có thể không sốt hoặc không có bạch cầu tăng ngay cả khi có nhiễm trùng nặng. Cảm nhận đau cũng có thể giảm.

• Chẩn đoán phân biệt: Tỷ lệ mắc các bệnh lý nguy hiểm như thiếu máu mạc treo ruột, phình động mạch chủ bụng vỡ, và các bệnh lý ác tính gây tắc hoặc thủng cao hơn đáng kể. Do đó, ngưỡng nghi ngờ các bệnh lý này phải được hạ thấp.

• Tiếp cận: Cần có thái độ tích cực trong việc chỉ định sớm các xét nghiệm hình ảnh học (thường là CT scan) để có chẩn đoán chính xác và kịp thời.

Chương 13: Đau Bụng Mạn Tính và Hội chứng Đau Bụng Chức Năng

Đau bụng mạn tính, được định nghĩa là đau liên tục hoặc tái đi tái lại trong ít nhất 3-6 tháng, là một thách thức chẩn đoán và điều trị.78 Một phần lớn các trường hợp này thuộc về nhóm các rối loạn chức năng đường tiêu hóa.

13.1. Tiếp cận đau bụng mạn tính

Quá trình tiếp cận bắt đầu bằng việc loại trừ các nguyên nhân thực thể thông qua bệnh sử, khám thực thể và các xét nghiệm cơ bản. Việc tìm kiếm các dấu hiệu "cờ đỏ" (sụt cân không chủ ý, xuất huyết tiêu hóa, thiếu máu, tiền sử gia đình có ung thư hoặc bệnh viêm ruột, triệu chứng khởi phát sau 50 tuổi) là cực kỳ quan trọng. Nếu có các dấu hiệu này, cần phải tiến hành các thăm dò sâu hơn (nội soi, hình ảnh học).80

13.2. Hội chứng đau bụng chức năng (FAPS) và Đau bụng qua trung gian trung ương (CAPS)

Nếu không có bằng chứng về bệnh lý thực thể, chẩn đoán có khả năng là một rối loạn chức năng, trong đó Hội chứng đau bụng qua trung gian trung ương (Centrally Mediated Abdominal Pain Syndrome - CAPS), trước đây gọi là Hội chứng đau bụng chức năng (FAPS), là thể bệnh điển hình.

• Chẩn đoán: Chẩn đoán CAPS không còn là một chẩn đoán loại trừ mà là một chẩn đoán tích cực dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng cụ thể (Tiêu chuẩn Rome IV) 78:

• Đau bụng liên tục hoặc gần như liên tục.

• Không có hoặc chỉ có mối liên hệ không thường xuyên với các sự kiện sinh lý (ví dụ: ăn uống, đi cầu, kinh nguyệt).

• Đau làm hạn chế các hoạt động chức năng hàng ngày.

• Cơn đau không phải là giả vờ.

• Không giải thích được bằng một rối loạn tiêu hóa cấu trúc hoặc chức năng khác.
  Cách tiếp cận này cho phép bác sĩ đưa ra chẩn đoán một cách tự tin và sớm hơn, chuyển trọng tâm từ việc "liên tục tìm kiếm một bệnh lý ẩn giấu" sang việc "quản lý triệu chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân". Đây là một sự thay đổi mô hình cơ bản trong cách tiếp cận các rối loạn chức năng tiêu hóa.

• Cơ chế bệnh sinh: CAPS được hiểu là một rối loạn của trục não-ruột (brain-gut axis). Nó không phải là "đau do tâm lý" mà là một tình trạng thực sự, trong đó có sự rối loạn trong cách hệ thần kinh trung ương xử lý các tín hiệu từ đường ruột, dẫn đến tình trạng quá mẫn cảm của tạng (visceral hypersensitivity) và nhận thức đau bất thường.83 Các yếu tố tâm lý xã hội như stress, lo âu, trầm cảm có thể đóng vai trò quan trọng trong việc khởi phát hoặc duy trì triệu chứng.

• Điều trị: Do cơ chế phức tạp, điều trị CAPS đòi hỏi một cách tiếp cận đa mô thức, theo mô hình tâm-sinh-xã hội (biopsychosocial model) 78:

• Thiết lập mối quan hệ trị liệu: Xây dựng lòng tin, lắng nghe và công nhận cơn đau của bệnh nhân là có thật là bước đầu tiên và quan trọng nhất.

• Giáo dục bệnh nhân: Giải thích về cơ chế trục não-ruột giúp bệnh nhân hiểu rằng cơn đau của họ là thật nhưng không nguy hiểm, và việc điều trị sẽ tập trung vào việc "điều chỉnh lại bộ điều nhiệt của cơn đau".

• Các liệu pháp không dùng thuốc: Thay đổi lối sống, tập thể dục, các kỹ thuật thư giãn, liệu pháp hành vi nhận thức (CBT), và thôi miên trị liệu đã được chứng minh là có hiệu quả.

• Điều trị bằng thuốc: Trọng tâm là sử dụng các thuốc điều biến thần kinh trung ương (central neuromodulators) chứ không phải thuốc giảm đau thông thường.

• Thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCAs): Amitriptyline, Nortriptyline ở liều thấp là lựa chọn hàng đầu.

• SSRIs/SNRIs: Có thể hữu ích, đặc biệt khi có lo âu hoặc trầm cảm đi kèm.

• Tuyệt đối tránh sử dụng Opioids: Opioids không những không hiệu quả cho loại đau này mà còn có thể làm tình trạng nặng hơn (hội chứng ruột do ma túy) và gây nghiện.83

Chương 14: Tổng Hợp Kinh Nghiệm Lâm Sàng và Các Ca Bệnh Điển Hình

Thực hành y khoa không chỉ dựa trên các hướng dẫn mà còn được bồi đắp từ kinh nghiệm lâm sàng và việc học hỏi từ những ca bệnh đặc biệt.

• Các ca bệnh hiếm gặp tại Việt Nam: Y văn Việt Nam đã ghi nhận những trường hợp đau bụng do các nguyên nhân hiếm gặp, đòi hỏi sự nhạy bén trong chẩn đoán.

• Một trường hợp đau bụng vùng thượng vị kéo dài một năm mới được chẩn đoán là do tổn thương ở mũi kiếm xương ức (Xiphodynia), sau khi đã loại trừ các bệnh lý tim mạch và tiêu hóa. Bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt bỏ mũi ức và khỏi bệnh hoàn toàn.87

• Một trường hợp xoắn túi mật ở một phụ nữ lớn tuổi, được chẩn đoán trước mổ là viêm túi mật cấp thông thường. Chẩn đoán xác định chỉ được đưa ra trong lúc phẫu thuật.88

• Một trường hợp xuất huyết tiêu hóa nặng do giả phình động mạch lách vỡ vào ống tụy, một biến chứng hiếm gặp của viêm tụy mạn.89
  Những ca bệnh này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc luôn giữ một danh sách chẩn đoán phân biệt rộng và không ngừng đặt câu hỏi khi các chẩn đoán thông thường không giải thích được toàn bộ bệnh cảnh.

• Kinh nghiệm lâm sàng từ các cơ sở y tế Việt Nam: Các nghiên cứu và bài viết tổng quan từ các bệnh viện và tạp chí y học trong nước cung cấp những góc nhìn thực tế về việc chẩn đoán và điều trị đau bụng trong bối cảnh địa phương.13 Chúng thường nhấn mạnh đến các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh lý phổ biến như tắc ruột do bã thức ăn (một vấn đề liên quan đến thói quen ăn uống) 90 hoặc các đặc điểm của viêm ruột thừa tại Cần Thơ.91

• Những tiến bộ gần đây và hướng đi tương lai: Lĩnh vực chẩn đoán và điều trị đau bụng đang liên tục phát triển. Các tiến bộ mới bao gồm:

• Chẩn đoán hình ảnh: Sự phát triển của siêu âm tại giường (POCUS) cho phép các bác sĩ cấp cứu nhanh chóng trả lời các câu hỏi lâm sàng quan trọng (ví dụ: có dịch tự do không? có phình ĐMC không?). CT liều thấp và MRI đang ngày càng được sử dụng nhiều hơn để giảm phơi nhiễm bức xạ.47

• Các dấu ấn sinh học mới: Các dấu ấn như NLR, procalcitonin, và các panel dấu ấn viêm đang được nghiên cứu để cải thiện độ chính xác trong chẩn đoán và tiên lượng.

• Trí tuệ nhân tạo (AI): Các thuật toán AI và học máy đang được phát triển để hỗ trợ diễn giải hình ảnh y tế và dự đoán nguy cơ, hứa hẹn sẽ trở thành một công cụ hỗ trợ đắc lực cho bác sĩ lâm sàng trong tương lai.92

• Các phương pháp điều trị ít xâm lấn: Sự phát triển của các kỹ thuật nội soi can thiệp và can thiệp mạch đã làm thay đổi cách điều trị nhiều bệnh lý như xuất huyết tiêu hóa, áp xe, và một số trường hợp tắc nghẽn, giúp giảm tỷ lệ phẫu thuật mở.

Kết Luận

Tiếp cận bệnh nhân đau bụng là một quá trình năng động, đòi hỏi sự kết hợp nhuần nhuyễn giữa kiến thức khoa học vững chắc, kỹ năng lâm sàng sắc bén, và khả năng tư duy biện luận linh hoạt. Không có một công thức duy nhất nào có thể áp dụng cho mọi bệnh nhân. Chìa khóa để thành công nằm ở việc tuân thủ một quy trình tiếp cận có hệ thống: bắt đầu bằng việc nhận diện và ổn định các tình trạng nguy kịch, sau đó khai thác kỹ lưỡng bệnh sử và thăm khám thực thể để hình thành các giả thuyết chẩn đoán, và cuối cùng là lựa chọn một cách khôn ngoan các xét nghiệm cận lâm sàng và hình ảnh học để xác nhận hoặc loại trừ các giả thuyết đó.

Sự phát triển của y học dựa trên bằng chứng đã mang lại những thay đổi mang tính cách mạng trong việc quản lý nhiều nguyên nhân đau bụng phổ biến, từ việc chuẩn hóa chẩn đoán và điều trị viêm túi mật cấp theo Hướng dẫn Tokyo, đến sự trỗi dậy của phương pháp điều trị không phẫu thuật cho viêm ruột thừa không biến chứng, và một cách tiếp cận toàn diện hơn đối với các rối loạn đau chức năng. Việc liên tục cập nhật các hướng dẫn này và tích hợp chúng vào thực hành lâm sàng, đồng thời nhận thức được những thách thức và điều kiện thực tế tại địa phương, là trách nhiệm của mỗi bác sĩ để có thể mang lại kết quả điều trị tốt nhất cho bệnh nhân.